Tratamentul Tuberculozei

48
Grigoriu Bogdan Ianuarie 2009

description

Tratamentul Tuberculozei. Grigoriu Bogdan Ianuarie 2009. W. Krebs. 1930. Die Falle von Lungentuberkulose in der aargauischen Heilstatte Barmelweid aus den Jahren 1912-1927 Beitrage zur Klinik der Tuberkulose 74: 345 - 79. Tratamentul tuberculozei. - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Tratamentul Tuberculozei

Page 1: Tratamentul Tuberculozei

Grigoriu Bogdan Ianuarie 2009

Page 2: Tratamentul Tuberculozei

Fate of Untreated Pulmonary Tuberculosis in SanatoriumPatients, Long-Term Follow-Up, Barmelweid, Switzerland

Years after first admission

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Per

cen

t de

ad

0

20

40

60

80

100

"Open" tuberculosis

"Closed" tuberculosis

Krebs W. Beitr Klin Tbk 1930;74:345-79W. Krebs. 1930. Die Falle von Lungentuberkulose in der aargauischen Heilstatte

Barmelweid aus den Jahren 1912-1927  Beitrage zur Klinik der Tuberkulose 74: 345 - 79

Page 3: Tratamentul Tuberculozei

Tratamentul tuberculozei= Administrarea de antibiotice cu efect asupra

MTB (chimioterapie antituberculoasa)

Decizia administrarii tratamentului – argumente:epidemiologice cliniceradiologiceexamenul microscopic al sputei

Necesitatea de a asocia mai multe antibiotice pentru tratamentul tuberculozei deriva din caracteristicile de crestere a MTB si a evolutiei populatiilor bacteriene

Page 4: Tratamentul Tuberculozei

Populatiile micobacterieneLocalizare

intracelularExtracelular

Ritm de multiplicare rapidalentaIntermitenta

Rezistenta la tratamentMutatii somatice care survin aleator cu o

frecventa constanta in functie de zona chromozomica

Page 5: Tratamentul Tuberculozei

Efectul medicamentelor antiTBEfect bactericid - pe populatii cu X rapida

↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)

↓ durata tratamentului favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitentapreventia recidivelorcontribuie la ↓ duratei trat.trebuie administrate de la inceput

Postefectul = permite administrarea la intervale mai mari de 3-4x timpul de 1/2

Page 6: Tratamentul Tuberculozei

Efectul medicamentelor antiTBDinamica lenta a multiplicarii micobacteriene

+Postefectul antibiotic al medicamentelor

antiTB

Administrare medicamentelorin priza unica zilnicaintermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Page 7: Tratamentul Tuberculozei

Chimiorezistentaapare prin mutatie genica spontana in populatiile

micobacteriene salbatice (1 la 105-108)

mutant rezistent la 2 antiTB – 1010 la -1013 (mutatii independente intre ele)

leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti daca sunt utilizate cel putin 2 ATB

DAR durata tratamentului fiind de aprox 200 zile => riscul rezistenta = 108 x 100 = 1010 => 3 antituberculoase

Page 8: Tratamentul Tuberculozei

Chimiorezistenta

Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina deja rezistenta - creste riscul esecului pentru ca numarul de antituberculoase scade => dezvoltarea seriala de rezistente la tratament

Page 9: Tratamentul Tuberculozei

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente

+Efect bactericid + Efect sterilizant

+Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea

recidivelor

Page 10: Tratamentul Tuberculozei

Istoricul tratamentuluiMarea majoritate a trialurilor moderne au fost

realizate de MRCTuberculoza a impus PRIMUL trial randomizat

din istorie : Streptomicina vs bed restDe-a lungul timpului au fost testate multiple

combinatii ale drogurilor disponibile1982: Primul tratament standard: 6 luni de

rifampicin + isoniazida + pirazinamida si etambutol in primele 2 luni

Page 11: Tratamentul Tuberculozei

Medicamente antiTBDe prima linie

eficienta toxicitate ↓utilizate in regimurile standard

De rezervaeficienta ↓toxicitate utilizate in regimuri individualizate in TB

multichimiorezistenta (MDR)

IzoniazidaRifampicinaPirazinamidaEtambutolStreptomicina

Page 12: Tratamentul Tuberculozei

Izoniazida (INH, I)Activitatea bactericida cea mai intensaActioneaza in special pe populatiile

cu multiplicare rapidaextracelulare

Intens bactericidaEfect sterilizant potentActiva pe toate populatiile micobacteriene

Rifampicina (RMP, R)

Page 13: Tratamentul Tuberculozei

INH + RMPAntituberculoase majore

Asocierea lor timp de 9 lunivindecarea TB cu germeni sensibiliprevine aparitia chimiorezistentei si recidivelor

