Urgente hipertensive

of 59 /59
U U rgenţe hipertensive rgenţe hipertensive Definiţie Definiţie: Urgenţa hipertensivă Urgenţa hipertensivă = criză hipertensivă (hypertensive emergency) (hypertensive emergency) = creşterea PAS 220 mmHg PAD 120 mmHg = afectarea rapidă a funcţiei unui organ ţintă (SNC, cord, rinichi) = impune scăderea rapidă a valorilor PA în minute, ore. Criza hipertensivă Criza hipertensivă = creştere marcată a PA simplă simplă = fără afectare de (hypertensive urgency) (hypertensive urgency) = scăderea PA în ore sau zile Hipertensiunea severă: Hipertensiunea severă: - valori ale TA ridicate - evoluţie rapidă şi severă - rezistentă la tratament

Transcript of Urgente hipertensive

Urgen e hipertensiveDefini ie ie: Urgen a hipertensiv = criz hipertensiv (hypertensive emergency) = cre terea PAS " 220 mmHg PAD " 120 mmHg = afectarea rapid a func iei unui organ int (SNC, cord, rinichi) = impune sc derea rapid a valorilor PA n minute, ore. Criza hipertensiv simpl (hypertensive urgency) = cre tere marcat a PA = f r afectare de O = sc derea PA n ore sau zile

Hipertensiunea sever : - valori ale TA ridicate - evolu ie rapid i sever - rezistent la tratament

Atitudinea imediat a medicului n camera de gard n fa a unei urgen e hipertensive evaluarea rapid a pacientului cu HTA (O ) ncadrarea corect a HTA (clasificarea) decizia terapeutic (tipul, timpul) luarea rapid a deciziilor Inciden : - 5% din popula ia hipertensiv - SUA: 25-30% HTA 70% HTA u oar 20% HTA moderat 10% HTA sever (PAD"110 mmHg) 1-2% dezvolt o urgen hipertensiv cu atingere de organ int

Morbimortalitate: - extinderea afec iunii la organele int - controlul PA (previne progresiunea afect rii O ) - 90% n urgen ele hipertensive netratate (primul an) - mortalitate la 5 ani 74% Rasa: afro-americanii inciden afrotensive Vrsta: 40-50 ani 40mai mare a urgen elor hiper

Fiziopatologie Urgen a hipertensiv 3 sisteme afectate: - cerebral - cardiovascular - renal Afectarea SNC dep irea mecanismelor de autoreglare cu transudarea sngelui, necroz fibrinoid , edem papilar Afectarea cordului cre terea postsarcinii EPA ischemie miocardic Afectarea rinichiului: arterioscleroz rinichiului: necroz fibrinoid dep ire mecanismelor protectoare de autoreglare renal (hematurie, proteinurie, IR) Anatomopatologic - necroz fibrinoid

Clasificarea urgen elor hipertensive A. Hipertensiunea cu evolu ie accelerat B. Urgen e cerebro-vasculare: cerebro- encefalopatia hipertensiv - hemoragia intracerebral - hemoragia subarahnoidian - infarctul cerebral aterotrombotic (asociat cu HTA sever ) - criza hipertensiv asociat traumatismelor cerebrale C. Urgen e cardiace - disec ia aortic acut - insuficien a ventricular stng - sindroame coronariene acute - salt tensional post by-passs aorto-coronarian byaortoD. Urgen e renale: - glomerulonefrit acut - HTA reno-vascular reno- crize renale din bolile de sistem bol - HTA sever post transplant renal

E. Exces de catecolamine circulante - criza de feocromocitom - utilizarea de alimente sau medicamente ce interfer cu IMAO (tiamina) - utilizarea de medicamente simpatomimetice - rebound hipertensiv dup oprirea brusc a unor medicamente hipotensoare F. Preeclampsia i eclampsia G. Saltul hipertensiv sever n anumite situa ii: - preoperator - postoperator - nc rcarea volemic . H. Arsuri severe I. Epistaxis sever J. Purpura trombotic trombocitopenic .

