TRATAMENTUL ORTODONTIC AL PACIENILOR CU DESPICTURICOMPLETE DE BUZ, CREAST ALVEOLAR I PALAT: LECII ALEULTIMILOR 60 DE ANITratamentul ortodontic al pacienilor cu despicturi labio-alveolo-palatinecomplete a avut un parcurs lent i anevoios pn s ajung la standardele actuale. Cutoateacestea, nciudaprogresului tiin ificsi clinic, lent i ineficient, revizuirea literaturii din ultimii 6 de ani relev! c! au fost f!cute progrese, nu numain domeniul te"nicilor c"irurgicalei ortodontice, darin rezolvarea sl!biciunilortiin ifice ale ultimelor decenii. nultimii ani, pares!sepun!mai mult accent peomai bun! documentare, metodologii mai stricte, studii longitudinale, loturi de subiec i mai e#tinse etc. $e i ortodon ia, cai ramura a medicinei dentare, dateaz!nc! de lanceputul secolului trecut, rolul ortodontului in ec"ipa de tratament al despic!turilor a fost maibine definitn ultimii 6 de ani. %ste, de asemenea, de men ionat, c! nicio discu ie privind progresele ortodon iei, nupoatefi complet!f!r!aluancalcul dependen adec"irurgie. n niciun alt domeniu al ortodon iei, succesul sau insuccesul tratamentului nu este at t de str ns legat de c"irurgie, cum esten despic!turile orale. &-a constatat c! majoritatea progreselor ortodontice dinultimii 6deani sunt, de fapt, legate deprogreselete"nicilor c"irurgicale, nu de inova ii semnificative in domeniul aparatelor dentare.'('%)T% %&%) *+,% ) '-.)/T+ *0%+ 0%1.,T+T%,(0 T0+T+'%)T%,(0 (0T($()T*C%1940- De!"#$%&e% '"('e)$*#*+ ,e e'-+).Conceptul de tratamentn ec"ip! se dezvolt! simultann %uropai &...+.n anii 234-235. $e e#emplu,n $anemarca,n 2346, s-a dat o lege conform c!reia pacien ii cudespic!turi puteaufi trata i doar dec!treosingur!ec"ip!na ional!. *nteresant este ca in &...+., una din figurile centralen aceast! etap! era un ortodont, 7erbert 8. Cooper. $in cauza naturii traumatice a tratamentului c"irurgical primar delaacel timp, precumi lipsei abord!rii multidisciplinare, anomaliiledento-faciale consecutive dep! eaumajoritatea posibilit! ilor detratament ortodontic. 9...: $e aceea, multe studii ale acestui ortodont s-au concentrat pe nevoia abord!rii de c!tre oec"ip! multidisciplinar! 9...:, precumi pe dezvoltarea te"nicilor ortodontice 9...:.n urmaeforturilorortodon ilor,cai alealtorpionieri ai domeniului, n2354afost 2fondat! +socia ia +merican! a $espic!turilor ;alatine, care avea misiunea de a promovangrijirea multidisciplinar! a pacien ilor cu despic!turi. 19/0: ( e#e0e&e% +(1#*e( e+ e2*$*#*+ '+'%$&+'e%# %2*)&% ,e1"&3.&+#"& ,e($"1%'+%#e+l doilea moment important a fost documentarea ortodon ilor, menbri ai nou- formatelor ec"ipe, asupra tulbur!rilor severe de cre tere tridimensional! la pacien ii cu despic!turi de buz!i palat operate. 9...: +tunci c nd s-au comparat rezultatele cu cele ale pacien ilor neopera i, dar cu dezvoltare ma#ilo-facial! aproape normal! 9...:, s-a determinat c! principalul factor r!spunz!tor de diferen ele semnificative de cre tere este esutul cicatriceal secundar operat iei primare. +ceast! constatare, mpreun!cuevolu iate"nicilorc"irurgicale, aucontribuit semnificativlasc!derea frecven ei malforma iilor ma#ilarecarenaintempiedicauutilizareaprotocoalelor ortodontice specifice. 9...:1960: De!"#$%&e% $&%$%3e($*#*+ "&$","($+' )&e")e&%$"& + 0&e1e#e %#!e"#%&e )&+3%&enc! de la nceputul anilor 23< s-au nregistrat descrieri ale alinierii preoperatorii a segmentelor ma#ilare 9...:, ns! interesul pentru aceast! te"nic! ortodontic! preoperatorie a crescut pe parcursul anilor 236 9...:, c nd a devenit parte a opera iei de adi ie osoas! primar! 