TuberculozaTuberculoza pulmonara este o boala infectioasa, contagioasa, cu evolutie cronica in care pusele evolutive alterneaza cu perioadele de remisiune spontana. Ea este rezultatul efectelor patogene ale bacilului Koch asupra organismului ( agent bacterian din genul Mycobacterium Tuberculosis).Infectia tuberculoasa poate sa determine o boala generala a intregului organism, iar localizarea ei la nivelul aparatului respirator este una din formele cele mai raspandite de boala si cu consecinte deosebite pentru societate si individ.Agentul patogen

Germenul identificat de Robert Koch (1882) este un bacil in forma de bastonas, lung de 1,5-5 microni, format din ceara si substante grase.

Se cunosc mai multe tipuri de bacili tuberculosi (uman, bovin, aviar etc). Tinand seama de patogenitatea acestora, pe noi ne intereseaza , in afara de cel uman, bacilul tuberculos bovin, care poate infecta si el,omul.

Contagiunea si caile de patrundere

Conceptia retrograda, fatalista, ca tuberculoza ar fi o boala ereditara, nu a putut rezista dovezzilor evidente ale contagiunii bolii.

Principala sursa de infectie este omul bolnav, fiind vorba fie de o infectie intrafamiliala,fie de o infectie in arafa familiei, in scoli, camine, locuri de munca.

Individul bolnav elimina prin expectoratie cantitati apreciabile de bacili. Contaminarea se face, fie prin picaturile de sputa (picaturile lui Pflugge), fie prin praful bacilifer, care rezulta din uscarea sputei ce contine bacili.

Bacilul Koch patrunde in caile respiratorii si se localizeaza la nivelul bronhiilor mici, prin inhalarea aerului ce contine, fie picaturile lui Pflugge, fie praf bacilifer. Localizarea bacilului se poate face si la nivelul amigdalelor sau in regiunea buco-faringiana. Aceasta reprezinta calea aeriana, poarta de intrare fiind bronhiile mici sau regiunea buco-faringo-amigdaliana.

In mai mica masura poate fi vorba de infectii pe cale digestiva, cu bacili bovini, situatie in care cantitatea de germeni necesara pentru a realiza infectia trebuie sa fie foarte mare.Patogenie

Stadiile tuberculozei sunt: infectia primara sau initiala, infectia dormanta sau latenta si tuberculoza recrudescenta sau forma adulta. Din totalul infectiilor tuberculoase primare, 90-95% trec neobservate, producand doar pozitivarea testului la tuberculina si o infectie latenta sau dormanta. Tuberculoza primara poate sa devina activa la orice vartsta, producand tuberculoza clinica in orice organ, cel mai frecvent in segmentele apicale ale plamanilor, dar si in rinichi, oase, vertebre, ganglioni limfatici. Activarea are loc la 1-2 ani de la infectia initiala, dar poate fi intarziata ani sau zeci de ani pentru a se reactiva dupa debutul diabetului zaharat, in perioadele de suprasolicitare, dupa tratamentul cu corticosteroizi sau alte imunospuresoare, dar in special dupa infectia cu HIV. Infectia initiala lasa sechele nodulare in apexurile unuia sau ambilor plamani, numite focare Simon, care sunt cea mai frecventa sursa de tuberculoza activa ulterioara.

In functie de existenta sau nu a imunitatii, pot fi descrise doua tipuri de tuberculoza: primara si secundara.Tuberculoza primara

Prezenta bacililor tuberculosi in bronsiolele terminale si alveolele pulmonare stimuleaza reactii inflamatorii care in ansamblul lor constituie ,,complexul primar tuberculos sau ,, complexul Ranke. Acest complex include: afectul primar Gohn, limfangita de legatura, adenopatia hilara

Afectul primar (Gohn) reprezinta un mic focar de condensare pulmonara, cu diametru de 1-2 cm, localizat subpleural in portiunea mijlocie a plamanului drept. Microscopic este constituit dintr-o masa centrala de necroza cazeoasa inconjurata de foliculi tuberculosi si de alveole cu macrofage care contin bacili tuberculosi. Focarul lezional este aferent unei bronsiole respiratorii.