Examenul clinic n fa a pacientului cu urgen hipertensivz Istoric focalizarea anamnezei pe: - identificarea etiologiei - organele int afectate - medica ia utilizat - utilizarea unor medicamente (alfaadrenergice) - durata bolii - durata simptomelor de debut - alte probleme medicale: boli endocrine, boli renale, boli de sistem - informa ii privind bioritmul catamenial - manifest ri SNC cefalee, tulbur ri de vedere, pierdere n greutate, grea , v rs turi, astenie, confuzie, tulbur ri mentale - manifest ri cardio-vasculare: semne de ICC, angin , semne de cardiodisec ie de aort - manifest ri renale: hematurie, oligurie - alte manifest ri: dureri abdominale, dispnee, tulbur ri auditive, tulbur ri vizuale.

z Examenul obiectiv semne din partea organelor int 5 SNC: - semne de focar - stupoare, com - edem papilar, hemoragii, exudate sau glaucom cu unghi nchis 5 Cardiovasculare: - staz pulmonar - semne de insuficien cardiac - staz jugular i periferic - asimetrie tensional sau de puls - mase abdominale sau zgomote (sufluri) 5 Renale: - oligoanurie - sufluri artere renale 5 Semne de ischemie periferic (disec ie)

Explor ri paraclinice minime n urgen ele hipertensive Hemograma Ionograma, uree, creatinin , examen urin Teste op ionale: toxicologice, endocrine, test de sarcin Explor ri imagistice: - Rx cardio-pulmonar cardio- CT scan cerebral, mediastin, abdomen - Eco: transtoracic, transesofagian Ecg

HTA accelerat cu evolu ie malign X prototipul urgen ei hipertensive X poate apare n: - HTA primar (HTA prost tratate) - HTA secundar (renovascular , renoparenchimatoas , feocromocitom, boli de sistem) X Defini ie (OMS): - TAD " 130 mmHg - TAM " 150 mmHg - FO (gr.IV: hemoragii, exudate, edem papilar) - IRC - IVS - valori rezistente la tratament X Leziunea anatomopatologic : - necroza fibrinoid - microangiopatia

Patogenia HTAAMHTA (stadiu critic) Efecte locale (PG, ROL) Disfunc ie endotelial Agregare plachetar Factori mitogenici i de migrare Proliferare miointimal mi Ischemie tisular Efecte sistemice sistemice SRAA, Cath. VP Natriurez Hipovolemie Vasopresoare

Manifest ri clinice n HTAAM - b rba i tineri, negri Simptome i - vrstnici(mai rar), fum tori, consumatori cafea semne - TAD " 140 mmHg - FO.: hemoragii, exudate, edem papilar - semne neurologice: cefalee, confuzie, stupoare somnolen , pierderea vederii, deficite focale, com . - semne renale: oligurie, azotemie - semne gastrointestinale: grea , v rs turi, abdomen acut, pancreatit acut - anemie hemolitic Evaluare paraclinic - FO. retinopatie hipertensiv - Biologic: hemogram (anemie hemolitic ) examen urin (hematurie, proteinurie) ionogram (K) ( reten ie azotat (uree, creatinin ) - Teste specifice pentru excluderea cauzelor HTA

Prognostic - deces n aproximativ 6 luni - cu tratament adecvat 70% supravie uiesc Cauze de deces X IRC X Accidente vasculare cerebrale hemoragice X ICC X IMA Tratament: IEC + F blocant + diuretic (aten ie) Minoxidil + F blocant + diuretic IEC + CCB + diuretic hidralazin + F blocant + diuretic Pruden ! Valorile PA se vor scade progresiv

Encefalopatia hipertensiv - prototipul crizei hipertensive Defini ie: - sindrom clinic caracterizat prin cefalee, confuzie, somnolen , agita ie, grea , v rs turi, tulbur ri de vedere pierderea vederii, convulsii generalizate, alterarea st rii de con tien , com , f r semne de focar. Patogenie: dep irea mecanismelor de autoreglare cerebral Tablou clinic: - pacient hipertensiv (TAD " 120-130 mm Hg) 120- valori greu controlabile terapeutic - cre tere brusc a valorilor tensionale - pacient: facies vultuos, grea , v rs turi, obnubilare com , semne de afectare i a altor organe. Paraclinic: - FO gr.IV, edem papilar -explorare func ional renal - ECG HVS -CT cerebral - Rx cord-pulmon Ind.CT" 0,5 -ecocardiografie cordInd.CT"

