TRAHEOSTOMIATraheostomia reprezint scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare(supratraheale) cu ajutorul unei canule speciale introdus n trahee printr-ostom creat chirurgical, pentru a realiza o comunicare ntre cavitatea traheali aerul atmosferic, permind astfel ventilaia.Traheostomia reprezint tratamentul chirurgical n urgen al disfuncieiventilatorii acute (prin obstrucia cilor respiratorii superioare) sau se efectueazcu indicaii bine precizate ntr-o serie de afeciuni care necesit restabilirea uneiventilaii adecvate iar IOT este contraindicat.Prin aceast derivaie orificiul glotic (care realizeaz gradientul presional dincavitatea traheal) este scurtcircuitat, presiunea intratraheal din timpulinspirului devenind egal cu cea din expir i, implicit, gradientul presiuniiintrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este pensat.De asemenea scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare determin reducereasemnificativ a spaiului mort inducnd creterea presiunii pariale a oxigenuluin aerul alveolar.Scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare (CRS) elimin filtrarea,umidificarea i nclzirea aerului inspirat, favoriznd infecia i necesit osupraveghere calificat.Indicaiile traheostomieiA. Obstrucia cilor respiratorii superioare (CRS) din cursul:1. traumatismelor masivului facial;2.arsuri ale feei i gtului incluznd CRS;3. afeciuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spnzurare -fractura cricoidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecioase(difteria, etc.), afeciuni alergice (spasm glotic,edem glotic, etc.);4. corpi strini reinui la nivelul cilor respiratorii superioare.B. Afeciuni traheo-bronice:1. traheomalacia;2. traumatismele traheei (contuzii, plgi);3. inundaia arborelui traheobronic (snge, aspirarea accidental a coninutuluigastric regurgitat sau secreii traheobronice neexpectorate prin tuse ineficientetc).C. Afeciuni toraco i pleuro-pulmonare1. traumatisme toraco i pleuro-pulmonare grave;

(hidropneumotorax sufocant rebel)2. afeciuni pulmonare supraacute sau afeciuni cronice acutizate (cord pulmonarcronic acutizat).D. Afeciuni cranio-cerebrale i vertebrale nsoite de com i la care intubaiaorotraheal necesar ventilaiei adecvate este contraindicat (leziuni, inclusivrigiditatea coloanei cervicale, cifoz, distrucii ale masivului facial, edem glotic,etc).

E. Afeciuni neurologice care afecteaz ventilaia: polimiozite, poliomielit,radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli convulsivante (ru epileptic,intoxicaii cu substane convulsivante, tetanos), come etc., la care ventilaiaprelungit nu se poate realiza altfel.F. Traheostomia ca indicaie anestezic (pentru efectuarea anesteziei generale)necesar urmtoarelor categorii de bolnavi chirurgicali:1. pacieni care necesit toracotomie bilateral sau pe pulmon unic;2. pacieni care necesit laringectomie;3. pacieni care necesit intervenii pe masivul facial;4. bolnavi cu mare deficit ventilator;5. sindromul Mendelson;6. survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;7. ventilaia mecanic de lung durat (care necesit meninerea intubaiei

traheale peste 10 zile.Materialul necesar

soluii antiseptice necesare aseptizrii regiunii (tinctura de iod); soluii anestezice: xilin 1% (anestezia locoregional) sau trus deintubaie traheal mpreun cu aparatura necesar efecturii supravegheriibolnavului, n anestezia general (intervenia se execut n sala deoperaie);materialul moale steril: comprese, mee, cmpuri, mnui i echipamentsteril pentru chirurg i ajutoare; instrumentar steril: bisturiu, foarfece, deprttoare Farabeuf, penseanatomice, chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutur; canule de traheostomie (confecionate din argint, policlorur de vinil,polietilen siliconat, cauciuc mineralizat, etc.), alctuite din 2 piese(mascul i femel) prevzute cu dispozitiv de fixare (manet solid,manet autogonflabil etc.) tip Portex, Vigon, Shiley, etc, sau canule frbalona de etaneizare (tip Krishaber sau model ICPCM Bucureti); dispozitiv de aspiraie traheal.

TehnicaA. Cricotirotomia (coniotomia)1. Pacientul se afl n decubitus dorsal cu capul n hiperextensie; se aseptizeaz

tegumentele regiunii i se pregtete cmpul operator.2. Se repereaz palpator membrana cricotiroidian (ntre cartilajul tiroid i

cricoid) i se practic anestezia local corespunztoare topografic viitoareiincizii (dac bolnavul este n com nu necesit anestezie).

3. Incizia pe linia median (vertical), lung de 4 cm a tegumentelor, esutuluicelular subcutanat i muchiului pielos al gtului, aponevroza cervicalsuperficial i mijlocie, concomitent cu efectuarea hemostazei.

4. Meninerea deprtat a marginilor plgii cu deprttoarele Farabenf iexpunerea membranei cricotiroidiene care se incizeaz transversal,ptrunzndu-se astfel prin cavitatea infraglotic a laringelui n trahee.

