INFECIILE OCULARE

Includ infeciile ochiului, orbitei i organelor accesorii de protecie.

Condiia microbiologicCele mai mari densiti microbiene apar n zonele pilo-sebacee i n orificiile glandulare. Frecvent apar stafilococii coagulazonegativi, microorganisme facultativ anaerobe, care colonizeaz orificiile pilosebacee i ale glandelor sudoripare, celulele scuamoase superficiale i firele de pr.

Condiii prielnice de dezvoltare gsete aici i S. aureus. Specii de Propionibacterium, (P. acnes), microorganisme anaerobe, colonizeaz mai profund unitile pilo-sebacee. Dezvoltarea levurilor lipofile este favorizat de prezena sebumului. Bacili difterimorfi completeaz gama restrns a microorganismelor gzduite pe tegumentul i marginea liber a pleoapelor.

Conjunctiva i corneea, dei expuse contaminrii cu microorganisme tegumentare, nazale sau vehiculate prin pulberi i corpi strini, rmn, graie splrii prin secreia lacrimal antrenat de micrile palpebrale, cu o ncrctur microbian redus.

De pe conjunctiva normal izolm: stafilococi coagulazo-negativi (94%) bacilii difterimorfi Candida sp. stafilococi coagulazo-pozitivi streptococi neisserii nepretenioase Haemophilus sp. Enterobacteriaceae Pseudomonas sp. fungi oportuniti i saprofii bacterii anaerobe, nesporulate sau sporulate micobacterii condiionat patogene fungi oportuniti sau saprofii (Absidia, Cryptococcus, Exophiala).

Entiti nosocomiale Conjunctivite i keratite- afeciuni care frecvent se intric din cauza continuitii epiteliale (kerato-conjunctivite). Endoftalmite cauzate de infecia tunicilor i umorilor globului ocular; panoftalmite, cnd inflamaia se extinde la scler i capsula lui Tenon. Infecii ale pleoapelor: dermatite, blefarite, hordeolum.

Infecii ale aparatului lacrimal: canaliculite, infecii ale sacului lacrimal (dacriocistite) sau ale glandei lacrimale (dacrioadenite) acute sau cronice. Celulite orbitare i infecii supurative circumscrise (abces) sau difuze (flegmon), care trebuie difereniate de tromboflebita sinusului cavernos.

CONJUNCTIVITESpectrul etiologic al conjunctivitelor este foarte variat. n afara agenilor infecioi, inflamaii ale conjunctivei produc variate alergene (polenul gramineelor, cosmetice), substane toxice, iradierea cu UV.

Semnificaia clinic a agenilor infecioi depistai pe mucoasa pacienilor cu conjunctivit Semnificaie cert: H. influenzae N. gonorrhoeae N. menigitidis Treponema pallidum Mycobacterium tuberculosis Chlamydia trachomatis virusuri (adenovirusuri, herpes simplex, varicela-zoster, gripal, rujeolic, urlian) fungi (Candida sp. )

Semnificaie posibil: S. pneumoniae S. pyogenes S. aureus Enterobacteriaceae P. aeruginosa Semnificaie absent sau excepional: Stafilococi coagulazo-negativi Streptococcus viridans.

Figure 25.1 Microbial infections of the conjunctiva.

Oftalmiile neonatale prezint particulariti etiologice.

unele

Oftalmia gonococic, principala cauz de orbire altdat, este controlat prin instilarea intraconjunctival la natere a soluiei nitrat de argint (1%) . Colirul poate cauza la cca 12% dintre nounscui iritaie conjunctival trectoare. Chlamydia trachomatis D-K este n prezent cea mai frecvent cauz de conjunctivit neonatal.

Figure 25.2 Chlamydial conjunctivitis is the commonest form of neonatal conjunctivitis. (Courtesy of G Ridgway.)

Figure 25.3 Chlamydia trachomatis and blindness. The pathogenesis is outlined in (a). Scarring of the cornea (b) results from long-standing ocular trachoma. (Courtesy of RC Barnes.) Giemsa stain of an ocular scraping from trachoma (c) shows C. trachomatis as an intracellular inclusion.

Ocazional au fost semnalate conjunctivite neonatale cu: S. aureus, cu posibilitatea evoluiei concomitente a sindromului pielii oprite H. influenzae, complicate cu meningit pneumococi, frecvent nsoite cu dacriocistit Shigella flexneri, complicate cu etmoidit Pseudomonas aeruginosa. Conjunctivite primare cu Herpes simplex tip 2 evolueaz n general spre vindecare (uneori este afectat i corneea).Diferenierea conjunctivitelor n grupe etiologice (bacteriene, virale sau chlamidiale) prin criterii clinicoepidemiologice este aproximativ.

Figure 25.4 Purulent discharge in bacterial conjunctivitis is often associated with infections by Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae or Staphylococcus aureus. (Courtesy of M Tapert.)

KERATITEAspecte etio-patogenetice

Inflamaia corneei - keratita, poate fi rezultatul agresiunii infecioase sau antigenice. Condiiile locale (lentile de contact, avitaminoz, anomalii ale marginii pleoapelor, hiposecreia lacrimal, tulburri neurologice cu anestezierea corneei) favorizeaz microtraumatisme i traumatisme care deschid calea infeciei.

