ACCIDENT VASCULAR CEREBRALAccidentul vascular cerebral (AVC) reprezinta o problema importanta de sanatate publica ,deoarece este a III a cauza de deces dupa boala coronariana si cancer

Se estimeaza ca anual 15 milioane de oameni sufera un AVC [ in SUA 1 AVC la 40 sec]

20%din pacientii cu AVC mor in prima luna si 30 % in decurs de 1 an

AVC este cauza majora de dizabilitate psihica si motorie

Incidenta AVC este legata de varsta, ea se dubleaza pentru fiecare deceniu la indivizii trecuti de 55 de ani

Sex ratio 1.3/1 M/F

Incidenta AVC creste exponential cu varsta la ambele sexe

La grupa de varsta 15-45 ani incidenta AVC in tarile din V Europei este de 3 %DEFINITIE AVC: aparitia brusca de ss neurologice de focar cu o durata >24 ore, etiologie vasculara

87% AVC ischemice, 10 % Hemoragie intracerebrala, 3% HSA

Accidentul vascular cerebral ischemic se datoreaza ocluziei trombotice sau embolice a unei artere cerebrale conducand la necroza tesutului nervos[ infarct cerebral]

Poate fi precedat de AIT[ atingeri focale dar total reversibile cu durata de cateva min pana la 1 ora]Factori de risc

-varsta

riscul de stroke se dubleaza dupa 55 de ani, cu fiecare decada

-sexul

M>F pana la varsta de 75 de ani

-ereditatea

dislipoproteinemii ereditare, def de pr S, C, anti trombina III,sdr MELAS , B CADASIL, sdr Ehler- Danlos tip IV, sdr Marfan

-diabetul zaharat-HTA[ necroza fibrinoida, lipohialinoza, arterioscleroza]

creste riscul de AVC de 3-4 x

-hipercolesterolemia, obezitatea -fumatul -consumul exagerat de alcool[ acceptabil 1 drink F, 2 drinks B]

-contraceptive orale [ mai ales cele care contin > 50 g etinil estradiol]

-apneea de somn SISTEMUL ARTERIAL CEREBRAL

-crosa aortica este la originea celor doua sisteme arteriale care iriga creierul 1.sistemul carotidian anterior 2 sistemul vertebrobazilar-posterior SISTEMUL ARTERIAL CAROTIDIAN

artera cerebrala anterioara (ACA); artera cerebrala mijlocie (Sylviana, ACM); artera comunicanta posterioara (ACmP); artera coroidiana anterioara (AcorA); Arterele carotide interne asigura aproximativ 70% din debitul circulator cerebral; ele iriga 2/3 din emisferele cerebrale.

SISTEMUL ARTERIAL VERTEBRO-BAZILAR

Asigura irigatia trunchiului cerebral, cerebelului si lobului occipital;

Arterele vertebrale Artera bazilara Artera cerebrala posterioara (ACP) Artera cerebeloasa postero-inferioara Artera cerebeloasa antero-inferioara Artera cerebeloasa superioara La baza creierului sistemul arterial carotidian se uneste cu cel vertebra-bazilar formand poligonul Willis Etiologia AVC ischemic Cauze comune

Ateroscleroza vaselor cerebro-cervicale

Afectiuni cardiace emboligene[FIA, IM, valvulopatii,mixoame]

Small vessel disease

Afectiuni hematologice , tulburari de coagulare

Cauze rare

Disectie de ACI, AV

Traumatisme

Boli de colagen, vasculite primitive si secundare ale SNC

Infectii

Consumul de droguri

Medicamente[ contraceptive, trat de substitutie horm]

Boala Moya- Moya

Migrena

Afectiuni genetice[ CADASIL]

Ateromatoza este de departe cauza cea mai frecventa de AVC ischemic.

