Aparate si Proteze Utilizate in Chirurgia Orala si Maxilo-Faciala

APARATE SI PROTEZEUTILIZATE N CHIRURGIA ORAL SI MAXILO-FACIAL

Introducere, istoric, definitii, nomenclatur, clasificareOriginea proteticii maxilo-faciale este greu de identificat, dar se presupune c restaurarea protetic a lipsei diferitelor elemente anatomice ale corpului a aprut nainte ca procedurile chirugicale s fie fezabile.

Conform cercettorului Popp (1939), pavilioane ale urechii, piramide nazale si ochi artificiali au fost gsite la mumiile egiptene.

Chinezii antici reconstruiau piramide nazale si pavilioane ale urechii utiliznd ceruri si rsini de diferite tipuri

Restaurarea protetic a diferitelor prti lips ale fetei sau ale oaselor maxilare a fost la nceput realizat de chirurgi care practicau de asemenea si medicina dentar.

Pare (1575) a fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a nchide o despictur palatin.

n 1728, Fauchard realiza perforatii ale palatului pentru a retentiona proteze maxilare.

Kingsley (1880) a descris utilizarea aparatelor artificale pentru restaurarea palatului, nasului si orbitei.

Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de nlocuire a diferitelor defecte ale maxilarului si mandibulei.

Contributiile aduse de Kazanjian (1932) n timpul si dup Primul Rzboi Mondial au subliniat necesitatea colaborrii ntre chirurgii oro-maxilo-faciali, proteticienii maxilo-faciali si chirugii plastici pentru obtinerea unui rezultat estetic si functional optim.

Desi progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a eliminat utilizarea unor aparate si dispozitive, protetica maxilo-facial continu s joace un rol important n chirugia reconstructiv a fetei si oaselor maxilare.

Conform dictionarului medical (Simici 1970)Aparatele sunt sisteme de piese servind la o operatie bine determinat, mecanic, tehnic sau stintific, precum si la dirijarea energiei si transformarea ei din static n diferite forme.

n medicina dentar, denumirea de aparat (ortodontic sau chirurgical) este asociat unui caracter temporar el fiind utilizat cu rol de corectare doar pe perioada tratamentului unor afectiuni.

Conform DEX-ului proteza este un aparat sau o pies medical care nlocuie te un organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un conduct natural al corpului omenesc.

Spre deosebire de aparat, proteza are un caracter de durat participnd si la refacerea functiilor afectate de pierderea segmentului respectiv din organism (proteza cu obturator, proteza cu plan nclinat).EpitezaDesi conform DEX-ului reprezint o corectie a unei articulatii defectuoase, este utilizat n protetica maxilo-facial pentru definirea unor dispozitive ce nlocuiesc prti moi lips ale organimului, ce au caractermorfologic asemntor protezelor, n sensul c respect forma si culoarea segmentului pierdut, dar nu particip la restabilirea functiilor (epitez nazal, auricular).

ClasificareAparatele si protezele maxilo-faciale se clasific n functie de patologia si indicatia clinic astfel:

Aparate si proteze utilizate postextractional Temporare n accidente ale extractiei dentare Hemoragia (ligatura n 8, placa conformator) Fractura tuberozittii placa conformator Deschiderea sinusului maxilar placa cu a de protectie

Permanente Extractia alveoloplastic cu protezare imediat

ClasificareAparate si proteze utilizate n chirurgia proprotetic Temporare plastia partilor moi plastii osoase ClasificareAparate si proteze utilizate n patologia traumatismelor oro-maxilo-faciale: Temporare Ligaturile metalice Atelele Gutierele de imobilizare Placa palatinal/ ina lingual cu sau fr val de ocluzie ClasificareAparate si proteze utilizate n patologia tumoral

Permanente Defecte de maxilar proteza cu obturator Defecte de mandibul proteza cu ghidaj

ClasificareAparate si proteze utilizate n tratamentul chirugical al chisturilor maxilo-mandibulare

Temporare Obturatorul de marsupializare

ClasificareAparate si proteze utilizate n patologia articulatiei temporo-mandibulare

Temporare Gutiera ocluzal de repozitionare

Aparate si proteze utilizate postextractional -TemporareIn accidente ale extractiei dentare

a) Hemoragia (ligatura n 8, a de protectie)

n hemoragiile postextractionale imediate sau cele tardive poate fi aplicat o a compresiv realizat extemporaneu din material termoplastic de tip Stentz sau Kerr mentinut local cu ajutorul unei ligaturi de srm n 8 care s ncercuiesc dintii limitanti zonei postextractionale.

