Tratamentul bronhodilatator

8/14/2019 Tratamentul bronhodilatator

1/11

Clinica Medicala ColteaDr D Isacoff

1

Tratamentul bronhodilatator

BronhodilatatoareleBronhodilatatoarele cu actiune scurta ca 2agonistii adrenergici

albuterol/salbutamol si pirbuterol sunt medicamente utile in caz de urgenta si pentru

ameliorarea simptomelor acute. Folosirea regulata acestui tip de bronhodilatatoare inastmul bronsic poate avea efecte neplacute. Preparatele orale de salbutamol cueliberare sustinuta sunt disponibile dar au tendinta de a avea efecte secundaresistemice.

Bronhodilatatoarele 2-adrenergice cu actiune prelungita, salmeterol siformoterol, se combina cu site-ul activ al salbutamolului cu un lant lateral foarte lipofilic

care pare sa se ataseze de un exosite al 2-receptorului de pe m.n.b. tinand in loc

molecula de salmeterol pentru o perioada lunga de timp. Salmeterol este 2-agonistfoarte selectiv si in combinatie cu Csi in doze mici sau moderate amelioreaza functiapulmonara la pacienii cu astm si creste numarul zilelor lipsite de simptome.AntiinflamatoareleIn astmul persistent, medicatia antiinflamatoare este cruciala.

1. Cromonele: cromolyn sodic si nedocromil, sunt utile pentru astmul usor dar nu suntasa de eficiente ca si Csi pentru controlul inflamatiei sau a remodularii bronsice.2. Corticosteroizii inhalatori cuprind:

Beclomethasone Triamcinolon Flunisolide Budesonide Fluticasone

Coimbinatie de fluticasone si salmeterol a devenit disponibila.DPI cu mometasone furoate (CS foarte potent) este disponibil.

La doze mici Csi sunt considerati foarte eficienti si siguri. In doze mai mari metabolismulsi dezvoltarea oaselor pot fi afectate si este redusa densitatea osoasa. La copii cu astmtrebuie onitorizata velocitatea cresterii. La toti pacienii simptomele oculare trebuie saimpuna examinarea oftalologica deoarece pot apare cataracta si glaucomul. In generaleste importanta administrarea celor mai mici doze de CS si sa se aleaga preparatelecare au biodisponibilitate orala mica. Dintre Csi curente, fluticasone are cea mai micadisponibilitate orala si cea mai mare afinitate pentru receptor. Folosirea unui spacer siclatirea gurii ajuta la scaderea probabilitatii aparitiei efectelor adverse.Modificatoarele leukotrienelor

Antileukotrienele sunt medicamente noi motiv pentru care persista controverse inceea ce priveste cand se folosesc.

Zafirlukast si montelukast sunt blocante ale receptorului leukotrienelor.Zileuton este unicul inhibitor al sintezei leukotrienelor prin actiunea inhibitorie pe

5-lipoxigenazei.Zafirlukast trebuie administrat pe stomacul gol; zileuton si zafirlukast trebuie

monitorizate pentru interactiuni cu alte medicamente.Antileukotrienele amelioreaza simptomele astmului amelioreaza masuratorile

obiective ale functiei pulmonare si scad nevoia pentru medicatia de urgenta (2-agonisti)si Csi. Montelukast a fost demonstrat ca eficient in inversarea bronhospasmului indus deeffort, astmul asociat cu polipoza nazala, astmul indus de aspirina. Antileukotrienele potfi benefice cand sunt administrate impreuna cu alti agenti antiastmatici. De exemplu,adaugarea montelukast poate fi benefica pacientilor incomplet controlati de Csi. Cu toateacestea, raman neclare efectele antileukotrienelor pe remodelarea bronsica. Au fost


2/11


2

descrise mai multe cazuri de sindrom Churg-Strauss, o vasculita eozinofilica, lapacienii cu zafirlukast si montelukast. La astfel de pacienti pare evident ca sindromulChurg-Strauss era problema subiacenta si scoaterea de sub prednison pentru a initiafolosirea unei antileukotriene a permis vasculitei sa devina evidenta.Inhibitorii fosfodiesterazei

Teofilina este bronhodilatator utilizat de peste 75 ani in tratamentul astmului.