Localizarea leziunilor ateromatoase

-extracranian: arc aortic, bifurcatie carotidiana ,originea AV, A SCL prox

-intracranian :sifon carotidian ,ACM, ACA, AV distalAfectiuni cardiace emboligene

-atriu stang:FiA,anevrism atrial septal, mixom atrial

-Ventricul stang :trombus mural[ post IMA, cardiomiopatie,anevrism VS, segment akinetic]

-valvulopatie mitrala[reumatismala, proteza, endocardita, PVM]

-valvulopatie aortica:[ reumatismala, proteza, endocardita, sifilis, ]

-sunt Dreapta-Stanga :persistent de foramen ovale[ FOP], defect atrial septal, defect septal ventricular, fistula a-v pulmonara,

-iatrogena :valvuloplastii, angioplastie, cateterizare, chir . cordSmall vessel disease

Afecteaza arterele cerebrale mici perforante D18 ani

NIHSS >4

CT nativ fara imagini de hemoragie cerebrala -Contraindicatii absolute

Nu se poate preciza debutul stroke-ului

AVC sever[ coma, deficit motor important ]

HTA[ sist >180 mmHg, diast >110 mm Hg]

Suspiciune de HSA[ cu CT nativ normal]

Hipo/hiperglicemia

Tr 1,5

Insuf hepatica, insuficienta cardiaca

Varsta>80 ani

Infarct extensiv in teritoriul ACM evidentiat CT

NIHSS>22

Stroke/Traumatism cranian in ultimele 3 luni

Interventie chir majora in urma cu 14 zile, biopsie

antecedente de H cerebrala, HAS, Malf vasc

Suspect IMA in urma cu 30 zile Tratament ant cu ASA

Se foloseste rTPA [ Ateplase , Actylise]:doza 0,9 mg/kg c, max 90 mg

Se mentine TA < 180/110 mm Hg inainte de adm si 24 de ore post adm

Risc major de hemoragie cerebrala Terapie antiplachetara

Aspirina doza 300 mg oral adm in primele 48 de ore de la debutul AVC ischemic, apoi 75-150 m,g/24h

Alti agenti antiplachetari:

Dyp+ASA,

Clopidogrel 300 mg [doza de incarcare],apoi 75 mg/24 h

Terapia anticoagulanta

-indicatii: persistenta sursei embolice cardiace , profilaxia

TEP[ trombembolism pulmonar]

Neuroprotectie

-cerebrolysine 30-50 ml/24 h timp de 10 zile ,apoi cure lunare de 10 zile cu 10 ml/24h

KinetoterapieChirurgia decompresiva

Indicatii

1-infarct malign de ACM[ HAMLET, DESTINY,DECIMAL]

2-infarct cerebelos Profilaxia secundara a AVC

-Managementul factorilor de risc vascular

dieta saraca in sare si grasimi saturate

descurajarea fumatului si consumului exagerat de alcool

scaderea ponderala

tratamentul HTA, Dz, dislipidemiilor ,apneei de somn -Terapia antitrombotica :As, As+D, C

A! nu se recomanda asocierea As+C in trat AVC ischemic decat daca pacientul prezinta :angina instabila, infarct miocardic non-Q, stentare recenta

-Terapia anticoagulanta orala se recomanda in AVC asociat cu FiA[ INR 2-3] , in anumite AVC ischemice noncardioembolice:anevrisme fusiforme de AB, disectie de artere cervico-cerebrale,

-Tratament chirurgical

- endarterectomie, stent

Chirurgia carotidiana nu se adreseaza persoanelor asimptomatice cu stenoza carotidiana semnificativa, exceptie facand pacientii cu risc inalt de AVC

EAC[ endarterectomie carotidiana] se recomanda in cazul stenozelor de > 70-89%, in centre cu o rata a complicatiilor perioperatorii de 6 %

EAC se va efectua cat mai rapid posibil dupa AVC[ ideal dupa 2 sapatamani]

Stent carotidian-CI ale EAC:bifurcatie inalta, stenoza post iradiere, stenoza post EACIngrijirea pacientului cu AVC

Mobilizarea pacientului[ kinetoterapie pasiva si activa]

Tapotaj

Combaterea escarelor de decubit[ mentinerea unei igiene corespunzatoare ale tegumentelor, mobilizarea pacientului]

Monitorizare TA, puls ,respiratie, temperatura, debit urinar

Instruirea pacientului si a familiei privind medicatia administrata ,recuperarea, igiena personala HEMORAGIE CEREBRALADefinitie=sangerare spontana in parenchimul cerebral sau ventriculi din cauza rupturii unor artere, vene sau alte structuri vasculare cerebrale

Reprezinta 10-15 % dintre toate AVC la nivel mondial, iar in Romania 30%.