9...: Cel mai important este c! sus in!torii timpurii ai acestor modific!ri alveolare primare au identificat poten ialele beneficii ale restaur!rii crestei alveolare, cumar fi imbunata ireasuportului osos pentrudin ii adiacen i despic!turii i eliminarea necesit! ii tratamentului protetic n vederea nlocuirii incisivilor laterali.Totu i, aceast! abordare nu a r!mas f!r! oponen i 9...:, care au prezentat o serie de cazuri pentru demonstrarea rezultatelor pe termen scurt.n consecin !, aufostrealizatestudii aleatorii imediateilongitudinale, decontrol al cre terii ma#ilarei malocluziilor secundare gref!rii alveolare primare, demonstr nd problemelesuplimentarealerepar!rii alveolareprecoceidescuraj ndentuziasmul ini ial determinat deaceast!abordareortopedic!i c"irurgical!. 9...:$e i aufost prezentate diferite variante de adi ie osoas! primar!,n urma carora nu se manifest! riscuri de cre tere 9...:, se men in rezervele privind problemele de cre tere consecutive interven iei precoce. 9...: Totn aceast! perioada a fost introdus! o alternativ! pentru grefarea alveolar! primar!.n 236descris desf! urarea osteogenezei f!r! probleme de cre tere facial! 9...:, procedura de periosteoplastienus-ageneralizat.+ fost reintrodus!ovariant!aacestei opera ii, gingivoalveoloplastiasaugingivoperioplastia9...:, launii pacien i demonstr ndu-se apari iaosteogenezei 9...: cuefecteminime petermenscurt asupracre terii 9...:. Totu i, inc! nu s-au stabilit efectele pe termen lung asupra cre terii,i nici tendin a general! de evitare a interven iei. 1940: De!"#$%&e% 0&e1.&++ "2"%2e( ,e($+ +% 3+5$.+ +3)"&$%( % $&%$%3e($*#*+ +( )e&+"%,% ,e($+ +e+ 3+5$e ;ublica iiledereferin !alelui -o?nei &ands9236>, 2366:, caredescriau necesitateant rzierii gref!rii alveolare, aurede teptat interesul asuprabeneficiilor ortodontice derivate dinaceast! te"nic! c"irurgical!. &uportul dentar mbun!t! it pentru din ii adiacen i despic!turii, precumi posibilitatea elimin!rii necesit! ii tratamentului proteticn vedereanlocuirii incisivilor laterali absen i, au fost studiate de mul i autori. 9...: $e asemenea, se pare c! atunci c nd grefarea osoas! este realizat! lav rste fragede,esteposibilcaam narea interven iei p n! aproape de finalizarea procesului, sadetermine minimizarea sauc"iar eliminarea posibilelor defecte decre tere. 9...:;entruaob inebeneficii ma#imealegref!rii osoase, s-arecomandat realizarea interven iei inainte de erup ia caninului permanent, simultan cu tratamentul ortodontic al denti iei mi#te. 9...: 1960: De!"#$%&e% $e-(+'+#"& ,e "&$"0(% +e )e($&* $&%$%3e($*# ,e1+'+e( e#"& 3%5+#%&e$ezvoltarea te"nicilor de osteotomie ma#ilar! promovate (b@egeser 92366,2363: i -ell 92364, 2362 centre europene pentru despic!turi s-a demonstrat c! seutilizeaz!235 de protocoalec"irurgicale diferite pentru inc"idereaprimar! aunei despic!turi unilaterale complete de buz!i palat 9...: +v ndn vedere can anii anteriori e#istauat t demulteproceduri posibile, iar metodeledecercetareerau 4inadecvate, s-a dovedit c!ansele de identificare a celei mai indicate proceduri erau foartesc!zute.9...:Totu i,nurmaanalizeicomparativeriguroasea rezultatelor din mai multe centre, s-a constatat o sc"imbare semnificativ! n compara it cu metodologiile anterioare. %valu nd rezultatele procedurilor cu efect asupra tratamentului ortodontic 9ocluzia, cre terea mazilar!: din 6 centre europenen care s- auutilizat protocoaleortodonticeic"irurgicalediferite, s-auputut trasaconcluzii generaleprivitoarelarela iadintreceledou!domenii. %stederemarcat faptul c! rezultatele considerate optime pentru finalizarea tratamentului ortodontic f!r!utilizarea c"irurgiei s-aunregistratn centrele cu abordare ortodontic!i c"irurgical! simpl!9...:$e i ncadrul tratamentului c"irurgical i ortodonticcomple#nus-au putut identifica procedurile specifice responsabile de rezolvarea favorabil! saunefavorabil!, compara iilentre centre au devenit un element esen ialnmbun!t! irea calit! ii programelor, conduc nd la acorduri interna ionale si documentare standardizat!. 