URGENTELE APARATULUI CARDIOVASCULAR Edemul pulmonar acut Socul cardiogen Infarctul miocardic acut Aritmiile cardiace Embolia pulmonara Edemul pulmonar acut hemodinamic Definitie: forma paroxistica de dispnee severa, cauzata de acumularea masiva de lichid in interstitiul pulmonar si patrunderii lui in alveole; la baza acestor modificari se afla o afectiune care produce o crestere marcata a presiunii capilare pulmonare Principalele cauze de edem pulmonar acut Insuficienta ventriculara stanga (IVS) acuta (IMA, angina instabila, puseu hipertensiv, leziuni acute de valva mitrala sau aortica: ruptura valvulara, endocardita infectioasa) Stenoza mitrala strns Tulburari de ritm cu frecventa ventriculara rapida (numai in contextul unei cardiopatii preexistente) Tromboza venoasa pulmonara Hipervolemie plasmatica (iatrogen, retentie hidro-salina Alte cauze de EPA: Efort fizic obstructie acuta de cai aeriene (astm bronsic) EPA de altitdine Embolia pulmoara, etc. Tablou clinic Debut: cel mai frecvent noaptea, in somn Simptomul dominant: dispnee acuta cu instalare rapida Bolnav anxios, nu poate sta in decubit dorsal; el sta asezat cu picioarele atrnnde Frecventa respiratorie: 30-40/min. Tuse initial seaca apo cu sputa abundnta, spumoasa, uneori rozata Transpiratii, extremitati reci Examen obiectiv Raluri subcrepitante, sibilante Tahicardie Eventual valori tensionale ascensionate Diagnostic pozitiv -ex.clinic -Rx.toracic Diagnostic diferential Astm bronsic Embolia pulmonara masiva TRATAMENT (1)Este un tratament de urgenta!!! Abord venos Monitorizare EKG, TA, respiratie, diureza Pozitia bolnavului: cu toracele ridicat Oxigenoterapia: 4-8 l/min Morfina: 5-10 mg i.v Diuretice cu actiune rapida (furosemid i.v) Vasodilatatore: - venodilatatoare: nitroglicerina (sublingual sau i.v) - eventual arteriodilatatoare: numai in urgentele hipertensive TRATAMENT (2) Digitala i.v:digoxina 0,25 mg la 4 ore(max 1-1,5mg/zi) Aminofilina i.v.(3-5 mg/kg corp in 10 min.) tratamentul este inividualizat in functie de etiologie! SOCUL CARDIOGEN Definitie:=sindrom clinic generat de factori cardiovasculari ce induc o insuficienta severa de pompa a inimii, cu incapacitatea de a transporta la tesuturi substantele nutritive si oxigenul necesar si a indeparta produsii de metabolism Etiologie Principala cauza: IMA Alte cauze: valvulopatii, cardiomopatii, miocardite, interventii pe cord, tulburari de ritm severe Tablou clinic Durere toracica (in IMA) Confuzie, agitatie Slabiciune Extremitati reci Puls rapid, slab Dispnee Oligurie, anurie Explorari paraclinice (in urgenta) Enzime miocardice: CK, CK-MB, Tn Electroliti serici Creatinina, uree glicemie Hemoleucograma Gaze sanguine:pCO2,pO2,pH Ecg Rx toracic Ecocord Supravegherea bolnavului cu soc cardiogen Abord venos! Semne vitale:puls, respiratie, TA, temperatura Monitorizare Ecg Puls Cateter venos (PVC) Diureza Gaze sanguine MASURI TERAPEUTICE GENERALE Combaterea durerii (in IMA): morfina, mialgin Tratarea tulburarilor de ritm Corectarea hipovolemiei:perfuzii cu ser glucozat Administrare oxigen Corectarea tulburarilor electrolitice INFARCTUL MIOCARDIC ACUT =necroza zonala a muschiului cardiac datorita ischemiei acute a teritoriului respectiv In cateva saptamani necroza este inlocuita de o cicatrice fibroasa Tablou clinic Durerea: simptomul dominant - localizare :retrosternal , eventual si in regiunea precordiala; - IMA inferior: durere epigastrica -iradiere: membrul superior stang, umarul stang, ambii umeri, ambele brate, ambele coate, la baza gatului,in mandibula, interscapulovertebral -Caracterul