Se asociaza cu mortalitate si morbiditate mare [ rata mortalitatii este de 30-52 %in primele 30 de zile, jumatate fiind in primele 2 zile] Clasificarea HIP[ HEMORAGIE INTRAPARENCHIMATOASA]1.Primara HTA

-angiopatie amiloida

2.Secundara-ruptura de malformatii vasculare cerebrale

-afectiuni hepatice grave

-boli hematologice, coagulopatii

-neoplazii

-vasculite

-tratament anticoagulant, antitrombotic

-consumul de droguri [ cocaina, amfetamina]

-traumatisme Localizare HIP

50% profund 35% lobar10 % cerebeloasa 6 % in trunchiul cerebral Hemoragie cerebralaFactori importanti in riscul de mortalitate

Complicatiile hemoragiei intracerebrale -1cresterea marimii hemoragiei[ prin resangerare sau sangerare continua]conduce la alterarea tabloului clinic

-2 inundatia ventriculara[ creste mortalitatea]

-3edemul cerebral[ se poate accentua pana la 14 zile de la evenimentul initial] Tabloul clinic

Debut brusc cu cefalee,greturi, varsaturi, crize epileptice, deficit motor, paralizii de nn cranieni, sdr cerebelos, sdr meningian, alterarea starii de constienta

Tabloul clinic este dependent de localizarea si marimea hemoragiei

Din punct de vedere evolutiv se descriu formele:supraacuta, acuta, subacuta si cronicaHemoragia cerebral supraacuta

- stare de coma inaugurala sau precedata cu cateva secunde de cefalee violenta, varsaturi, deficit motor;

- apar grave fenomene neuro-vegetative, cu tulburari respiratorii (respiratie neregulata Cheyne-Stokes), bradicardie sau tahicardie insotind hipertermia, pupile midriatice si areactive;

- tensiunea arteriala este crescuta;

- incontinenta sfincteriana;

- facies vultuos;

- redoarea cefei este prezenta in cele mai multe cazuri; - sensibilitatea, motilitatea, ROT abolite, semn Babinski prezent bilateral (in 60% din cazuri) sau numai de partea paralizata;

- starea de coma face dificila evidentierea semnelor neurologice de focar (corespunzatoare leziunii hemoragice) care imbraca de obicei forma unei hemiplegii; - reflexele de deglutitie sunt pastrate, abolirea lor indica un prognostic de inalta gravitate;- in unele cazuri pupila de partea hemoragiei este midriatica (in caz de edem cerebral important care antreneaza angajarea hipocampului si suferinta tegmentului mezencefalic); Hemoragia talamica

- coma initiala sau cu pierdere de constienta de scurta durata;- in general evolutie grava;- inundatia ventriculara este deosebit de frecventa;- tabloul clinic este asemanator formei precedente, dar cu o hemihipoestezie mai severa si cu tulburari oculare importante:-ptoza palpebrala de partea hemoragiei;-anizocorie;-absenta reflexului fotomotor;-paralizie de verticalitate;-pierderea convergentei;-skew-deviation;-sdr. Claude- Bernard-Horner;- daca evolutia este favorabila se va instaura un sindrom talamic cu o hemipareza regresiva; Hemoragie intraventriculara

-datorata ruperii unei malformatii vasculare sau unei neoplazii a plexurilor choroide sau a arterelor choroide;- clinic coma convulsiva cu tulburari vegetative importante;- sindromul meningeal si prezenta sangelui in LCR sunt constante

Hemoragii subtentorialeHemoragiile de trunchi cerebral

-Hemoragii de calota pontina -Hemoragiile mezencefalice primitive -Hemoragia bulbara Hemoragiile cerebeloaseHemoragii pontine