Tratamentul Obiective: sc derea treptat i lent a TA -aten ie la vrstnici Mijloace: Nu inhibitori adrenergici centrali vasodilatatoare directe Antihipertensivele ideale n urgen ele hipertensive: - administrare parenteral -siguran - rapid titrabile -cost-beneficiu costAgen i hipertensivi AgentNitroprusiatul de sodiu Enalapril Esmolol Labetalol Nicardipina Fenoldopam

Doz0,25-10 Qg/Kg/min 1,25-5 mg 50-300 Qg/Kg/min 2 mg/min 5-15 mg/h 0,1-1,6 Qg/Kgc

Ac iune max.1 min 15 min 1-2 min 5-10 min 5-10 min. 5 min.

Durata ac .1-2 min 6 ore 10-20 min 6 ore 1-4 ore 5-15 min.

PREECLAMPSIA HTA la gravide: A. HTA indus de sarcin 1.HTA ca o consecin a sarcinii regreseaz postpartum, - f r proteinurie - f r edem patologic 2.Preeclampsia proteinurie - edem patologic Forme: -u oar - sever 3.Eclampsia: - proteinurie - edem patologic B. HTA agravat de sarcin HTA preexistent agravat de: - preeclampsie suprapus - eclampsie suprapus C. HTA ca o coinciden : precede i persist dup sarcin

Preeclampsia: - form de HTA indus de sarcin - paciente anterior normotensive - apare n jurul vrstei 20 s pt. Sarcin - proteinurie i edeme Preeclampsia u oar : - TA 30/15 mm Hg; " 140/90 mm Hg - proteinurie i edeme u oare Preeclampsia sever : - TAS"160 mm Hg; TAD"110 mm Hg TAS" TAD" - proteinurie " 5 g/24 ore - atingere de organ - T 100.000 /ml - anemie hemolitic angiopatic - citoliz hepatic Patogenie: - etiologie necunoscut - disfunc ie placentar vasospasm, ischemie i tromboz - infarcte placentare - moartea prematur a f tului - atingeri de organe (mam )

Factori de risc: - vrste extreme ale mamei - primipare - multipare - sarcina molar - HTA preexistent - diabet zaharat - boli renale - boli de sistem - boli vasculare - antecedente de preeclampsie sau eclampsie - antecedente familiale Inciden Frecven - 5% din totalul de sarcini (SUA) - 10% dup alte statistici

Mortalitate/morbiditate - cea mai important cauz de morbiditate i mortalitate periperinatal - 35 300 decese la 1000 na teri - nediagnosticat (5-10%) eclampsie i HELLP sindrom (5-

HELLP sindrom:- anemie hemolitic microangiopatic sindrom:- enzimelor de citoliz hepatic - trombocitelor - dureri abdominale (mimeaz abdomen acut) Eclampsia (o,2%): progresia spre com consecin a encefalopatiei hipertensive mortalitate matern 8-36% 8 mortalitate fetal 13-30% 13 hemoragie cerebral Vrsta: vrste extreme ( 20 ani) Tablou clinic - simptome f r semne premonitorii - semne determinate de vasoconstric ia sistemic : cefalee, dureri abdominale n etajul abd.sup.dr., oligurie, dispnee de efort, edeme ale extremit ilor i fe ei, tulbur ri de vedere, stare confuzional , grea , v rs turi.

-Semne fizice: XTA" 140/90 mm Hg TA" Xcre teri cu 30 mm Hg TAS i 15 mm Hg a TAD X" 160/110 mm Hg (sever ) Xtahicardie Xtahipnee Xstaz pulmonar EPA Xtulbur ri psihice Xsemne de encefalopatie hipertensiv Xhiperreflexie, clonus Xsemne de leziune de focar Xhemoragie intracranian Xedeme generalizate Xsemne de suferin fetal (f t mic)

Explor ri paraclinice anemie (dilu ie sau anemie hemolitic micro angiopatic ) trombocitopenie ( 100.000/ml) - uree, creatinina ( FGR) - transaminaze (SGOT" 72 UI/l) (SGOT" - bilirubina total " 1,2mg/dl - LDH " 600 UI/l - coagularea: valori normale ale PT, PTT i produ i de degradare ai fibrinei i fibrinogenului (se exclude CID) - proteinurie (24 ore) - gonadotrofina corionic pozitiv - CT cerebral hemoragie intracerebral - Eco abdominal vrsta gesta ional excluderea altor cauze de dureri abdominale sau dezlipirea prematur a placentei - hemograma

