tulburarea_schizoafectivă

Tulburareaschizoafectiva

2Tulburarea schizoafecTiva

1. Introducere 3

2. epIdemIologIa sI etIologIa tulburarII schIzoafectIve 3

3. evolutIa sI prognostIcul tulburarII schIzoafectIve 5

4. dIagnostIcul pozItIv al tulburarII schIzoafectIve 6

5. dIagnostIcul dIferentIal al tulburarII schIzoafectIve 10

6. Instrumente de dIagnostIc sI evaluare In tulburarea schIzoafectIva 12

7. tratamentul psIhofarmacologIc al tulburarII schIzoafectIve 16

8. abordarIle psIhoterapeutIce sI tratamentul In comunItate al tulburarII schIzoafectIve 23

9. calItatea vIetII la pacIentII cu tulburarea schIzoafectIva 23

10. comorbIdItatIle psIhIatrIce sI somatIce IntalnIte la pacIentII cu tulburare schIzoafectIva 24

cuprIns


tulburarea schizoafectiva este o afectiune psihiatrica severa, cronica, in care individul prezinta atat simptome specifice unui episod depresiv, maniacal sau mixt, cat si simptome caracteristice schizofreniei (idei delirante, halucinatii etc).

De-a lungul timpului, tulburarea schizoafectiva a fost privita ca o forma de schizofrenie, ca un tip de tulburare dispozitionala, ca o etapa de tranzitie intre cele doua afectiuni sau o combinatie a celor doua, ca o boala distincta, sau chiar o eticheta eronat aplicata la diferite asocieri de simptome care au putine aspecte in comun.

La inceputul anilor 1930, termenul de schizoafectiv a fost introdus de catre Kasanin si se referea la o forma de

schizofrenie, desi multi experti ar putea considera ca acele cazuri initiale au fost subiecti cu alte afectiuni: tulburare bipolara, depresie majora cu elemente psihotice (tsuang si colab., 1986).

Desi in trecut tulburarea schizoafectiva era considerata a fi un subtip de schizofrenie, astazi este clasificata separat, insa expertii sunt de acord ca stabilirea unui astfel de diagnostic poate fi dificil.

in tabloul clinic al tulburarii schizoafective sunt incluse atat manifestari psihotice cat si afective. cele mai frecvente simptome sunt: idelile delirante, halucinatiile, vorbirea dezorganizata, alaturi de simptomele afective.

Datele privind prevalenta tulburarii schizoafective de-a lungul vietii variaza in functie de studii, dar ea este considerata a fi mai mica de 1% si reprezinta cam 1/3 din prevalenta schizofreniei. astfel, prevalenta tulburarii schizoafective in populatia generala variaza de la 0,5 pana la 0,8.

incidenta tulburarii schizoafective este mai mare la femei decat la barbati, raportul variindde la 0,3:1 la 1:1 in functie de instrumentele de evaluare utilizate. aceasta diferenta poate fi explicataprin incidenta mai mare a tulburarilor afective la femei. in plus s-a observat un numar mai mare de cazuri de schizofrenie sau tulburare afectiva la rudele femeilor diagnosticate cu tulburare schizoafectiva, comparativ cu rudele barbatior diagnosticati cu aceeasi afectiune.

in mod tipic, debutul afectiunii are loc varsta adulta, desi exista si cazuri in care boala se poate instala si mai devreme, in perioada de adolescenta sau chiar mai tarziu la persoanele varstnice.

in mod particular s-a observat ca femeile cu tulburare schizoafectiva sunt casatorite, avand astfel o mai buna insertie familiala.

in ceea ce priveste varsta debutului, s-a observat ca la femei instalarea afectunii are loc mai tarziu comparativ cu barbatii.

Un studiu realizat de tsuang si colaboratorii sai, 1979, arata ca varsta medie de debut pentru tulburarea schizoafectiva este in jur de 29 ani, ceea ce reprezinta o varsta cu mult mai mica decat varsta debutului pentru

tulburarea bipolara si depresia unipolara si totodata este egala cu varsta observata la pacientii cu schizofrenie.

Un alt studiu arata rezultate similare cu cel anterior in ceea ce priveste varsta de debut pentru schizofrenie si tulburarile afective doar ca, varsta de debut pentru schizofrenie este mai mica comparativ cu cei diagnosticati cu tulburare schizoafectiva (Marneros si colab., 1992; tsuang si colab., 1995).

Pacientii cu tulburare schizoafectiva au un risc crescut de deces, comparativ cu populatia generala. exista mai multi factori care contribuie la acest fapt. acest risc crescut pentru deces a fost corelat cu: infectiile, bolile cardiovasculare, neoplasmele si in special cu riscul crescut de suicid - aspecte frecvent intalnite la aceasta categorie de pacienti.

Riscul de suicid la pacientii cu tulburare schizoafectiva este comparativ cu cel existent la pacientii cu tulburari de dispozitie de tip depresiv.

exista relativ putine informatii cu privire la etiologia acestei afectiuni. sunt dovezi substantiale care sustin faptul ca exista un risc crescut atat de schizofrenie, cat si de tulburari de dispozitie la rudele biologice de gradul intai ai acestor pacienti cu tulburare schizoafectiva. se pare ca rata de aparitie a tulburarii schizoafective nu este mai mare la membrii familiei pacientului diagnosticat cu aceasta afectiune.

tulburare schizoafectiva are o incidenta mai scazuta decat schizofrenia si tulburarea bipolara. La fel ca si schizofrenia, debutul are loc de obicei la varsta adulta precoce (mai

Introducere

epIdemIologIa sI etIologIa tulburarII schIzoafectIve


devreme decat tulburarile de dispozitie). varsta de debut este mai tarzie decat cea pentru schizofrenie, cu o varsta medie situata undeva in jurul varstei de 20. ca si tulburarile de dispozitie, tulburarea schizoafectiva este mai frecventa la femei decat la barbati. De asemenea, femeile prezinta mai multe sanse decat barbatii sa fie diagnosticate initial cu schizofrenie, pentru ca apoi sa se stabilieasca diagnosticul detulburare schizoafectiva.

tulburarea schizoafectiva, tipul bipolar, este mai frecventa la adultii tineri, in timp ce tulburarea schizoafectiva, tip depresiv, pare a fi mai frecventa la persoanele in varsta.

Pentru a creste fiabilitatea si utilitatea stabilirii diagnosticului de tulburare schizoafectiva, cercetatorii au privit dincolo de simptomele si de modurile in care s-ar putea asemana sau diferentia de schizofrenie si de tulburarile dispozitionale.

Plecand de la prevalenta tulburarii schizoafective in populatia generala, care reprezinta aproximativ o cincime pana la o zecime din rata de schizofrenie, s-ar putea contura ideea conform careia probabil ca nu este nimic mai mult decat coincidenta existentei schizofreniei si a uneitulburari de dispozitie la aceeasi persoana.

Datele epidemiologice sugereaza ca tulburarea schizoafectiva este un sindrom distinct care rezulta dintr-o vulnerabilitate genetica ridicata pentru tulburarile de dispozitie cat si pentru schizofrenie. Posibil, mai multe predispozitii genetice diferite pot conduce la tulburari cu diferite grade sau modele combinate de tulburari dispozitionale si simptome psihotice.

etiologia tulburarii schizoafective este insuficient cunoscuta, existand putine date referitoare la aceasta boala.

studiile genetice realizate la familii cu tulburare schizoafectiva arata ca aceste persoane au rate semnificativ mai mari de rude diagnosticate cu tulburari afective, comparativ cu rudele pacientilor diagnosticati cu schizofrenie. Plecand de la aceasta observatie, se poate presupune ca teoria vulnerabilitatii genetice care se aplica la schizofrenie si la tulburarea bipolara se poate aplica de asemenea si in tulburarea schizoafectiva. este foarte probabil ca tulburarea schizoafectiva sa fie o conditie heterogena. astfel, in functie de tipul de tulburare schizoafectiva studiat, depresiv sau mixt, se poate observa o prevalenta variabila la rudele acestor pacienti, care poate fi crescuta fie pentru schizofrenie, fie pentru tulburari de dispozitie.

in ceea ce priveste prognosticul acestei afectiuni, pacientii cu tulburare schizoafectiva prezinta un prognostic intermediar intre tulburarile de dispozitie si schizofrenie. astfel, in medie pacientii cu tulburare schizoafectiva au o evolutie mai buna decat persoanele cu schizofrenie, raspund de cele mai multe ori la tratamentul cu stabilizatori ai dispozitiei si au tendinta de a-si conserva aptitudinile sociale si intelectuale.

Riscul morbid consta in probabilitatea, de obicei exprimata in procente, ca un individ nascut intr-o anume populatie sa dezvolte o boala, daca supravietuieste de-a lungul intregii perioade de risc specifice bolii respective. Riscul morbid pentru tulburarea schizoafectiva, la rudele de gradul intai ale pacientilor cu tulburare schizoafectiva, variaza intre 1,8 6,1 %, valoarecare este mai mare decat rata observata in general populatia generala (Bertelsen si Gottesman, 1995).

studiile familiale permit anumite sugestii privind clasificarea tulburarii schizoafective. in primul rand, ele indica probabilitatea ca multe dintre cazurile de tulburare schizoafectiva sa nu fie legate de schizofrenie sau tulburari afective. in al doilea rand, studiile de familie lasa deschisa posibilitatea ca tulburarea schizoafectivasa fie rezultatul efectelor aditive ale genelor atat pentru schizofrenie cat si pentru boala afectiva. in al treilea rand, ratele de tulburare schizoafectiva sunt mai mari printre rudele pacientilor cu boala schizoafectiva decat ar fi de asteptat in populatia generala.

aparitia tulburarii schizoafective rezulta, asemenea altor tulburari psihice din interactiunea dintre factorii genetici, neurobiologici si cei de mediu in special sociali. Niciunul dintre acesti factori, izolat, nu poate explica aparitia tulburarii schizoafective. astfel, factorii biologici si cei de mediu interactioneaza cu factorii genetici in asa mod incat pot duce la cresterea sau reducerea riscului de aparitie a tulburarii schizoafective. Mai mult decat atat, se pare ca varsta inaintata a tatalui la momentul conceptiei, se coreleaza cu aparitia tulburarii schizoafective.

s-a observat ca rudele de rang i ale pacientilor cu schizofrenie prezinta un risc mai mare de a dezvolta tulburare schizoafectiva. De asemenea, riscul este mai crescut la pacientii care au rude de grad i diagnosticate cu schizofrenie, tulburare bipolara sau tulburare schizoafectiva.


Pacientul LL, in varsta de 42 ani, a fost diagnosticat cu tulburare schizoafectiva la varsta de 25 ani si a prezentat multiple internari la psihiatrie pana in prezent. Din antecedentele heredo-colaterale retinem: mama diagnosticata cu Depresie Majora, unchiul matern cu schizofrenie.