Astazi este considerat ca potential adjuvant sau pentru astul sever la pacieniinecontrolati optim de Csi in doze mari. Teofilina inhiba fosfodiesteraza intracelulara

protejand caile de semnalizare esentiale pentru raspunsurile celulare -adrenergice, darI s-au gasit si efecte nelegate de inhibitia fosodiesterazei. In tratamentul astmuluiteofilina poate induce aritmii sau agrava refluxul.

Noi terapiiActualele terapii antiastmatice au mai multe limite:1. Nu se stie sa se fi vindecat un astmatic; prevenirea pare posibila la persoanele

susceptibile. Pacientul continua sa fie la risc pentru simptome si exacerbari.2. Mortalitatea prin astm continua sa ramana o problema severa.3. Medicatia bronhodilatatoare si antiastmatica in general are efecte secundare:

cataracta, osteoporoza si afectarea cresterii cu CS sistemici pot apare si cu steroizii

topici in functie de doza folosita. Noile devices-uri si o noua generatie de -agonistisunt disponibile.-agonisti din generatia a III-a.

Suspiciunea declansata de o posibila relatie intre folosirea -agonistilor si mortalitateaprin astm a determinat studierea detaliata a compozitiei chimice a preparatelor

comerciale. Adrenalina endogena este cunoscuta ca isomer unic, R-adrenalina. Toti 2-agonistii selectivi contin cantitati egale de R si S isomeri. Isomerul R produce beneficiile

asociate cu folosirea -agonistilor, inclusiv bronhodilatatia. Isomerul S nu are efectebronhodilatatoare, dar pare sa fie proinflamator. El activeaza eozinofilele umane si poatecreste raspunsurile contractile ale celulelor musculare netede. Astfel, isomerul S poate firesponsabil de bronhoconstrictia paradoxala vazuta la unele preparate comerciale de

2-agonisti. O singura versiune de isomer R al albuterolului pare sa aiba efecte potenteefecte bronhodilatatoare fara efecte detrimentale ale S-albuterol.

Antagonistii IgEDeoarece IgE este mediatorul pivot in asmtul alergic, anticorpii anti-IgE ar putea conferibeneficii. Un Ac anti-IgE este rhuMAb-E25, care este anticorp monoclonal chimericumanizat indreptat impotriva domeniului de legare cu are afinitate de receptor al IgE.Anticorpul actioneaza prin complexarea IgE libere prevenind legarea ei de celuleleefectoare. Studiile initiale au aratat diminuarea raspunsurilor fazei precoce si tardive fatade alergen, diminuarea eozinofiliei sputei, scaderea HRB si scaderea nivelelor de

receptor (Fc-R1) in bazofilele circulante.

BRONHODILATATOARELE ADRENERGICEIstoricTratamentul cu beta2-agonisti se caracterizeaza din punct de vedere istoric prin aparitia

de diversi produsi cu specificitate crescuta pentru receptorii beta2-adrenergici.Efedrina este continuta in Efedra vulgaris si este primul beta2-agonist adrenergic

folosit inca din antichitate in ierburile medicinei chinezesti ma huang- cu aproximativ 3000 deani ICh, dar a fost introdusa in practica in 1903 ca primul agent beta-agonist sintetic. Ulteriorspecificitatea acestor medicamente a crescut progresiv, isoproterenol fiind introdus in terapie inanii 40, in 1951 isoetharina, metaproterenolul in 1961, toate determinand ameliorarea raportuluibeneficiu-risc.


3/11


3

La 1800 s-au folosit extracte de CSR care erau folosite pentru proprietatilevasoconstrictoare in tratamentul rinitei, conjunctivitei si astmului.