Limfangita de legatura se produce datorita diseminarii infectiei pe cale limfatica si se caracterizeaza prin prezenta de foliculi tuberculosi in peretii vaselor limfatice, eferente afectului primar.

Adenopatia hilara: prezenta de leziuni proliferativ- alternative la nivelul limfonodulilor tributari limfaticelor afectate.

Evolutia si complicatiile complexului primar tuberculos1. Vindecarea cu fibrozarea completa a focarului primar (daca dimensiunile acestuia sunt reduse) sau in cazul focarelor Gohn extinse, se produce incapsularea fibroasa a materialului cazeos, cu calcificare ulterioara. Modificari similare se produc si in limfonodulii hilari.

2. Diseminarea infectiei din focarul Gohn la nivelul pleurei determina pleurezia sero- fibrinoasa tuberculoasa sau empiem pleural tuberculos.3. Persistenta infectiei stimuleaza extinderea procesului de cazeificare iar ulterior masele de cazeum se pot lichefia si elimina pe cale bronsica lasand o cavitate denumita caverna primara.

4. Limfadenopatia hilara poate sa determine obstructii bronsice prin compresiune cu aparitia unui colaps pulmonar cu retentia secretiilor, suprainfectie microbiana si dezvoltarea de inflamatie.

5. La nivelul limfonodulilor hilari, focarele de cazeificare se extind iar toxinele bacilului tuberculos pot crea fistule intre acestia si bronsiile adiacente (fistule adenobronsice). Prin aceste fistule infectia tuberculoasa se propaga de-a lungul limfaticelor submucoasei bronsice producand traheite tuberculoase, laringite tuberculoase, bronsite tuberculoase sau produce insamantari peribronsice (pneumonii tuberculoase, bronhopneumonii tuberculoase)6. Diseminarea sangvina a infectiei tuberculoase produce: tuberculoza miliara generalizata sau granulia cu prezenta de tuberculi miliari in diferite organe ca urmare a erodarii si infectarii peretelui vascular cu bacili tuberculosi si revarsate de cazeum in circulatia sistemica; tuberculoza miliara pulmonara prin invadarea uneia sau a mai multor ramuri ale arterei pulmonare; tuberculoza metastatica de organ cu dezvoltarea in diverse organe de leziuni mici care raman de obicei latente evoluand spre fibroza si calcificare (osteita, artrita, epididimita, salpingita, tuberculoza renala).

Tuberculoza secundara (postprimara)

Apare de obicei in viata adulta sau la persoanele debilitate, si reprezinta o recurenta a infectiei tuberculoase datorita reactivarii leziunilor primare sau reinfectiilor exogene.

Leziunile debuteaza de regula in portiunea apicala posterioara a unui plaman sau in portiunea superioara a lobilor inferiori sub forma unei leziuni nodulare numita ,, focar de reinfectie sau focar Simon- Abrikosov. Acest focar este constituit din foliculi tuberculosi dezvoltati in peretii unei bronsiole sau in parenchimul pulmonar. Acesti foliculi conflueaza si datorita imunitatii mediat celulare se produce curand necroza lor cazeoasa. Intreg focarul lezional tinde sa fie delimitat prin formarea de tesut de granulatie care se matureaza progresiv in tesut fibros limitand extinderea leziunii tuberculoase.

Datorita starii de imunitate celular mediate extinderea infectiei tuberculoase este limitata la nivelul limfocitelor din jur, fara afectarea limfonodulilor hilari. In acest stadiu se poate produce: fibroza, cicatrizarea si chiar calcificarea focarului lezional; incapsularea fibroasa a masei de cazeum cu persistenta unui numar redus de bacili tuberculosi; extinderea lenta a leziunilor cu formarea de noi foliculi tuberculosi si necroza cazeoasa.