Pacientul este adus de familie la spital pentru acutizarea simptomelor psihotice, in contextul unui consum nociv de alcool. Din afirmatiile familiei, de aproximativ doua saptamani pacientul refuza sa mai manance mancarea gatita de mama lui, afirma ca este otravit de familia lui, plange, refuza sa mai vorbeasca cu ceilalti, prezinta un comportament bizar:

uneori vorbeste singur sunt nopti in care nu doarme deloc afirma ca este urmarit de niste persoane necunoscute, ca sunt masini care-l urmaresc

examenul psihiatric: halucinatii auditive, comentative idei delirante de otravire

idei delirante de persecutie masinile negre ma cauta pe mine, am vazut eu cum isi fac semne, ma urmaresc pe mine

dispozitie trista anhedonie insomnii mixte

initial pacientul refuza tratamentul oral, motiv pentru care este recomandat tratamentul injectabil.

Dupa 3 zile de tratament injectabil cu antipsihotic si benzodiazepine, pacientul accepta tratamentul oral. se opteaza pentru o terapie combinata, de antipsihotic atipic si timostabilizator. Datorita multiplelor episoade maniacale din antecedente si a riscului cunoscut pentru viraj dispozitional nu se introduce in schema terapeutica medicatie antidepresiva.

evolutia a fost buna, raspunsul terapeutic fiind obtinut dupa aproximativ 2 saptamani de tratament iar remisiunea s-a inregistrat dupa aproximativ 1 luna de tratament.

De-a lungul evolutiei simptomatologia clinica variaza la acesti pacienti. La unii dintre acestia tabloul clinic ilustreaza o persistenta a elementelor psihotice, pe cand la altii predomina elementele afective, tabloul clinic fiind mai asemanator cu cel al tulburarii bipolare (Benabarre si colab 2001).

ca prognostic, tulburarea schizoafectiva se situeaza la un nivel intermediar intre schizofrenie si tulburarile afective. astfel, prognosticul este mai bun decat pentru schizofrenie si mai rezervat decat pentru o tulburare de dispozitie.

indivizii au in general anumite domenii de functionare adecvata si au mai multe sanse de revenire la nivelul anterior de functionare intre episoade. in prezent, nu exista prea multe infor-matii cu privire la evolutia acestei afectiuni de-a lungul vietii.

in perioadele de recuperare interepisodica, in special la debutul afectiunii, pacientii pot fi demoralizati, crescand astfel riscul de dezvoltare a depresiei precum si de suicid.

sunt studii care arata ca persoanele cu tulburare schizoafectiva prezinta cel mai ridicat risc de suicid

comparativ cu alte afectiuni psihiatrice. Rata de suicid la pacientii cu tulburare schizoafectiva care au fost spitalizati este cuprinsa intre 20 si 25%. Rezultatele anumitor studii arata ca rata de suicid este mai crescuta la femei decat la barbati.

factorii de prognostic negativ pentru pacientii cu tulburare schizoafectiva sunt:

antecedente familiale de schizofrenie functionare premorbida slaba Debutul insidios Debut precoce Predominenta simptomelor psihotice absenta factorilor precipitanti Recuperare interepisodica partiala

De asemenea, statutul socio-economic precar inflenteaza in mod negativ evolutia afectiunii, rezultatele terapeutice fiind mai slabe. Mai mult de atat, statutul socio-economic precar, functionarea premorbida slaba, capacitatea de adaptare sociala premorbida scazuta sunt factori predictori ai recaderii.

Un alt factor important in evolutia acestei afectiuni este mentinerea tratamentului specific. in acest sens

evolutIa sI prognostIcul tulburarII schIzoafectIve

caz clInIc


s-a observat ca intreruperea tratamentului antipsihotic duce la reaparitia simptomelor. astfel se poate afirma

ca mentinerea tratamentului antipsihotic la pacientii cu tulburare schizoafectiva scade riscul recaderii.

Pacientul BB, in varsta de 26 ani, prezinta urmatoarele antecedente psihiatrice: 3 internari la psihiatrie, prima internare fiind la varsta de 20 ani cu diagnosticul - episod depresiv sever cu elemente psihotice).

schema terapeutica recomandata - duloxetina, plus acid valproic si quetiapina in doza mica. Durata acestei internari a fost de 2 saptamani, cu evolutie buna; pacientul se externeaza in stare ameliorata.

La doua luni dupa aceasta internare pacientul se reinterneaza, pentru dispozitie expansiva, logoree, fuga de idei, asociate cu un comportament halucinant-delirant, bizar.

Din afirmatiile familiei reise ca simptomele actuale sunt prezente de aproximativ 2 luni, in ciuda tratamentului corect administrat.

Din afirmatiile familiei s-a plimbat mult pe strazi fara niciun scop clar, vorbeste mult, nu pot sa-l opresc, nu-l mai inteleg, vorbeste si singur uneori, nu doarme deloc, s-a apucat de multe lucruri prin casa dar nu a terminat nimic.

Din examenul psihiatric retinem: idei delirante de grandoare, halucinatii auditive, comentative, fuga de idei, insomnii mixte cu absenta nevoii de somn

nu am nevoie de somn, eu pot sa stau si un an fara somn, am puteri pe care altii nici nu le pot gandi

aud niste voci care ma comenteaza dar eu nu le ascult

evaluarile paraclinice realizate la prima si a doua internare sunt in limite normale.

La aceasta a doua internare s-a initiat tratament timostabilizator si antipsihotic, iar raspunsul clinic s-a instalat dupa aproximativ 2 saptamani de la initiere.

La externare s-a stabilit diagnosticul de tulburare psihotica acuta.

Dupa aproximativ un an si sase luni de la externare, pacientul vine singur la spital, afirmand ca nu se mai poate concentra la facultate, nu mai are chef de treaba si nici de invatat, neaga prezenta elementelor psihotice.

Mama confirma cele spuse de pacient afirmand: nu-l mai recunosc, are note foarte mici la examene, el era foarte bun la scoala, imi spune si el ca se gandeste sa renunte pentru ca simte ca nu face fata, prefera sa stea singur in ultima perioada s-a izolat, uneori il vad cand vorbeste singur.

Pacientul ramane internat, iar pe durata internarii pacientul descrie si prezenta elementelor psihotice da, am inceput sa aud si voci, ma simt urmarit, imi este frica, nu stiu de ce sunt urmarit.

avand in vedere, tabloul clinic si raspunsul la tratamentul timostabilizator se stabileste diagnosticul de tulburare schizoafectiva, episod actual depresiv. Pacientul prezinta atat elemente afective cat si elemente psihotice, dar care nu respecta criteriile pentru tulburare depresiva majora si nici pentru schizofrenie.

sub tratament timostabilizator si antipsihotic, evolutia a fost favorabila, remisiunea a fost buna, pacientul reusind sa-si continue studiile. in ultimii doi ani nu a mai prezentat nici o alta internare intr-un serviciu de psihiatrie, urmeaza tratament de intretinere cu timostabilizator asociat cu un antipsihotic depot.

caz clInIc

*DsM-iv-tR (Manualul diagnostic si statistic al tulburarilor mentale, Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition Revised, american Psychiatric association, 2000)

criteriile conform DsM-iv-tR, definesc tulburarea schizoafectiva prin existenta unei perioade neintrerupte

de boala, pe durata careia sunt intrunite simultan criteriul a pentru schizofrenie precum si criteriile pentru episodul depresiv, maniacal sau mixt. in cursul aceleiasi perioade de boala, delirul si halucinatiile trebuie sa fie prezente pentru o perioada de minim 2 saptamani in absenta simptomelor afective. De asemenea, simptomele afective trebuie sa fie prezente pe o portiune semnificativa a

dIagnostIcul pozItIv al tulburarII schIzoafectIve


duratei totale a perioadelor activa si reziduala a bolii.

Pentru diagnosticul pozitiv trebuie excluse cauzele medicale generale care pot genera astfel de simptome (epilepsie de lob frontal, hipertiroidism) precum si efectele fiziologice directe alte unei substante (consumul de droguri de abuz, medicamente).

in functie de tipul episodului afectiv, tulburarea schizoafectiva se clasifica in:1. tip bipolar - atunci cand tulburarea include un episod

maniacal sau mixt (sau un episod maniacal sau mixt si episoade depresive majore).

2. tipul depresiv - daca de-a lungul evolutiei, sunt prezente numai episoade depresive.

Persoanele cu tulburare schizoafectiva prezinta riscul de a dezvolta mai tarziu episoade de tulburare afectiva sau de schizofrenie. o parte semnificativa dintre pacientii diagnosticati cu tulburare schizoafectiva prezinta in timp modificari ale tabloului clinic, astfel incat in anumite momente ale evolutiei bolii, unii dezvolta preponderent simptome dispozitionale, iar altii simptome psihotice. acest lucru poate crea confuzii de diagnostic si ridica problema de reanalizare a diagnosticului, cu stabilirea unui nou diagnostic de schizofrenie sau de tulburare bipolara.

Pacientul cc, 30 ani, cu multiple internari la psihiatrie, fara un loc de munca stabil, a renuntat la facultate imediat dupa debutul afectiunii psihiatrice.

Pacientul nu are un bun suport familial: tatal decedat cand pacientul avea 10 ani, un frate mai mare decedat in urma cu aproximativ 5 luni in urma unei tentative de suicid. Mama nu accepta afectiunea psihica a fiului sau.

Debutul afectiunii a avut loc printr-un episod maniacal asociat cu Jocul patologic de noroc, prezent la pacient de la varsta de 18 ani, imediat dupa ce pacientul a fost admis la facultate si s-a mutat intr-un alt oras.

Dupa un an de la debut, pacientul prezinta o noua internare, cu diagnosticul de episod psihotic acut - tabloul clinic fiind dominat de halucinatii auditive, comentative, idei delirante de urmarire si control, fara alte elemente asociate. Pe durata internarii respective pacientul nu dezvolta simptome afective. Pacientul este externat in stare ameliorata cu tratament antipsihotic oral in doza terapeutica.

Pacientul se reinterneaza in serviciul de psihiatre dupa 2 ani, pentru:

halucinatii vizuale si auditive idei delirante de vinovatie idei delirante de persecutie si urmarire dispozitie depresiva idei de inutilitate si incapacitate ganduri recurente de moarte

anhedonie insomnii mixte

vocile nu ma lasa sa ma odihnesc, nu pot sa dorm datorita lor, vorbesc continuu,

uneori vad diverse imagini care nu stiu daca exista sau nu exista, anumite lucruri, entitati,

ma simt vinovat, imi reprosez anumite lucruri, nu cred ca o sa ma mai fac bine,

nu mai am chef de nimic, nimic nu mai merita sa fac, am gresit foarte mult fata de mama mea, de fratele meu care s-a omorat, nu stiu ce se va intampla cu mine,

ma gandesc la moarte dar nu mi-as face rau, oricum cred ca mama ar suferi si mai mult

Din afirmatiile pacientului simptomele au debutat treptat, initial au aparut vocile si dupa cateva saptamani au aparut si gandurile de moarte si dispozitia trista.