Epinefrinaa fost botezata de Abel iar Stolz si Dakin au izolat-o si sintetizat-o;denumirea de adrenalina este folosita pentru prima data de catre Wilson in 1901. Din 1903epinefrina este utilizata p-o si s-c pentru tratamentul astmului deoarece se credea ca astmul estedatorat dilatatiei vasculare, deoarece este vasoconstrictoare. Din cauza acestei conceptii, din

secolul XVIII a fost folosita si cocaina din cauza potentei actiuni vasoconstructoare. In 1907 Kahna demonstrat efectul bronhodilatator al epinefrinei, iar din 1910 Barger si Dale au folosit aerosoliicu epinefrina

Isoproterenoluleste relativ lipsit de activitate alfa-adrenergica, ceea ce nuconduce la cefalee, retentie urinara, hipertensiune si alte efecte mediate de alfa-receptoriiadrenergici.

Isoetharinaeste sintetizatain 1936 si din 1951 este folosita pentru tratamentulastmului bronsic; are mica activitate alfa-adrenergica si a determinat reducerea cardiostimulariiprin receptorii beta1-adrenergici.

Metaproterenolulchiar daca nu este lipsit complet de efecte beta1-adrenergice,are ameliorata specificitatea in comparatie cu epinefrina si isoproterenol si are durata de actiuneceva mai lunga.Din 10 bronhodilatatoare folosite in SUA, 9 sunt derivate ale epinefrinei.

Beta2-Agonisti: actiune de durata scurta fata de duratalunga

Introducerea in 1968 a albuteroluluia reprezentat realizarea dorintei practicienilor

de a dispune de un medicament beta2-selectiv. Albuterol are usoara activitate pentru receptoriiadrenergici alfa1 si beta1, ramanand standardul de aur pentru activitate beta2-selectiva.Impreuna cupirbuterolsi terbutalina, albuterol (salbutamol) sunt beta2-adrenergiceselective cu durata scurta de actiune de aproximativ 4 ore.

Evolutia in terapia bronhodilatatiei adrenergice a fost ameliorata de introducerea beta2-agonistilor cu actiune prelungita. Salmeteroluleste dotat cu activitate beta2-selectiva si

durata de actiune de 12 ore, dar are debut al actiunii lent. Formoterolulare selectivitatea

beta2-adrenergica si durata de actiune prelungita a salmeterolului, dar debutul actiunii

bronhodilatatoare este la fel de rapid ca si al albuterolului.

Disfunctia diastolica a VS la pacienii cu AB cu tratament

cu beta2-agonisti p-o2-agonistii produc deces cardiac acut si chiar insuficientacardiaca. La animale 2-agonistii selectivi si neselectivi produc necroza miocardica, furt

coronarian si deces aritmic. Rezultatele studiilor dedicate aparitiei IC secundara adminiostrarii 2-

agonistilor au dat rezultate conflictuale. 2-agonistii administrati p-o sunt preferati in Japonia.

Efectele secundare cardiodepresive si toxicitatea mai mare a fenoterolului si

terbutalinei au fost determinate experimental. Salbutamol si reproterol sunt mai bine tolerate.

Reproterol, in afara de efectul agonist -adrenergic poate exercita si influiente inhibitorii peadenozina si fosfodiesteraza efecte care ar conduce la stabilizare membranara prin salvarea

cAMP sau a ATP. In exacerbarile acute ale AB PaO2 poate scade datorita dilatarii vascularepulmonare indusa de 2-agonist. A fost raportat edem pulmonar acut sever la femeia care aprimit terbutalina pentru nastere prematura.

Tulburarile electrolitice la pacienii tratati cu 2-agonisti

Hipomagneziemia si hipofosfatemia sunt cele 2 tulburari electrolitice frecvente gasite lapacienii cu AB stabil, cauza fiind necunoscuta.


