Tratamentul chirurgical al tumorilor pulmonare apicale Pancoast-Tobias

Urian Ananda-Maitreyi, seria D, gr. 41

Introducere

Cancerul pulmonar reprezinta principala cauza de deces datorata neoplaziilor, in SUA situandu-se pe primul loc ca frecventa chiar inaintea celui mamar, la femei sau a celui colorectal si a celui prostatic insumate. Totodata, la femei el determina mai multe decese decat cele mamare, de corp uterin si de ovar in totalitate.la barbati. Incidenţa cancerului pulmonar este puternic corelata cu fumatul, intrucat aproximativ 90% din cazurile de cancer pulmonar rezultă ca urmare a consumului cronic de tutun. Alti factori de risc implicati sunt: expunerea la radiatii, dar si expunerea profesionala la: azbest, radon sau chiar fumatul pasiv. Tumorile pulmonare de tip Pancoast sunt tumori ce se definesc in principal prin pozitia lor la nivelul apicalapexului pulmonar, dar si prin tendinta lor la invazia tesuturilor inconjuratoare: primele doua coaste si vertebre cervicale, structurile vasculonervoase invecinate. Tumorile de apex pulmonar reprezinta orice tumora primara care cauzeaza durere la nivelul radacinilor nervoase C8, T1 si T2 si determina Sindromul Horner, invadand ganglionul

stelat.1

Scopul lucrarii de fata este acela de a studia posibilitatile, variantele de tratament si abord chirurgical, precum si rata lor de succes in acest tip de cancere pulmonare, dificil de vizualizat in momentul operator atat datorita localizarii lor primare, cat si proximitatii cu numeroase alte formatiuni anatomice. Manifestari clinice Expansiunea maligna in tumorile apicale de tip Pancoast Tobias determina compresiune asupra arterei si venei subclavii, nervului recurent, nervului frenic si/sau asupra ganglionilor simpatici cervicali.. Exista de asemenea o serie de manifestari generale, nespecifice insa, date de impregnarea neoplazica: febra, scadere ponderala, fatigabilitate. Se ajunge la compresia plexului brahial cu durere si lipsa fortei musculare in bratul si mana

afectata, producand asa-numitul Sindrom Pancoast Tobias.2

Durerea se localizeaza la nivelul umarului si a marginii vertebrale a scapulei, si iradiaza pe traiectul nervului ulnar,pe antebrat, pana la degetul mic si inelar.Caracterul ei este constant, atroce chiar si permanent: durerea nu cedeaza intr-o anume pozitie. Muschii mainii se pot atrofia, iar reflexul tricipital este absent. Simptomele tipice de ordin pulmonar: tuse, dispnee, wheezing sau hemoptizie lipsesc adesea datorita localizarii periferice a leziunii. Daca este atins lantul simpatic cervical si ganglionul stelat vorbim de Sindromul Horner, manifestat prin: mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie si anhidroza ipsilaterala. In cazul obstructiei venei cave superioare se va putea observa edemul in pelerina, cianoza faciala, turgescenta venelor jugulare- Sindromul de Vena Cava Superioara.

Diagnostic pozitiv

Alaturi de simptomatologia clinica, investigatiile imagistice sunt cele care pun diagnosticul de certitudine in tumorile pulmonare cu localizare superioara. Radiografia evidentiaza opacitatea pulmonara, localizata la nivel apical si poate surprinde in anumite cazuri eroziunile costale cauzate de liza tumorala. Superior ei este RMN-ul care poate aprecia cu mai multa acuratete extensia tumorii, fiind preferabil chiar si CT-ului , in detectarea invaziei formatiunilor si organelor adiacente: corpi vertebrali, plexul brahial si vasele subclaviculare. Ni se permite asadar efectuarea diagnosticului diferential cu alte mase tumorale care s-ar putea dezvolta toracal superior: tumori de tiroida, laringe sau ale pleurei sau formatiuni cu localizare intrapulmonara: abces pulmonar, chist hidatic, caverna TBC.

Radiografie toracica cu evidentierea unei opacitati apicale la nivelul pulmonului drept;CT torace care evidentiaza o formatiune localizata apical pulmonar stang

Tratamentul chirurgical Din analiza lucrarilor de specialitate, observam ca tratamentul standard consta initial in efectuarea unor sedinte de radioterapia preoperatorie: 35-40 Gy care sa vizeze atat tumora

primara, precum si regiunea mediastinala si cea supraclaviculara.3

Durata acestor sedinte trebuie sa fie de 4 saptamani. Actualmente,se utilizeaza metoda consacrata radioterapie-chirurgie cu rezectia in bloc a peretelui toracic, structurilor adiacente si efectuarea lobectomiei.