INH

RMP

INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

RMP

Page 14: Tratamentul Tuberculozei

Pirazinamida (PZM, Z)Modest bactericidaEfect sterilizant potentActioneaza pe populatii intracelulare, la pH

acid

Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

Page 15: Tratamentul Tuberculozei

INH

RMP

INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INH

RMP

INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP

INH

INH

INHRMP

RMP

RMP

Page 16: Tratamentul Tuberculozei

Streptomicina (SM, S)1943 by Albert SchatzEfect bactericid modestNu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)

• Efect bacteriostatic modest• Nu are efect sterilizant

Page 17: Tratamentul Tuberculozei

INH INH INH INH INH INH

PZM PZM

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INH

RMP

INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP

EMB/SM EMB/SM

Page 18: Tratamentul Tuberculozei

Dozele medicamentelor antiTB la adult

Administrare

zilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7)

Doza uzuala (mg/kC/priza)

Doza max. (mg) Doza uzuala (mg/kC/priza)

Doza max.

(mg)

H 5 300 10 600

R 10 600 10 600

Z 30 2000 40 2500

E 25 1500-1600 30 2000

S 20 1000 20 1000

Page 19: Tratamentul Tuberculozei

Principii de tratament antiTBAsociere de medicamente antiTB active2 faze

initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei micobacteriene

de continuare – distrugerea micobacteriilor restante

Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele)

Ritm de administrare:zilnic/intermitentpriza unica, a jeun

Page 20: Tratamentul Tuberculozei

Principii de tratament antiTBH + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)

vindeca > 95% din TB cu germeni sensibiliconstituie baza regimurilor de tratament

antiTB

Asocierea de S/E protejeaza fata de monorezistenta initiala

Page 21: Tratamentul Tuberculozei

Regimuri terapeuticeReg Tipuri de cazuri Regim terapeutic

1

Cat 1

TBP BAAR+ (caz nou)

TBEP severa

2

Cat 2

TBP BAAR+ (retratament)

3 TBP BAAR-

TPEP nonsevera

4

Individualizat

TBP BAAR+ cu esecul unui retratament

Individualizat

PZM PZM

INHRMP

INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INHRMP

INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP

EMB/SM

PZMPZM

INHRMP

INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP

EMB EMB

INH INHRMP RMP

SM SM

PZMEMB EMB EMB EMB EMB EMB

Page 22: Tratamentul Tuberculozei

Adaptarea tratamentului

Daca la sfarsitul perioadei intensive pacientul este BK + durata acestei faze se prelungeste cu o luna

Rezistenta la PZM (M Bovis) = > 9 luniRar = laptele pasteurizat

Rezistenta la INHEvolutie favorabila => +7 luni de RMP + ETBNeafavorabil sau BK +++ de adaugat cel putin un

alt antituberculos (chinolone)

Page 23: Tratamentul Tuberculozei

Adaptarea tratamentului

MDR = aditia de monorezistenteCel putin 3 (preferabil 4-6 Antituberculoase active

40% opresc unul din medicamente din cauza efectelor secundare)

Antibiograma +++Tratament de atac 3-6 luni (frecvent mai mult)Cel putin un an de la negativareComplianta +++

Page 24: Tratamentul Tuberculozei

Lista de prioritatiAminozid

Streptomicina> amikacina/kanamicina>capreomicina (nu exista rezistenta incrucisata)

PirazinamidaEtambutol Izoniazida in caz de rezistenta de nivel jos ??Chinolona

(moxifloxacina>levofloxacina>ofloxacina>ciprofloxacina)Etionamida/protionamida (nu daca rezistenta low-level la INH

= mutatie inhA)CicloserinaPASTiacetazona (NU HIV)Linezolid (oxazolindinone)ALTE: Amixocilina/clavulanat, claritromicina, clofazimina

Page 25: Tratamentul Tuberculozei

Noi medicamenteDiarylquinolineNitroimidazopyraniGatifloxacina

Page 26: Tratamentul Tuberculozei

Locul chirurgieiIndicatii exceptionale Pentru cei cu rezistente ++ si prognostic

nefavorabilChirurgia de rezectie

Leziuni strict localizate si pacient operabil (functional)

Ideal la un pacient care s-a negativat la examenul direct

Urmat de un tratament post operator “normal”PNTX – solutie “de avarie”

Page 27: Tratamentul Tuberculozei

CorticoterapiaDaca pacientul este deja sub corticoizi (trat de

substitutie sau trat indispensabil pt o alta boala => doza trebuie crescuta cu aprox 50% (efect inductor al RMP)

Obligatorie in meningitele tuberculoase, utila in pericardite

Foarte rar cand starea generala este foarte alterataNu modifica succesul tratamentuluiDAR trebuie sa fim SIGURI ca MTB este sensibil

Page 28: Tratamentul Tuberculozei

Adaptarea tratamentuluiInsuficienta renala

Clearance > 30ml/Kg ATENTIE la ETB (efecte secundare +++) = 15 mg/Kg

Clearance <30 ml/Kg ETB 7-10 mg/kG, INH 3-4 mg/Kg, PZM 15 mg/Kg

Dializati: Tratament de 3 ori pe saptamana DUPA fiecare dializa ETB doar daca BK ++ (pt protectia RMP si INH) ETB= 10 mg/Kg, INH 3-4 mg/Kg