4/11


4

In AB acut, dozele repetate de 2-agonist nebulizat si in mai mica masura aminofilina i-v suntprincipalele terapii folosite pentru ameliorarea bronhospasmului si a obstructiei bronsice. Efectelesecundare cele mai cunoscute ale acestei terapii sunt: tremor tahicardie, palpitatii si anxietate.

Hipokaliemia este prima tulburare electrolitica raportata in AB acut si a fost legata de

folosirea 2-agonistilor si a aminofilinei. Dupa administrarea de 2-agonisti la normali si lapacienti cu AB au fost descrise hipomagneziemia, hipofosfatemia si hipocalcemia. Rata

mortalitatii pacientilor cu AB este in crestere si a fost partial atribuita efectelor secundare ale 2-agonistilor administrati pentru tratamentul astmului. Cele 3 tulburari electrolitice sunt cauze binecunoscute ale aritmiilor cardiace. In plus, hipofosfatemia poate agrava insuficienta respiratorie lapacienii cu AB sever prin alterarea performantei muschilor respiratori. Fata de AB acut agentii

terapeutici folositi in tratamentul AB cronic steroizii inhalatori si 2-agonistii, efectul pe electrolitiiserici fiind necunoscut deplin. Hipomagneziemia si hipofosfatemia au fost gasite cele maifrecvente anomalii electrolitice la pacienii cu AB stabil, cauza fiind posibili factori alimentari saugenetici

PROPRIETATILE FARMACOLOGICE ALE 2-ADRENOCEPTORILORProprietatea Rang de marime*(cel mai mare la cel mai mic)Potenta (pEC50) FOR >SALM = ISO > SALB = TERB > ADRSelectivitatea SALM = FOR > SALB = TERB > ADR >> [ISO]

Eficacitatea ISO# = ADR# > FOR > SALB = TER >SALMDurata SALM = FOR > SAL = TERB > ISO = ADRDebutul ISO = ADR = SALB = TERB > FOR >> SALMAfinitatea membranei SM > FOR >> [ISO = ADR = SALB = TERB]Rata washout/rata echilibru ADR* > ISO* > SALB = TERB > FOR > SALM

Legenda: ADR = adrenalina (epinephrina); FOR = formoterol; ISO = isoprenaline (isoproterenol); SALB =salbutamol; SALM = salmeterol; TERB = terbutaline; # = full agonist.Compusul din paratenta nu prezinta aceasta proprietate; compusul urmat de asterisk indica degradareasubstartului de catecol-O-metiltransferaza si este inactivata prin captare.

BRONHODILATATOARE ADRENERGICE

a.CU ACTIUNE DE SCURTA DURATASALBUTAMOL solutie pt nebulizare 5mg/ml; 0,5 ml diluati in 2-3 ml solutie salina x 4/zi

MDI 100g/puff +/- spacer 1-2 puff x 3-4/zi

DPI(DISKHALER) 200 - 400g; 1-2 inhalari de 3-4 ori/zi

DPI (EASYHALER) 100 - 200g/doza;1-2 inhalari pana la maxim 1600 g/zi Tablete "slow-release" 8mg; 1-2 cp/zi.

TERBUTALINA Solutie pentru aerosoli 10mg/ml; 0,5ml diluati in 2-3mlsolutie salina

MDI 250g/puff+/- spacer; 1-2 puff x 4/zi DPI(TURBOHALER) 500g/doza; 250g/doza; 1 inhalare de 4 ori/zi

FENOTEROL MDI: 100 g/puff 1-2puff x 4/zi;

200 g/puff (indicat ocazional)


5/11


5

b.CU ACTIUNE PRELUNGITA

SALMETEROL MDI 25 g/puff; 1-2 puff x 2/zi

DPI(DISKHALER) 50g/puff;1-2puff x 2/zi

FORMOTEROL DPI 12 g/cps; 1-2 cps z 2/zi

DPI (TURBOHALER) 6-12g x 2/zi

ALTI 2AGONISTI PIRBUTEROL, REPROTEROL ORCIPRENALINA RIMITEROL

ANTICOLINERGICE

IPRATROPIUM BROMIDE (Atrovent) eficienta bronhodilatatoare mai micadecat 2-agonistii in tratamentul de rutina al astmului.