Tratament Obiective: sc derea morbidit ii materne i fetale Mijloace: - n formele u oare supraveghere - n formele severe " 37 s pt. na tere 37 s pt. supraveghere Tratament: a) -sulfat de Mg previne convulsiile sol 20%, 2-6 g. I.v. 25-10min. apoi 1-3 g/h i.v. 1- gluconat de calciu 10%, 20 ml i.v.(hipermagneziemie) b) antihipertensive: -hidralazina (hipopresol) vasodilata ie direct arterial 5 mg i.v. apoi 5-10 mg i.v. la 20-30 min. 520- labetalol (normodyne) E i F1, F2 blocant, scade TA, alternativ la hidralazin , 20-30 mg i.v. 20Apoi 10-20 mg la 20 min. 300 mg. 10-

De re inut: - pacienta cu preeclampsie se interneaz n sec ia de terapie intensiv - 32-34 s pt. n raport cu forma supraveghere 32- " 37 s pt. na tere Complica ii posibile - dezlipire de placent - IRA - HELLP sindrom - eclampsie - hemoragie cerebral - moartea f tului i mamei

Eclampsia Reprezint complica ia sau evolu ia preeclampsiei HTA, proteinurie, edem convulsii com Fiziopatologie h apare " 20 s pt mni de gesta ie h reprezint progresia preeclampsiei convulsii, com determin encefalopatie hipertensiv i hemoragie cortical h TA" 160/110 mm Hg (foarte rar evolueaz cu TA ) TA" h poate s apar i n primele 3 s pt mni postpartum (98% n I-a zi postpartum) Factori de risc - vrste extreme ale mamei ( 20 ani) - similari cu preeclampsia Inciden a 0,05 0,2 % din toate sarcinile

Mortalitate - fetal 13-30% 13- matern 8-36% 8Tablou clinic - HTA - convulsii - proteinurie - edeme Examenul obiectiv -TA " 160/110 mm Hg - tahicardie - tahipnee - raluri pulmonare - tulbur ri mentale - hiperreflexie - clonus

- tulbur ri psihice - st ri amnezice - com - edem papilar - oligoanurie - semne neurologice de focar - dureri abdominale et.abd.sup.dr. - edeme generalizate - dificultate n aprecierea vrstei sarcinii

Explor ri paraclinice Biologice: - anemie - trombocitopenie - transaminazelor - reten ie azotat - proteinurie Imagistice: - CT craniu hemoragie cerebral - Eco abdominal vrsta sarcinei exclude dezlipirea placentei Tratament n serviciul de terapie intensiv linie venoas oxigenoterapie pozi ie decubit lateral stng suport respirator

Obiective - sc derea TA - controlul convulsiilor - na terea de f t viu Mijloace: - sulfat de magneziu 20% - 4 g., i.v. apoi 1-4 g. i.m. 1la 4 ore, 1-4 g./or PEV 1- diazepam (valium) 5-10 mg. i.v.la 10-20 min.apoi la 5102-4 ore 30 mg/8 ore - hidralazina 5 mg. i.v. apoi 5-10 mg. i.v. la 10-30 510min. (30 mg) - labetalol 20-30 mg i.v. n 2 min. apoi 40-80 mg la 204010 min. - nitroprusiat de sodiu 300 mg, 0,3- 0,5 0,3Qg/Kgc/min.

