PATOLOGIA TRUNCHIULUI CEREBRAL

PARTE A SISTEMULUI NERVOS INTRACRANIAN

Parte a sistemului nervos intracranian (encefal) care face tranzitia intre creier si

maduva spinarii. Trunchiul cerebral este unit in spate cu creierul mic prin pedunculii

cerebelosi. El este divizat in trei parti: bulbul rahidian, protuberanta inelara si pedunculii

cerebrali. Substanta cenusie centrala este fragmentata in nuclei, care constituie originea

ultimilor zece nervi cranieni. Substanta alba este reprezentata de fascicule lungi dintre care

unii, ascendenti, sunt senzitivi (cai ale sensibilitatii de suprafata si ale sensibilitatii profunde),

altii, descendenti, fiind motori (fascicul piramidal si cai extrapiramidale). Trunchiul cerebral

delimiteaza, impreuna cu creierul mic, o cavitate umpluta cu lichid cefalorahidian, cel de al

4-lea ventricul. Centrii respiratori vitali se situeaza la nivelul sau.

Fig.1 Secţiune mediosagitală prin creier, evidenţiind principalele componente anatomice ale acestuia.

Pe suprafata trunchiului cerebral se gaseste originea aparenta 1 a ultimelor zece perechi de nervi craniei ( III-XII). Fig 2.

Trunchiul cerebral este alcatuit din componente supraetajate:

Bulbul rahidian( medulla oblongata)

Pons (protuberanta, puntea lui Varolio sau pur si simplu puntea)

Mezencefalul

Bulbul rahidian 2– este partea cea mai de jos a trunchiului cerebral, situandu-se

deasupra si in prelungirea maduvei spinarii. In partea superioara, ajunge pana la punte, de

care este despartit prin santul bulbopontin (un sant transversal). Are forma unui trunchi de

con, cu baza mica avand diametrul de 1,25 cm inspre maduva si baza mare avand diametru de

2 cm inspre punte. Lungime bulbului rahidian este de aproximativ 3 cm.1 Originea aparenta difera de cea reala, prima fiind protiune exterioara, vizibila din care iese nervul, iar cea reala reprezentata de nuclii aflati in interior.2 Bulbul rahidian –organ nervos care , impreuna cu puntea lui Varolio si pedunculii cerebrali, formeaza trunchiul cerebral si provine din rombencefal.

Puntea lui Varolio ( Pons)- este o formatiune nervoasa care apare la mamifere si este

ce mai dezvoltata la om. Este situata anterior de cerebel deasupra bulbului rahidian si

dedesuptul mezencefaluilui.

Mezencefalul sau creierul mijlociu – este cea de-a treia structura anatomica nervoasa a

trunchiului cerebral, situata deasupra puntii, de care se desparte prin santul pontopeduncular,

si dedesuptul encefalului, de care este despartit printr-un plan care uneste comisura3

posterioara a creierului cu marginea posterioara a corpilori mamilari.

PATOLOGIA

Patologia –ramura a medicinei care se ocupa cu studiul bolilor si a efectelor provocate

de acestea.

Leziunile care afecteaza direct tesutul trunchiului cerebral se numesc intraaxiale sau

parenchimale, iar cele situate în afara trunchiului cerebral, ce afecteaza meningele sau nervii

cranieni, sunt numite extraaxiale. De asemenea, pot fi unilaterale si bilaterale. Efectele unei

leziuni pot fi ipsilaterale (pe aceeaşi parte) sau contralaterale (pe partea opusa). Un exemplu

de leziune extraaxiala este tumora numita neuronimul de acustic. Acesta se dezvolta din

celulele Schwann ale nervului vestibulocohlear (VIII). Mai întâi, neurinomul afecteaza nervul

acustic (VIII), dupa care începe sa comprime (apese) trunchiul cerebral, nervii cranieni din

jur si cerebelul. Pacientul semnaleaza pierderea auzului, diminuarea reflexului cornean (de

închiderea a pleaopelor la stimulari puternice sau nocive), pareza faciala periferica, ataxie

(imposibilitatea de a coordona miscarile precise) si tremor inteniional (la miscarile

voluntare).Si alte procese expansive mari de fost craniana posterioara pot duce la aparitia

simptomelor de trunchi cerebral, fie prin comprimare, fie prin infiltrare secundara a a

acestuia. Acestea pot fi : meningioame (tumora benigna care se dezvolta pe arahnoida),

abcese cerebeloase, astrocitoame (tumora de diverse malignitati,aparuta din astrocite),

ependinoamele (tumori dezvoltate din celulele ependimale) de ventricul IV etc.

Medicul trebuie sa cunoasca specializarea funcţională a fiecarei substructuri

anatomice pentru a corela simptomele cu zona afectata. Pentru aceasta trebuie sa cunoasca

aferentele si eferentele care circula prin bulb, punte si mezencefal, localizarile reale si

aparente ale nervilor s.a.m.d.

3 Comisura- o zona foarte larga ce contine fibre nervoase care transmit informatia intre emisfere.

Majoritatea leziunilor bulbului si puntii sunt vasculare, motiv pentru care nu vom

intra în detalii, fiind necesare, dupa parerea noastra, cunostinte despre sistemul vascular

cerebral pentru a întelege aceste tipuri de leziuni. Pentru pons, totusi, am prezentat

neurinomulde acustic.