solutie aerosoli 250 g/ml; 0,25 1 ml x 3-4ori/zi

MDI 20/40 g/puff; 1 - 2 puff x 3 4 /zi

DPI cps 40 g; 1 2 cps x 3 4 /zi

OXITROPIUM BROMIDE MDI 100 g /puff; 2 puff x 3/zi

ANTICOLINERGICE CU ACTIUNE PRELUNGITA TIOTROPIUM (SPIRIVA)

COMBINATII DE DROGURI BRONHODILATATOARE

1. COMBIVENTMDI = ipratropium bromide 20 g + salbutamol 100g ; 2 puff x 4/zi

Aerosoli: 500g + 2,5 mg in 2,5 ml;3-4ori/zi

2. DUOVENT MDI = ipratropium bromide 20 g + fenoterol 100 g; 1- 2 puff x 3- 4/zi

Aerosoli: 500 g + 1,25 mg in 4 ml; 3-4 ori/zi.

NOI BRONHODILATATOARE

baza moleculara a bronhodilatatiei incrimineaza cresterea cAMPintracelular si scaderea Ca citosolic intracelualar. Cresterea cAMP este legata dedeschiderea canalelor de K activate ded Ca (maxi-canalele de K);

2-agonistii pot deschide maxi-canalele de K prin cuplarea directa

a proteinei stimulatoare G de canal, legare care conduce la concentratii mici de 2-agonist care nu impun cresterea cAMP.

Introducerea 2-agonisti cu actiune prelungita reprezinta un


6/11


6

progres major in bronhodilatatie, durata efectului bronhodilatator fiind de 12 ore; suntfoarte utile in clinica, controland astmul bronsic cand sunt adaugate la corticosteroiziinhalatori; combinatia dintre fluticasone dipropionat + salmeterol.

MEDICAMENTE CARE CRESC cAMP

In afara de receptorii 2 adenilat cyclaza este activata si de proteina G stimulatorie.

VIP are efecte bronhodilatatoare potente in vitro, ineficient in vivo din

cauza degradarii de catre celulele epiteliale; analog mai stabil Ro-25-1553 are efectemai potente in vitro

Prostaglandina E2 stimuleaza adenilat cyclaza si relaxeaza m.n.b., dar

in vivo nu s-a demonstrat ca fiind bronhodilatatoare si chiar a indus tuse sibronhoconstrictie la astmatici din cauza stimularii terminatiilor nervoase din bronhii; areefecte inhibitorii pe eozinofile si limfocite T si astfel are potential antiinflamator, iar PGE2inhalata inhiba raspunsul astmatic precoce si tardiv la alergen, deci are potentialterapeutic.

Toxina holerica stimuleaza proteina stimulatorie G care activeaza

adenilat cyclaza in mod ireversibil;

Forskolin este compus mai putin toxic care activeaza directsubunitatea catalitica a adenilat cyclazei si astfel creste concentratia cAMP in c.m.n.b.;in vivo nu are aceleasi efecte bronhodilatatoare probabil din cauza faptului ca secupleaza cu maxi-canalele de K prin proteina G stimulatorie.

MEDICAMENTE CARE CRESC cGMP

Peptidul natriuretic atrialadm I-v produce raspuns bronhodilatator

semnificativ si protezeaza bronhiile impotriva provocarii bronho-constrictoare. Acesteefecte ale FNA pe bronhii sunt mediate de catre guanilil cyclaza cu generare ulterioarade cGMP. Un agonist nepeptidic al receptorilor FNA cu administrare inhalatorie esteasteptat.