In cazul extinderii leziunilor, acestea se deschid intr-o bronsie sau bronsiola. Lumenul acestora poate fi uneori blocat prin material cazeos, existand chiar in acest stadiu posibilitatea incapsularii fibroase si a vindecarii.

De obicei materialul cazeos cu bacili tuberculosi este dispersat pe cale bronsica in alte zone pulmonare generand noi focare lezionale care se pot excava cu formarea de caverne. Vasele pulmonare locale sufera modificari de tipul endarteritei obliterante sau a unor anevrisme urmate de rupturi si de hemoragii, sursa hemoptiziei din tuberculoza pulmonara.

In tuberculoza secundara benzile de fibroza se dezvolta nu numai in jurul cavernelor, ci afecteaza difuz intreg plamanul.

Pleura este ingosata, cu aderente fibroase iar dezvoltarea bronsiectaziei este frecventa.

Modificarile structurale din tuberculoza postprimara sunt foarte polimorfe si se caracterizeaza prin leziuni nodulare, cazeoase, cavitare si fibroase. In functie de aspectul dominant al unui tip sau altul de leziuni se descriu diferite forme anatomoradiologice de tuberculoza pulmonara postprimara ca: ulcero-cazeoase, fibro-cazeoase, acino-nodoase, tuberculomul.Complicatiile tuberculozei pulmonare secundare1. Tuberculoza acuta miliara;2. Hemoragia si hemoptizia prin obliterarea vaselor sangvine in focarele lezionale tuberculoase, prin leziuni de endarterita sau prin dezvoltarea de anevrisme;

3. Fistula bronhopleurala prin ryptura unei caverne in cavitatea pleurala cu producerea de empiem tuberculos si pneumotorax;

4. Laringita tuberculoasa produsa prin expectorarea de sputa infectata cu bacili tuberculosi;

5. Tuberculoza intestinala prin inghitirea de material cazeos;

6. Aspergillomatoza prin suprainfectia unei caverne tuberculoase cu Aspergillus;

7. Amiloidoza renala.

Bronhopneumonia acuta tuberculoasa

Poate fi intalnita ca o complicatie in tuberculoza primara si mai rar cea secundara.

In tuberculoza primara este rezultatul dispersiei in arborele bronsic a materialului cazeos provenit din focarul primar sau din limfonodulii hilari. Leziunile de bronhopneumonie cazeoasa se dezvolta in lobii inferiori, adesea bilateral.Microscopic, focarul de bronhopneumonie consta dintr-o zona extinsa de materila cazeos cu leziuni de alveolita macrofagica in jur. De obicei foliculii tuberculosi lipsesc datorita dezvoltarii rapide a leziunilor.

In tuberculoza secundara, bronhopneumonia este consecinta evacuarii in bronsii a materialului cazeos rezultat prin excavarea focarului lezional apical in cursul prabusirii imunitatii celular mediate (infectii virale, diabet zaharat, malnutritie, pneumoconioza). In conditii obisnuite, eliminarea in bronsii a cazeumului provenit dintr-o tuberculoza cavitara cronica nu duce la bronhopneumonie.

Si in tuberculoza secundara, focarele de bronhopneumonie se dezvolta tot la baza plamanului. Uneori se produce si necroza cazeoasa acuta a limfonodulilor hilari.SimptomeDaca in organism este prezenta forma latenta a tuberculozei, nu exista simptome si aceasta nu poate fi raspandita altor persoane. Daca exista forma activa a tuberculozei, existasimptomesi infectia poate fi raspandita. Tipul simptomelor sunt in concordanta cu tipul de tuberculoza fie pulmonara, fie extrapulmonara. De asemenea pot exista alte afectiuni cu simptome asemanatoare cu cele ale tuberculozei cum ar fipneumoniasicancerul pulmonar.Simptomele formei active ale TBC

Simptomele tuberculozei active apar treptat si se desfasoara pe o perioada de cateva saptamani sau luni. Pot exista cateva simptome usoare fara ca pacientul sa banuiasca prezenta infectiei.

