TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PĂRŢILOR MOIPĂRŢILOR MOI

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

• Traumatismul (gr. TRAUMA = rană) – ansamblul manifestărilor locale şi generale produse de un agent vulnerant asupra organismului.

ClasificareClasificare

• după integritatea tegumentului : - traumatisme: - închise - contuzii - deschise - plăgi• după profunzimea traumatismului : - traumatisme : - superficiale - profunde• după regiunea anatomică afectată : - traumatisme : - cranio-cerebrale - ale toracelui - ale abdomenului

- ale membrelor - ale coloanei vertebrale

ClasificareClasificare

• după timpul scurs de la accident : - traumatisme : - recente - vechi• după condiţiile etiologice : - traumatisme : - accidentale - de circulaţie - de muncă - de sport - casnice - prin cădere - prin agresiune - iatrogene

Traumatismele închise - ContuziileTraumatismele închise - Contuziile

• Contuziile - modificări morfofuncţionale determinate la nivelul ţesuturilor de către un agent traumatic, cu respectarea integrităţii tegumentului

• Contuzii superficiale: echimoza, flictena traumatică, necroza cutanată posttraumatică, hematomul, edemul dur

• Contuzii profunde: ale muşchilor, ale tendoanelor, ale nervilor, organelor intratoracice sau intraabdominale

Echimoza

• Forma anatomo-clinică cea mai simplă de contuzie superficială, rezultatul unei forţe vulnerante de mică intensitate, ce produce leziuni ale capilarelor subtegumentare

• Clinic: pată de culoare, bine delimitată, la nivelul tegumentelor şi mucoaselor + dureri locale

• Evoluţie: roşie-violacee → albăstruie-negricioasă → galben-verzuie (ciclul cromatic al degradării hemoglobinei)

• NU necesită tratament specific – se resorb spontan

• Pot reprezenta un indiciu pentru leziuni profunde:- fractura bazei craniului determină o echimoză caracteristică periorbitară- în fractura osului temporal echimoza retromastoidiană, în şanţul retroauricular- o echimoză brahio-pectorală atestă o fractură de col humeral

Hematomul supraaponevrotic Morell-Lavalle

• Circumscris, subtegumentar• Clinic: Masă superficială fluctuentă sau

renitentă, sensibilă la palpare ± echimoză • Evoluţia – în funcţie de calibrul vaselor

lezate şi de mărimea revărsatului• Revărsatele mici se resorb spontan• Revărsatele mari – tratament chirurgical

(evacuare, lavaj, hemostază, drenaj)

Seromul

• Clivarea ţesutului subcutanat de aponevroză cu acumularea de limfă, fără lezarea vaselor sangvine dterminată de acţiunea tangenţială a unuii agent traumatic

• Clinic: colecţie bine delimitată

• Tratament conservator ± puncţie evacuatorie

Hematomul

• reprezintă acumularea de sânge în ţesuturi, prin ruperea unor vase de calibru mai mare, ca urmare a unor traumatisme mai puternice

• În funcţie de localizare - Hematoame:- superficiale - se dezvoltă între tegument şi fascia de înveliş- profunde – intramusculare, cerebrale, mediastinale,

retroperitoneale, de organe parenchimatoase – hepatice, renale, splenice

• În funcţie de dezvoltare : - hematoame difuze - hematoame circumscrise (localizate)

Contuzia musculară – hematomul intramuscular

• Strivirea şi / sau ruperea fibrelor musculare cu lezarea consecutivă a vaselor sangvine

• Clinic: - durere locală spontană de repaus şi la mobilizare- deformare/bombare mai mult sau mai puţin delimitată a

segmentului afectat, uneori cu o zonă centrală fluctuentă - echimoză supraiacentă

Evoluţie: către resorbţie/ dezvoltarea de supuraţii, flegmoane, fasceită, fenomene de compresiune venoasă sau arterială