Urodilatin (ularitide)este peptid inrudit cu FNA care durata deactiune mai lunga datorita rezistentei la degradarea enzimatica, potenta asemanatoaresalbutamolului cand este administrat I-v la astmatici

Nitrovasodilatatoarele isosorbid dinitrat si glicerina

cresc guanilil cyclaza solubila si NO care are efecte bronhodilatatoare, dar suntcontracarate de efectele vasodilatatoare neplacute pentru bolnav.

DESCHIZATOARELE CANALELOR DE POTASIU

K are rol important in repolarizarea si mentinerea stabilitatii celulei; deschidereacanalelor de K conduce la relaxarea c.m.n.b. si la inhibitia secretiei.

Cromakalimeste prototipul; normalizeaza hiperreactivitatea m.n.b

Levcromakalimeste relaxant eficient al m.n.b. si ar lucra ca antagonist

functional, dar in vivo nu are efectele bronhodilatator si protector gasite in vitro

Aprikalim, HOE234 si SDZPCO400sunt in diverse faze de cercetare

CITOKINE SI INDUCTORI AI CITOKINELOR

Inhibitia sintezei de citokine: CS, cyclosporin A, tacrolimusAnti-IL-5 IL-5 are rol cheie in orchestrarea inflamatiei eozinofilice din


7/11


7

astm. Anticorpi blocanti anti-IL-5 inhiba inflamatia eozinofilica si HRB la animalele deexperienta si la primate care dureaza peste 3 luni dupa o singura injectare. Sunt subcercetare anticorpi monoclonali umanizati anti-IL-5; antagonisti nepetidici ai

receptorului IL-5 sunt o alternativa atractiva

Anti-IL-4 IL-4 este necesara pentru sinteza de IgE de catre limfocitele B

si pentru recrutarea eozinofilelor in caile aeriene; blocarea receptorilor IL-4 cu anticorpimonoclonali inhiba hiperreactivitatea bronsica, metaplazia celulelor cupuforme sieozinofilia bronsica.Anti-IL-13 IL-13 administrata la murine mimeaza astmul: HRB,

hipersecretie de mucus independent de inflamatia eozinofilica si induce secretie deeotaxina din celulele epiteliale bronsice, motiv pentru care este considerata viitoareatinta terapeutica.

Anti-TNF- TNF- amplifica inflamatia astmatica prin activarea NF-B, AP-1 sialti factori ai transcriptiei.

CITOKINE ANTIINFLAMATORII

Droguri care cresc eliberarea de citokine antiinflamatorii endogene sau care

activeaza receptorii acestora.Antagonistul receptorului IL-1blocheaza actiunea IL-1 si deci va

scadea hiperreactivitatea bronsica IL-10inhiba sinteza mai multor proteine inflamatorii si citokine: TNF, GM-CSF, IL-

5, chemokine:RANTES, MCP-3, MCP-4, eotaxina, iNOS

IFN-inhiba celulele Th2 si astfel diminua inflamatia atopica IL-12este reglator endogen al dezvoltarii celulelor Th1 si determina echilibrul

Th1/Th2, elibereaza IFN-.

CorticosteroiziiMecanismul de actiuneCorticosteroizii sunt cei mai eficienti agenti antiinflamatori disponibili pentru tratamentulastmului cronic. CS isi produc efectele prin legarea de receptorii intracelulari aisteroizilor care interactioneza cu elementele raspunsului steroid si factorii transcriptieicare conduc la inhibitia citokinelor inflamatorii si a citokinelor chemoatractante(chemokine) din plamani. CS cresc productia diverselor proteine antiinflamatorii calipocortina-1 si inhibitorul secretor al proteazei leucocitelor si cresc expresia receptorilor

2-adrenergici, astfel prevenind toleranta la terapia prelungita cu 2-agonisti.