ACCIDENTELE CEREBRO-VASCULARE CEREBROHemoragia subarahnoidian (SAH) Defini ie: prezen a sngelui n spa iul subarahnoidian prin ruptura nontraumatic a unui anevrism sau malforma ie arterio-venoas arterioCauze: anevrism, malforma ii arterio-venoase,anevrism micotic arterioangiom, neoplasm, tromboz cortical Inciden : - 2-49 /100.000 persoane - SUA 6-25/100.000 persoane 27.000 cazuri/an 6- frecven crescut la femei fa de b rba i - vrst " 50 ani. Morbiditate i mortalitate - 10-15% deceda i 10- 40% mor n I-a s pt mn I- 1/2 mor n primele 6 luni - cre te cu vrsta

Tablou clinic Simptome: - cefalee intens (prodrom cefalee santinel ) - grea , v rs turi - fotofobie, tulbur ri de vedere - dureri n membre, dureri la flectarea capului - pierderea st rii de con tien Semne obiective: - semne de compresie pe nervi cranieni z n. oculomotor midriaz ipsilateral z n. optic pierderea vederii (monocular) - deficite motorii - convulsii - cre terea TA - febr (dup 3-4 ore de la debut) 3- tahicardie

Clasificarea SAH n raport cu semnele obiective gradul I - cefalee u oar cu sau f r semne de irita ie meningeal gradul II - cefalee intens cu sau f r semne de focar (midriaz ) gradul III - alterare u oar a statusului mental gradul IV deficit focal i sc derea st rii de con tien gradul V - com Paraclinic M FO -hemoragii retiniene -edem papilar N Hemograma O coagularea (PT, PTT) P CT- hemoragie intracerebral , efect de mas , hidrocefalie CTQ Angiografia cerebral R RMN malforma ii, anevrisme S ECG ischemie miocardic (20% prin catecolaminelor circ. - modific ri nespecifice ST-T ST- QRS " - unde U - " QT T Punc ie lombar pozitiv " 2 ore de la debut, xantocromie

Tratament Faza prespital: - ABC (airway, breathing, circulation) - trasport la prima unitate spitaliceasc - f r sedative - internare - CT, asisten neurochirurgical Faza spitalATI: - cale venoas spital - supraveghere (I,II) - intuba ie (III, IV) thiopental etomidate - evitarea hiperventila iei ICP iei - evitarea sedativelor excesive - sc derea ICP: manitol n primele 30 scade PIC la 50% se continu pn la 4 h diuretic de ans (furosemid) corticosteroizi (controverse)

- monitorizare cardiac : h pulsoximetrie h m surare automat TA i CO2 (30-35 mm Hg) (30h antihipertensive - la PA" 160/90 mm Hg - se va men ine PAM la 130mmHg PAM=[2X DBP + SBP]/3 - nu se va cobor TAS sub 120 mm Hg (pericol agravare) - oxigenoterapie - ridicarea capului la 30o (pentru facilitarea drenajului venos) - solu ii cristaloide pentru men inerea volumului plasmatic (f r hiperhidratare) - antiemetice - anticonvulsivante(fenitoin, benzodiazepine) - calciu blocante (combat vasospasmul) - antifibrinolitice (acid epsilonaminocaproic) - drenaj ventricular (neurochirurgie)

Terapia medicamentoas combate durerea, vasospasmul, convulsiile, grea a i v rs turile X Analgezice: sulfat de morfin 0,1 mg/Kgc/i.v.;i.m.;s.c. 5-20 mg/70 Kg la 4 ore X Antiemetice: promethazina (phenergan) agent antidopaminergic 12,5 mg p.o.; 25 mg i.v.; i.m. repetat la 2 ore i.v.;i.m. X Anticonvulsivante: phenitoin (Dilantin) 15-20 mg/Kg p.o./i.v., 15100100-150 mg/doz la 30 interval X Agen i osmotici: manitol 200 mg/Kg i.v. 3-5; 1 ml/or 1-3 ore 31X Diuretice: furosemid (lasix) 20-40 mg/zi i.v.; i.m. la 6-8 ore 206X Blocante de calciu: nimodipina (nimotop) 60 mg la 4 ore 21 zile X Hemostatice: acid 7AC(Amicar) 30 g/zi p.o.; i.v. n 6 doze AC(Amicar) X Antihipertensive: nitroprusiat de sodiu 0,3-0,5 Qg/min. i.v. 0,33 Qg/Kgc/min. X Anestezice: de scurt durat pentru men inerea intuba iei

Accidentul vascular hemoragic (Hemoragia intracerebral ) Defini ie Terminologie - Hemoragia intracerebral (stroke hemoragic) reprezint o sngerare n parenchimul cerebral - 10-15% din totalitatea AVC 10- poate apare i prin transformarea hemoragic a unui AVC ischemic Fiziopatologie Cauze: - transudarea sngelui la nivelul arterelor mici cerebrale lezate n contextul HTA; - diatez hemoragic ; - iatrogen (anticoagulante, fibrinolitice); - amiloidoza cerebral ; - abuz de cocain .