Din anamneza rezulta ca pacientul a intrerupt tratamentul in urma cu aproximativ 2 luni. intre internarea anterioara si cea actuala pacientul a functionat atat social cat si profesional.

avand in vedere evolutia in timp, ordinea de aparitie a simptomelor precum si tabloul clinic care cuprinde atat elemente afective cat si elemente psihotice, la externare s-a stabilit diagnosticul de tulburare schizoafectiva, episod actual depresiv.

caz clInIc

in plus fata de simptomele afective si psihotice, persoanele cu aceasta tulburare pot avea probleme considerabile in functionarea sociala si profesionala, dificultati in auto-ingrijire, precum si un risc crescut de

suicid. aceste probleme de functionare sunt deseori generate de tulburarile dispozitionale persistente interepisodice, cum ar fi persistenta unei stari depresive de intensitate usoara, sau a unei instabilitati si


impulsivitati. in anumite cazuri aceasta disfunctionare ar putea fi asociata consumului alcool sau alte substante.

La unii pacienti diagnosticati cu tulburare schizoafectiva se poate observa persistenta unor probleme similare cu cele ale unei persoane cu schizofrenie, cum ar fi: toleranta scazuta la stres sau dificultati de concentrare. o diferenta majora se refera la faptul ca persoanele cu tulburare schizoafectiva au mai adesea antecedente de functionare profesionala si sociala buna, cu dezvoltarea adecvata a competentelor profesionale si sociale, multi dintre cei afectati fiind capabili sa lucreze si sa aiba o insertie sociala satisfacatoare, chiar si dupa debutul bolii.

*DsM- v (Manualul diagnostic si statistic al tulburarilor mentale, Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, american Psychiatric association, 2013)

Unii experti considera ca in practica medicala curenta se utilizeaza prea frecvent diagnosticul de tulburarea schizoafectiva, datorita existentei simultane atat a simptomelor psihotice cat si a celor afective. DsM-v propune o modificare a criteriilor de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiva prin care se incearca limitarea acestui fenomen. astfel, conceptul de tulburare schizoafectiva conform DsM-v se schimba, de la un episod diagnosticat conform DsM-iv, la o evolutie de-a lungul vietii. atunci cand simptomele psihotice apar exclusiv in timpul unui episod afectiv, conform DsM-v diagnosticul potrivit este de tulburare afectiva cu elemente psihotice, iar atunci cand o astfel de conditie psihotica include o perioada minima de doua saptamani de prezenta a elementelor psihotice fara elemente afective proeminente, diagnosticul poate fi atat tulburare schizoafectiva cat si schizofrenie. in DsM-v diagnosticul de tulburare schizoafectiva poate fi stabilit doar daca episodul afectiv a fost prezent in majoritatea timpului de perioada activa sau reziduala a afectiunii, de la debutul simptomelor psihotice pana la momentul stabilirii diagnosticului curent.

aceasta modificare aparuta in DsM-v, produce o delimitare mai clara intre diagnosticul de schizofrenie si cel de tulburare schizoafectiva.

criterii DsM v perioada neintrerupta de boala in timpul careia un episod afectiv major (depresiv sau manical) coexista cu criteriul a pentru schizoafrenie

delirul si halucinatiile - pe o perioada de doua sau mai multe saptamani, in absenta unui episod afectiv major (maniacal sau depresiv) din durata bolii, de-a lungul vietii

episodul afectiv a fost prezent in majoritatea timpului de perioada activa sau reziduala a afectiunii

afectiunea nu este secundara consumului de substante sau unei afectiuni medicale generale

Tipuri 1. tipul bipolar - atunci cand episodul maniacal este

prezent. Pot aparea si episoade depresive2. tipul depresiv - atunci cand sunt prezente doar

episoade depresive

*ciM-10 (icD-10, clasificarea internationala a Maladiilor)

conform icD-10 (clasificarea tulburarilor mentale si de comportament, international classifi-cation of Diseases, organizatia Mondiala a sanatatii, Who, 1992), diagnosticul de tulburare schizoafectiva trebuie stabilit doar atunci cand ambele tipuri de simptome, de schizofrenie si cele de tip afectiv co-exista in mod evident in aceeasi perioada de timp, sau fiecare predomina cateva zile, in cursul aceluiasi episod de boala, iar ca o consecinta episodul nu intruneste criteriile nici pentru schizofrenie si nici pentru un episod afectiv (manical, depresiv).

avand in vedere tipul episodului afectiv, icD-10, clasifica tulburarea schizoafectiva in :1. tulburare schizoafectiva de tip maniacal: in cursul

aceleiasi perioade de timp sunt prezente atat simptomele de schizofrenie cat si cele maniacale. tabloul clinic include simptome maniacale precum: dispozitie crescuta, hiperactivitate, distractibilitate, dezinhibitie sociala, stima de sine crescuta, idei delirante de grandoare, iritabilitate, irascibilitate, insotite in anumite cazuri de comportamente agresive si idei delirante de persecutie.

Pentru stabilirea unui astfel de diagnostic trebuie sa existe o proeminenta crestere a dispozitiei sau o crestere mai putin evidenta asociata cu o iritabilitate sau excitabilitate crescute. De asemenea in cadrul aceluiasi episod trebuie sa fie prezente in mod clar, cel putin unul, dar de preferat doua simptome tipice de schizofrenie.

2. tulburare schizoafectiva de tip depresiv: se caracterizeaza prin prezenta atat a simptomelor depresive cat si a celor de schizofrenie in aceeasi prioada de timp.

Dispozitia depresiva se asociaza cu reducerea interesului, lentoare, energie scazuta, tulburari de concentrare, insomnie, pierderea in greutate secundara inapetentei, sentimente de disperare si ganduri suicidare. simultan cu aceste simptome dispozitionale apar si simptomele de schizofrenie cum ar fi halucinatii, idei delirante de control, idei delirante persecutorii, idei delirante de prejudiciu.

3. tulburare schizoafectiva de tip mixt: acest diagnostic este stabilit in cazul in care simptomele schizofrenice coexista cu cele specifice tulburarii afective bipolare mixte.


Pacientul ii, in varsta de 32 ani a fost diagnosticat cu tulburare schizoafectiva in urma cu 5 ani. Pana in prezent pacientul a prezentat 6 internari la psihiatrie.

Pacientul este internat in regim de urgenta prin camera de garda. examenul psihic la internare releva prezenta atat a simptomelor afective cat si a celor psihotice.

astfel, retinem din examenul psihiatric: dificultati de concentare a atentiei voluntare, capacitate de fixare si evocare usor diminuate, idei de moarte recurente

m-am gandit sa-mi fac rau, moartea nu ma sperie, sunt impacat

idei de culpabilitate poate am facut ceva rau, si nu mai pot sa indrept nimic

nu pot vorbi cu cei care fumeaza sau care vorbesc urat

suntem ceea ce spunem sau facem avem o structura asemanatoare incerc sa ma gandesc la mai multe lucruri, daca ma gandesc numai la unul, acesta devine Unul si nu mai pot face nimic, parca isi trage energia din mine, ma epuizeaza, apoi trebuie sa stau linistit 2-3 ore, dupa care nu pot sa mai dorm

multe zile incerc sa ma duc in parc doar ca sa ma relaxez dar nici asa nu este bine, parca o alta persoana imi spune - Ce faci? Te simti bine?

Nu cunosc aceasta persoana, uneori este o voce de femeie alteori este un barbat

incerc sa-mi accept situatia lucrurile din urma vin in prezent ma acopera, ma epuizeaza

relatarea evenimentelor declanseaza anxietate izolare sociala pe fondul dispozitional depresiv

stau in camera mea singur si nu fac nimic, prefer sa stau singur

nu vreau sa vad pe nimeni, prefer sa fiu doar eu

evolutia pe durata internarii sub tratament timostabilizator, antipsihotic si benzodiazepine a fost favorabila cu ameliorarea simptomatologiei depresive si psihotice

sunt mai bine, nu mai am acele ganduri negre, incerc sa-mi revin, lupt pentru asta

Pacientul este externat dupa 4 saptamani de spitalizare, cu diagnosticul de tulburare schizoafectiva, episod actual depresiv.

caz clInIc

Pacientul JJ, in varsta de 25 ani a fost diagnosticat cu tulburare schizoafectiva la varsta de 19 ani. Debutul afectiunii a fost la varsta de 18 ani, iar inainte de stabilirea diagnosticului de tulburare schizoafectiva pacientul a prezentat alte 2 internari cu diagnosticul de tulburare psihotica acuta.

Din afirmatiile familiei debutul a fost lent, cu aproximativ un an inainte de prima internare la psihiatrie, manifestandu-se prin: abandon scolar, retragere sociala, iritabilitate, tulburari de comportament. Ulterior au aparut si elementele psihotice.

tot timpul se uita in spatele lui, spunea ca este urmarit ca sunt oameni care ii vor raul, uneori vorbea singur

spunea ca este influentat de anumite persoane, ca este controlat, ca nu-si recunoaste gandurile

Pacientul se reinterneaza pentru: dispozitie expansiva, iritabilitate crescuta, activitate fizica mult crescuta, fuga de idei, logoree, idei delirante de grandoare, autostima crescuta, insomnii mixte cu scaderea nevoii de somn.

Din afirmatiile familiei: de aproximativ 2 saptamani nu mai doarme, pleaca de acasa fara sa zica nimic, merge pe strada fara un scop anume

a cheltuit foarte multi bani se apuca de multe lucruri in acelasi timp dar nu termina nimic, spune ca el este special, are puteri mari poate vedea lume cu ochii mintii

caz clInIc

Din punct de vedere al prognosticul si evolutiei, tulburarea schizoafectiva de tip maniacal sau mixt prezinta un prognostic mai bun, desi este caracterizata prin prezenta unor simptome psihotice mai floride, cu debut

brusc, asociate cu tulburari severe de comportament. Recuperarea este buna, in cateva saptamani, comparativ cu tulburarea schizoafectiva de tip depresiv, care prezinta un prognostic mai rezervat, recuperarea fiind mai dificila.


nu ne mai intelegem cu el, vorbeste foarte mult nu este clar ceea ce zice, trece de la o stare la alta

zilele trecute s-a certat si cu prietena lui, a inceput sa tipe la ea, fara niciun motiv

s-a certat si cu vecinii de pe scara, de obicei nu face asa ceva el este cuminte

examenul psihiatric releva: dispozitie expansiva ras inadecvat circumstantialitate tangentialitate fuga de idei logoree toleranta scazuta la frustrare idei delirante de grandare, autostima crescuta

eu sunt mult mai destept decat ceilalti gandesc mai repede decat oamenii normali, Dumnezeu mi-a dat aceste forte, nu am nevoie nici de somn

vorbesc cu Dumnezeu, imi trimite mesaje doar mie, Sfantul Petru

am desenat pe toate electrocasnicele din casa semnul crucii, de la Dumnezeu si Sfantul Petru

acest bat, desenat de mine este puternic pentru ca este pictat de mine si este de la Sfantul Petru

eu nu am nevoie de somn, Dumnezeu vrea ca eu sa raman treaz sa vad ce se intampla, sa am grija de oameni

nu-mi este teama de nimic, eu pot sa fac multe lucruri nimic nu ma poate opri

familia pacientului sustine ca aceste simptome au aparut imediat dupa ce pacientul a refuzat sa-si ia tratamentul de intretinere. initial au aparut problemele legate de somn, iar apoi au aparut si celelalte simptome.