Efectele in astmul bronsicCS au mai multe efecte pe caracteristicile patobiologice ale AB care explica eficacitatealor in tratamentul manifestarilor clinice ale AB, dar contributia exacta a fiecarui efect

individual este necunoscuta.1. Biopsiile endobronsice de la astmatici au aratat ca CSI reduc numarul celulelor

inflamatorii: eozinofile, mastocite, limfocite. Acest efect poate fi ediat prin reducereaeliberarii citokinelor si chemokinelor din celulele rezidente sau prin efecte directe pemoleculele adeziunii vasculare si integrinele incriminate in traficul celular.

2. CSI scad exudarea plasmatica in bronhii si numarul celulelor cupuformeproducatoare de mucus. Inflamatia cronica din bronhiile astmaticilor a fost asociatacu modificari structurale: fibroza subepiteliala, hipertrofia celulelor cupuforme,


8/11


8

hipertrofia si hiperplazia muschiului neted bronsic si lezare epiteliala. Remodelareabronsica a astmaticilor este scazuta de catre CSI.

Utilitatea CS in astmul bronsicCSI s-au dovedit foarte eficienti in tratamentul AB cronic beneficiile fata de

placebo fiind nete. Unele studii au aratat un efect semnificativ doza-raspuns, alte studiinu au gasit acest efect. Daca exista efect doza-raspuns, acesta nu este pronuntat. Cele

mai iportante variabile care demonstreaza evolutia sunt HRB si inflamatia, ultima fiindsuperioara si mai sensibila.Studiile comparative ale diferitilor CS au aratat ca au potente diferite si nu suntechivalente pe baza dozei eliberate. iN general, studiile clinice comparative se coreleazacu potentele relative ale CS determinate prin testul cutanat Mac-Kenzie si prindeterminarile in vitro ale afinitatilor de legare de receptori si semiviata. Potenteleantiinflamatorii relative ale CSI in ordine descrescatoare sunt:

Fluticasone sau mometasone.

Budesonide.

Beclomethasone. Triamcinolone sau flunisolide.

Concluzii CSI reprezinta prima linie terapeutica pentru AB cronic persistent, fiind cei mai

eficienti agenti de control pe termen lung in AB cronic persistent Abordarea agresiva in trepte a tratamentului AB bazata pe nivelul de severitate in

care terapia este initiata la un nivel mai inalt pentru stabilirea controlului prompt siulterior este scazut la medicatia minima necesara pentru a mentine controlul bolii

Pacienii cu AB sunt subtrati si administrarea precoce a CSI da rezultate mai bunedecat un tratament intarziat. Tratamentul precoce al astmului conduce la amelioraresemnificativa a simptomelor, HRB si functiei pulmonare si tratamentul intarziat poatedetermina obstructie ireversibila.

Dozele curent recomandate pentru CSI au un excelent profil de siguranta cu efectesecundare minime si pot fi piatra de temelie a terapiei astmului.

Beneficii si posibile riscuri ale corticosteroizilor inhalatori

Beneficii

Scaderea inflamatiei Scad remodelarea bronsica Scad hiperreactivitatea bronsica Amelioreaza functia respiratorie Amelioreaza simptomele Diminua utilizarea serviciilor medicale

Posibile riscuri

Efecte sistemice

Suprima axa H-H-SR Efecte secundare pe metabolismul osos Supresie temporara a cresterii copilului Cresc riscul de catarcta posterioara subcapsulara Subtiaza pielea Echimoze la traumatism minim


9/11


10/11


10

Proprietatile farmacocinetice si farmacvodinamice ale corticosteroizilor inhalatoriReceptor- Receptor-

Topical potency binding bindingDrug (skin blanching) * affinity * half-life (h)Flunisolide 330 1.8 3.5

Triamcinolone 330 3.6 3.9Beclomethasone 600 13.5 7.5Budesonide 980 9.4 5.1Fluticasone 1200 18 10.5

OralRelative Plasma bioavailability

Drug lipophilicity half-life (h) (%)Flunisolide 3.4 1.6 20Triamcinolone 3.4 1.5 - 3.6 23Beclomethasone 4.9 0.5 15 - 20Budesonide 3.6 2 - 2.8 11Fluticasone 4.5 7.8 - 14.4 1(*)Relative to dexamethasone given a value of 1.