Localiz ri preferen iale: - talamus - putamen - cerebel - cortex Consecin a: efectul de mas realizat de hematom cu cre terea presiunii intracerebrale Frecven -Inciden - 10-15% din totalitatea AVC 10- 500.000 cazuri noi stroke/an - a 3-a cauz de deces i prima cauz de invaliditate 3- afroamericani inciden mai mare AVC hemoragic fa de AVC ischemic - inciden a cre te cu vrsta - mortalitate la 30 zile prin HC = 40-80% 40- mortalitate la 48 ore = 50%

Tablou clinic Simptome: - dependente de zona afectat i de extindere - secundare cre terii presiunii intracraniene - cefalee, grea , v rs turi, convulsii Semne: HTA deficite neurologice alterarea senzorului com afectarea emisferului dominant (stng) - hemiparez dreapt - pierderea sensibilit ii hemicorpului drept - devierea globilor oculari spre stnga - afazie afectarea emisferului nondominant (drept) - hemiparez stng - devierea globilor oculari spre dreapta afectarea cerebelului(hernierea): pierderea con tien ei, apnee i deces -diplopie, nistagmus - ataxie -disfagie - vertij, tinitus -disocierea semnelor(hemipasemnelor(hemipa- hemiparez sau quadriparez rez facial ipsilateral i a - pierderea sensibilit ii la toate membrele membrelor contralaterale

Diagnostic diferen ial: - encefalit - migren - hipernatremie - com hiperosmolar - alte urgen e hipertensive - hipoglicemia

-meningita -neoplasm cerebral -AVC ischemic -hemoragie subarahnoidian -hematom subdural -AIT

Explor ri paraclinice X Hemograma(T) X Coagularea X Ionograma(Na) X Glicemia X CT cerebral permite localizarea hematomului" 1 cm J hematomului" X RMN mai util pentru HC X Rx cord-pulmon cordX ECG tulbur ri de ritm,ischemie

Tratament Faza prespital: - asigurarea ABC - recunoa terea i diagnosticul semnelor de stroke hemoragic - internare ATI - nu se va scade brutal TA Faza spital: - linie venoas - monitorizare TA, ECG - anticonvulsivante fenitoin - tratarea TA dac este peste 200/100 mm Hg cu m surare la 30-60 30- labetalol, nitroprusiat de sodiu Neurochirurgie hematom mare care poate fi abordat

Accidentul vascular cerebral ischemic (stroke ischemic) hemoragic Defini ie: - stroke (AVC) ischemic tromboz - stroke ischemic (AVC 80%) embolism Fiziopatologie Cauze: - embolie - tromboz Consecin a B ischemie Embolismul cerebral origine: -cardiac - artere extracerebrale

Sursa cardiac

cordul stng: -valvulopatii: stenoza mitral EI proteze - trombi murali -IMA - tulb.de ritm:FiA - CMD - mixom cordul drept embolii paradoxale

Sursa artere intracerebraleinfarct lacunar (13-20%) intracerebrale (13y D.Z. y HTA - lipohialinoz - localiz ri mici, subcorticale tulb. Cognitive - sindroame lacunare: motorii, senzoriale, ataxice hemiparetice.

Tromboza cerebral - localizare: artera carotid intern - cauze: Z ateroscleroza (placa ulcerat ) Z policitemia Z anemia falciform Z deficit de protein C Z displazia fibromuscular a arterei cerebrale Z vasoconstric ia prelungit asociat migrenei Z disec ia arterei cerebrale (traumatisme, disec ia de aort , arterite)

Cascada ischemicembolii/tromboz hipoperfuzie depolarizare ischemic neuronal deple ie ATP afectarea sistemelor de transport ionic transmembranar influx de calciu eliberare neurotransmi tori glutamat, N methyl D aspartat(NMDA) enzime afectarea membranei neuronale stim.ROS, MO

citokine citokineinflama ieischemie ie

Frecven Inciden - 400.000 cazuri/an (SUA) - 2050 1 nmilion de cazuri/an - n lume inciden a real nu este cunoscut - frecvent crescut la b rba i - 25% survin la persoanele 65 ani - mai frecvent la vrstnici Tablou clinic SimptomeSimptome- semne de focar: -hemiparez -monoparez -pierderea vederii(mono sau binocular) -diplopie -dizartrie -ataxie -vertij -afazie -pierderea brusc a st rii de con tien