TehnicDup realizarea hemostazei primare prin mijloace obisnuite, se termoplastifiaz ntr-o baie de ap adus la temperatura de 55-56oC o plac de material termoplastic.

Dup 10-20 secunde de mentinere placa poate fi dimensionat si aplicat n form de sa peste creasta alveolar la nivelul locului de extractie, urmnd a fi mentinut cu ajutorul unei ligaturi de srm trecut n 8 care s ncercuiesc dintii adicenti.

TehnicAceast a de protectie este mentinut pentru o perioad de 3-5 zile dup care poate fi nlocuit cu un conformator de vindecare obtinut printr-o tehnic indirect n laborator.Atunci cnd din diferite cauze de ordin general se anticipeaz un risc hemoragic post-extractional se poate realiza o plac palatinal sau sin lingual cu sa de protectie la nivelul viitoarei creste edentate.

Placa palatinal / sina lingual obtinut preoperator n laboratorEtape clinico-tehnice:

amprenta preliminar bimaxilar (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare/mandibulare (etap tehnic)

amprentarea functional final maxilar/mandibular (etap clinic)

Placa palatinal / sina lingual obtinut preoperator n laboratorEtape clinico-tehnice:

determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (etap clinic)

montarea modelelor n articulator(etap tehnic)

reducerea/radierea modelului maxilar/mandibular (etap clinic)

obtinerea plcii palatinale (etap tehnic)

adaptarea si aplicarea oral a plcii palatinale / inei linguale imediat postoperator (etap clinic) Tehnic: Se ia de ctre operator o amprent cu alginat si se trimite n laborator, unde se toarn un model din gips dur tip Moldano.

Clinicianul va radia de pe model dintii care vor fi extrasi iar tehnicianul va realiza o plac palatinal sau sin lingual cu a si diferite crosete pentru mentinere si stabilizare. Tehnic: Dac hemoragia este consecutiv extractiei unui numr mic de dinti, se poate realiza, pe baza unei amprente, un mic dispozitiv protetic care acoper zona extractiilor si care se ntinde mezial si distal pe circa doi dinti, sub acest dispozitiv putnd introduce substante hemostatice sau mese compresive.

Crosetele din srm nu sunt obligatoriu necesare, mentinerea dispozitivului realizndu-se prin extinderea acestuia sub ecuatorul protetic al dintilor vecini.

Fractura tuberozittiii placa palatinal cu sa terminal conformatoaren accidentele postextractionale ale molarului 3 superior cu fractura tuberozittii crestei alveolare maxilare este indicat realizarea printr-o tehnic indirect a unei plci palatinale cu o a terminal care s circumscrie tuberozitatea implicat.

Dup reducerea fracturii, n cazul n care fragmentul fracturat este mentinut de periost, prin aplicarea acestei plci se obtine imobilizarea acestuia crend astfel toate premisele unei vindecri osoase corespunztoare

Figura 1: Plastie cu lambou vestibular dup fractur tuberozitar si comunicare buco-sinuzal

Figura 2: Plac palatinal cu sa (terminal) de protectie fat mucozal

Placa palatinal obtinut postperator n laboratorEtape clinico-tehnice:amprenta preliminar bimaxilar (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare (etap tehnic)

amprentarea functional final (etap clinic)

realizarea ablonului de ocluzie (etap tehnic)

Placa palatinal obtinut postperator n laboratorEtape clinico-tehnice:

determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (cu sablon de ocluzie) (etap clinic) montarea modelelor n articulator (etap tehnic)

reducerea/radierea modelului maxilar (etap clinic) obtinerea plcii palatinale (etap tehnic)

adaptarea si aplicarea oral a plcii palatinale imediat postoperator (etap clinic)

Figura 3: Placa palatinal cu sa de protectie aplicat imediat postextractional dup plastie

Figura 4: Placa palatinal cu sa (terminal) de protectie fat oral

Tehnic: Dup reducerea fragmentului tuberozitar si sutur ,se ia amprenta arcadei maxilare n portamprent standard cu material alginic.