9...:PROBLEME ORTODONTICE CARACTERISTICE N C7EILO- PALATOSC7IZIS TOTAL+nalizadetaliat!amai multorgrupuri depacien i cudespic!turi neoperate relev!varia ii caracteristicefundamentalelanivelul formei fe ei, independentede interven ia c"irurgical!. 9...: $espic!turile complete, c"iar i cele neoperate, sunt asociate cu retrogna ia mandibular!, cre terea ung"iului gonian i a por iunii anterioare a etajului facial inferior, microgna ie ma#ilar! curelativ! protruzie si sc!derea por iunii posterioare a etajului facial superior. *nfluen a negativ! a interven iilor c"irurgicalesemanifest!nspecial lanivelul rapoartelor sagitalesi transversale ale ma#ilei.Re$&"0(% +% 3%5+#%&. 'ul i pacien i cudespic!turi completeoperatemanifest!diferitegradededeficit ma#ilar sagital, care se accentueaz! cu v rsta, din cauza imposibilita ii ma#ilei despicate de a men ine un ritm normal de cre tere.n cazul despic!turilor unilaterale, deficienta este adesea observat! la v rste fragede 9...:, pe c nd in cazul celor bilaterale manifest!rile pot fi u ornt rziate datorit! proeminen ei ini iale a prema#ilei, dar se manifest!frecvent p n!laadolescen !. 9...:Conformunorstudii, acestedeficien e sunt mai evidente la b!ie i 9...:,ns! al i autori nu au putut stabili asemenea diferen e dependente de se# care s! afecteze cre terea ma#ilar! p n! la v rsta de2 ani, ceea ce ar putea demonstra importan a dezvolt!rii din perioada adolescen ei asupra 5e#tinderii displaziei.+cesttipardecre tereretrognat!reprezint!unadintremarile provoc!ri ale ortodontului, iar recunoa terea precoce a dezec"ilibrului sc"eletal poate anula aplicarea unui tratament ortodontic ineficient si timpuriu.D+2)#%+% $&%(2!e&2%#. 2'-e#e$%#.&c"imb!rile produsen rela iile dintre segmentele ma#ilaren urma opera iei primare la nivelul buzei si palatului au fost subiect de cercetare. 9...: ;rezent nd diferite grade de rota ie si cobor rea elementelor sc"eletale, ma#ilarul cu despic!tura este predispus la deficien en plan transversal. Totu i, unele studii au relevat cobor rea marcat! a segmentelor p n! la v srsta de 5 anin doar An denti ia temporar!i 4A--4mmla2>-26A au prezentat avansare de doar -2 mm. 'edia combinat! indic! o avansare de 2,< mm in 2>-2< luni, ceea ceridic! ntreb!ri legate de importan a clinic! i beneficiile pe termen lung ale procedurii. )u afost determinat! m!suran care aceast! metod!a redussau c"iar eliminat necesitatea c"ierurgiei ortognatice consecutive, n condi iile n care ntrerupereapurt!rii aparatului arputeaconducelacre terema#ilar!deficitar!. n concluzie, unii autori nu au recomandat aceast! procedur! ca una de rutin! 9...:, cuat t mai mult cu c t ar putea pica testul Fbeneficii vs. riscuriH ale tratamentuluiH. 0ecent a fost propus! o combina ientre procedurile de protrac ie ma#ilar!i disjunc ie osteogenetic!. +utorii moderni au ar!tat cazuri de mobilizare 22ma#ilar! semnificativ!n perioade de timp scurte 96-C mm dup! 4-5 luni: prin utilizareaunui cadrufacial mobil pentruprotrac ie9'olina, 233C: sauun dispozitiv e#tern rigid de distrac ie 9Kigueroa si ;olle?, 2333:n asociere cu corticotomii simultane la nivelul corticalei vestibulare ma#ilare. $e i nu e#ist! evalu!ri longitudinale cu privire la stabilitateai beneficiile permanente, e#ist! posibilitatea ca prin nmul irea beneficiilor 9avansare ma#ilar! mai semnificativ!: s!sereduc!dezavantajele9sc!dereatimpului detratament:,aceast! combina ie put nd elimina deficien ele metodelor standard de protrac ie non-c"irurgical!. ;e de alt! parte, dac! ulterior va fi necesar! alt! avansare ma#ilar!, beneficiile disjunc iei precoce r!m n discutabile. TRATAMENTUL DENTI IEI PERMANENTE $escrierea tratamentului denti iei permanente s-asc"imbat semnificativn ultimii6 de ani,ca rezultatal Fpietrelorde "otarHstabilite anterior. ndescrierea progresului tratamentului ortodontic, -erglandi colaboratorii 9 23C6 a: au caracterizatperioada de dinainte de 235: a ar!tat c! la doar >: L3