durerii: constrictie, apasare Intensiatea durerii: f. mare In 5-10% din cazuri durerea este absenta!!! Durata durerii: cateva zeci de minute cateva ore; de regula dispare dupa 12-24 de ore -persistenta durerii peste 24 de ore - prelungirea ischemiei ? - pericardita ? - expansiunea infarctului? Modificarile TA: cel mai des hTA De aceea, administrarea medicatiei antiHTA la debutul IMA trebuie reevaluata permanent, pentru ca dozele initiale devin excesive in urmatoarele minute! - Durerea nu cedeaza la nitroglicerina!!! Fenomene asociate: anxietate, paloare, transpiratii profuze, palpitatii, dispnee, hipotensiune, eventual greturi si varsaturi - Fenomene digestive Greturi, varsaturi: relativ frecvente Diaree: mai rar Uneori, in IMA inferioare: sughit rebel dispnee Palpitatii Sincopa: mai rar Astenie, fatigabilitate Examenul obiectiv general Bolnav anxios, agitat Eventual tulburari de ritm TA: normala, crescuta sau scazuta Explorari paraclinice Enzime miocardie si alti produsi de citoliza -Troponine cardiace (T si I) - CK-MB - Mioglobina - TGO EKG Tehnici imagistice: utile cand informatiile diagnostice initiale sunt incerte sau cand apar complicatii: - ecocardiografia - tehnici radioizotopice - RMN Complcatiile IMA Tulburari de ritm si de conducere: unele cu risc vital Disfunctia de pompa: IVS, EPAC, soc cardiogen Complicati mecanice: ruptura de perete, e sept, anevrism ventricular Complicatii trombembolice: sistemice, pulmonare Ischemia postinfarct Pericardita postinfarct Tratament Este una din urgentele cardiologce cele mai importante!!! A. Faza prespital B. Tratamentul in spital Faza prespital Abord venos!!! Tratamentul durerii: se incepe cu algocalmin sau piafen, se poate continua cu morfina sau mialgin Nitroglicerina sublingual: 1 tb. la 15 min. (atentie la TA!!!) Oxigenoterapia: 6l/min Tratamentul aritmiilor Tratamentul in spital Masuri generale: -prinderea unei linii venoase -monitorizare Ecg si TA - O2 terapie - recoltare analize de urgenta: probe uzuale+enzime de citoliza Tratamentul durerii: morfina sau mialgin Nitrati: nitroglicerina i.v. Tratamentl trombolitic - se va tine cont de contraindicatii Tratament antiagregant plachetar: aspirina. Betablocant i.v : daca nu sunt contraindicatii IECA Apoi: statine -ca alternativa la reperfuzia farmacologica: proceduri de cardiologie interventionala Angioplastia coronariana transluminala percutana (PTCA) By-pass Tratamentul complicatiilor Mobilizarea pacientilor post IMA Moblizare precoce a pacientilor cu IMA necomplicat: la 3-4 zile de la debut Externare: la 10-12 zile de la debut Tratament la externare Beta-blocantele Antiagregante plachetare Statinele Nitrati la nevoie Programul de reabilitare a pacientilor dupa un IMA Notiuni privind reluarea progresiva a eforului fizic Notiuni de baza asupra dietei Notiuni de educatie medicala privind recunoasterea simptomelor periculoase Notiuni privind eliminarea factorilr de risc TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR Conditia patologica ce rezulta din embolizarea in arterele pulmonare si obstructia vasculara consecutiva, a trombusilor formati in sistemul venos sau/si in cordul drept Etiologie Se suprapune, in mare parte, cu etiologia TVP Factorii de risc pentru TVP Varsta>40 de ani Istoric de TVP Interventie chirurgicala recenta Imobilizare Varice ale membrelor inferioare ICC IMA Obezitate Sarcina/postpartum AVC Contraceptive orale Factori genetici In 70-90% din cazuri sursa emboliei pulmonare este TVP 10-20%: sursa EP: trombi localizati in regiunea venei cave superioare < 5% din cazuri sursa