Pe durata spitalizarii a fost reinitiat tratamentul cu timostabilizator si antipsihotic atipic, cu evolutie buna. Remisiunea simptomatologiei a fost stabilita la aproximativ 4 saptamani de la initierea tratamentului.

Diagnosticul diferential se realizeza in cazul in care pacientul prezinta simptome specifice schizofreniei si unei tulburari afective, dar nu sunt intrunite toate criteriile de diagnostic pentru niciuna dintre cele doua afectiuni.

Din pacate, de cele mai multe ori este dificil de stabilit daca pacientul prezinta una dintre cele doua afectiuni (schizofrenie sau tulburare afectiva), sau o combinatie a acestora sau poate o alta afectiune diferita (hirsch si colaboratorii, 2000; McKinnon si Rosne, 2000; Marneros si colaboratorii, 2003). Reevaluarea continua a criteriilor de diagnostic in cursul evolutie tulburarii este foarte importanta pentru confirmarea diagnosticului (Kane, 2010).

Principalele afectiuni psihice care trebuiesc excluse sunt: tulburare afectiva bipolara cu elemente psihotice, tulburare depresiva majora cu elemente psihoticei schizofrenie tulburari psihotice de scurta durata

De asemenea, diagnosticul diferential trebuie facut cu urmatoarele afectiuni:

administrare de steroizi epilepsie de lob temporal crize comitiale complexe

Neurosifilis afectiuni tiroidiene abuz sau dependenta de alcool sindrom metabolic Delirium Narcolepsie consum de nicotina tulburari psihice secundare consumul de amfetamine tulburari psihice secundare consumului de cocaina sindrom cushing consumul de substante halucinogene infectia hiv hiperparatiroidism tulburari psihice secundare consumului de cocaina

(PcP)

se recomanda ca in situatiile in care tabloul clinic este neclar, sa se temporizeze stabilirea diagnosticului de tulburare schizoafectiva.

Diagnostic diferential dintre tulburarea schizoafectiva tip bipolar si tulburarea afectiva bipolara:

istoric familial de schizofrenie functionare premorbida deficitara Prodrom prelungit Peristenta simptomatologiei pe o perioada mai lunga

de timp

dIagnostIcul dIferentIal al tulburarII schIzoafectIve


Nu au existat diferente intre simptomele negative la momentul primul episod dar au fost anumite diferente in perioada de stabilizare si la un an dupa, cu o inrautatire a functionarii

simptomele psihotice au fost similare exceptand lipsa de congruenta a simptomelor si sentiementele pozitive

Pacientul aa, in varsta de 22 de ani, student, necasatorit, locuieste cu familia, fara afectiuni somatice, cu 2 internari intr-un serviciu de psihiatrie pana in prezent.

Prima internare a fost in urma cu 4 ani, iar la externare s-a stabilit diagnosticul de episod depresiv sever cu elemente psihotice - tabloul clinic fiind dominat de dispozitia depresiva majora, asociata cu halucinatiile auditive. sub tratament adecvat evolutia a fost buna, iar remisiunea a fost mentinuta pe o durata de 3 ani.

Dupa aceasta lunga perioada de remisiune completa, pacientul este internat in regim de urgenta prin camera de garda pentru agitatie psihomotorie, comportament bizar, ideatie deliranta de grandoare, solilocvie, iritabilitate, tulburari hipnice. evolutia, sub tratament antipsihotic si tranchilizant, a fost lent favorabila, ameliorarea semnificativa a simptomatologiei obtinandu-se dupa aproximativ 2 saptamani de tratament.

La externare s-a stabilit diagnosticul de tulburare afectiva bipolara, episod actual maniacal.

Dupa aproximativ un an de la ultima internare pacientul este readus la camera de garda de catre parinti pentru agitatie psihomotorie, comportament bizar halucinator-delirant insomnii mixte, aparute de aproximativ 3 saptamani in contextul intreruperii tratamentului de intretinere (antipsihotic si timostabilizator).

examenul psihiatric releva: idei delirante de grandoare idei delirante mistice

fenomene de transmitere a gandurilor circumstantialitate tangentialitate dispozitie crescuta iritabilitate irascibilitate

am fost posedat de Diavol de 20 de ori pana acum

Diavolul vrea sa-mi intoarca lumea, pentru ca am rupt afisele

de la tata mi se trage, de la numarul lui de dosar 91666

nu dorm pentru ca nimeni nu vrea sa ma asculte, nu dorm pentru ca sufletul meu este puternic

am aflat calea adevarului in viata, sunt mesajul lui Dumnezeu pe Pamant

Datele obtinute prin anamneza, coroborate cu afirmatiile familiei, ne arata ca debutul episodului actual a fost lent: initial cu tulburari hipnice severe si comportament halucinator delirant, iar dupa aproximativ doua saptamani tabloul clinic a fost completat de aparitia tulburarilor de dispozitie de tip maniacal.

avand in vedere evolutia in timp a simptomatologiei, precum si remisiunea de lunga durata obtinuta prin administrarea tratamentului timostabilizator si antipsihotic, s-a stabilit diagnosticul de tulburare schizoafectiva, episod actual maniacal.

caz clInIc

Pacienta GG, in varsta de 53 ani, este casatorita si are doua fete. in urma cu 30 de ani a fost diagnosticata cu schizofrenie paranoida. cu toate acestea, datorita simptomelor afective semnificative prezente in cursul episoadelor psihotice acute, diagnosticul initial a fost schimbat in tulburare schizoafectiva, tip bipolar.

cu o saptamana inainte de internarea descrisa pacienta a prezentat o agravare a simptomatologiei. s-a plans in

mod repetat familiei ca aude vocile vecinilor sai, care fac comentarii la adresa sa, legate de comportamentul sau si ii dau ordine. sotul pacientei afirma ca peretii apartamentului sunt izolati fonic, si ca nimeni altcineva din familie nu poate auzi vocile vecinilor.

cu o saptamana inainte de internare pacienta si-a acuzat sotul in mod repetat, ca planuieste impreuna cu vecinele, sa o omoare, astfel incat el sa-si continue aventurile

caz clInIc


amoroase cu acestea, precum si cu alte femei.

La un moment dat, in cursul saptamanii anterioare, pacienta a sunat la politie, deoarece credea ca sotul ei planuia sa o omoare in acea seara. chiar daca pacienta neaga faptul ca este agresiva, sotul afirma ca aceasta l-a palmuit de doua ori saptamana anterioara internarii, acuzandu-l de infidelitate. tot in saptamana anterioara, pacienta si-a palmuit si una dintre fiice de doua ori.

Pacienta considera ca ea are relatii conjugale cu un prieten de familie, drept razbunare pentru infidelitatea sotului. conform afirmatiilor familiei, toate aceste convingeri sunt false. sotul pacientei ne spune ca sotia sa are schimbari de dispozitie extreme. Dimineata, dispozitia sa tinde sa fie una disforica, pentru ca apoi sa

devina euforica, hiperactiva, cu hiperexcitabilitate.

Din afirmatiile familiei pacienta nu doarme noaptea, strange diverse lucruri prin casa

ne-am trezit cu cosul de gunoi in pat, tot pe pat se afla asezat si un scaun din bucatarie.

Pacienta este internata in regim de urgenta, se instituie tratament cu timostabilizator, antipsihotic si cu benzodiazepine. Benzodiazepinele au fost administrate pentru o mai rapida linistire a pacientei. Pe durata internarii pacienta a prezentat atat elemente specifice episodului maniacal cat si simptome depresive.

La externare diagnosticul stabilit a fost de tulburare schizoafectiva, episod actual mixt.

a. Instrumente de dIagnostIc SCID-I - interviul clinic structurat pentru tulburarile de pe axa i DsM-iv (structured interview for axis i DsM iv Disorder, sciD-i) este un interviu semistructurat dezvoltat cu scopul stabilirii diagnosticelor principalelor tulburari de pe axa i a DsM-iv.

este unul dintre cele mai utilizate instrumente de diagnostic in cercertarea psihiatrica

conceput pentru a fi aplicat de clinicieni cu experienta

pentru completarea interviului pot fi utilizate mai multe surse cum ar fi - dosare medicale, informatii de la familia pacientului precum si observarea acestuia in cursul interviului

este util in clinica medicala deoarece permite o verifica amanuntita a criteriilor diagnostice

se poate aplica si in examinarea medico-legala deoarece permite examinarea standardizata a subiectilor

durata administrarii variaza de la 60 minute, cat dureaza la persoanele sanatoase, la 3 ore, la pacientii cu patologie psihiatrica semnificativa

interviul cuprinde mai multe module: episoade afective simptome psihotice tulburari psihotice tulburari afective tulburari legate de consumul unei substante anxietate si alte tulburari

*inainte de inceperea interviului, clinicianul cunoaste principala problema a pacientului, astfel incat va sti ce modul sa aplice.

2. MINI - Mini-interviul international neuropsihiatric (Mini-international Neuropsyhiatric interview )

interviu diagnostic structurat elaborat pentru diagnosticarea tulburarilor psihice

conform criteriilor DsM sau icD poate fi aplicat atat in clinica medicala cat si in

cercetare inainte de utilizarea acestui instrument clinicianul

sau cercetatorul va fi instruit cu privire la regulile de aplicare a acestuia in cadrul unui training de scurta durata

durata administrarii este de 15 pana la 20 minute este alcatuit din module corespunzatoare

categoriilor diagnostice: episod depresiv major distimia mania/hipomania tulburarea de panica fobia sociala tulburarea de stres postraumatica tulburari legate de uzul de substante psihoactive

altele decat alcoolul tulburari psihotice anorexia nervoasa tulburarea de anxietate generalizata

Instrumente de dIagnostIc sI evaluare In tulburarea schIzoafectIva


b. scale de evaluare In tulburarea schIzoafectIva

Pana in prezent, in studiile realizate la pacientii cu tulburare schizoafectiva, s-a folosit o combinatie de scale concepute pentru a evalua pe de o parte tulburarile specifice schizofreniei, iar pe de alta parte s-au aplicat scale concepute sa identifice si sa masoare intensitatea tulburarilor de dispozitie.

Scala Impresiei Clinice Gobale in Tulburarea schizoafectiva, CGI-SCa (clinical Global impression- schizoaffective disorder) a fost dezvoltata pentru a oferi evaluari clinice al nivelului global de functionare.

cGi-sca evalueaza atat impresia clinica globala asupra celor patru domenii relevante din tulburare schizoafectiva, cat si asupra functionarii generale a pacientilor.

scala impresiei clinice Gobale in tulburarea schizoafectiva este utilizata atat in practica medicala curenta cat si in cercetarea clinica.

severitatea simptomelor specifice tulburarii schizoafective este cotata pe o scala de maxim 7 puncte. este utila in evaluarea severitatii simptomatologiei, aprecierea raspunsului la tratament si eficacitatea tratamentelor administrate.