In radioterapia preoperatorie moderna se administreaza 2000-6500 cGy.4

Acesta dubla abordare: radioterapie in asociere cu interventia chirurgicala a fost initiata in anul 1961 de catre renumitii Shaw si Paulson. Rezectia chirurgicala consta in excizia in bloc a lobului pulmonar superior alaturi de coastele invadate, procesele transverse, vasele subclaviculare, radacina spinala T1, precum si muschii prevertebrali. Leziunile care nu invadeaza apertura toracica superiora pot fi excizate prin abord chirurgical posterior , metoda Shaw Paulson. Acesta nu permite insa o buna si directa vizualizare a structurilor anatomice invecinate. De aceea, actualmente se recomanda abordul anterior transcervical: Anterior Transcervical

Approach sau ATA.

Tehnica consta in pozitionarea pacientului cu gatul in hiperextensie si capul rotat de partea controlaterala. Incizia se va realiza sub forma de L: o cervicotomie anterioara muschiului sternocleidomastoidian, continuata apoi in sens orizontal, subclavicular pana la nivelul regiunii deltopectorale. Pliul cutanat este apoi tractionat si fixat spre posterior, permitand astfel un abord larg si complet al regiunii cervicotoracice.

Incizia in L: cervicotomie presternocleidomastoidiana si subclaviculara

Este inlaturata insertia mushiului sternocleidomastoidian de pe stern, la fel si insertia lui precum si a marelui pectoral de pe clavicula. Nodulii limfatici scaleni sunt excizati si trimisi pentru examenul histopatologic. Se efectueaza inspectia manuala a mediastinului superior de catre chirurg . Venele jugulare sunt primele care se izoleaza pentru a se putea localiza astfel vena subclaviculara. In cazul unei interventii pe partea toracica stanga este necesara ligaturarea ductului toracic. Totodata, trebuie sa se verifice si starea nervului frenic, binecunoscut fiind rolul sau in respiratia diafragmatica. El trebuie conservat ori de cate ori este posibil. Ultimul pas il reprezinta rezectia peretelui toracic prin disjunctia anterioara a primelor 2-3 coaste la nivelul jonctiunii costocondrale si posterior prin dezarticularea la nivelul proceselor transeverse, iar in final lobectomia superioara. Daca tumora nu invadeaza artera subclavie, ea poate fi rezecata, iar artera eliberata printr-un plan subadventicial. In caz contrar, este necesara si rezectia arteriala atat proximal, cat si distal de tumora pentru obtinerea limitei de siguranta oncologica, efectuandu-se revascularizatia ulterioara, cel mai adesea printr-o anastomoza termino-terminala.

Complicatiile postoperatorii ale acestei metode pot fi: hemotoraxul datorat adeziunilor pleurale din timpul rezectiei chirurgicale si chilotoraxul care trebuie prevenit intraoperator prin ligaturarea vaselor limfatice cervicale si intratoracice.

Evolutia postoperatorie se caracterizeaza adesea prin aparitia atelectaziei datorita rezectiei extensive toracice. Trebuie obtinuta astfel expasiunea parenchimului pulmonar prin ventilatie, cu suport mecanic daca este cazul, si evitarea stagnarii secretiilor prin mobilizare, tuse, gimnastica toracica. Revenind la calea de abord posterioara vorbim de fapt de o toracotomie posterolaterala-paravertebrala. Ea consta in realitate intr-o extensie a toracotomiei postero-laterale: incizia trecand de la varful scapulei superior, pana la nivelul vertebrei C7. Se pot vizualiza astfel, prin mobilizarea completa a scapulei de pe peretele toracic, foarte bine vertebrele, procesele transverse, radacinile nervilor toracali si a plexul brahial, insa este limitat accesul asupra structurilor vasculare: artera si vena subclavie, vena cava superioara. Acest abord limitat este unul din motivele pentru care se considera ca exista o rata relativ crescuta a rezectiilor incomplete prin acest tip de interventie si o morbiditate si mortalitate chirurgicala mare.