-Coma cu tetraplegie si rigiditate prin decerebrare;-Pupile punctiforme cu reflex fotomotor abolit;-Adesea hiperpnee, hipertensiune acuta severa, hipersudoratie;

- exitusul este regula daca hemoragia depaseste 1cm;

-in unele cazuri se poate intalni locked-in syndrom - pacientul total paralizat nu poate comunica decat prin miscari oculare, confuzia cu coma este frecventa desi bolnavul este constient; Hemoragie cerebeloasa

- se dezvolta in general in cateva ore;

- semnele evocatoare sunt:

Cefalee posterioara sau nucala;

Greturi, varsaturi (in hemoragia cerebeloasa varsatura este precoce);

Tulburari de echilibru;

Sdr. cerebelos homolateral;

Nistagmus;

- pierderea constientei este rara, dar ea poate surveni secundar, imprevizibil; - suferinta trunchiului cerebral prin compresie se poate traduce prin aparitia:paraliziei faciale; anizocoriei ; fenemenelor piramidale sau senzitive;

Paraclinic

Lab[ HLG, glicemie, uree, creatinemie, TGP, TGO, ionograma serica , RA]

EKG

CT CEREBRAL

MRI

PL LCR in cazuri selectionate

Evolutie si prognostic

global se considera ca prin hemoragia cerebrala a hipertensivilor 30% din pacienti decedeaza, 30% conserva sechele invalidante, iar 40% se vindeca fara sau cu sechele putin importante;

in hemoragia cerebrala supraacuta mortalitateea este de 100%, iar in formele acute si subacute scade la 50%;

hematoamele supratentoriale a caror dimensiune este peste 5 cm in diametru au in general prognostic rau;

hematoamele infratentoriale ale protuberantei cu dimensiuni ce depasesc 3 cm sunt in general mortale;

Tratament

OBIECTIVE-oprirea si incetinirea sangerarii initiale in primele ore de la debut

-eliminarea sangelui din parenchim si ventriculi prin metode mecanice sau chimice

-indepartarea factorilor cauzali

-managentul complicatiilor[ edem cerebral, crize epileptice, infectii, ulcere de decubit, TEP]

-monitorizarea functiilor vitale

-reabilitarea precoce Pacientul cu AVC hemoragic Internare in ATI

Ridecarea capului la 30 grade

solutii hiperosmolare- Manitol20%

hipotensoare doar daca TAS>180 mmHgsi/sau TAD >(% mmHg

Anticonvulsivante doar daca sunt crize repetate[ diazepam, fenitoin, CMZ, depakine]

Combaterea infectiilor

Combaterea leziunilor de decubit

Combaterea TEP, TVP

Tratament chirurgical[ HIP superficiala, deteriorarea starii de constienta, hemoragie cerebeloasa >3 cm,hidrocefalie interna

Recuperare motorie precoce Problemele pacientului cu AVC-cefalee

-greata, varsaturi, tulburari vizuale

-deficit motor

-tulburari sfincteriene

-incapacitate de a se hrani si hidrata

-incapacitate de a comunica

-incapacitate de a pastra igiena personala

-alterarea functiilor vitale

-agitatie psiho-motorie

-coma

Interventii

-monitorizare:respiratie, TA, AV, diureza, scaun , temperatura, lichide ingerate

-mentinerea capului ridicat la 10 fata de planul patului

- mentinerea igienei tegumentelor

-mobilizare precoce pentru combaterea escarelor

-securizarea pacientului agitat si a celui care prezinta crize epileptice

-tapotaj

-aspirarea secretiilor traheobronsice

-fixarea mastii de oxygen

-mentinerea curata a conjunctivei ocular[ spalare cu apa si sapun hipoalergic sau sampon ocular, administrare de colir, peste pleoape se aplica comprese sterile imbibate in ser fiziologic, la nevoie se mentin pleoapele inchise folosind romplast dispus transversal ]

-administrarea terapiei functie de prescrierea medicului

-se vor consemna in fisa de ingrijire manevrele efectuate, incidentele aparute, medicatia administrata.