I. evaluarea psIhozeI In tulburarea schIzoafectIva

cele mai aplicate scale in psihiatrie, atat in cercetare cat si in practica medicala curenta, pentru stabilirea intensitatii simptomelor psihotice sunt:1. BPRs - scala scurta de evaluare psihiatrica ( Brief

Psychiatric Rating scale, BPRs)2. PaNss - scala pentru evaluarea simptomelor pozitive

si negative (Positive and Negative syndrome scale)3. saNs - scala pentru evaluarea simptomelor negative

(scale for assessment of Negative symptoms, saNs)4. saPs - scala pentru evaluarea simptomelor pozitive -

scale for assessment of Positive symptoms, saPs)

1. BPRs - scala scurta de evaluare psihiatrica ( Brief Psychiatric Rating scale, BPRs)

este un instrument frecvent utilizat pentru masurarea intensitatii simptomelor psihotice si non-psihotice la pacientii cu afectiuni psihiatrice severe

scala de observatie, semistructurata, administrata de clinician

durata administrarii 10-30 minute utila in monitorizarea raspunsului terapeutic

a fost creata inital pentru pacientii internati, dar poate fi aplicata si la pacientii din ambulatoriu

contine itemi care se raporteaza atat la momentul evaluarii cat si la ultimele doua saptamani

cea mai utilizata forma a acestei scale este alcatuita din 18 itemi, fiecare item este definit sumar fara criterii operationale (1- preocupari somatice, 2-anxietatea, 3-retragerea emotionala, 4-dezorganizarea conceptuala, 5- sentimente de vinovatie, 6- tensiune, 7- manierisme si posturi, 8- grandoare, 9- dispozitie depresiva, 10 - ostilitate, 11- suspiciozitate, 12-comportament halucinator, 13- inhibitie motorie, 14-necooperare, 15- continutul neobisnuit al gandirii, 16- tocire afectiva, 17- excitatie, 18- dezorientare)

fiecare item este evaluat pe o scala de 7 puncte, de la 1- absenta simptomului, pana la 7- severitate extrema

scorul final obtinut poate varia intre 18 si 126.

2. PaNss Positive and Negative syndrome scale -scala pentru evaluarea simptomelor pozitive si negative

evalueaza severitatea simptomelor pozitive si negative la pacientii adulti cu schizofrenie, tulburare schizoafectiva si alte psihoze

este standardul de aur pentru identificarea si monitorizarea severitatii simptomelor de schizofrenie

este utilizata atat in clinica pentru evaluarea severitatii bolii, monitorizarea raspunsului la tratament si a recaderilor, cat si in studii clinice

reprezinta o adaptare a unor scale mai vechi printre care si Brief Psychiatric Rating scale (BPRs)

scala a fost conceputa pornind de la premisa ca schizofrenia prezinta doua sindroame diferite - un sindrom negativ si unul pozitiv

contine 30 de itemi dintre care 7 sunt grupati si formeaza scala simptomelor pozitive, alti 7 itemi formeaza scala simptomelor negative , restul de 16 item fiind grupati in scala de psihopatologie generala

fiecare item este evaluat pe o scala de la 1-absenta simptomului, la 7 -severitate extrema

subscala simptomelor pozitive (scala P) - cuprinde 7 itemi - idei delirante, dezorganizare conceptuala, comportament halucinator, excitatie, grandoare, suspiciozitate/persecutie si ostilitate

subscala simptomelor negative (scala N) - cuprinde 7 itemi - tocire afectiva, retragere emotionala, raporturi interpersonale alterate, pasivitate/retragere sociala, dificultati de abstractizare, lipsa de spontaneitate si de fluenta in conversatie si gandire stereotipa

subscala de psihopatologie generala (scala G) - alcatuita din 16 itemi - preocupari somatice, axietate, sentimente de vinovatie, tensiune, manierisme si posturare, depresie, inhibitie motorie, necooperare, continut neobisnuit al gandirii, dezorientare, neatentie, afectarea judecatii si insight, tulburari de


vointa, control scazut al impulsurilor, preocupare si evitare sociala activa

poate fi aplicata de clinician sau un evaluator dupa o scurta sedinta de training in prealabil

evaluarea se poate face pe baza unui interviu semistructurat, dar de asemenea se iau in considerare si informatiile care provin de la familie, personalul medical precum si alte documente medicale

exista itemi care se refera numai la starea pacientului la momentul interviului

durata administrarii este de 30-40 minute si evalueaza starea pacientului din ultima saptamana

scorul final - se realizeaza prin insumarea scorurilor obtinute pe fiecare item in parte, de asemnea se poate realiza un scor pe fiercare subscala separat. astfel, pentru scala P si N scorul variaza intre 7 si 49 iar pentru subscala G intre 16 si 112.

3. saNs - scala pentru evaluarea simptomelor negative instrument care contine 25 de itemi, evalueaza intensitatea simptomelor negative la

pacientii cu schizofrenie cotarea se face atat pe baza inteviului clinic cat si pe

baza observatiei directe a pacientului si a informatiilor provenite de la membrii familiei si personalul medical

evalueaza 5 domenii: alogia (saracia limbajului) aplatizarea afectiva avolitia-apatia (lipsa de vointa, de initiativa) anhedonia-asocialitatea (lipsa placerii, a

interesului, tendinta la izolare) atentia (tulburarile de atentie)

fiecare item este cotat de la 0 - absenta simptomului) pana la 5 - simptom sever

este usor de administrat aplicat pentru evaluarea severitatii simptomelor

negative si monitorizarea evolutiei la pacientii cu schizofrenie si tulburare schizoafectiva

administrarea se face de catre clinicieni instruiti pentru aceasta forma de testare

durata administrarii este de 15-20 minute

4. saPs - scala pentru evaluarea simptomelor pozitive este administrata de catre un clinician sub forma

de interviu clinic general, plus o serie de intrebari standard

alcatuita din 34 de itemi pot fi utilizate si informatiile aditionale provenite de la

membrii familiei sau personalul medical durata administrarii este de 15-20 minute evalueaza simptomele pozitive in detaliu itemii sunt grupati in 6 categorii:

halucinatii comportament bizar

idei delirante tulburari formale ale gandirii

fiecare item este cotat de la 0 -absenta simptomului, la 5 - simptom sever

scorurile obtinute la saNs si saPs sunt impartite in trei dimensiuni simptomatologice - psihoticism, simptome negative, dezorganizare

psihoticismul include - halucinatiile si ideile delirante

dimensiunea simptomelor negative include - alogia, aplatizarea afetiva, avolitia - apatia, anhedonia - asocialitatea

dimensiunea dezorganizare include - comportamentl bizar, tulburari formale ale gandirii si afect inadecvat

II. evaluarea depresIeI In tulburarea schIzoafectIva

*in cazul pacientilor cu tulburare schizoafectiva, dar si cu schizofrenie sau tulburare bipolara se recomanda utilizarea concomitenta a urmatoarelor scale: BPRs, PaNss, YMRs, haM-D.

cele mai utilizate scale pentru evaluarea depresiei sunt:1. BDi- inventarul pentru depresie Beck (Beck Depression

inventory)2. haM-D scala hamilton pentru depresie (hamilton

Depression scale)3. MaDRs scala Montgomery asberg pentru depresie

(Montgomery asberg Depression scale)

1. BDi - inventarul pentru depresie Beck (Beck Depression inventory)

BDi este cea mai utilizata scala pentru evaluarea depresiei,

a fost introdusa in anul 1961 utilizata frecvent in studii clinice este o scala de autoevaluare, cuprinde 21 de itemi durata administrarii 10 minute poate fi folosit si ca instrument de screening pentru

depistarea depresiei, intrucat s-a dovedit a fi foarte utila in diferentierea persoanelor cu depresie de cele care nu sufera de depresie

poate fi de asemenea utilizata in monitorizarea raspunsului la tratament

acopera o gama larga de simptome asociate cu depresia cum ar fi simptomele somatice, cognitive, afective si comportamentale

fiecare item masoara severitatea simptomului pe o scala de la 0 - absenta simptomului, pana la 3 - intensitate maxima a simptomului

pacientul este rugat sa citeasca fiecare item in parte


cu atentie si sa aleaga varianta de raspuns care descrie cel mai bine starea lui din ultima saptamana

scorul maxim posibil - 68 puncte un scor mai mare de 18 puncte este considerat a fi

indicator pentru o depresie semnificativa valori sugestive pentru intensitatea depresiei:

1-10 puncte - valori normale 11- 16 puncte - tulburare dispozitionala usoara 17-20 puncte - valoare la limita pentru depresie 20-30 puncte - depresie moderata 31-40 puncte - depresie severa peste 40 puncte - depresie extrema

2. haM-D - scala pentru Depresie hamilton (hamilton Depression scale)

este un instrument frecvent utilizat pentru masurarea depresiei, este descris ca fiind gold standard, pentru evaluarea si cotarea depresiei

este frecvent utilizat in studii clinice, fiind tradusa in numeroase limbi

la baza administrarii se afla un ghid semistructurat; de asemnea sunt importante si informatiile care provin de la familie, personal medical sau prieteni

completarea acesteia dureaza aproximativ 30 minute inainte de aplicarea scalei, clinicianul trebuie sa faca

un training pentru invatarea regulilor de aplicare a acestei scale

in forma initiala haM-D era alcatuita din 17 itemi; ulterior au fost adaugati altii noi astfel incat versiunea actuala cuprinde 21 de itemi

scala evalueaza starea pacientului din ultima saptamana

comparativ cu MaDRs-ul aceasta scala pune mai mult accent pe simptomele somatice

itemii acestei scale sunt cotati diferit astfel: 10 itemi - sunt cotati pe o scala de 5 puncte (0-4) 2 itemi pe o scala de 4 puncte (0-3) 9 itemi cu 3 puncte (0-2)

punctajul maxim obtinut pe aceasta scala este de 64 puncte

intervalele de referinta stabilite pentru severitatea depresiei sunt urmatoarele:

0-7 - depresie absenta/ recuperata 8-15 - depresie usoara 16-27 - depresie moderata peste 28 - depresie severa

de obicei, in studiile clinice care evalueza eficacitatea anumitor antidepresive, punctajul minim acceptat pentru includerea unui pacient in studiu este de 18 puncte

remisiunea este definita ca reducerea scorului haM-D sub 7 (corespunzator unui scor de 10 pe MaDRs).