Amprenta trebuie s fie necompresiv, astfel nct materialul alginic trebuie preparat n consistent vscoas si nu chitoas

Modelarea marginal la nivelul focarului de fractur trebuie realizat de medic prin tractiuni moderate la nivelul modiolusului si prin indicarea pacientului de a efectua deplasri laterale ale mandibulei de partea opus focarului de fractur.Tehnic: De regul nu este necesar amprenta arcadei antagoniste si datorit caracterului de urgent pe care l are realizarea acestui aparat.n laborator se toarn modelul dintr-un ghips cu priz rapid. Se conformeaz crosetele si se modelaz direct placa din rsin acrilic autopolimerizabil.

Tehnic: Saua de contentie trebuie s ajung vestibular pan la limita fundului de sac nou creat iar distal se opreste imediat naintea plicii pterigo-mandibulareAcest aparat este metinut continuu pentru o perioad de cel putin 6-8 sptmni, el fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi pentru a fi igienizat.

Deschiderea accidental a sinusului maxilar placa cu sa de protectie n incidentul de deschidere a sinusului maxilar dup extractia premolarilor sau molarilor maxilariPlaca palatinal cu a de protectie obtinut postperator n laboratorEtape clinico-tehnice:

amprenta preliminar bimaxilar (etap clinic) turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare (etap tehnic)

amprentarea functional final (etap clinic)

realizarea sablonului de ocluzie (etap tehnic) Placa palatinal cu a de protectie obtinut postperator n laboratorEtape clinico-tehnice:

determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (cu sablon de ocluzie) (etap clinic)

montarea modelelor n articulator(etap tehnic)

Placa palatinal cu a de protectie obtinut postperator n laboratorEtape clinico-tehnice:

reducerea/radierea modelului maxilar (etap clinic)

obinerea plcii palatinale (etap tehnic)

adaptarea si aplicarea oral a plcii palatinale imediat postoperator (etap clinic)

Tehnic: Dup plastia ntr-un plan cu lambou translat sau rotat de vecintate, se ia o amprent necompresiv a arcadei maxilare n portamprent standard cu material alginic.

O atentie deosebit trebuie acordat aplicrii portamprentei pe cmpul protetic, n special n cazul n care plastia a fost realizat cu lambou vestibular, n sensul respectrii unei distante de 3-5mm ntre marginea portamprentei si baza lamboului.

Tehnic: n caz contrar exist riscul de compromitere a plastiei fie imediat prin ruperea suturii fie dup aplicarea aparatului ce va avea un versantul vestibular al seii de protectie mai lung dect noua adncime a vestibulului la acel nivel.

Este recomandat si amprentarea arcadei antagoniste pentru a permite laboratorului s modeleze placa palatinal n ocluzie.

Tehnic: n cazul unei ocluzii instabile se nregistreaz suplimentar pozitia intermaxilar de ocluzie prin intermediul unei plci de cear sau a unui material siliconic specific.n laborator, dup turnarea modelelor si montarea acestora ntr-un ocluzor obisnuit, se modeleaz din acrilat auto sau termo-baropolimerizabil placa palatinal cu saua de protectie cu versant vestibular redus pn la nivelul fetelor vestibulare ale dintilor vecini zonei de plastie.

Tehnic: Mentinerea si stabilizarea aparatului este asigurat de 2-3 crosete de srm.

Acest aparat se indic a fi meninut pentru 4-6 sptmni.

Placa de protectie pentru nchiderea autoplastic a comunicrilor oro-sinuzale si oro-nazaleComunicrile oro-nazale si oro-sinuzale pot fi, n majoritatea cazurilor, nchise printr-o interventie plasic.

Principiul tuturor autoplastiilor const n a obtura bresa prin dou planuri mucoase, cel sinuzal sau nazal si cellalt oral, ce vin n conact prin suprafetele lor sngernde.

