TRATAMENTUL CHIRURGICAL · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric...

27
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTELOR ARAHNOIDIENE PROF. DR. GORGAN RADU MIRCEA Curs rezidenți decembrie 2010 www.neurochirurgie4.ro

Transcript of TRATAMENTUL CHIRURGICAL · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric...

Page 1: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

TRATAMENTUL

CHIRURGICAL AL

CHISTELOR

ARAHNOIDIENE

PROF. DR. GORGAN RADU MIRCEA

Curs rezidenți

decembrie 2010

www.neurochirurgie4.ro

Page 2: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

DEFINIȚIE, INCIDENȚĂ, LOCALIZARE

• Anomalii de duplicație ale membranelor arahnoidene primitive care conduc la acumulări lichidiene intracraniene anormale

• Reprezintă 1% din totalitatea proceselor înlocuitoare de spațiu intracraniene

• Incidența lor reală nu este cunoscută, deoarece o mare parte dintre ele rămân asimptomatice pe parcursul vieții

• M:F=4:1

• Cele mai frecvente localizări sunt pe convexitățile emisferelor cerebrale și în spațiile cisternale

• Emisferul stâng > Emisferul drept

• 50-60% din cazuri prezintă localizări în fosa craniana medie

• Chistele arahnoidiene bilaterale se pot întâlni în mucopolizaharidoză (Sindromul Hurler)

www.neurochirurgie4.ro

Page 3: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

SIMPTOMATOLOGIE

• Cel mai frecvent sunt ASIMPTOMATICE

• CHISTE DE FOSĂ MEDIE:

• Crize epileptice

• Ceefalee

• Hemipareză

• CHISTE SUPRASELARE CU HIDROCEFALIE:

• Hipertensiune intracraniană

• Craniomegalie

• Tulburări vizuale

• Întârziere în dezvoltare

• Pubertate precoce

• CHISTE SUPRA/INFRATENTORIALE CU

HIDROCEFALIE:

• Hipertensiune intracraniană

• Craniomegalie

• Întârziere în dezvoltare

www.neurochirurgie4.ro

Page 4: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CLASIFICARE, STRATEGII

• Se clasifică în chiste comunicante și necomunicante în funcție de relația lor cu spațiul subarahnoidian

• Comunicarea neadecvată a chistelor cu spațiul subarahnoidian este responsabilă pentru efectul de masă și apariția simptomelor neurologice progresive

• Strategia chirurgicală în tratamentul acestor leziuni pleacă de la premisa stabilirii caracterelor de comunicare cu spațiile subarahnoidiene

www.neurochirurgie4.ro

Page 5: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CLASIFICAREA CHISTELOR ARAHNOIDIENE

DE FOSĂ CRANIANĂ MEDIE

• GALASSIE, 1982

TIPUL I:

• Dimensiuni mici, biconvexe

• Fără efect de masă

• Localizate anterior de polul teporal

• Comunică frecvent cu spațiile subarahnoidiene

www.neurochirurgie4.ro

Page 6: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CLASIFICAREA CHISTELOR ARAHNOIDIENE

DE FOSĂ CRANIANĂ MEDIE

TIPUL II:

• chiste rectangulare

• mai mari ca volum,

• comunică insuficient cu spațiile subarahnoidiene

TIPUL III

• chiste mari, lenticulare

• produc deplasarea liniei mediane

• fără comunicare cu spațiile subarahnodiene

www.neurochirurgie4.ro

Page 7: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

TIPUL I

www.neurochirurgie4.ro

Page 8: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

TIPUL II

www.neurochirurgie4.ro

Page 9: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

TIPUL III

www.neurochirurgie4.ro

Page 10: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

TRATAMENT

• Conservator pentru chistele asimptomatice sau care nu

produc efect de masă indiferent de localizare sau dimensiune

• Descoperirea incidentală la adult nu impune intervenție

chirurgicală ci doar urmărire periodică (6 - 8 luni)

• Chirurgical

www.neurochirurgie4.ro

Page 11: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

INDICAȚIA CHIRURGICALĂ

• În pofida numeroaselor controverse privind tratamentul chirurgical al chistelor arahnoidiene, există un consens în literatura de specialitate în funcție de simptomele dezvoltate de pacient:

• Crizele epileptice

• Hidrocefalia secundară

• Simptomele de creștere a presiunii intracraniene

• Apariția deficitelor neurologice progresive

www.neurochirurgie4.ro

Page 12: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

TIPURI DE INTERVENȚII

NEUROCHIRURGICALE • Tipuri de procedee:

• Craniotomia cu excizia pereților și fenestrația chistelor în spațiile subarahnoidiene sau în cisternele bazale pe cale deschisă sau endoscopică

• Inserția unui shunt chisto-peritoneal

• Drenaj prin puncție aspirativă

• DETERMINAREA COMUNICĂRII CHISTULUI CU SPAȚIILE LICHIDIENE ESTE FOARTE IMPORTANTĂ ÎN EVALUAREA PREOPERATORIE

Cisternografia CT

IRM și cine-IRM pentru studiul fluxului LCS

Studiul fluxului sanguin cerebral regional

Studul metabolismului regional evaluat prin PET

www.neurochirurgie4.ro

Page 13: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

COMPLICAȚII • Hematom subdural (10%)

• Fistula LCR (5%)

• Meningită (5%)

• Higromă

• Lezarea nervilor intracranieni (chiste de vale

Sylviană)

www.neurochirurgie4.ro

Page 14: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CHIST ARAHNOIDIAN ASIMPTOMATIC

D.A., 53 ani, descoperire incidentală, SD. HIC, HTA stadiul

II, fără antecedente traumatice

www.neurochirurgie4.ro

Page 15: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CHIST ARAHNOIDIAN INTRAPARENCHIMATOS

PARAVENTRICULAR OCCIPITAL

-DRENAJ CHISTO-PERITONEAL- A.E., 62 ani, SD. HIC, fără antecedente de HIP, tulburări de câmp vizual

remarcate în ultimele luni, tulburări psihice

www.neurochirurgie4.ro

Page 16: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CHIST ARAHNOIDIAN DE VALE SYLVIANĂ STG.