Semne: - examinarea atent a cordului - examinarea FO - examinarea vaselor periferice - examinare neurologic Scopul: -depistarea cauzelor - instituirea terapiei trombolitice foarte precoce(3h) - eliminarea altor cauze care pot mima un AVC - depistarea arterei obstruate ocluzia a. cerebrale anterioare: - afectarea func iilor lobului frontal - tulbur ri mentale - deficit motor contralateral, hipoestezie, apraxie ocluzia a. cerebrale medii: -deficit motor contralateral, hipoestezie, -hemiparez contralateral -hipoestezie contralateral -hemianopsie ipsilateral -agnozie -afazie de percep ie i expresie

ocluzia a. cerebrale posterioare: - hemianopsie omonim - orbire (central ) - agnozie vizual - tulbur ri de memorie ocluzia a. vertebro-bazilare: vertebro- vertij - nistagmus - diplopie - disfagie - dizartrie - hipoestezie facial - ataxie - pierderea sensibilit ii dureroase i tactile faciale i corporeale contralaterale

Diagnostic diferen ial: - sindromul Guillaine-Barre Guillaine- coma hiperosmolar - status epilepticus Explor ri Func ionale hemograma (policitemie, trombocitoz , trombocitemie, leucemie, anemie) glicemia (DZ) ionograma ( Na) ( reten ie azotat coagulograma markeri de necroz miocardic CT cerebral Doppler carotidian Doppler transcranial ecocardiografia(transtoracic , transesofagian ) RMN; Rx cardio-pulmonar cardioEcg; angiografia anatomia cerebro-vascular cerebro-

Tratament y Faza prespital: - recunoa tera AVC - transport spital - ABC (dac este necesar) y Faza spital: - ABC (com cu scor Glasgow 8) (obiective) - PIC lidocain 1,5 mg/Kgc i.v. fentanyl 3Qg/Kgc i.v. 3Q pancuronium 0,01 mg/Kg i.v. intuba ie orotraheal - hiperventila ie PIC (pCO2 30-35 mmHg) ( 30- puls oximetrie SaO2 - linie venoas - controlul TA( nu se va scade dect la valori peste 220/120 mm Hg) - controlul febrei antipiretice - controlul edemului cerebral (manitol, hiperhiperventila ia) - controlul convulsiilor - fenitoin

Terapia medicamentoas- prevenirea AVC ischemic - trat. medical n faza acut a AVCI Obiective - diminuarea procesului aterotrombotic - reabilitare post AVC Mijloace Neuroprotectoare: - blocante de calciu (nimodipina) (zonei ischemice - lubeluzole (inhib. al elib. de glutamat) reversibile,penumbra) aptiganel (inhib. de receptor NMDA) - scavengers de radicali liberi (tirilazad, citicoline) - stabilizatori de membran (citicoline) - anticorpi monoclonali (enlimomab) Anticoagulante: - eficiente n cele embolice - controversate n AVC trombotic - heparine frac ionate Antiplachetare: -aspirina 1,3 g/zi p.o.; ticlopidina (ticlid) 250mgx2/zi p.o. Clopidogrel (plavix) 75-300 mg/zi 75Fibrinolitice: - rt-PA controversat (alteplase) 0,9 mg/Kgc/ i.v. /60 rt-

Disec ia de aort (DA) Defini ie: clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul tunicii medii, produs prin apari ia unei leziuni la nivelul intimei Clasificare I. De Bakey: Tipul I - toat aorta Tipul II aorta ascendent Tipul III aorta descendent I, II disec ie proximal III disec ie distal II. Stanford: Tipul A - aort ascendent i/sau cros aort Tipul B - aort descendent y DA proximale: - tineri, anomalii congenitale - pot fi abordate chirurgical y DA distale : - HTA - tratament medical