Planul sinuzal sau nazal este constituit de obicei de o coleret mucoas decupat din jurul orificiului, nvaginat n acesta si suturat.Planul oral este constituit dintr-un lambou pediculat, decupat de la distant si transpus peste defect.

Acesta ocup o anumit suprafat si trebuie protejat de microtraumatismele din timpul masticatiei si fonatiei necesitnd n acelasi timp si o mentinere intim pe planul superior.

Etape clinico-tehnice:

amprenta preliminar bimaxilar cu alginat n portamprente standard (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap tehnic) obtinerea portamprentei individuale maxilare (etap tehnic)

amprentarea functionala finala (etap clinic)

realizarea sablonului/ sabloanelor de ocluzie (etap tehnic) Etape clinico-tehnice:

determinarea relatiilor intermaxilare (cu sablon de ocluzie) (etap clinic)

montarea modelelor n articulator (etap tehnic)

obtinerea plcii palatinale (etap tehnic)

adaptarea si aplicarea oral a plcii palatinale Tehnic: Se construie te o plac palatinal simpl care se aplic pe cmp la sfrsitul interventiei.

Se ia o amprent n alginat nainte de interventie dup protejarea orificiului de comunicare cu o mes vaselinat. Modelul se toarn din ghips dur.

Pe acest model se traseaz cu creionul limitele viitorului lambou si localizarea pe care o va avea dup deplasare. Aceast suprafat se acoper cu o folie de staniol.

Tehnic: Aceast suprafat este acoprit de o folie de cear de grosime 1,5 mm, care nconjoar periferia, la 2 mm distant, pentru a evita compresiunea.

Placa palatinal este construit pe modelul astfel modificat. Ea este prevzut cu crosete pentru a asigura mentinerea.

Tehnic: Dac bolnavul este edentat total, marginile plcii sunt perforate pentru a permite fixarea transosoas cu fire din otel inoxidabil.

Se aplic de obicei un fir anterior n jurul spinei nazale si dou posterioare n regiunea tuberozitar.

Figura 5: Plac palatinal pentru nchiderea autoplastic a comunicrii buco-sinuzale drepte vedere mucozal

Figura 6: Plac palatinal pentru nchiderea autoplastic a comunicrii buco-sinuzale drepte vedere oral

Figura 7: Comunicare buco-sinuzal dreaptFigura 8: Plac palatinal pentru nchiderea autoplastic a comunicrii buco-sinuzale drepte aplicat pe cmpul proteticLa edentatul total, placa este realizat din rsin acrilic incolor pentru a putea observa evolutia zonelor de risc n aparitia compresiunii asupra lamboului.

Trebuie s se tin cont de asemenea de edemul postoperator. Placa se va retusa si adapta, dac este necesar, cu frez de acrilat, n momentul aplicrii sale.

Aceast plac este mentinut 6 luni, n timp ce pacientul se alimenteaz cu o diet semilichid sau pstoas.

Aparate si proteze utilizate postextractional -Permanente In extractii multiple alveoloplastice cu protezare imediat:n majoritatea cazurilor de extractii multiple a ultimilor dinti restanti pe arcad ,procedur care necesit de multe ori si alveoloplastie proprotetic, este indicat aplicarea imediat postextractional a unei proteze dentare realizat preoperator.

Mentine functiile aparatului dento-maxilar pierdute odat cu instalarea strii de edentatie;

Favorizeaz vindecarea ghidat a crestei alvolare;

Faciliteaz adaptarea si acceptarea de ctre pacient a protezei mobilizabile;

Permite mentinerea pozitiei funcionale intermaxilare

Protezarea imediat postextractional este util din cel putin patru considerente:52

Figura 9: Caz clinic parodontit marginal cronic profund generalizatFigura 10: Ortopantomogram parodontit marginal cronic profund generalizatProteza imediat obtinut preoperator n laboratorEtape clinico-tehnice:amprenta preliminar bimaxilar (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare si/sau mandibulare (etap tehnic)

amprentarea functional final (etap clinic)

realizarea sablonului de ocluzie (etap tehnic optional n functie de caracterul stopurilor ocuzale)Etape clinico-tehnice:determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (cu un material de nregistrare ocluzal sau sablon de ocluzie) (etap clinic)

montarea modelelor n articulator (etap tehnic)

reducerea/radierea modelului maxilar (etap clinic) realizarea machetei protezei partiale/totale (etap tehnic)

obtinerea protezei totale/partiale (etap tehnic)

adaptarea si aplicarea oral a plcii palatinale imediat postoperator (etap clinic)

Tehnic: Dup stabilirea indicatiei de extractie, se amprenteaz cu alginat, n portamprente standard, cele dou arcade, maxilar si mandibular.