Tratament

• pentru hematoame mici: tratament conservator – tratament topic local, antialgice, antiinflamatorii

• pentru hematoame mari: tratament chirurgical - evacuare cu asigurarea hemostazei, lavaj, drenaj

• ± tratament sistemic

• Tratamentul complicaţiilor

• Edemul dur (edemul posttrumatic Secretan)– apare din cauza unor traumatisme periarticulare ale

membrelor, asociate sau nu cu fracturi;

– mai frecvent la nivelul articulaţiei radio-carpiene, articulaţiilor distale ale membrului pelvin

• Liposcleroza posttraumatică este mai frecvent întâlnită la persoanele obeze

Traumatismele deschise - Plăgile

• Clasificare etiopatogenică - plăgi - înţepate - tăiate - contuze - muşcate - prin arme de foc • Clasificare anatomo-patologică:

- plăgi superficiale – care nu depăşesc stratul aponevrotic - plăgi profunde – care interesează şi straturile subaponevrotice

În regiunile de proiecţie parietală a unor cavităţi naturale, plăgile profunde se împart în:

- plăgi nepenetrante – care nu afectează seroasa de înveliş- plăgi penetrante – în care se lezează doar seroasa, fără afectarea organelor din

interiorul cavităţii (peritoneale, pleurale, pericardice)- plăgi perforante – care interesează şi organele interne

• După criteriul temporal, respectiv după intervalul de timp dintre accident şi instituirea tratamentului:

- plăgi recente – când prezentarea pacientului se face în primele 6 ore

- plăgi vechi – când prezentarea pacientului la medic şi tratamentul se realizează după mai mult de 6 ore de la producerea traumatismului

• ►Clasificarea morfo-patologică• Traumatisme deschise sau plăgi (la nivelul tegumentelor există o soluţie de

continuitate)• Traumatisme închise sau contuzii (integritatea tegumentelor este păstrată)

• ►Clasificarea anatomo-lezională• Traumatisme parietale• Traumatisme viscerale • ◦ leziuni pleuro-pulmonare• ◦ leziuni traheobronşice• ◦ leziuni mediastinale (ale cordului

şi vaselor mari, esofagiene)• ◦ leziuni diafragmatice• Traumatisme combinate.

Contuziile toracice

• leziuni ale peretelui toracic → fără interesare scheletică (echimoze, escoriaţii,

hematoame, seroame) → cu interesare osoasă (fracturi, volete)

• leziuni pleuro-pulmonare• leziuni ale cordului şi vaselor mari• leziuni ale esofagului• leziuni traheobronşice• leziuni diafragmatice

Plăgile înţepate

• se caracterizează printr-un orificiu tegumentar mic, uneori chiar punctiform, cu marginile relativ nete;

• sunt determinate de: - corpuri ascuţite şi subţiri - înţepături de insecte (± manifestări

alergice)• leziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de agentul

vulnerant • cel mai frecvent sunt localizate la nivel plantar şi palmar,

determinate de obiecte ascuţite cum ar fi: cuie, spini, aşchii de lemn, sârmă ghimpată

• uneori plăgile pot fi foarte profunde, penetrante şi/sau perforante

PLĂGILE TĂIATEPLĂGILE TĂIATE• margini regulate, lineare • de formă, traiect, mărime şi adâncime variabilă, în raport

cu incidenţa de acţiune şi forţa agentului traumatic

PLĂGILE CONTUZEPLĂGILE CONTUZE• sunt soluţii de continuitate cu margini neregulate,

anfractuoase şi devitalizate, produse prin zdrobirea, plesnirea sau smulgerea ţesuturilor

• se caracterizează prin distrugeri neregulate, complexe, polimorfe, cu întinderi şi adâncimi diferite

• prezintă un mare risc de suprainfectare (în special cu germeni anaerobi)