Abord postero-lateral paravertebral Paulson

Concluzii

Avantajele abordului anterior cervical sau ATA sunt, dupa cum reiese din cele expuse anterior, numeroase:

directa vizualizare a marilor structuri: artera subclavie, vena cava superioara, permitand controlul lor si, in caz de necesitate, sacrificarea arterei cu reconstructie ulterioara

expunerea si vizualizarea foarte buna a plexului brahial, lantului simpatic si ganglionului stelat

posibilitatea efectuarii hemivertebrectomiei daca sunt atinse jumatatile anterioare ale corpurilor vertebrale

rezectia partilor inferioare ale plexului brahial, indeosebi a radacinilor T1,discutabil si C8, la nevoie, cu complicatiile ulterioare: paralizie permanenta a muschilor mainii in cazul rezecarii C8 sau slabirea difuza a fortei musculare a mainii in cazul rezecarii T1

acces optim pentru a se realiza rezectia peretelui toracic tumora fiind ultima care se excizeaza, se poate considera ca astfel se efectueaza

un control riguros al structurilor invecinate, obtinandu-se siguranta oncologica

morbiditate mai mica decat prin abordul posterior 5

Dezavantajele abordarii cervicale anterioare sunt date de dificultatea inlaturarii proceselor transverse ale vertebrelor cervicale, in cazul invaziei acestora. In plus, in cazul tumorilor localizate inspre posterior si cu implicare vertebrala va fi necesara efectuarea unei incizii posterioare suplimentare pentru a largi accesul la acel nivel. Exista totodata riscul aparitiei postoperator a deformarilor la nivelul umarului si a limitarii

mobilitatii acestuia , precum si afectarea posturii in regiunea cervicala.6

S-a elaborat astfel o noua tehnica de abord transmanubriala, descrisa de catre Dominique Grunenwald si Lorenzo Spaggiari, care are rolul de a evita deformarile ulterioare, pastrand totusi avantajele tehnicii ATA si care cruta totodata componentele osteomusculare cervicale si de la nivelul articulatiei umarului. Contraindicatiile operatorii sunt prezenta metastazelor extratoracice, precum si confirmarea clinica si histopatologica a metastazelor medistinale. Invazia plexului brahial deasupra radacinii T1 , demonstrabila clinic prin examen neurologic cu deficit senzitiv si motor pe traiectul nervilor median si radial, indica inoperabilitatea.

Rezultate

Prognosticul pacientilor depinde, prin urmare, daca s-a reusit sau nu rezectia completa a tumorii pulmonare, corelata cu gradul de invazie al acesteia in tesuturile adiacente. In functie de evaluarea TNM, rata de supravietuire postoperatorie la 5 ani documentata in unele studii a fost de 46% in cazul tumorilor stadializate T3N0 si de 13% in cazul celor T4N0. In studiul efectuat in Statele Unite, SWOG, se semnaleaza o rata de supravietuire la 5 ani de 44%. Prin abordul transmanubrial pacientii au putut sa-si reia mobilitatea articulara precoce, fara probleme de ordin functional: toti prezentand stabilizare articulara completa si fara defecte in regiunea cervicala. Se spera ca in viitor, prin terapie neoadjuvanta precum protocoalele agresive de radioterapie accelerata sa creasca numarul pacientilor apti sa candideze la interventie chirurgicala.

Bibliografie

1. Philippe Dartevelle, Paolo Macchiarini,”Surgical Managment Of Superior Sulcus Tumors” accesat online in data de 25.05.2011, ora 22.15

(http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/content/full/4/5/398)2. David J Sugarbaker, Raphael Bueno,“Adult Chest Surgery”, editia 2009,

capitolul 8, subcapitolele. 67 si 683. Thomas W. Shields, Joseph LoCicero III, “General Thoracic Surgery” ,editia

a 5-a, capitolul 38,“Anterior Approach for sulcus lesions”4. Melanie Guerrero, MD; Chief Editor: Eugene C Lin,”Pancoast Tumor

Imaging”, accesat online la data de 26.05.2011, ora 21.30 (http://emedicine.medscape.com/article/359881-overview)5. Haralabos Parissis and Vincent Young , “Treatment of Pancoast tumors

from the surgeons prospective: re-appraisal of the anterior-manubrial sternal approach”, accesat online in data de 26.05.2011, la ora 22.00(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2992054/)

6. Dominique Grunenwald, Lorenzo Spaggiari,”Transmanubrial Osteomuscular Sparing Approach for Apical Chest Tumors”, accesat online la data de 27.05.2011, ora 19.30(http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/63/2/563#F1)

.