Modului 8.2 Urgente hipertensive

Criza hipertensiva reprezinta o crestere critica a TA (>230\130 mm Hg ) fara simptome de atingere organica .

Urgenta hipertensiva reprezinta cresterea critica a TA cu disfunctie acuta de organe tinta :encefalopatia hipertensiva ,hemoragia intracraniana,edemul papilar ,insuficienta ventriculara stanga (edemul pulmonar acut,infractul de miocard ,angor instabil ,disectie de aorta ,insuficienta renala acuta ).

Evaluarea urgentelor hipertensive :

Istoricul bolii si examentul obiectiv alaturi de testele de laborator tinite sunt principalele metode pentru apreciereea unei crize hypertensive.Evaluarea initiala se focalizeaza pe semnele si simptomele associate afectarii organelor tinta [9]

1.Istoricul bolii si examenul obiectiv :

-durata HTA ,valorile ta, evolutia-tratament:doze,complianta, reactii adverse-ingestia de substante care pot creste TA :corticosteroizi, alcool,etc -simptome sugestive :oboseala musculara,tahicardie,transpiratii,tremor,modificari ale tegumentelor.-masurarea cu acuratete a TA ,repetarea masuratorii de 2 ori-semne si simptome associate afectarii SNC:cefalee severa,greata,confuzie,tulburari de vedere,parestezii,astenie, conulsii,coma.-semne si simptome associate afectarii cardio-vasculare :durere racica sau abdominala,palpitatii,aritmii,greata,varsaturi,dispnee,ortopnee,tahipnee,ralur,wheezing,sufluri cardiac, S3, sufluri abdominale,anomalii ale pulsului periferic.-simptome si semen associate afectarii retiniene:diplopie,modificaro FO(constrictia arteriolelor retiniene,hemoragii,exudate,edem papilar )-semne si simptome associate afectarii renale:nicturie,hematuria,oliguria,polakiurie,dureri in flancuri,edeme periferice,oboseala,astenie.

2.Examene paraclinice:

-hemoleucograma-electroliti serici-uree si creatinina-sumarul de urina

-radiografia pulmonara-ECG-Ecografia renala -Exament CT sau RMN este necesar daca exista modificari neurologice .

3.Tratamentul urgentelor hipertensive :

a)Criza hipertensiva :

In criza hipertensiva este necesara masurarea TA la 30 de min dupa administrarea anti-hipetensivelelor de urgenta (doze suplimentare de anti-hipertensiv).Tensiunea nu trebuie sa scada prea brusc,mai ales la pacientii cu afectare cereblo-vasculara (pericol de colaps).In accidental vascular acut Ta e crescuta la 50% din cazuri datoita reactiei si se normalizeaza la 2\3 din pacienti in 24-48 h [5].Tratamentul trebuie inceput imediat fiind considerat o urgenta hipertensiva si continuat pe cat posibil intr-un service spitalicesc .Obiectivul tratamentului de urgenta in reprezinta scaderea TA in medie cu 25% a TA maxim in primele 2h.

Primul tratament ambulator(efectul aparut in primele 10 min):-nitroglicerina :tratament de prima alegere in angor ,insuficienta cardiac stanga, edem pulmonary. Doza:1,2 mg sublingual sau 2-3 pufuri de 0,4 mg (spray)-blocanti de calciu cu durata de actiune scurta(nifedipin).Sunt contraindicate in sindromul coronarian acut si infarctul miocardic .Doza :5 mg oral .-urapidil:doza 25 mg i.v.lent -furosemid : Daca exista semen e retentive hidrica doza 20-40 mg i.v.

Tratamentul intensive(terapie intensiva):-in continuare tratamentul se continua cu tratament parenteral (nitroglicerina, urapidil, dihidralazina) sub controlul TA; viteza de erfuzare va fi reglata penru a asigura atingerea valorilor normale ale TA (ex:nitroglicerina 1-5 mg\h)-administrarea suplimentara de furosemid :20-40 mg i.v.-nitroprusiat de Na :e indicat in criza hipertensiva refractara la tratament .Doza: 0.5-10 mcrg \kg\min

Tipuri de urgente hipertensive

1.Encefalopatia hipertensiva :

DEF: Sindrom clinic caracterizat prin manifestari neurlogice dramatice :cefalee,confuzie,somnolenta,agitatie,tulburari de vedere ,astenie,convulsii generalizate,alterari ale starii de constienta pana la coma ,greturi,varsaturi de tip central.

La FO :terinopatie stadiul 4 cu edem papilar

Netratata,enefalopatia hipertensiva poate evolua spre coma si moarte .TA trebuie sa ie scazuta cu 25 % in primele 1-2 ore .

Tratament : Nitroprusiatul de Na,nicardipina, labetalolul.