PLĂGILE MUŞCATE- sunt plăgi compuse, ce presupun implicarea mai multor

mecanisme distincte : înţepare, zdrobire, tăiere, dilacerare, rezultând o plagă cu evoluţie particulară

- sunt determinate de animale sau de om - evoluţia este grevată de riscul infectării, din cauza bogăţiei

diversităţii florei microbiene (infecţii polimicrobiene, mixte, aerobe şi anaerobe)

- riscul transmiterii unor boli: turbarea, spirochetoza ictero-hemoragică (şobolani)

PLĂGILE ÎMPUŞCATE- Complexe, determină leziuni variabile cu risc vital în

funcţie de traiectorie, de dimensiunile şi energia cinetică a proiectilului

Tratamentul plăgilorTratamentul plăgilor

Toaleta locală a plăgii: sol. antiseptice, îndepărtarea corpilor străini şi a ţesuturilor devitalizate

Explorarea plăgii – evaluarea leziunilor posttraumatice

Hemostaza chirurgicală

Rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare, osoase, tendinoase

Sutura plăgii - per primam (primele 6 ore) - per secundam (în plăgile puternic

contaminate microbian, plăgile infectate)

Tratamentul plăgilorTratamentul plăgilor

• Antibioticoterapie orală/parenterală

• Profilaxia antitetanică

• Profilaxia antirabică

± Tratamentul şocului posttraumatic/hemoragic

Etiologie

• Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt:• - accidente rutiere - 60-70%• - accidente de muncă - 15-20%• - accidente casnice - 15-20%• - accidente de sport - 2%• Incidenţa maximă se constată la populaţia adultă (20-60 ani), peste

¾ din cazuri înregistrându-se la bărbaţi.• Mecanismele de producere ale traumatismelor toracice sunt:• accelerare/decelerare – 70%• compresiune (strivire)• impact direct• leziuni prin arme albe şi arme de foc• explozie (blast-syndrom)• diverse (electrocuţie, arsuri, leziuni caustice etc.)

Clasificare

• ►Clasificarea morfo-patologică• Traumatisme deschise sau plăgi (la nivelul tegumentelor există o soluţie de

continuitate)• Traumatisme închise sau contuzii (integritatea tegumentelor este păstrată)• ►Clasificarea anatomo-lezională• Traumatisme parietale• Traumatisme viscerale • ◦ leziuni pleuro-pulmonare• ◦ leziuni traheobronşice• ◦ leziuni mediastinale (ale cordului

şi vaselor mari, esofagiene)• ◦ leziuni diafragmatice• Traumatisme combinate.

Fiziopatologie

• Insuficienţa respiratorie acută reprezintă cea mai frecventă tulburare fiziopatologică întâlnită în traumatismele toracice.

• Cauzele principale de insuficienţă respiratorie posttraumatică sunt reprezentate de afectarea uneia sau mai multor elemente dintre următoarele:

• ▪ mecanica ventilatorie (mişcarea paradoxală din voletul costal)• ▪ dezechilibrul ventilaţie/perfuzie (din revărsatele pleurale)• ▪ hipoventilaţia (prin durerea posttraumatică ce determină respiraţii

superficiale şi tahipnee)• ▪ afectarea transportului la nivel alveolo-capilar (în hematoame

pulmonare sau sindromul de detresă respiratorie a adultului-ARDS).

Contuziile toracice

Sunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare), loviturilor directe sau compresiunii (strivire)

În cadrul contuziilor toracice pot apărea:• leziuni ale peretelui toracic

→ fără interesare scheletică (echimoze, escoriaţii, hematoame, seroame)→ cu interesare osoasă (fracturi, volete)

• leziuni pleuro-pulmonare• leziuni ale cordului şi vaselor mari, ale esofagului,

traheobronşice• leziuni diafragmatice

DIAGNOSTIC

EXAMEN IMAGISTICEXAMEN CLINIC

Examenul clinic – rol fundamental în diagnostic

• Inspecţia: ampliaţiile respiratorii, eventualele deformări ale cutiei toracice sau mişcările paradoxale.