3. MaDRs - scala pentru depresie Montgomery- asberg (Montgomery asberg Depression scale)

este un instrument pentru evaluarea depresiei alcatuit din 10 itemi

poate fi administrata atat de clinicieni, psihiatri, psihologi sau alte persoane care au fost instruite pentru aceasta forma de testare

durata administrarii este de 15-20 minute scala se aplica sub forma unui interviu structurat care

contine intrebari cu caracter general, dar si intrebari tintite

sunt punctate si informatiile obtinute de la familie, personal medical, prieteni

este evaluata simptomatologia depresiva din ultimele 3 zile sau din ultima saptamana

scala contine 10 itemi: 1. tristete aparenta2. tristete afirmata3. tesiune interioara4. perturbarea duratei somnului5. reducerea apetitului6. dificultati de concentrare7. oboseala8. insensibilitate/labilitate afectiva9. ganduri pesimiste10. ganduri de suicid

III. evaluarea manIeI In tulburarea schIzoafectIva1. YMRs - scala Young de evaluare a maniei (Young

Mania Rating scale)2. MDQ - chestionarul tulburarilor de dispozitie (Mood

Disorders Questionnaire)3. asRM - scala de autoevaluare a maniei altman (altman

self-Rating Mania scale)1. YMRs - scala Young de evaluare a maniei (Young

Mania Rating scale) cea mai utilizata scala de evaluare a simptomelor

maniacale publicata in 1978 (Young si colab. 1978) cu intentia de a

oferi o scala de observatie asa cum exista si o scala de observatie pentru depresie

evalueaza severitatea simptomelor poate fi administrata pentru monitorizarea eficacitatii

tratamentului antimaniacal scala cuprinde 11 itemi, sapte dintre ei sunt cotati

de la 0 la 4 in functie de severitate si patru itemi (iritabilitatea, presiunea vorbirii, continutul vorbirii si comportamentul destructurat - agresiv) sunt cotati de la 0 la 8 in functie de descrierea fiecarei trepte de evaluare

scorul poate varia de la 1 la 60 de puncte poate fi completata de medici sau personal medical


mediu cu experienta clinica adecvata in administrarea acestei scale

administrarea scalei dureaza aproximativ 15-20 minute este evaluata starea pacientului la momentul evaluarii

precum si in ultima saptamana un scor mai mic de 4 (Berk si colaboratorii 2008) sau

5 (Baldessarini, 2003) sugereza revenirea la eutimie a unui pacient maniacal

2. MDQ - chestionarul tulburarilor de dispozitie (Mood Disorders Questionnaire)

reprezinta un instrument de autoevaluare a maniei dezvoltat de hirschfeld si colaboratorii (2000) instrument de screening pentru tulburarile din

spectrul bipolar chestionarul este alcatuit din 13 intrebari incadrate pe

o singura pagina, la care subiectul trebuie sa raspunda cu Da sau NU

exista inca doua intrebari prin care subiectul evalueaza cat de dizabilitante sunt simptomele pe care manifesta

intrebarile sunt congruente cu criteriile DsM-iv pentru manie si hipomanie

la fiecare dintre cele 13 intrebari raspunsul Da se coteaza cu 1 si scorul maxim poate fi 13

un scor de 7 puncte este sugestiv pentru prezenta

unei tulburari din spectrul bipolar chestionarul evalueaza si daca simptomele au aparut

impreuna si cat de severe au fost

3. asRM - scala de autoevaluare a maniei altman (altman self-Rating Mania scale)

scala de auto-evaluare a maniei elaborata de altman si colaboratorii (1997)

cuprinde cinci grupe de intrebari, fiecare masurand un simptom specific al maniei:

dispozitie psihica crescuta grandoare scaderea nevoii de somn presiunea vorbirii agitatia psihomotorie

prin aceasta scala se pot obiectiva simptomele maniacale si severitatea lor atat la subiectii cu insight cat si la cei lipsiti de insight

in plus, pacientii cu manie si trasaturi psihotice reusesc sa completeze intr-un mod adecvat aceasta scala

autorii au aratat ca un scor de 6 sau mai mare este foarte sugestibil pentru diagnosticul de manie cu o senzitivitate de 85,5% si o specificitate de 87,3%.

scala poate fi utilizata pentru evaluarea raspunsului terapeutic la pacientii cu manie

Tabelul nr. 1 instrumente de evaluare si diagnostic in tulburarea schizoafectiva

tULBURaRea schizoafectiva iNstRUMeNte De DiaGNostic si evaLUaRe

instrumente pentru stabilirea diagnosticului

scale de evaluare

Psihoza Manie Depresie functionare

calitatea vietii

MiNi sciD-i

BPRs YMRs BDi QoLi

PaNss MDQ haM-D PsP

saNs asRMs MaDRs

saPs

tratamentul farmacologic al tulburarii schizoafective implica de obicei asocierea mai multor medicamente necesare pentru tratamentul atat al simptomelor psihotice, cat si al celor afective.

in tulburarea schizoafectiva de tip bipolar, este utilizat litiul sau alte substante stabilizatoare ale dispozitiei, in asociere cu medicamente antipsihotice, in timp ce in tipul depresiv se administreaza antidepresive si substante antipsihotice.

acesta asociere de medicamente creste posibilitatea de aparitie a efectelor secundare. acest lucru poate crea probleme legate de aderenta pacientilor tratament. inainte de alegerea unei scheme terapeutice se pun in balanta potentialele beneficiile terapeutice versus riscurile posibile ale medicatiei.

tratamentul tulburarii schizoafective cu simptome predominat afective va include si medicamente antipsihotice (de exemplu risperidona, olanzapina, clozapina)

tratmentul psIhofarmacologIc al tulburarII schIzoafectIve


similar, in cazul in care simptomele psihotice sunt proeminente se recomanda litiu, dar si antidepresive, alti stabilizatori de dispozitie (de exemplu valproat sau carbamazepina). in cazul in care predomina simptomele psihotice, terapia combinata poate fi mai eficace decat monoterapia. s-a observat in multe cazuri faptul ca simptomatologia depresiva apare secundar celei psihotice, consecutiv afectarii functionarii sociale cat si a celei profesionale. La acesti pacienti tratamentul antipsihotic si remisiunea simptomatologiei poate conduce si la disparitia simtomelor depresive.

La pacientii cu depresie refractara la tratamentul antipsihotic se poate asocia un antidepresiv.

terapia electroconvulsivanta este utila si poate reduce ratele de mortalitate la pacientii cu tulburare schizofectiva.

Obiective terapeutice: remisiunea simptomatologiei monitorizarea tratamentului si a efectelor secundare medicatiei

prevenirea recaderilor si a recurentelor

Tratamentul episodului maniacal acut reprezinta o urgenta psihiatrica indicatie absoluta pentru spitalizare in conditii de

urgenta individualizarea tratamentului in functie de starea

pacientului la internare

Spitalizarea

Pacientii care prezinta o acutizare a simptomatologiei psihotice de cele mai multe ori necesita o spitalizare pentru stabilizarea simptomatologiei si initierea unui tratament adecvat.

Uneori lipsa unui suport familial si social sau aparitia unui eveniment de viata stresant la acesti pacienti cum ar fi - deces, pierderea unui loc de munca sau a unei persoane dragi - pot conduce la destabilizarea simptomatica. in aceste situatii, pacientii pot dezvolta un episod depresiv sever care necesita de cele mai multe ori spitalizare intr-un serviciu specializat.

Terapia electroconvulsivanta

Prezenta simptomelor afective a fost dintotdeauna considerata ca un predictor de raspuns favorabil la terapia electoconvulsivanta. studiul realizat de Riese si colaboratorii sai (1981), la pacientii cu tulburare schizoafectiva rezistenti la tratamentul farmacologic, sustine eficienta terapiei electroconvulsivante la acest grup de pacienti. Rezultatele sugereaza ca pacientii cu tulburare schizoafectiva, cu simptome psihotice si afective rezistente la tratament, pot beneficia de ect.

tratamentul farmacologIc

Tratamentul episodului maniacal acut

in functie de intensitatea simptomatologiei si particularitatile episodului, atunci cand este posibil, terapia initiala va fi axata pe monoterapie cu una din urmatoarele clase de substante:

a. Timostabilizatoare

Valproatul

Indicatii: s-a dovedit a fi eficient atat ca tratament de intretinere,

avand un rol important in prevenirea recaderilor (Mcelroy sL si Keck Pe Jr, 1993 ) cat si in faza acuta a tulburarii schizoafective de tip bipolar sau depresiv

poate fi administrat in monoterapie sau ca agent adjuvant in terapia cu litiu, carbamazepina sau antipsihotice

Mod de administrare: doza initiala este de 15mg/kg divizata in doua prize alta metoda de tratament dovedita a fi foarte eficienta

la pacientii cu manie consta in administrarea unei doze de incarcare de 20 sau 30 mg/kg corp de valproat si reducerea ulterioara a dozei in functie de starea clinica a pacientului (Bowden si Mcelroy, 1995)

Precautii: monitorizare initiala a functiei renale si hepatice, apoi

la 6 luni hemoleucograma completa initiala si la 6 luni

Carbamazepina

Mod de administrare: doza initiala este de 200 mg de doua ori pe zi, crescuta

lent pana la 600-1200 mg/zi, concentratia plasmatica tinta este intre 8-12 mg/dl

Precautii: hemoleucograma

leucopenia aparuta la initierea tratamentului este tranzitorie si nu necesita intreruperea tratamentului

leucopenie tardiva poate impune intreruperea tratamentului

diplopie severa, greata, ataxie, sedare

litiul

Indicatii: evidente clinice sustin utilitatea litiului in tratamentul

tulburarii schizoafective, in combinatie cu un agent antipsihotic

concentratia minima plasmatica eficienta la acesti pacienti este cuprinsa in intervalul 0,6-1,0 meq/L

superioritatea terapeutica a terapiei adjuvante


cu litiului fata de placebo la pacientii cu tulburare schizoafectiva cu sau fara simptome maniacale este dovedita clinic

Mod de administrare: doza de initiere este de 400 mg seara (doze mai mici

la persoane varstnice si persoane cu afectiuni renale), dozele sunt crescute treptat, cu monitorizarea in paralel a nivelurilor plasmatice la 5-7 zile. se recomanda mentinerea litemiei in intervalul 0,6-1,0 meq/L

dupa stabilizarea litemiei, verificarea acesteia se va face la fiecare 3-6 luni sau de fiecare data cand se suspicioneaza interactiuni medicamentoase care pot influenta aceste valori

dozarea Litiului se realizeaza la 12 ore dupa ultima administrare

Precautii: la pacientii cu afectiuni renale

litiul se excreta exclusiv renal si are potential nefrotoxic, de aceea se recomanda dozarea ureei si a electrolitilor inaintea introducerii litiului in schema terapeutica

hipotiroidismul iatrogen: o proportie semnificativa dintre pacientii tratati

timp indelungat cu litiu pot dezvolta hipotiroidism, de aceea se evalueaza functia tiroidiana inainte de inceperea tratamentului si reevaluarea acesteia la fiecare 6 luni de tratament.

b. antipsihotice

au indicatie atat in controlul maniei acute simple, cat si in controlul elementelor psihotice din episodul maniacal acut.

antipsihotice atipice (aripiprazol, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona, ziprasidona):

aripiprazol Dozele recomandate sunt de 15-30 mg/zi aripiprazolul prezinta avantajul existentei formei

injectabile (flacon 7,5 mg/ml solutie injectabila; fiecare flacon contine 9,75 mg aripiprazol) beneficiind de indicatii sustinute de studii favorabile in tulburarea bipolara de tip i, episodul maniacal acut.

Pentru prima injectie, doza uzuala este de 9,75 mg (1,3 ml)

se pot administra maxim 3 injectii in 24 ore Doza totala de aripiprazol nu trebuie sa depaseasca

30 mg pe zi

Olanzapina Dozele recomandate sunt de 10-20 mg/zi olanzapina prezinta forma de administrare injectabila

intramusculara (RaiM rapid intramuscular, 10 mg pulbere pentru solutie injectabila), permitand

controlul semnificativ al urgentelor Doza uzuala este de 10 mg pentru prima injectie, dar

poate sa fie si mai mica se pot administra pana la 20mg intr-un interval de 24

ore

Paliperidona orala este singurul antipsihotic atipic cu indicatie in tulburarea schizoafectiva.