HIV+Conversie mai lentaPosibila utila prelungirea tratamentulu

Page 29: Tratamentul Tuberculozei

Anti TNF= oprit tratamentul cu anti-TNF reluat dupa controlul tuberculozei

Paciente insarcinateINH+ RMP = OKPZM = date putine : foarte probabil poate fi

administrata (recomandat in Romania)Localizari extrapulmonare

Putine dateTratament standardPrelungit eventual tratamentul in functie de

ranspunsul la tratament

Page 30: Tratamentul Tuberculozei

Evaluarea initiala a pacientuluiLocalizarea TB: pulmonara, extrapulmonaraTratamente antiTB anterioareAlti factori:

sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)medicatie concomitenta (anticonceptionale,

anticoagulante orale)Boli asociate:

diabet zaharat insuficienta renala cronica hepatita cronica infectie HIV/SIDA

Page 31: Tratamentul Tuberculozei

Monitorizarea tratamentului1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

Page 32: Tratamentul Tuberculozei

Aderenta la tratament

DOT (directly observed therapy) –

Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) – impiedica monoterapia indusa de efectele secundare

Page 33: Tratamentul Tuberculozei

Eficienta tratamentuluiMonitorizare clinica

scaderea/disparitia febreireducerea/disparitia tuseirevenirea apetitului alimentarcresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

Page 34: Tratamentul Tuberculozei

Tratament eficientNegativarea sputei in microscopie la sfarsitul

fazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni)

Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament

Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice

Page 35: Tratamentul Tuberculozei

Tratament ineficientExamen bacteriologic al sputei pozitiv

(microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament

Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament) confirmare bacteriologica obligatorieantibiograma obligatorie (suspiciune mare de

chimiorezistenta)

Page 36: Tratamentul Tuberculozei

Monitorizarea efecte adverseHepatita medicamentoasaprincipalul efect adversdeterminata de H, R si/sau Zmai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice

cronicemonitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei

cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului

depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica

atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

Page 37: Tratamentul Tuberculozei

Monitorizarea efecte adverseEruptii cutanate (S, E)

Neuropatie periferica (H) – piridoxina

Surditate, vertij (S)

Nevrita optica retrobulbara (E)

Purpura trombocitopenica, anemie

hemolitica, insuficienta renala acuta (R)

Page 38: Tratamentul Tuberculozei

Tratamente adjuvanteCorticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.

meningita TB pericardita TB Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala,

primara

Tratament chirurgical – complicatiile TB – TB cu germeni polichimiorezistenti

Page 39: Tratamentul Tuberculozei
Page 40: Tratamentul Tuberculozei

Controlul tuberculozei in comunitate Elaborarea unor strategii in cadrul unui

Program National de Control Obiective:

1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.

2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate

Page 41: Tratamentul Tuberculozei

Componentele programului de control

1. Rolul autoritatilor guvernamentale2. Rolul diagnosticului bacteriologic3. Organizarea tratamentului

antituberculos4. Asigurarea necesarului de medicamente5. Evaluarea periodica a eficientei acestui

program 

Page 42: Tratamentul Tuberculozei

Organizarea tratamentuluiRegimuri standardizate de scurta durataSub directa observareFolosirea combinatiilor medicamentoase Programele DOTS

Page 43: Tratamentul Tuberculozei

Evaluarea individuala a tratamentuluiVindecat: tratament corect, 2 controale

bacteriologice negativeTratament incheiat: tratament corect, fara

control bacteriologicEsec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de

tratament Deces: deces prin orice cauza Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni Pierdut: nu poate fi evaluat

Page 44: Tratamentul Tuberculozei

Evaluare periodica a programului

Evaluare prin analiza de cohorta Proportia de cazuri confirmate bacteriologicProportia de cazuri vindecateProportia de cazuri negativate la 2 luni de

tratament (indicator precoce de eficienta)

Page 45: Tratamentul Tuberculozei

Organizarea depistariiDepistare pasiva: printre simptomatici

Ex. bacteriologic: minim 3 sputeExamen radiologic

Depistare activa: in grupurile populationale cu risc foarte ridicat

Page 46: Tratamentul Tuberculozei

Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase

Administrarea gratuita a tratamentuluiAdministarea chimioprofilaxiei:

contacti cu varsta sub 5 ani selectiv pentru cei cu varsta 5-35 aniInfectati HIV

Vaccinare BCG

Page 47: Tratamentul Tuberculozei

Alte obiective ale programului de control a tuberculozei

Supravegherea rezistentei bacterieneSupravegherea prevalentei infectiei HIVControlul de calitate a laboratoarelor de

bacteriologie

Page 48: Tratamentul Tuberculozei

ConcluziiTuberculoza: problema de sanatate publicaNecesitatea unui program national de

controlImplicarea intregului personal in

indeplinirea obiectivelorNecesitatea evaluarii periodice