Pe baza acestora n laborator sunt turnate dou modele din gips dur tip moldano.

Pentru arcada care va fi restaurat protetic tehnicianul va realiza si o portamptent individual din material polimeric (rsin acrilic simpl sau rsin compozit).

Figura 11: Cmpul protetic post-extractional maxilarFigura 12: Cmpul protetic post-extractional mandibularn cabinet este apoi amprentat functional arcada cu un material siliconic de consitent fluid (n cazul unor dinti cu indicatie de extractie care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie n portamprenta individual.

O atentie deosebit trebuie acordat modelrii marginale a amprentei la nivelul fundului de sac vestibular din dreptul dintilor care vor fi extrasi, pentru a asigura mentinerea viitoarei proteze.

58Dac exist minim trei stopuri ocluzale repartizate bilateral nu este necesar nregistrarea relatiei intermaxilare cu sablon de ocluzie, fiind suficient nregistrarea cu un material de nregistrare ocluzal (cear, silicon).

n caz contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru:

- unul de laborator n care se obtine sablonul de ocluzie - unul clinic n care cu ajutorul acestuia este nregistrat pozitia de intercuspidare maxim si relatie centric.

Figura 13: Proteze totale acrilice obtinute preoperatorFigura 14: Proteze totale acrilice aplicate imediat postextractionaln majoritatea cazurilor nu este necesar verificarea clinic a machetei (proba machetei) protezei imediate deoarece dintii restanti care vor fi extra si sunt migrati vertical si orizontal si ar defavoriza o montare n acord cu principiul biofunctional.

Din cauza lipsei acestui timp clinic, trebuie transmise exact laboratorului linia median si directia planului de ocluzie.

Dac relatia intermaxilar de ocluzie este transmis n laborator cu ajutorul sabloanelor cele dou elemente: linia median si directia planului de orientare ocluzal vor fi transmise prin intermediul acestuia.

n cazul utilizrii unui material de nregistrare ocluzal, transferul acestor date se poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding fixat paralel cu planul transversal.63Dup montarea modelului functional si a modelului antagonist ntr-un ocluzor sau articulator, acesta este returnat clincianului pentru a radia prin frezaj dintii ce vor fi extrasi si dup caz zonele retentive ale suportului muco-osos care vor fi supuse alveoloplastiei.n laborator, se va realiza macheta prin montarea unor dinti de mrime, form si culoare corespunztoare.

n cazul unei proteze patiale vor fi conformate din srm si crosetele alese de clinician.

Macheta final se va ambala prin diferite metode pentru a obtine baza si seile/ saua din rsin acrilic roz.

Dup realizarea extractiilor alveoloplastice se aplic proteza si se controleaz contactele ocluzale

Indicatiile pacientului sunt cele uzuale postextractionale cu mentiunea de a nu ndeprta proteza de pe cmp pentru 24 de ore, cnd se va prezenta la control.

Abia a doua zi se ndeprteaz proteza de pe cmp de ctre medic, se vor identifica zonele de decubit si se vor perfecta contactele ocluzale.

La acest moment se arat pacientului modul de mobilizare si se explic modalittile de igien si profilaxie care sunt identice cu cele obisnuite n cazul protezrii mobilizabile.

De multe ori este necesar o cptusire direct deoarece nu se poate ntotdeauna anticipa cu exactitate amploarea alveoloplastiei preoperator, ns aceast procedur se face cel mai devreme dup 7-10 zile cnd sunt suprimate firele de sutur.

Figura 16: Proteze totale acrilice captusite la 7-10 zile cu material rezilient, aplicate pe campul proteticFigura 15: Proteze totale acrilice captusite la 7-10 zile cu material rezilient,69