Dintre sindroamele mezencefalului, amintim urmatoarele :

- Sindromul Weber : paralizia nervului oculomotor (III) prin lezarea fibrelor emergente ale

nervului ;

- Sindromul tegmental central : paralizie de nervoculomotor, provocata de lezarea nucleului

sau fibrelor nervului, la care se adauga tremor sau miscari involuntare contralaterale

(hemicoree) atribuite lezarii nucleului rosu ;

- Sindromul Benedikt : paralizie ipsilaterala de nervoculomotor si din miscari involuntare

contralaterale;

- Sindromul Claude : paralizie ipsilaterala de nervoculomotor ;

- Sindromul Fowille peduncular : sindrom Weber asociat cu paralizia privirii laterale,

bolnavul privind spre partea sanatoasa ;

- Sindromul nucleului rosu Foix : micscari involuntare si tulburari de sensibilitate, fara

afectarea nervului oculomotor ;

- Sindromul nucleului rosu de tip inferior (Benedikt) paralizie ipsilaterala de nerv

oculomotor;

- Sindromul Perinauld : paralizia miscarii de verticalitatea ochilor.

- Sindromul lui von Monakov (sindromul senzitiv al calotei) : paralizia ipsilaterala a nervului

oculomotor si aparitia hemiansteziei si hemiparesteziilor contralaterala ;

Sindromul locusului niger (substanta neagra) :tulburari de tonus muscular ;

- Sindromul loked-in : apare în cazul lezarii bilaterale a tectumului prin ocluzia arterei

bazilare si duce la întreruperea bilaterala a tracturilor corticobulbar si corticospinal, care

provoaca tetraplegie (paralizia tuturor membrelor), mutenie si pareza faciala.

Este o afectiune extrem de grava, putând fi confundata cu coma, însa bolnavul este

constient, are ochii deschisi si îi poate misca voluntar, clipitul si miscarea ochilor fiind

singurele sale capacitati de comunicare.

Este, desigur, foarte dificil a învata toate aceste sindroame de-o data. De aceea,

sintetizam si aratam ca cele mai multe sindroame ce apar sunt legate de paralizia nervului

oculomotor (Claude, Benedikt etc.), de tonus muscular (sindromul locusului niger), diverse

forme de anestezii, paralizii si miscari involuntare ipsilaterale si contralaterale (implicate, de

regula, în cadrul celorlalte doua mari categorii de sindroame).

În ceea ce priveste patologia formatiunii reticulate, vom vorbi despre doua sindroame :

mutismul akinetic si sindromul de logoree si hiperkinezie. Mutismul akinetic (gr. kinetikos –

cauza a miscarii) este o tulburare permanenta sau intermitenta a starii de constienta,

caracterizata prin lipsa de raspuns la întrebari (mutism) si imobilitate a capului si corpului

(akinezie). Bolnavul tine ochii deschisi, îi deplaseaza spre examinator, spre obiectele

prezentate si spre sursa de zgomot, dar nu are nici un raspuns emotional sau motor la

încercarile examinatorului de a comunica cu el si nici fata de tot ce se petrece în jur. Un

aspect foarte important este ca bolnavul nu este paralizat, ci doar incapabil de a reactiona. În

cazul episoadelor intermitente, bolnavul poate spune nume de persoane si fapte prezentate

sau petrecute în faza totala de akinezie si mutism. Exista, pe lânga mutismul akinetic de

origine reticulata, si un mutism akinetic de origine frontala sau cingulara (cortexul frontal).

Dupa cum am aratat mai sus, reflexul de orientare este pastrat în ciuda imobilitatii

totale, ritmul somn-veghe este pastrat si este posibila alimentatia pasiva, deglutitia fiind în

stare relativ buna, dar, desigur, bolnavul nu poate exprima daca îi place sau nu ce manânca.

Se pare ca mutismul akinetic este provocat de lezarea SRAA.

Sindromul de logoree si hiperkinezie a fost descris de Dănăilă si Arseni (1977), care

au observat ca starea bolnavilor poate avea si un aspect opus mutismului akinetic, respectiv

logoree („trăncăneală” excesivă) și hiperkinezie (hiperactivitate motorie) sau alte fenomene

intermediare (logoree fară hiperkinezie, hiperkinezie fară logoree, hiperkinezie cu mutism).

Acest sindrom apare atât preoperator, cât și postoperator la bolnavii cu diverse leziuni de tip

tumoral sau vascular.

Sindromul se caracterizează prin hipermnezie (exagerarea evocării faptelor trecute),

exagerarea atenției, a reflexului de orientare (bolnavul întoarce capul și tresare la o mulțime

de stimuli nesemnificativi), mobilitate exagerată, simț critic ascuțit, somn foarte puțin (2-3

ore din 24). Bolnavul poate păstra raționamente normale, în funcție de întinderea și

localizarea leziunii. Existența acestui sindrom i-a condus pe cei doi cercetători români

(Dănăilă, 1972, Studiu clinici experimental asupra psihopatologiei substantei reticulate ;

Arseni, Dănăiă 1977, Logorrhea syndrome with hyperkinesia) să afirme existența SRIA, care

este afectat de acest sindrom. Pe lângă aceste sindroame, leziunea FR mai poate conduce și la

rigiditate a tonusului muscular, hipertonicitate, dereglării ale posturii corpului ș.a.