La acesti bolnavi se vor evita inhibitorii adrenergici central cu efect sedative(clonidine, beta-blocante,, rezerpina) si vaso-dilalaloarele directe (dihidralazina,diazoxid)

Accidentele vasculare celebrale (hemoragia intracerebrala difuza ,hematomul intracerebral,hemoragia subarahnoidiana,infarctul cerebral ateroembolic)

Manifestari clinice:

Manifestarile clinice sunt determinate de sediul, extensia hemoragiei si momentul examinarii bolnavului .Sunt prezete semen de deficit motor,eventual semen meningeale,alterari ale starii de constinta,cefalee severa si valori crescute ale TA.Diagnosticul se completeaza cu tomografie computerizata si punctie lombara

Tratamentul: trebuie sa se faca cu pudenta urmarindu-se reducerea progresiva a TA(ore sau zile) si evtandu-se inhibitorii adrenergici centrali si vasodilalatoarele directe.

Medicatia de elective:nicardipina si labtealolul

Accidentele cornonaniene

Bolnavul hipertensiv poate prezenta sindroame coronainiene acute(angina instabila,infarct miocardic acut ,moarte subita )aparute in contextual unei crize hipertensive .Reducerea valorilor tensionale reprezinta unobiectiv important dar rebuie facuta cu prudenta pentru a u compromite perfuzia coronariana .Vor fi utilizate medicamente care reduc post sarcina si cresc fluzul coronarian.Medicamentul de elective este nitroglicerina administrate intravenos .Beta-blocantele sunt utile deoarce reduc consumul miocardic de oxygen si frecventa

cardiaca,folosirea lor precoce post-infarct reducand marimerea infarctului si mortalitatea [3]

Insuficienta ventriculara stanga :

Manifestarile clinice ale EPA hipertensiv sunt cele clasice la care se adauga valori tensionale ridicate .

Tratament IVS acute si EPA hipertensiv trebuie efectuat urgent cu bazo-dilatatoare predominant venoase (nitroglicerina) sau cu actiune mixta (nitroprusiat de Na ,diazoxid)combinate cu diuretice de ansa.La acest tratament se adauga oxien pe masca,la nevoie morfina ,digoxin,iv 0,5 mg.EPA hipertensiv este singura forma in care se permite sangerarea (250-300 ml ) in cazul in care nu dispunem de un alt hipertensiv injectabil.

Disecatia acuta de aorta :

Se defineste printro ruptura a intimei si clivare longitudinala de-a lungul mediei aortei traind astfel in ‘lume in fals ‘.Boala este relative rara , mai frecventa la sexul masculine si in decadele 6-7 de viata .

Tabloul clinic:durerea este dominanta, se instaleaza brutal ,este foarte severa si are tendinta la iradiere .Localizarea durerii poate da indicatii asupra sediului disectiei.Sincopa se datoreaza rupturii aortei in sacul pericardic cu tamponada cardiac asecundara .Uneori se produce moartea subita .

Examene praclinice :ECG,radiografie pulmonara ,ecografie,examen Doppler,CT,aortografia.

Tratamentul :are ca obiectiv principal oprirea progresiei disectiei , deacee tratamentul chirurgical este de elective.

Preeclampisia si Eclampsia

HTA asociata sarcinii reprezinta o cauza importanta ( 15 %) [9] de mortalitate si morbiditate maternal.

Preeclampsia este un sindrom specific sarcinii fiind caracterizat prin valori tensionale crescute constant.( TAs ≥ 140 mm Hg sau TAd ≥90 mm Hg ),cu debut

dupa a 20-a saptamana de sarcina associate cu proteinuria (>500 mg\24 h ).Simptomatologia dispare dupa nastere in max 42 de zile [6].

La aceste manifestari daca se adauga convulsiile apare eclampsia –forma severa de HTA asociata sarcinii .

Tratamentul eclampisiei si preeclampsiei presupune:

-coloborarea intre ginecolog ,internist, nefrolog -tratamentul ambulatoriu a hipertensiunii preexistente sarcinii, -repaus , -renuntarea la chool si tutun-masurarea a TA zilnica dimineata si seara la care se adauga controlul edemelor ,sediment urinar ,funcia renala,enzimele hepatice ,trombocitele.

-Tratamentul preeclampisiei se face in regim spitalicesc-exista indicatie de tratament medicamentos la gravidele asimptompatice care prezinta valorii tensionale >160\100 mm Hg -tratament antihipertensiv oral presupune ca medicament de prima alegere metil dopa iar ca medicament de rezerva meta-blocat selective(metoprolol) sau dihidralazil-in afara medicatiei antihypertensive cel mai utilizat medicament in preeclamsie e sulfatul de Mg -tratamentul va fi continuat si in postpartum pana la maxim 6 saptamani in cazul preeclamsiei -atitudine obstetricala este diferita in functie de varsta gestationala si de severitatea simptomelor -in sarcinile la termen se implica declansarea nasterii,in cazul sarcinilor cu varsta gestationala 28-34 saptamani se incearca temporizarea nasterii.