• Palparea: durerea în punct fix, cracmentele osoase şi crepitaţiile gazoase (emfizem subcutanat).

• Percuţia: prezenţa matităţii (revărsatele lichidiene) sau a hipersonorităţii (revărsate aerice).

• Auscultaţia: absenţa murmurului vezicular sau prezenţa zgomotelor supraadăugate.

Explorări imagistice

• Examenul radiologic (radiografia sau radioscopia toraco-pulmonară): fracturi costale, sternale, claviculare, revărsate pleurale, deplasarea mediastinului

• Examenul CT: diagnosticarea contuziilor şi hematoamelor pulmonare, a leziunilor diafragmatice şi în urmărirea în dinamică a leziunilor pulmonare

• Echografia toracică: vizualizarea revărsatelor pleurale; rol în ecreeningul politraumatizaţilor

• Angiografia

• Toracoscopia

Fracturile costale

• Sunt cele mai frecvente leziuni toracice. • Majoritatea se produc la nivelul arcurilor costale laterale ale coastelor

4-8 (sunt mai expuse)Diagnostic• Clinic: respiraţii superficiale, limitarea tusei, durere în punct fix,

prezenţa de crepitaţii osoase şi eventuala deformare a reliefului local, reducerea excursiilor respiratorii de partea afectată.

• Radiologic: evidenţierea focarelor de fractură (+/- revărsate pleurale).

• Evoluţia spre vindecare prin formare de calus se face în interval de 20-25 de zile.

Tratament

• Conservator

• Fracturile costale simple nu se imobilizează

• Combaterea durerii prin antialgice neopioide şi prin infiltraţii intercostale

• Decontracturante musculare

• Mucolitice, expectorante

• Gimnastică şi toaletă respiratorie

Voletul costal

• Reprezintă un segment instabil al peretelui toracic, apărut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel puţin 2 coaste), coastele fiind fracturate în cel puţin 2 puncte, după traiecte paralele.

• O situaţie particulară o constituie voletul prin zdrobirea toracelui (atriţia), ducând la situaţia extrem de gravă a „toracelui moale”.

Diagnostic

• Inspecţie: Mişcarea paradoxală a toracelui, independent de restul cutiei toracice, în timpul excursiilor respiratorii

• La palpare se remarcă cracmentele osoase şi emfizemul gazos subcutanat, care poate fi generalizat.

• Radiologic: focarele de fractură şi leziunile pleuro-pulmonare asociate (pneumo- , hemotorax, contuzie pulmonară)

• Examenul CT este cel care certifică diagnosticul de contuzie pulmonară

• Evoluţia în lipsa tratamentului este spre insuficienţă respiratorie acută severă şi deces

Tratament

Obiective• menţinerea unei bune ventilaţii• tratarea leziunilor pleuropulmonare asociate şi • prevenirea complicaţiilor (infecţioase şi a ARDS)

Măsuri terapeutice• reducerea şi stabilizarea chirurgicală a voletului prin fixator extern tip Coman • stabilizare internă prin ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă (PEEP-positive

end expiratory presure)

• Analgezie obligatorie (infiltraţii intercostale, analgetice parenterale)

• Gimnastica şi toaleta respiratorie

• Tratamentul revărsatelor pleurale prin pleurotomie sau a contuziilor pulmonare

Pneumotoraxul posttraumatic

acumularea intrapleurală de aer CLASIFICARE• Pneumotoraxul închis din contuziile toracice rezultat al

fracturilor costale ce determină leziuni pleuro-pulmonare • Pneumotoraxul deschis apare ca urmare a unei soluţii de

continuitate la nivelul peretelui toracic• Pneumotoraxul sufocant sau compresiv („cu supapă”) -

aerul pătrunde în cavitatea pleurală în inspir, dar nu mai poate ieşi în expir datorită leziunii cu aspect de valvă unidirecţională ce duce rapid la insuficienţă respiratorie acută gravă şi exitus.