Paliperidona este foarte eficienta pentru controlul simptomelor psihotice sau maniacale din tulburarile schizoafective

Indicatii terapeutice: Paliperidona comprimate cu eliberare

prelungita este indicata in tratamentul schizofreniei la adulti si adolescenti cu varsta de 15 ani si peste.

Paliperidona comprimate cu eliberare prelungita este indicata pentru tratamentul simptomelor psihotice sau maniacale din tulburarile schizoafective la adulti. Nu a fost demonstrat efectul asupra simptomelor depresive.

Paliperidona - comprimate cu eliberare prelungita: 1,5 mg; 3 mg; 6 mg; 9 mg; 12 mg

Dozele recomandate in tulburarea schizoafectiva sunt de 6 pana la 12 mg, administrate in priza unica dimineata

Nu este necesara titrarea initiala a dozei cand sunt indicate cresteri ale dozei, se recomanda

cresteri de 3 mg pe zi si, in general, la intervale mai mari de 4 zile

administrarea trebuie standardizata in relatie cu ingestia de alimente (fie intotdeauna in conditii de repaus alimentar, fie intotdeauna cu micul dejun si sa nu alterneze intre administrarea in conditii de repaus alimentar si administrarea in timpul mesei)

administrarea de paliperidona comprimate cu eliberare prelungita cu o masa standard hiperlipidica/hipercalorica creste concentratia maxima si asc (aria de sub curba) ale paliperidonei cu pana la 50-60%, in comparatie cu administrarea in conditii de repaus alimentar

comprimatele trebuie inghitite intregi, cu lichide, si nu trebuie mestecate, impartite sau zdrobite

substanta activa este continuta intr-un invelis neabsorbabil conceput sa elibereze substanta activa intr-un ritm controlat

invelisul comprimatului, impreuna cu componentele insolubile ale nucleului, sunt eliminate din organism; pacientii nu trebuie sa se ingrijoreze daca observa ocazional in scaunul lor ceva ce seamana cu un comprimat


intrucat paliperidona este un antipsihotic mai nou, merita o detaliere a mecanismului de actiune si a studiilor care au dovedit eficacitatea sa. Paliperidona este:

Blocant selectiv al efectelor monoaminelor, ale caror proprietati farmacologice sunt diferite de cele ale neurolepticelor traditionale

se leaga puternic de receptorii serotoninergici 5-ht2 si dopaminergici D2

Blocheaza receptorii adrenergici alfa1 si, intr-o masura mai mica, receptorii histaminergici h1 si adrenergici alfa2

Nu se leaga de receptorii colinergici antagonismul serotoninergic central dominant poate reduce tendinta paliperidonei de a determina reactii adverse extrapiramidale

Paliperidona comprimate cu eliberare prelungita utilizeaza tehnologia oRos osmotic-controlled Release oral-delivery system

asigura o eliberare controlata a paliperidonei pe o perioada de 24 ore

Determina concentratii plasmatice constante cu fluctuatii minime ale concentratiile minime si maxime

Permite o administrare unica pe zi Nu necesita titrare initiala: doza de initiere

este doza eficace in cazul administrarii paliperidonei comprimate cu eliberare prelungita o data pe zi, concentratiile paliperidonei la starea de echilibru sunt atinse in decurs de 4-5 zile

eficacitatea clinica bazata pe evidente a paliperidonei, comprimate cu eliberare prelungita

Rezultatele studiilor realizate de canuso si colaboratorii (2010) la subiecti diagnosticati cu tulburare schizoafectiva, sustin eficacitatea paliperidonei cu eliberare prelungita in tratamentul acut al simptomelor psihotice sau maniacale din tulburarea schizoafectiva.

Paliperidona a fost administrata la acesti pacienti fie ca monoterapie, fie in asociere cu stabilizatori de dispozitie si/sau antidepresive.

astfel, la pacientii care au primit paliperidona cu eliberare prelungita, fie monoterapie sau terapie adjuvanta, s-a observat o imbunatatire semnificativa a simptomatologiei schizoafective.

in plus, datele privind tolerabilitatea paliperiodonei cu eliberare prelungita arata o buna tolerabilitatea a acesteia in cadrul grupului studiat.

Paliperidona cu eliberare prelungita administrata ca si monoterapepie sau terapie adjuvanta, reprezinta o optiune terapeutica sigura si eficienta la pacientii cu tulburare schizoafectiva.

Canuso si colaboratorii, Role of paliperidone extended-release in treatment of schizoaffective disorder Neuropsychiatric Disease and Treatment 2010:6 667679:

Acest review descrie rezultatele combinate ale celor doua studii clinice internationale, dublu-orb, placebo-controlate, ale paliperidonei comprimate cu eliberare prelungita, in tratamentul tulburarii schizoafective.

Studii desfasurate pe o perioada de 6 saptamani Subiecti adulti, cu varsta intre 18-65 ani Diagnostic de tulburare schizoafectiva, confirmat pe

baza interviului clinic structurat pentru DSM IV, in faza de exacerbare acuta

Moment initial: Scor PANSS: 92,8 (13,0) Scala YMRS si/sau HAMD-21: 79% din

subiecti prezentau simptome maniacale proeminente; 66,9% prezentau simptome depresive; 46,4% prezentau simptome mixte

45% subiecti erau in tratament cu stabilizatoare de dispozitie si/sau antidepresive

Rezultate: Paliperidona comprimate cu eliberare

prelungita a fost eficace, imbunatatind simptomele psihotice si maniacale

Paliperidona fost de asemenea eficace ca monoterapie sau in tratament asociat cu stabilizatoare de dispozitie/antidepresive, la subiectii cu simptome proeminente maniacale, depresive sau mixte initiale

Nu au fost inregistrate date noi referitoare la tolerabilitate

Aceste date reprezinta cele mai numeroase si specific date existente pana la ora actuala, referitoare la pacientii, caracteristicile bolii si raspunsul la tratament al tulburarii schizoafective

Quetiapina Xr Permite cresterea rapida a dozelor Doza maxima este de 800 mg/zi calitatile sedative ale quetiapinei pot constitui o

indicatie in controlul agitatiei psihomotorii

risperidona Doze recomandate 2- 6 mg/zi, in faza acuta forma de solutie cu administrare orala permite o mai

buna flexibilitate a dozelor, precum si o administrare mai facila a tratamentului

Ziprasidona Dozele recomandate sunt de 80-160 mg/zi. ziprasidona prezinta si forma injectabila intramuscular

cu control semnificativ al urgentelor din episodul maniacal.

Doza recomandata este 10 mg ziprasidona pana la maximum 40 mg pe zi.


Dozele de 10 mg pot fi administrate la intervale de 2 ore. La unii pacienti poate fi necesara administrarea unei doze initiale de 20 mg ziprasidona, care poate fi urmata de o doza de 10 mg ziprasidona administrata la un interval de 4 ore.

Ulterior, doze de 10 mg ziprasidona pot fi administrate la intervale de 2 ore, pana la doza zilnica maxima de 40 mg ziprasidona.

Nu au fost efectuate studii privind administrarea intramusculara a ziprasidonei pentru mai mult de 3 zile consecutiv.

formele injectabile cu actiune imediata de aripiprazol, olanzapina si ziprasidona prezinta avantaje in cazurile de urgenta, pentru controlul mai rapid al agitatiei psihomotorii.

antipsihotice tipice (haloperidol, zuclopentixol) au o utilizare limitata datorita efectelor secundare:

Haloperidolum - pana la 30 mg/zi (cazuri severe), doza de intretinere: 5-10 mg/zi

Zuclopenthixolum - 20-150 mg/zi, doza de intretinere: 20-50 mg/zi

C. benzodiazepine Utilizarea benzodiazipinelor este recomandata la pacientul schizoafectiv, in faza acuta care prezinta stare de agitatie psihomotorie sau un nivel ridicat de anxietate. Benzodiazepinele constituie un tratament adjuvant in schema terapeutica. Benzodiazepinele determina o sedare rapida a pacientilor, scazand astfel riscul de auto sau heteroagresivitate.

Pentru controlul agresivitatii se recomanda benzodiazepine cu potenta crescuta, administrate intramuscular: preferabil lorazepam sau midazolam datorita absorbtiei lor complete si rapide, debutul efectului terapeutic fiind la 15-30 min dupa administrare.

Lorazepamul si clonazepamul s-au dovedit a fi eficace ca tratamente adjuvante pentru mania acuta.

se recomanda: Lorazepam 3-4 mg/si clonazepam 1-2 mg /zi Diazepam 10-40 mg/zi

se recomanda intreruperea treptata a benzodiazepinelor dupa reducerea simptomelor tinta (agitatie, anxietate, insomnie).

D. antidepresive Datele din studiile clinice de pana acum nu au condus la concluzii clare cu privire la avantajele administrarii tratamentul antidepresiv (in monoterapie sau in

combinatie cu antipsihotice), la pacientii cu tulburare schizoafectiva, pentru controlul simptomelor depresive. Mai mult de atat, adaugarea unui antidepresiv la un pacient cu simptome psihotice poate agrava simptomatologia psihotica.

astfel, antidepresivele ar trebui administrate cu precautie, in functie de importanta si severitatea simptomelor depresive.

Datele disponibile cu privire la eficacitatea antidepresivelor la pacientii cu tulburare schizoafectiva recomanda ca optiuni de tratament: inhibitoarele selective de recaptare a serotoninei, venlafaxina si mirtazapina.

Tratamentul episodului maniacal sau mixt - se bazeaza pe asocierea dintre antipsihotice atipice (paliperidona, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona) si timostabilizatoare cu efect cert antimanic (valproat sau saruri de litiu).

Dozele de atipsihotice si de timostabilizatoare sunt adaptate in functie de starea clinica a pacientului. Dupa reducerea simptomatologiei acute, mentinerea poate fi facuta prin monoterapie cu un atipsihotic atipic administrat in doze eficiente.

Tratamentul pentru stabilizarea si prevenirea recaderilor si/sau a recurentelor

reprezinta un tratament de lunga durata, care impune o monitorizare atenta a evolutiei pacientilor si a potentialelor efecte secundare induse de medicatie (timostabilizatoare, antipsihotice, antidepresive)

tratamentul pe termen lung necesita o monitorizare corecta in vederea depistarii rapide a tendintelor de viraj dispozitional indus medicamentos sau a recaderilor

extrem de importanta este identificarea, excluderea sau tratarea principalilor factori care anunta recaderea precum:

aparitia insomniei sau a tulburarilor de somn care altereaza calitatea acestuia

evenimente psihotraumatizante sociale sau personale recente

intreruperea tratamentului, inclusiv a schimbarii unui medicament sau a modificarii dozelor

comorbiditati somatice care impun asocieri terapeutice susceptibile de a induce mania sau depresia

Prevenirea recaderilor se realizeaza prin: psihoeducatie adresata atat pacientilor cat familiilor

acestora monitorizare atenta a semnelor si simptomelor

prodromale interventie in criza si dezvoltarea mecanismelor de

coping


in concluzie, principalele produse farmacologice recomadate in aceasta afectiune sunt:

stabilizatoare ale dispozitiei antipsihotice antidepresive

in functie de prezentarea clinica, de intensitatea simptomelor si de durata acestora, precum si de preferinta pacientului, se alege agentul farmacologic.