Antagonistii receptorului leukotrienelor: utile in astmulacut?

L M Kuitert, N C BarnesAparitia antagonistilor receptorului LT (LTRA) este prima clasa noua de droguri

folosita pentru tratamentul AB in ultimii 25 ani. Aparitia LTRA s-a bazat perecunoasterea ca cisteinil-LT prezinta activitati biologice care mimeaza unele caractereale astmului si sunt detectabile in cantitati crescute la astmatici, in special in timpulexacerbarilor. LTRA in UK sunt folosite ca terapie adaugata in astmul bronsic intreptele 3,4 sau 5 conform guidelines BTS.

Compararea efectului administrarii i-v si p-o pe functia pulmonara a confirmat

rezultatele altor studii care au aratat ameliorarea functiei respiratorii dupa administrareaLTRA la astmatici, montelukast I-v avand debut rapid de actiune si o durata de 24 ore lapacienii cu astm usor-moderat. La pacienii cu astm LT contribuie la crestereatonusului musculaturii bronsice. Ameliorarea VEMS dupa LTRA apare chiar si lapacienii tratati cu Csi. Tratamentul steroid p-o sau inhalatori al astmaticilor are micefect pe generarea de LT bazala sau stimulata. Pretratamentul astmaticilor cufluticasone nu inhiba generarea de LT ca raspuns la provocarea cu alergen si sugereazaca LTRA ar putea avea beneficiu prin suprimarea acelei parti a raspunsului astmaticinsensibila la CS. In timp ce tratamentul cu Csi sau p-o conduce la ameliorarea functieipulmonare montelukast si zafirlukast, chiar in prezenta dozelor moderate si mari de Csiamelioreaza si mai mult functia pulmonara. Zafirlukast 80mgx2/zi la pacienti cu dozemari de Csi a ameliorat functia pulmonara pe durata a 6 saptamani; ameliorarea

progresiva poate fi secundara activitatii antiinflamatorii aditionale CS deoarece LTRAreduc eozinofilia sanguina, sputei si din peretii bronhiilor. Tratamentul combinat Csi(beclomethasone) 400mcg + montelukast produce cele mai mari ameliorari. In studiul descadere a CS prin adaugarea montelukast s-a demonstrat posibilitatea controlariiastmului in timp ce sunt reduse dozele de CS. Tratamentul cu zafirlukast la care seadministreaza salbutamol a determinat o mai are ameliorare a functiei pulmonare.Ameliorarea functiei pulmonare in combinatia LTRA+beta-agonist apare prin mecanismeseparate, dar complementare fiind posibil ca beta2-agonistii si LTRA sa actioneze la


11/11


11

locuri distincte unele dintre efectele LTRA sa fie datorate pe diminuarea edemuluibronsic. Cele doua tratamente sunt complementare si pot fi folosite impreuna pentruameliorarea functiei pulmonare.

Nivele crescute ale LT sunt detectate in sangele periferic, LBA, sputa si urinapacientilor cu astm, chiar cand este stabil. In LBA si urina exista considerabilasuprapunere intre astmatici si persoanele sanatoase. Nivelele LT cresc si mai mult dupa

provocarea cu alergen, dupa provocarea cu aspirina la pacienii sensibili la aspirina. Inastmul acut exista cresterea nivelelor LT si scad dupa ce atacul se remite.

Montelukast I-v are debut rapid al actiunii bronhodilatatoare, dar si preparatul p-oproduce efect maxim in 2 ore si se poate specula ca montelukast ar putea fi consideratin tratamentul astmului acut. Dozele de montelukast I-v sunt de 7 mg.

Tratamentul bronhodilatator

Documents

Transcript of Tratamentul bronhodilatator