Diagnostic• Clinic se traduce prin durere, dispnee, tahicardie, cianoză,

hipersonoritate la nivelul toracelui afectat şi absenţa murmurului vezicular de aceeaşi parte.

• Radiologic se constată hipertransparenţa corespunzătoare plămânului colabat, precum şi deplasarea mediastinului.

Tratamentul • eminamente chirurgical • drenajul cavităţii pleurale printr-o pleurotomie minimă de

urgenţă, cu montarea la un sistem de drenaj tip Béclaire sau Sweet.

Hemotoraxul

• Reprezintă acumularea de sânge în cavitatea pleurală provenind din una din următoarele surse:

• ◘ parenchimul pulmonar• ◘ arterele intercostale• ◘ arterele toracice interne• ◘ cord şi vasele mari.• Hemotoraxul din contuziile toracice este cel mai

adesea rezultatul fracturilor costale şi se poate însoţi în majoritatea cazurilor de pneumotorax.

• Clinica este cea de insuficienţă respiratorie determinată de sindromul de compresiune pleuropulmonară ± şocul hipovolemic.

• Examenul fizic: semnele fracturii costale (durere în punct fix, deformarea regiunii toracice, cracmente osoase), matitate de dimensiuni variabile şi absenţa murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui respectiv.

• Radiografia toracică evidenţiază revărsatele pleurale şi focarele de fractură, deplasarea mediastinului şi atelectazia posttraumatică. De menţionat este faptul că hemotoraxul este decelabil clinic şi radiologic atunci când revărsatul depăşeşte 300 ml.

• Examenul CT - evaluarea leziunilor asociate

Tratament

• În hemotoraxul mic se recurge doar la supraveghere clinică şi radiologică.

• În hemotoraxul mediu sau mare se trece la efectuarea de urgenţă a unei pleurotomii de evacuare care se conectează la un drenaj închis, care permite reexpansionarea pulmonului şi supravegherea sângerării intrapleurale care poate continua.

• Toracotomia de urgenţă cu rezolvarea leziunilor se practică atunci când se constată hemotorax masiv (peste 1000 ml sânge) sau persistenţa hemoragiei pe tubul de pleurotomie cu un debit de peste 150-200 ml/oră timp de 2-3 ore.

± tratament de reechilibrare volemică

Contuzia pulmonară

• În general se datorează leziunilor închise pulmonare, fiind rezultatul unui transfer important de energie prin explozie sau compresie, care afectează prin intermediul peretelui toracic ţesutul pulmonar subiacent.

• Diagnosticul se bazează pe anamneză, pe examenul clinic (dispnee cu tahipnee) şi pe elementele oferite de investigaţiile imagistice (în special CT-ul evidenţiază infiltrarea sanguină caracteristică).

• Tratamentul are ca obiectiv menţinerea normală a ventilaţiei şi presupune nursing respirator, măsuri de cupare a durerii şi ventilaţie asistată atunci când condiţiile o impun.

Leziunile traheobronşice

• rare• deosebit de grave• se datorează în general traumatismelor prin decelare sau compresiune violentă de la

nivelul toracelui

• Diagnostic– Examenul clinic evidenţiază dispnee severă, stridor, cianoză, hemoptizie, emfizem subcutanat

masiv. – Radiologia este puţin utilă în aprecierea leziunii, putând decela pneumotoraxul sau

pneumomediastinul– Bronhoscopia aduce certitudinea diagnostică

• Tratamentul – chirurgical, de urgenţă, constând din toracotomie cu sutură a defectului bronşic sau chiar

rezecţie a teritoriului pulmonar afectat– tratamentul conservator se poate aplica în leziuni traheale longitudinale reduse sau leziuni

bronşice sub ⅓ din circumferinţă.