Simptomele obisnuite:- tuse insotita de mucus gros, cateodata cu sange (sputa) pe o durata de aproximativ doua saptamani- tahicardie- afectareaganglionilor limfaticidin regiunea cervicala

Alte simptome pot fi:-febra, frisoane si transpiratii in timul somnului- oboseala si slabirea fortei fizice- inapetenta si pierdere in greutate fara motive explicabile- scaderi ale amplitudinii respiratiei, dureri in piept.

Simptomele formei active ale TBC cu localizare extrapulmonara

Simptomatologia infectiei in alte locuri decat plamanii variaza in functie de loculinfectiei. Infectia de obicei ramane in plamani, dar bacteria poate migra prin intermediul circulatiei sangvine in diferite regiuni ale organismului.

Debutul infectiei poate fi atat de usor, incat poate fi nesesizat de pacient. La o persoana care are un sistem imun sanatos (neafectat de alte boli/infectii), organismul lupta impotriva bacteriei incapsuland-o in niste formatiuni foarte mici numite tuberculi. Bacteria ramane in viata, dar nu se poate inmulti sau raspandi in restul corpului sau catre alte persoane. Acest stadiu corespunde tuberculozei latente si multe persoane nu il depasesc.

Un rezultat pozitiv la testul de tuberculina, este modul in care multe persoane descopera ca au forma latenta de TBC. Este nevoie de 48 de ore dupa test pentru ca reactia sa aiba loc, ceea ce este semnalat printr-o umflatura rosie in locul unde acul a strapuns pielea. Sau poate fi efecuat testul de sange QuantiFERON-TB Gold care ofera rezultatul in aproximativ 24 de ore.

Daca sistemul imun al unei persoane devine incapabila de a preveni inmultirea bacteriei, tuberculoza devine activa. Din pacientii cu TBC latenta, 5% (una din douazeci de persoane) vor dezvolta tuberculoza activa in timp de doi ani de la infectia initiala.

Pacientii care prezinta TBC latenta risca sa dezvolte forma activa in conditiile in care:-au o afectiune/infectie care slabeste sistemul imun, cum ar fi HIV, unele cancere saudiabetulnetratat-au acces slab la ingrijiri medicale, cum sunt cersetorii, muncitorii in diferite domenii sau consumatorii de alcool si droguri-urmeaza un tratament indelungat cu corticosteroizi-prezinta un sistem imun slabit cum sunt varstnicii,nou nascutii, femeile care tocmai au nascut, persoanele care au suferit un transplant de organ si care iau medicamente pentru prevenirea respingerii lor-au o boala pulmonara cronica cauzata de inhalarea diverselor prafuri (silicoza)-sunt cu 10% sub limita de greutate normala.

Simptomele tuberculozei pulmonare

Tuberculoza pulmonara activa este contagioasa. TBC se raspandeste cand o persoana care prezinta boala expira bacteria si o alta persoana o inhaleaza din aer. Bacteria tuberculozei poate ramane in aer pentru mai multe ore. Tusea, stranutul, rasul si cantatul elibereaza mai mulebacteriidecat respiratul in sine.Simptomele tuberculozei pulmonare sunt:

-tuse

-expectoratii de culoare neobisnuita sau sanguinolenta

-febra usoara

-inapetenta si scadere ponderala

-transpiratii nocturne

-dispnee

-dureri articulare

InvestigatiiDiagnosticul tuberculozei active pulmonare Tuberculoza activa pulmonara se diagnosticheaza folosindanamneza(istoria bolii) si examinarea fizica a pacientului si prin examinarea pacientului a propriilor simptome (tuse, oboseala, febra sitranspiratiiin somn).De asemenea se va tine cont de rezultatele:- culturilor de sputa. Examinarea mucusului din plamani este cea mai buna metoda de a diagnostica TBC activa. Daca bacteria creste pe mediile de cultura, se vor face teste de sensibilitate care vor arata tipurile de medicamente capabile sa distruga bacteria. Rezultatele testelor de sensibilitate apar dupa 1-6 saptamani deoarece bacteria care produce tuberculoza creste foarte incet. Medicul insa, poate incepe tratamentul inainte de aflarea rezultatului testelor, daca pacientul are simptome evidente de boala.

Cercetatorii lucreaza asupra unor teste noi care sa poata oferi rezultate mai rapideRadiografia toraceluinu poate da un indiciu clar de tuberculoza.

Radiografia este indicata in caz de:- rezultat pozitiv al testului de tuberculina.- simptome de tuberculoza, cum ar fi tuse persistenta,oboseala, febra sau transpiratii in timpul somnului- reactie nesigura la testul de tuberculina din cauza unui sistem imun deficitar.

Diagnosticul tuberculozei latente pulmonareTestarea cutanata la tuberculina va arata daca exista tuberculoza latenta. Testul de asemenea va arata daca a mai existat pana in acel moment alta infectie cu tuberculoza.QuantiFERON-TB Gold este un test de sange care a fost aprobat de FDA (Administratia alimentelor si medicamentelor din USA), pentru a detecta tuberculoza latenta. Este mai rapid si mai exact decat testul cutanat, dar este inca putin accesibil.

Diagnosticarea tuberculozei localizata in alte sedii decat plamanii

Pentru diagnosticul tuberculozei in alte locuri decat plamanii este necesara efectuarea mai multor teste.

Se pot efectua:- preluarea unei mostre dintr-un loc afectat (biopsie). Mostra este trimisa unui laborator pentru analiza- cultura de urina (uro-cultura) pentru depistarea unei tuberculoze renale- mostra de lichid din jurul maduvei spinarii (LCR -lichid cefalo-rahidian) pentru depistarea unei infectii cerebrale cu tuberculoza-tomografiepentru a depista tuberculoza care s-a raspandit in organism si pentru a diagnostica cavitatile produse de tuberculoza in plamani-RMN(radiografie prin rezonanta magnetica) pentru a detecta tuberculoza in creier si maduva spinarii-testarea HIVse face de obicei odata cu testarea TBC. De asemenea se mai poate face un test pentru hepatita.Teste efectuate in timpul tratamentului tuberculozei

In timpul tratamentului testarea sputei se face o data pe luna sau cateodata mai des, pentru a fi siguri ca antibioticele isi fac efectul. La sfarsitul tratamentului se poate face o radiografie toracica pentru a o compara in viitor. Se mai pot de asemenea efectua teste pentru a vedea daca medicamentele pentru TBC afecteaza alte parti ale corpului.

Aceste teste pot cuprinde:- examene de verificare a functiilorficatului- testeoftalmologice, in special daca se administreaza ethambutol- teste acustice, in special daca se administreaza streptomicina.

Tratament

Tuberculoza se trateaza cu antibiotice pentru a distruge bacteria. Aceste medicamente sunt administrate tuturor persoanelor care au TBC, inclusiv nou-nascutii, copiii, femeilegravidesi persoanele care au un sistem imun deficitar sau slabit. Persoanele care auTBCcare nu poate fi raspandit primesc de asemenea tratament pentru a preveni transformarea bacteriei in forma activa.