Condiiile sistemice (diabet, imunodeficiene, alcoolism, avitaminoze) favorizeaz invazia corneei de ctre ageni infecioi chiar cu potenial invaziv redus (Staphylococcus epidermidis, streptococi viridans).

Continuitatea epitelial permite extinderea infeciei de la conjunctiv la cornee: keratoconjunctivite.

Puine bacterii penetreaz epiteliul cornean intact (N. gonrrhoeae, C. diphteriae, T. pallidum), spre deosebire de virusurile cu tropism conjunctivo-cornean (herpesvirusuri, adenovirusuri, virusul vaccinia). Corneea poate fi invadat pe cale nervoas n herpesul recidivant, herpes zoster, rabie.n cadrul difuziunii sistemice a sifilisului sau tuberculozei pot aprea keratitele interstiiale.

Figure 25.5 Herpes simplex virus (HSV) keratitis. Dendritic ulcers, seen here on the cornea, are common in recurrent HSV infections. (Courtesy of MJ Wood.)

Majoritatea keratitelor apar ns prin inocularea traumatic a agenilor infecioi (65-90% sunt bacterii). Pn la 80% din ulcerele coneene sunt determinate de Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa. Plgile corneene prin materiale vegetale, mai ales urmate de aplicaii topice ale antibioticelor cu spectru larg i steroizi, favorizeaz infecia fungic.

Agenii infecioi ai conjunctivitelor:Coci gram pozitivi: Str. pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, Str. pyogenes Coci sau cocobacili gram-negativi: N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Pasteurella multocida Bacili gram-negativi: Enterobacteriaceae, P. aeruginosa Bacili gram pozitivi: Bacillus sp., Corynebacterium sp. Actinomicete: Actinomyces, Nocardia Micobacterii: Mycobacterium tuberculosis Spirochete: Treponema pallidum Virusuri: herpes simplex, varicela-zoster, Epstein-Barr, rujeolic Fungi: Fusarium sp., Aspergillus fumigatus, Candida sp., Penicillium sp. Protozoare: Acanthamoeba polyphaga

ENDOFTALMITE Aspecte etio-patogenetice Endoftalmitele sunt afeciuni inflamatorii ale uveei i mediilor interne ale globului ocular. Cel mai frecvent au etiologie infecioas, dar pot fi i neinfecioase, determinate de procese autoimune (oftalmia simpatic), de hematoame intraoculare, corpi strini aseptici i substane chimice rmase n ochi dup intervenii chirurgicale.

Agenii etiologici infecioi ai endoftalmitelor: Bacterii: la fel ca n etiologia keratitelor cu excepia , Corynebacterium sp. la care se adaug Bacteroides sp., Fusobacterium sp., Lactobacillus sp., Veillonella sp. Fungi: localizri endoculare n infecii sistemice (Aspergillus sp., Candida sp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum) i posttraumatice, accidentale sau chirurgicale sau ca urmare a perforrii unor ulcere corneene (Candida sp., Aspergillus sp., Cladosporium sp., Penicillium sp., Fusarium sp.)

Virusuri: herpes simplex, varicela-zoster, citomegalic, rujeolic, rubeolic Protozoare: Toxoplasma gondii Viermi: Taenia solium (cisticercoz), Toxocara canis i T. cati (larva migrans)

Figure 25.6 Infections of the deeper layers of the eye. (*25% of patients with AIDS develop cytomegalovirus retinitis.)

Figure 25.7 Congenital toxoplasmosis. Fundal photograph showing the scar of healed chorioretinitis. (Courtesy of MJ Wood.)

Figure 25.8 Toxocara canis. Granuloma in the posterior pole of an infected eye. The larval nematode is clearly visible in the center of the granuloma. (Courtesy of D Spalton.)

Figure 25.9 Onchocerciasis. Sclerosis of the choroidal vessels caused by invading microfilaria of Onchocerca volvulus. (Courtesy of J Anderson.)

Uveitele n care elementul infecios este dominant sunt infecii exogene sau infecii prin contiguitate ori continuitate.Infeciile exogene apar n urma inoculrii unor microorganisme (bacterii sau fungi) prin plgi perforate, plgi chirurgicale sau ulcere corneene sau sclerale. Sunt o cauz important a endoftalmitelor.

Infeciile endogene sunt o alt cauz important a endoftalmitelor. Agenii infecioi (bacterii, virusuri, fungi, protozoare) provin dintr-un focar infecios situat n alt regiune a corpului. Frecvent sunt metastalice, dar pot fi i expresia unei sensibilizri la agentul infecios. Infecii prin contiguitate ori continuitate. Propagarea infeciei de la structuri vecine ochiului este o eventualitate rar. Sunt de reinut abcesele orbitare, tromboflebita venelor orbitare, meningite cu propagarea infeciei prin teaca nervului optic.