III. Clasificarea ecocardiografic : Clasa 1 disec ie clasic cu flap intimal ntre falsul lumen i adev ratul lumen Clasa 2 hematom intramural (media) Clasa 3 disec ie subtil f r hematom Clasa 4 plac ulcerat , rupt cu hematom n jur (subadventi ial) Clasa 5 disec ie iatrogen i traumatic Inciden Etiologie - 40-70 ani 40- b rba i - 0,5-2,9/100.000 cazuri 0,5Patogenie Factori determinan i:degenerescen a i necroza mediochistic Factori favorizan i: HTA, anomalii ale esutului conjunctiv, bicuspidia aortei, stenoza istmului aortei, hipiplazia aortei.

Tablou clinicSimptome: - durere intens - transpira ii - grea - v rs turi - lipotimii, sincop - anxietate Manifest ri de debut: - IVStng (rar) - AVC - Ischemie acut membre inferioare - Tamponad cardiac Semne obiective: - asimetrie TA - asimetrie puls - insuficien aortic sever - tamponad - colaps - oc - manifest ri neurologice focale - ischemie acut membre inferioare - anurie

Explor ri paraclinice - examene laborator - Rx cord-pulmon cord- Ecg - Ecocardiogram : TTE TEE - CT (contrast) - Angiografie - RMN Tratament Scopul: - oprirea progresiei faldului - salvarea vie ii Terapia de urgen : - calmarea durerii - sc derea TAS - redresarea TA - sc derea velocit ii ejec iei ventriculare

I. Analgetice: - morfina 10 mg -petidina 100 mg II.Vasodilatatoare directe: - nitroprusiat 25-50Qg/min 25-50Q i.v. - NTG - calciu blocante III. Sc derea velocit ii ejec iei VS - F blocante - metoprolol 5-15 mg i.v. 5- atenolol 5-10 mg i.v. 5- propanolol 1-10 mg i.v. 1Terapia chirurgical protezare Mortalitate 20%

Algoritm de diagnostic i tratament n DA DA suspectat Rx toracic Ecg TTE ECO TEE DA Tip I,II Chirurgie DA CT, Angio Tip III Tratament medical

Insuficien a ventricular stng EPAC Defini ie: - dispnee paroxistic datorat acumul rii de lichid n alveole i intersti iu printr-o afec iune ce printrdetermin PCP Cauza: - disfunc ia diastolic - disfunc ia sistolic VS cu PCP Factori determinan i: h IVS IMA - HTA - miocardite h Stenoza mitral , insuficien a mitral , insuficien a aortic , stenoza aortic h TR h mixomul AS Factori favorizan i: - nc rcare cu sare - efort fizic - tulbur ri de ritm

Tablou clinic Subiectiv: - dispnee paroxistic de repaos - ortopnee - anxietate - tuse - expectora ie seroas Obiectiv: paloare cianoz puls alternant TA galop protodiastolic de VS sufluri noi Tratament: Obiective: - sc derea PCP - ameliorarea hematozei - eliminarea factorilor precipitan i

M suri - internare n unitate de supraveghere (ATI) - oxigenoterapie - pozi ie procliv - morfin 5-10 mg. i.v. 5- petidin 25 mg i.v. Pe doz - diuretice de ans : - furosemid 60-80 mg 60- bumetanid 0,5-1 mg 0,5- vasodilatatoare: - NTG 20-30 Qg/min./i.v. 20- nitroprusiatul de sodiu 25-50 Qg/min./i.v. 25- tonicardiace: - digitala 0,25 mg la 4 ore (1 mg/zi) - nedigitalice (hTA) dobutamina 5-10 Qg/Kgc/5g/Kgc/min.

Criza de feocromocitom - salt tensional la un pacient cunoscut sau nu cu feocromocitom Circumstan e: stress anestezie arteriografie histamin , nicotin , cafein , Fblocante, antidepresive triciclice palparea abdomenului efort Manifest ri clinice ` cefalee ` transpira ii ` palpita ii ` anxietate ` rush facial ` angin Tratament: regitin

Alte urgen e n HTA Saltul tensional sever simptomatic: a) hipervolemii acute b) ntreruperea administr rii de clonidin c) preoperator d) postoperator e) traumatisme cerebrale f) administrarea de IMAO