In tratarea TBC latent sau activ, se recomanda:- folosirea unor combinatii de medicamente in tratamentul tuberculozei active. Tratamentul initial standard combina patru medicamente pentru a preveni TBC polirezistent la tratament. Bolnavii de tuberculoza pot lua unul sau doua antibiotice- urmarea tratamentului timp de minimum 6 luni sau mai mult daca este necesar- urmarea strict a indicatiilor de tratament. Asta ar putea insemna consultarea zilnica a cadrelor medicale specializate, care sa fie de fata in momentul administrarii medicamentelor. Tratamentul presupune administrarea integral, a tuturor dozelor de antibiotic. Aceste consultatii asigura corectitudinea tratamentului, care este necesara datorita duratei mari a acestuia- incercarea unor combinatii diferite de medicamente, daca acesta nu da rezultate, fapt datorat rezistentei bacteriei (atunci cand testele arata ca bacteria cauzatoare de tuberculoza este inca activa).

Tratamentul tuberculozei extrapulmonare

Tratamentul tuberculozei extrapulmonare, de obicei este acelasi ca si pentru tuberculoza pulmonara. S-ar putea sa fie nevoie de alte tipuri de medicamente, corespunzatoare locului unde infectia este localizata sau daca exista alte complicatii.

Exista tratamente diferite recomandate persoanelor cu HIV si TBC. Daca tratametul este oprit prea repede, sau dozele nu sunt luate corespunzator; s-ar putea ca perioada de tratament sa fie mai lunga sau s-ar putea sa fie necesar ca tratamentul sa fie reluat de la inceput. Acest lucru poate duce la agravarea simptomelor sau la infectii rezistente la antibiotic care sunt mult mai dificil de tratat.Vindecarea detuberculozanecesita administrarea pana la capat a tratamentului cu antibiotice. Acest lucru ar putea presupune vizitarea zilnica a unui specialist sub observatia caruia sa fie administrate antibioticele, numit tratament sub observatie.

Administrarea corecta a medicamentelor este foarte importanta la persoanele cu un sistem imun slabit. Acestea ar putea avea risc de recidiva, deoarece infectia initiala nu a fost niciodata vindecata. Recidivele apar adesea in timp de 6-12 luni de la terminarea tratamentului. Tratamentul pentru recidive se bazeaza pe severitatea bolii, si tine cont de medicamentele administrate in timpul primului tratament.Medicii de asemenea folosesc tratamentul medicamentos pentru a preveni transformarea formei latente a tuberculozei in cea active.

Dintre cele mai des folosite antibiotice sunt:-Izoniazida-Rifampicina-Pirazinamida-Etambutol.

Tuberculoza inregistreaza o scadere progresiva si lenta a morbiditatii si o scadere mai accentuata a mortalitatii. Cu toate campaniile profilactice si cu variatele tuberculostatice care exista astazi, tuberculoza este inca mult prea prezenta in lume. Exista cel putin 15 milioane de bolnavi cu forma contagioasa si 3 milioane de bolnavi mor in fiecare an6 in fiecare minut, de tuberculoza. Date mai recente vorbesc de 24 milioane de cazuri, cu 6 milioane de decese anual.

Cele peste 80 de zoonoze prezente astazi in lume sunt numai partial controlate si raman un potential epidemiologic permanent pentru om.

Bibliografie

1. Morfopatologie Speciala- Lucian Paiusan, Gheorghe Furau, ,,Vasile Goldis University Press, Arad, 2008

2. Manual de Medicina Interna ed II- Ed Medicala, Bucuresti

3. Morfopatologie vol II- N. Tudose, Universitatea de Medicina si Farmacie Timisoara, Ed Lito, 1997

4. Semiologie Medicala- Miutescu Eftime, ,,Vasile Goldis University Press, Arad, 20065. Boli infectoase ed II- Marin Voiculescu, Ed Medicala, Bucuresti, 1971

Universitatea de Vest ,,Vasile Goldis din Arad

Facultatea de Medicina, Farmacie si Medicina DentaraTuberculoza referat Morfopatologie

Student: Popa Laura-Claudia

Gr VIII, Mg III

Arad, 2014