Pacientul KK, in varsta de 51 ani, a fost diagnosticat la varsta de 23 de ani cu tulburare schizoafectiva.

Pacientul este adus de catre familie la camera de garda pentru:

retragere sociala anhedonie refuz alimentar negativism verbal selectiv delir somatic

eu nu stiu cum mai traiesc, nu-mi mai functioneaza niciun organ

cred ca am fost iradiat atat de tare incat mi-au fost afectate organele

insomnii mixte

examenul psihiatric releva: halucinatii auditive

imi vorbesc teroristii in urechi, as vrea sa le raspund dar nu pot, ei nu vorbesc si cu mine vorbesc, doar intre ei, uneori rad de mine ma injura, ma cearta

idei delirante de urmarire si persecutie nu reusesc sa mai scap de teroristii astia, ma urmaresc incontinuu, cum as putea eu sa scap oare de ei

nu ma lasa in pace deloc, eu vreau sa vorbesc cu ei dar ei nu-mi raspund

ideatie deliranta somatica eu va las sa-mi faceti analize si investigatii dar o sa vedeti ca mie nu-mi mai functioneaza niciun organ, totul este putred in mine de la radiatiile trimise de teroristi

organele mele sunt moarte insomnii mixte dispozitie depresiva plans facil retragere sociala anhedonie

Din afirmatiile familiei, simptomatologia a debutat lent in urma cu aproximativ 1 luna, cand pacientul, in urma unui conflict cu fratele sau, a hotarat sa-si intrerupa tratamentul.

Datele clinice si paraclinice (laborator plus consulturi interdisciplinare multiple) obtinute pe durata spitalizarii exclud posibilitatea existentei unei patologii somatice.

astfel, diagnosticul actual stabilit este tulburare schizoafectiva, episod actual depresiv.

caz clInIc

Tratamentul primului episod al tulburarii schizoafective

tabloul clinic la debut este cel de care se tine cont in primul rand, atunci cand se alege agentul psihotrop. antipsihoticele atipice reprezinta tratamentul de prima intentie la acesti pacienti.

se alege un atipsihotic atipic si datorita functiei de stabilizare a simptomelor afective.

se recomanda oricare dintre antispihoticele atipice mai putin clozapina care este rezervata cazurilor rezistente la tratament. singura molecula antipsihotica cu indicatie clara in schizofrenie este paliperidona comprimate cu eliberare prelungita.

ca regula generala, avand in vedere ca este primul episod, se prefera administrarea de doze cat mai mici pentru controlul simptomatologiei. in acest mod se evita aparitia

efectelor adverse extrapiramidale, care de cele mai multe ori scade aderenta la tratament.

conform recomandarilor ghidurilor de tratament existente pentru tratamentul primului episod psihotic sunt recomandate urmatoarele antipsihotice: paliperidona, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona. in al doilea rand, atunci cand este posibil, tratamentul trebuie inceput cu o doza mica. aceasta va fi crescuta treptat, cu evaluare continua a raspunsului la tratament si a posibilele efecte secundare, in scopul de a identifica cea mai mica doza eficienta.

o aprecierea corecta a raspunsului la tratment se realizeaza dupa o perioada de aproximativ 3 pana la 4 saptamani de administrare a dozei minime eficiente. Daca dupa aceasta perioada de timp s-au remis toate simptomele, se recomanda trecerea la tratamentul de intretinere cu antipsihoticul ales la doza eficienta.


Daca simptomele psihotice persista in ciuda administrarii antipsihoticului si nu sunt prezente posibilele efecte adverse, se recomanda cresterea dozei de antipsihotic si reeavaluarea raspunsului terapeutic la 3 pana la 6 saptamani. in cazul in care, dupa aceasta perioada de timp simptomele psihotice persista, se schimba antispihoticul ales initial cu un alt antipsihotic, eventual de generatie mai noua.

in situatia in care nu se obtine un raspuns terapeutic bun la doua antipsihotice administrate in doze terapeutice pe o perioada adecvata de timp se recomanda administrarea clozapinei.

Daca simptomele psihotice se remit, insa simptomele afective raman semnificative, se ia in considerare asocierea si a altor agenti farmacologici. astfel, daca persista simptomele depresive se prefera asocierea unui antidepresiv cu un profilul de siguranta mai bun. De asemenea, trebuie sa se tina cont de posibilele interactiuni medicamentoase dintre antipsihoticul administrat si antidepresivul care urmeaza a fi asociat si deci sa se adapteze dozele.

in cazul in care persista simptomele maniacale se recomanda asocierea unui stabilizator al dispozitiei. ca si optiuni terapeutice se prefera unul dintre urmatoarele timostabilizatoare - litiu, valproat sau carbamazepina.

valproatul este preferat in cazurile in care se doreste un raspuns rapid si un control cat mai bun a simptomelor maniacale, timpul de actiune al acestuia fiind mai scurt comparativ cu litiul si carbamazepina. in plus, comparativ cu alte timostabilizatoare, valproatul este mai bine tolerat, efectele adverse fiind mai reduse.

Dovezile clinice arata ca atunci cand se utilizeaza o doza de incarcare (30 mg / kg / zi in zilele 1 si 2, apoi 20 mg / kg / zi in zilele urmatoare), se realizeza un control mai rapid a simpomelor maniacale cu efecte adverse minime.

efectele terapeutice dupa administrarea de litiu se instaleaza dupa cel putin 5 la 7 zile, iar un raspuns bun apare dupa 2 pana la 3 saptamani de tratament.

carbamazepina reprezinta o optiune de tratament de linia a doua, datorita multiplelor interactiuni cu medicatia antipsihotica.

Tratamentul tulburarii schizoafective cu episoade multiple

La acesti pacienti este posibil ca dozele de antipsihotic necesare pentru controlul simptomatologiei sa fie mai mari decat la cei aflati la primul episod.

in alegerea antipsihoticului se tine cont de raspunsul anterior la tratamentele urmate.

La pacientii care nu sunt la primul episod psihotic, se pot intalni urmatoarele situatii:

la pacientii care au intrerupt medicatia antipsihotica sau care au urmat un tratament cu antipsihotice conventionale si recad sub acest tratament, se recomanda trecerea la un nou tratament antipsihotic de generatie mai noua (atipice) care ar trebui sa fie prima optiune de tratament.

daca pacientul a primit deja un antipsihotic atipic, trecerea la un altul este optiunea corecta de tratament

doar in cazurile refractare la tratament se recomanda administrarea clozapinei

dozele de antipsihotice pentru pacientii care au mai primit tratament antipsihotic in antecedente sunt: paliperidona (6-12 mg/zi), aripiprazol (15-30 mg/zi), clozapina (400-600 mg/zi), olanzapina (15-20 mg/zi), quetiapina (500-800 mg/zi), risperidona (4-6 mg/zi) si ziprasidona (140-180 mg/zi).

Tratamentul tulburarii schizoafective de tip depresiv

alegerea cea mai potrivita in aceste cazuri este combinarea unui antidepresiv cu un antipsihotic de generatie noua, atipic. Profilul receptoral diferit fata de antipsihoticele tipice permite utilizarea antipsihoticelor atipice ca tratament adjuvant, cu rol in potentarea efectului antidepresiv.

in cazul aparitiei virajului manical se recomanda ca prima intentie terapeutica: intreruperea medicatiei antidepresive curente si initierea tratamentului antipsihotic cu un antipsihotic atipic, cu sau fara asocierea unei benzodiazepine.

in cazul in care, simptomele depresive persista se asociaza un stabilizator de dispozitie.

Tratamentul tulburarii schizoafective de tip bipolar

stabilizatorii de dispozitie reprezinta tratamentul de baza pentru acesti pacienti.

La pacientii cu raspuns partial se poate asocia un antipsihotic atipic pentru obtinerea unei remisiuni de buna calitate.

La pacienti la care persista simptomele depresive se poate introduce in schema terapeutica un antidepresiv.

Datorita faptului ca exista relativ putine date clinice privind tratamentul de intretinere pentru tulburarea schizoafectiva, recomandarile sunt cele ale expertilor. abordarea cea mai recomandata este de a aplica regulile generale ale unui tratament de intretinere: odata ce simptomele s-au remis, dozele de psihotrope din schemele terapeutice trebuie mentinute la doza minima eficienta, pentru prevenirea recidivei in conditiile unor efecte secundare cat mai reduse.


tulburarea schizoafectiva este o afectiune psihica severa, cu evolutie cronica, episoade de remisiune si de acutizare, cu impact semnificativ asupra vietii pacientului, influentand astfel functionarea generala a pacientului.

La pacientii cu tulburare schizoafectiva nespitalizati se intalnesc frecvent urmatoarele complicatii/situatii:

aderenta scazuta la tratament probleme legate de consumul de substante efecte secundare ale tratamentului cronic antipsihotic:

obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat

probleme care apar secundar comportamentului asociat episodului maniacal necontrolat

riscul de suicid datorita episodului mixt, depresiei severe sau psihozei

Un studiu naturalistic desfasurat pe o perioada de 2 ani, in care a fost evaluata calitatea vietii la pacientii cu tulburare afectiva bipolara si la cei cu tulburarea schizoafectiva, arata o diminuare importanta a calitatii vietii la acesti pacienti comparativ cu populatia generala. Mai mult de atat, aceasta afectare a calitatii vietii nu este dependenta

Pentru obtinerea unor rezultate terapeutice cat mai bune si mentinerea acestora pe termen lung se recomanda la acesti pacienti asocierea tratamentului farmacologic cu o forma de psihoterapie.

cea mai recomandata forma de psihoterapie la acesti pacienti este cea suportiva.

De asemenea, terapia bazata pe rezolvarea problemelor este recomandata la aceasta categorie de pacienti, intrucat poate ajuta la dezoltarea mecanismelor de adaptare si la rezolvarea anumitor probleme de zi cu zi.

Dezvoltarea abilitatilor sociale si ocupationale sunt de asemenea benefice la pacientii cu tulburare schizoafectiva. se recomanda ca intr-un anumit moment al psihoterapiei sa fie implicati si membrii familiei, pentru a-i informa si invata cum sa identifice si eventual sa previna instalarea unui nou episod.

avand in vedere faptul ca de obicei, pacientii cu tulburare schizoafectiva prezinta dificultati de adaptare sociala si profesionala, tratamentul in comunitate poate reprezenta o solutie in recuperarea si reinsertia acestora.

Una dintre cele mai moderne tipuri de abordari este tratamentul asertiv in comunitate.

Tratamentul asertiv in comunitate

Principalele obiective ale programelor de asertive in comunitare sunt:

tratarea simptomele persistente prevenirea noilor episoade acute

imbunatatirea calitatii vietii pacientilor imbunatatirea functionarii sociale

tulburarea_schizoafectivă

Documents

Transcript of tulburarea_schizoafectivă