Conjunctivitele purulente (pneumococice, gonococice), mai frecvent keratitele sau scleritele, determin iridociclite toxice, aseptice. Dintre endoftalmitele septice aproximativ 65% sunt determinate de coci gram-pozitivi, 24% de bacili i cocobacili gram-negativi, iar 11% sunt fungice. Lentilele i umorile intraoculare sunt un bun mediu de cultur segregat n mod normal de principalele sisteme antimicrobiene ale mediului intern. De aceea, la acest nivel se pot iniia infecii cu microorganisme saprofite de pe suprafaa conjunctivei sau a agentului traumatic.

INFECIILE PLEOAPELORAspecte clinice i etio-patogenetice

Inflamaiile pleoapelor sunt frecvente. Clinic distingem: impetigo, dermatite, blefarite hordeolum.

afeciuni

Blefarita este inflamaia marginii libere a pleoapei. Uzual este bilateral i cu evoluie cronic. Poate fi expresia unei infecii, cauzat mai frecvent de stafilococi (S. aureus, S. epidermidis), de P. aeruginosa, Proteus mirabilis, Moraxella sp., virusul herpes simplex sau infestri cu Demodex sp. Pot fi i alergice cauzate de cosmetice sau colire.

Hordeolum este o infecie supurativ a glandelor pleoapei - Zeiss, Moll (hordeolum extern) sau Meibomius uhordeolum intern) cauzat de stafilococi.

INFECIILE APARATULUl LACRIMALAspecte clinice i etio-patogenetice Infeciile intereseaz mai frecvent cile lacrimale dect glandele lacrimale. Canaliculitele se manifest ca inflamaii cronice mai mult sau mai puin discrete cauzate mai frecvent de actinomicete (Actinomyces sp., Arachnia propionica), Malassezia pachidermatis, Fusobacterium sp. Infecia cronic determin frecvent formarea de concreiuni care se calcific i obstrueaz canaliculele lacrimale.

Obstruarea canalului lacrimo-nazal este frecvent urmarea unor afeciuni inflamatorii de vecintate (rinite, sinuzit maxilar, inflamaii apicale dentare) i mai rar a traumatismelor accidentale sau operatorii la nivelul sinusurilor sau rdcinilor dentare. Favorizeaz infecii ale sacului lacrimal, dacriocistite care pot fi cronice sau acute.

Dacriocistitele cronice sunt cauzate mai frecvent de pneumococi, asociaii de stafilococi, streptococi i bacil piocianic. Ocazional pot fi implicate Actinomyces sp. Aspergillus sp. sau Candida albicans. Chlamydia trachomatis poate fi o cauz a dacriocistitelor cronice recurente.

Dacriocistitele acute apar pe fondul obstruciei proximale i distale a cilor lacrimale: uzual prin tumefierea mucoasei sau dacriolii n cursul dacriocistitelor cronice ocazional n cazuri de sarcoidoz a sacului lacrimal sau traumatisme. Cel mai frecvent cauza acutizrilor este Streptococcus pyogenes. Complicaii pot s apar prin extinderea infeciei: dacriocistit cu fistulizarea sacului lacrimal, ulcer cornean marginal.

Dacriocistitele acute pot fi expresia unor metastaze septice n cursul septicemiilor sau bacteriemiilor stafilococice, streptococice, pneumococice, tifoidice, gonococice. Mai rar traumatisme locale deschid calea infeciei stafilococice sau streptococice. La copii, dacrioadenitele acute bilaterale pot s apar n cursul parotiditei epidemice sau mononucleozei infecioase. Dacrioadenitele cronice pot s apar n tuberculoz, lepr, sifilis, schistosomiaz.

INFECIILE ORBITEI I SINUSULUI CAVERNOSAspecte clinice i etio-patogenetice Osteoperiostita, celulita, abcesul flegmonul orbitar sunt cel mai frecvent urmarea propagrii prin contiguitate a infeciilor sinusului maxilar superior. Adesea sunt hematogene. Ocazional au origine exogen (posttraumatice, post-operatorii).

Osteoperiostita acut este uzual stafilococic, formele subacute pot fi manifestri ale sifilisului secundar ori teriar, iar cele cronice sunt tuberculoase.Celulitele i infeciile supurative ale coninutului celulo-adipos orbital sunt cel mai frecvent cauzate de S. aureus, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae. La copii sub 5 ani poate fi n cauz i Haemophilus influenzae, cnd coexit i o infecie a cilor respiratorii superioare.

Infeciile exogene ale orbitei sunt obinuit mixte cu implicarea variatelor specii din microbiota tegumentului, conjunctivei sau vehiculate de corpi strini. Cele propagate de la sinusurile maxilare sunt infecii mixte cu variate specii anaerobe. Mucormicoza i aspergiloza orbitar sunt infecii rare propagate din sinusuri la pacienii cu condiii predispozante: obstrucia sinusurilor prin procese inflamatorii alergice, deviaie a septului nazal sau polipi nazali.

Tromboflebita sinusului cavernos prin propagarea infeciei orbitare se caracterizeaz prin agravarea semnelor oculare i generale, alterarea contientului i apariia semnelor de meningit.