TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVA

Definitie: tulburare caracterizata prin prezenta obsesiilor si /sau compulsiilor suficient de severe pentru a crea suferinta si a perturba functionarea normala a pacientului.

CRITERII DSM IVA. Fie obsesii sau compulsii

A. Obsesii1. Ganduri, impulsuri sau imagini recurente si persistente, care sunt

traite, intr-un anumit moment pe parcursul tulburarii ca intruzive si inadecvate si care produc anxietate si suferinta marcata;

2. Gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt numai ingrijorari legate de problemele vietii reale;

3. Persoana incearca sa ignore sau sa suprime gandurile, impulsurile sau imaginile respective sau sa le neutralizeze printr-un alt gand sau actiune;

4. Persoana recunoaste ca gandurile, impulsurile sau imaginile sunt un produs al propriei minti (neimpuse din afara).

B. Compulsii1. Comportamente repetitive (ex: spalatul mainilor, ordinea, verificari)

sau acte mentale (ex: rugaciuni, numarat, repetarea in gand a unor cuvinte) pe care persoana simte nevoia sa le efectueze ca raspuns la o obsesie sau in conformitate cu reguli care trebuie aplicate rigid;

2. Comportamentele sau actele mentale respective urmaresc sa preintampine sau sa reduca suferinta legata de o obsesie sau de un anumit eveniment sau situatie temuta.

CRITERII DSM IV - II

B. Intr-un anumit moment pe parcursul tulburarii, persoana a recunoscut ca obsesiile si compulsiile sunt excesive si nerezonabile

C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaza suferinta marcata, consuma timp (>1 ora/zi) sau interfera marcat cu activitatea obisnuita a persoanei

D. Daca o alta tulburare de axa I este prezenta, continutul obsesiilor sau compulsiilor nu este restrictionat la aceasta (ex: preocupareacu mancarea in tulburarile de alimentatie sau ruminatiile depresive)

E. Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei substante sau unei conditii medicale generale.

MANIFESTARI CLINICE

Obsesiile si compulsiile au manifestari clinice extrem de diverse.

Pattern-uri clinice “clasice”:– Obsesia contaminarii + ritualul de spalare– Obsesia indoielii + compulsii de verificare– Obsesii ideative

• Ganduri intruzive, de obicei cu continut somatic, religios, agresiv sau sexual

• Impulsuri agresive• Imagini obsesive

– Obsesia simetriei sau a preciziei asociata cu lentoarea obsesionala

– Obsesia pastrarii

EPIDEMIOLOGIE:prevalenta ~2%; afectare egala a ambelor sexevarsta medie de debut: 20 ani2/3 din cazuri debuteaza inainte de 25 ani

CURS SI PROGNOSTIC:debut lent al simptomelor (uzual)evolutia indelungata si variabila (fluctuanta sau cronica)Prognostic negativ:

debut in copilarieprezenta comorbiditatii (in special depresia

majora)prezenta tulburarii de personalitate

Prognostic pozitiv:insertia sociala si ocupationala bunaprezenta evenimentului precipitantevolutia episodica

ETIOLOGIE:a. Dereglarea sistemului serotoninergici

– Eficienta antidepresivelor cu actiune asupra sistemului 5HT– Absenta eficientei antidepresivelor cu actiune noradrenergica

(desipramina)– Studiul metabolitilor serotoninei in LCR (acidul 5 hidroxiindolacetic)– Studiile de provocare farmacologica cu metil-clorofenilpiperazina (MCPP,

agonist serotoninergic)b. Sistemul dopaminergic: prezenta simptomelor TOC in acestiuni ale

ggl. bazali (boala ticurilor, corea Sydenham, parkinsonismul postencefalic)

c. Factorii autoimuni– Asocierea simptomelor OC cu afectiuni autoimune ale ggl bazali– Evidentierea anticorpilor anti 2 peptide din ggl. bazali

d. Studiile de imagistica cerebrala– Cresterea activitatii (metabolismul cerebral si fluxul sanguin in lobii

frontali, ggl bazali, regiunea cingulara)– Scaderea volumului nucleilor caudati, bilateral

e. Studii geneticef. Alte date biologice

– Scaderea perioadei de latenta REM– Incidenta crescuta a anomaliilor EEG nespecifice– Prezenta semnelor neurologice minore– Cresterea incidentei dupa agresiuni neurlogice.

COMORBIDITATE:– Tulburarea depresiva majora (67%)– Alte tulburari anxioase– Boala ticurilor (40% din pacientii cu TOC cu debut precoce)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:– Depresia (ruminatii depresive, diferente in raspunsul terapeutic)– Tulburarea de panica (atacuri de panica recurente, anxietate

anticipatorie, schimbarea comportamentului in legatura cu posibilele consecinte ale atacului de panica)

– Fobia (absenta relatiei intre obiectul fobic si idei obsesive sau compulsii)

– Tulburarea de personalitate de tip OC (preocupare cu perfectionismul, detalii, reguli, controlul)

– Schizofrenia (idei delirante sunt egosintonice)– Afectiuni care implica ggl. bazali; coreea Sydenham; b. Huntington.

TRATAMENTUL• Rata mare de nonresponsivitate• Comorbiditatea influenteaza negativ raspunsul terapeutic• Antidepresivele cu actiune asupra sistemului

serotoninergic au revolutionat tratamentul• Dozele terapeutice > depresie• Raspunsul terapeutic tardiv (10-12 saptamani)• Durata de tratament lunga, recaderi frecvente la

scaderea dozelor• Medicatie

– Clomipramina 250-300 mg– Floxetina 60-80 mg– Fluvoxamina 300 mg– Paroxetina 60 mg– Sertralina 200-250 mg– Antidepresive IMAO

TRATAMENT II• Rezistenta la tratament

– Reevaluarea cazului (corectitudinea dozelor, comorbiditate, complianta etc.)

– Schimbarea medicatiei– Asocierea neurolepticelor– Asocierea anticonvulsivantelor in caz de anomalii

EEG– Asocierea terapiilor de augmentare: litiu, pindolol,

buspirona (rezultate incerte)– Terapii de ultima optiune (TEC, neurochirurgie)

• Tratamentul psihoterapeutic– terapii cognitive si comportamentale eficiente in

cazurile cu evolutie blanda si moderata