EP sunt trombusi situati in atriul drept: FIA cronica, infarct VD, cardiomiopatie dilatativa Tablou clinic Manifestari clinice nespecifice, polimorfe Prezenta semnelor de TVP usureaza cu mult dg. TVP Embolia pulmonara masiva Forma cea mai grava de EP Se intalneste mai ales in serviciile de chirurgie ortopedica, chirurgie generala, obstetrica, ATI, cardiologie >50% din cazuri: deces in prima ora de la debut Debut: acut Durere toracica violenta: retrosternala sau precordiala Dispnee severa, tahipnee - De multe ori exista o discrepanta intre severitatea dispneei si ex. Obiectiv pulmonar si ex. Radiologic - normale De multe ori: cianoza centrala si periferica rareori: dispnee progresiva Uneori: sincopa ca prima manifestare Moartea subita poate fi manifestarea de debut Examen obiectiv Bolnav palid, transpiratii reci, tegumente reci, polipnee, eventual cianoza la extremitati Agitatie, confuzie Oligurie, anurie Hipotensiune arteriala Puls periferic rapid, de amplitudine mica Jugulare turgescente Ex. Obiectiv pulmonar: nespecific Ex. Obiectiv cardiac: tahicardie sinusala, tahiaritmii supraventriculare, hepatomegalie de staza Infarctul pulmonar Prezenta semnelor de TVP Durere toracica, accentuata de inspir, cu durata de 1-2 zile Dispnee 20% din cazuri: hemoptizie, mica, cu sange rosu, dureaza ore sau zile; dupa cateva zile sputa are un aspect brun-negricios Uneori: febra Manifestari clinice atipice Accese de dispnee mici sau repetate Hemoptizie insotita de accese de dispnee Tahiaritmii supraventriculare neexplicate Pleurezie mica, rapid progresiva Debutul brusc sau agravarea unei IC Explorari paraclinice Ex. Laborator: HLG,LDH, GOT, GPT, D-dimerii plasmatici paO2, paCO2 Rx toracic Ecg Ecocord: disfunctia VD, prezenta HTP, eventual trombi in cavitatile drepte Scintigrafia pulmonara TC, RMN Arteriografia pulmonara: standardul de aur Evolutie, complicatii, prognostic TEP de volum mediu: evolutie regresiva dupa tratament anticoagulant sau spontan TEP masiv: evolutie grava Tratament Medical Chirurgical Tratament medical Tratamentul anticoagulant: heparina, urmat de anticoagulante orale timp de 3-6 luni Sau tratament trombolitic Tratament general Calmarea durerii si anxietatii O2: 4-6l/min Corectarea hipovolemiei (daca este cazul) Aritmiile Simptomatologie: Clasa I: asimtomatic sau doar palpitatii Clasa II: ameteli, durere precordiala, dispnee Clasa III: sincopa, alterarea starii psihice, EPAC Clasa IV: oprire cardiaca Diagnostic: Examenul clinic Ecg Abordare in urgenta FIBRILATIA ATRIALA PAROXISTICA Clinic: -palpitatii neregulate, uneori angina pectorala - rar: sincope - dupa ore sau zile: mnifestari IVS Fecventa ventriculara: 110-130/min Obiective terapeutice Rarirea frecventei ventriculare: digoxin 1 f Restabilirea RS - soc electric - metode farmacologice: amiodarona, propafenona Prevenirea recurentelor Prevenirea accidentelor tromboembolice sistemice FLUTTERUL ATRIAL Tahiaritmie atriala cu frecventa atriala regulata(220-320/min) Raspuns ventricular regulat, e obicei 2:1 La manevre vagale ritmul se rareste Tratament Obiectivul principal: reconversia la RS - electroconversie - conversie medicamentoasa: amiodarona, propafenona TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE Frecventa: aprox. 150/min Tratamentul accesului: Manevre vagale Verapamil i.v 5mg sau fosfobion 6mg i.v TAHICARDIA VENTRICULARA TVNS< 30 s TVS>30 s Tratament in urgenta (TVS) Lidocaina sau amioarona Sau cardioversie electrica FIBRILATIA VENTRICULARA Depolarizare ventriulara haotica Este o urgenta maxima!!!! Tratament: socuri electrice