- FENESTRAȚIA CHISTULUI -

G.D., 72 ani, crize de baraj verbal, crize senzitive

facio-brahiale drepte

www.neurochirurgie4.ro

Page 17: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CHIST ARAHNOIDIAN DE EMISFER STÂNG

- DRENAJ CHISTO-PERITONEAL -

N.E., 21 ani, SD. HIC, crize jacksoniene motorii cu debut

tardiv, tulburări de memorie

www.neurochirurgie4.ro

Page 18: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CHIST ARAHNOIDIAN TEMPORAL DREPT

V.A.,58 ani, SD. cefalalgic după IACRS, tratament

conservator

www.neurochirurgie4.ro

Page 19: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CHIST ARAHNOIDIAN FTP STÂNG

O.A., 48 ani, SD. HIC intermitent, tratament

conservator

www.neurochirurgie4.ro

Page 20: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

DEFINIREA STRATEGIEI

• Pacientul cu chist arahnoidian și crize epileptice cu debut tardiv este prin definiție un pacient cu o malformație arahnoidiană cerebrală congenitală și cu un focar epileptic potențial care devine activ într-o anume etapă de evoluție a vieții

• El prezintă 2 riscuri majore:

• Un risc potențial general de crize epileptice care poate fi valabil la

oricare pacient

• Un risc particular legat de modificarea presiunii în chist și a comunicării lichidiene a chistului arahnoidian, fapt care influențează major metabolismul cortical și al focarului epileptogen devenit activ

www.neurochirurgie4.ro

Page 21: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

RISCUL GENERAL RELATIV DE A

DEZVOLTA CRIZE EPILEPTICE

www.neurochirurgie4.ro

40

2,5

2

7,5

34

26

9,7

4,2

16

1,5

4

29

0 10 20 30 40

TCC sever

TCC mediu

TCC usor

Encefalita

Meningita bacteriana

AVC ischemic

AVC hemoragic

HSA

Boala Alzheimer

Crize febrile

Istoric familial

Tumori cerebrale

Page 22: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

MODELUL EPILEPTOGENEZEI

• Epileptogeneza poate fi pusă în relație cu alterarea și reorganizarea circuitelor neuronale care devin capabile să inducă cronic crize.

• După agresiunea inițială creierul afectat se reorganizează într-o perioadă de latență pentru ca ulterior să predispună la apariția crizelor epiletice spontane

www.neurochirurgie4.ro

PIERDERE NEURONALA

REORGANIZARE SINAPTICA

AMPLIFICAREA EXCITABILITATII NEURONALE

CRIZE

SPONTANE

AGRESIUNEA INITIALA

Page 23: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

RELATIA ÎNTRE CHIST ȘI FOCARUL

EPILEPTOGEN

• Chisturile arahnoidiene nu cauzează ca atare, prin prezența lor crize epileptice

• Ele concură însă prin volumul lor la comprimarea cortexului și scăderea perfuziei cerebrale regionale, care a fost demonstrată cu ajutorul SPECT

• Volumul chistului se află în relație directă cu gradul de hipoperfuzie al creierului adiacent

• Această hipoperfuzie s-a constatat că este și mai accentuată la pacienții epileptici

• Leziunile preexistente ale parenchimului cerebral concură alături de mecanismul vascular ischemic la accentuarea și producerea crizelor

www.neurochirurgie4.ro

Page 24: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

DEFINIREA FOCARULUI EPILEPTIC

• Determinarea EEG a focarului epileptogen în vecinatatea chistului arahnoidian este un argument pentru intervenția chirurgicală, care are șanse maxime de succes

• Concomitența unui chist arahnoidian necompresiv cu un focar epileptogen aflat la distanță de acesta, reprezintă un element care predispune la observație și tratament

• În cazul chistelor arahnoidiene temporale disgenezia corticală hipocampală sau malformațiile corticale ca și hipogenezia de lob temporal trebuie considerate ca factori organici ce pot impieta asupra rezultatelor chirurgicale în cadrul tehnicilor care prevăd tratamentul izolat al chistului arahnoidian

www.neurochirurgie4.ro

Page 25: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CONCLUZII

În cazuri selectate, la pacienți cu chiste arahnoidiene simptomatice și crize epileptice cu debut tardiv, intervenția chirurgicală asupra chistului ameliorează evoluția și scade frecvența crizelor epileptice sub doze minime de medicație anticritică.

Prognosticul pe termen mediu al pacientului este favorabil, cu riscuri minime legate de procedura neurochirurgicală

www.neurochirurgie4.ro

Page 26: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

CONCLUZII

Prognosticul crizelor epileptice se coreleaza direct cu scaderea postoperatorie a marimii chistului arahnoidian.

Controlul crizelor este net imbunatatit odata cu scaderea volumului chistului.

Aceasta relatie anatomica poate ghida practicianul in temporizarea sau managementul terapeutic agresiv al pacientului.

www.neurochirurgie4.ro

Page 27: TRATAMENTUL CHIRURGICAL  · PDF fileAVC ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII În cazuri

MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!

www.neurochirurgie4.ro