5. Prin brea creat chirurgical se introduce o pens chirurgical (sau mnerulbisturiului) care o menine deschis i permite efectuarea aspiraiei traheei,utiliznd o sond din material plastic adaptat sistemului de aspiraie.

6. Se introduce canula de traheostomie i se asigur etaneizarea acesteia lacalea respiratorie (umflarea manetei de etaneizare etc.) (dac este utilizattrusa de minitraheostomie se introduce mai nti mandrenul prin brea creatapoi, ghidat de mandren, se introduce canula).

7. Se fixeaz canula la tegumentele regiunii i se aplic un pansament care lasliber orificiul exterior al canulei.

B. Cricotirostomia pe acSe efectueaz n condiiile unei urgene maxime urmat, imediat ce stareabolnavului o permite, de o cricotirotomie sau traheostomie.Dup aseptizarea tegumentelor i reperarea palpatorie a membraneicricotiroidiene se ptrunde cu un ac gros (de puncie) ataat la o sering, prinpiele, esutul celular subcutanat cu muchiul pielos al gtului, rafeul aponevroticmedian i membrana cricotiroidian, n cavitatea infraglotic a laringelui (carecomunic liber cu traheea).Ptrunderea vrfului acului n calea respiratorie se confirm prin aspirareaaerului n sering.Se poate lsa acul pe loc (fixat cu benzi adezive pentru a nu se deplasa) sau,ghidai de ac (prin lumenul acestuia), se poate introduce un cateter din plasticprin cavitatea subglotic a laringelui n trahee).Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac,paralel cu primul necesar exhalaiei.C. Traheostomia1. Bolnavul se afl pe masa de operaie n decubitus dorsal, cu capul n

hiperextensie, dup aseptizarea tegumentelor regiunii se separ cmpuloperator; n paralel se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic pentru a aveaaccesul la o ven asigurat.

2. Anestezia de preferat (atunci cnd este posibil) este anestezia general cuintubaie orotraheal; cnd aceasta este contraindicat sau nu se poate efectua(obstrucia cilor respiratorii superioare, distrucii ale masivului facial, etc.)se practic anestezia locoregional cu xilin 1%.

Bolnavul aflat n com nu necesit anestezie.3. Dup reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul minii stngi,

meminnd laringele ntre police i medius) se execut incizia median(vertical) a tegumentelor pe o lungime de aproximativ 6 cm ntre cartilajulcricoid i incizura suprasternal.

4. Incizia esutului celular subcutanat i a muchiului pielos al gtului,concomitent cu efectuarea hemostazei (n loja suprasternal va fi identificat,disecat i secionat ntre ligaturi comunicanta ntre venele jugulareanterioare); incizia median (la nivelul rafeului aponevrotic) a aponevrozei

cervicale superficiale i mijlocii, printre muchii sternocleidohidian isternotiroidian.

5. Se expune istmul tiroidian ndeprtnd cu deprttoarele Farabeuf marginileplanurilor incizate i se secioneaz ntre dou pense hemostatice (Kocher)dup seciunea ntre ligaturi a arcadelor vasculare supraistmic i subistmic(dac istmul tiroidian este slab reprezentat, se poate pstra, executnd otraheostomie supraistmic).

6. Expunerea feei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (i acapsulei peritiroidiene) corespunztor inelelor 2-3-4 traheale.

Se aplic un fir de reper trecut prin al doilea inel traheal, cu ajutorul cruia seexecut o traciune uoar (n scop de a menine n poziie) a traheei,manevr care faciliteaz incizia orizontal a peretelui anterior traheal ntre aldoilea i al treilea inel traheal; incizia orizontal poate fi completat cu cte oincizie vertical la fiecare extremitate a inciziei orizontale i perpendicularepe aceasta a inelului trei i, cnd necesitatea o impune, a inelului patru,creindu-se un lambou n form de "U".

Se trece al doilea fir de reper prin al treilea inel traheal, expunndu-se (printraciunea uoar a firelor de reper) brea traheal creat chirurgical.

7. Dac bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal pn cnd vrfulacestuia ajunge deasupra breei (la nivelul cartilagului cricoid), manevr carepermite aspiraia secreiilor i eventual a sngelui din trahee i apoiintroducerea canulei de traheostomie prin micri blnde de rotaie impingere progresiv prin brea traheal.

Canula (cu un calibru corespunztor dimensiunilor traheei - se alege diametrulcompatibil maxim) este orientat iniial cu concavitatea spre operator (carede regul este aezat n dreapta bolnavului) apoi dup depirea breeitraheale, canula este rotit cu concavitatea ventro-caudal, n plan median;canula se etaneizeaz la peretele traheal prin umflarea balonaului deetaneizare (presiunea din balonaeste de aproximativ 25 mm Hg).

Balonul se dezumfl i se reumfl la fiecare 2 ore pentru a preveni leziunilemucoasei traheei.

8. Refacerea anatomic a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene avndgrij ca sutura cutanat s permit drenajul secreiilor i eventual al aerului,prin trecerea firelor la intervale mai mari.

9. Pansamentul plgii las orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixat fiela piele (cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o me n jurul gtului; se asigurumidifierea aerului inspirat cu ajutorul unui strat de tifon umed.

10.Examenul radiologic la sfritul traheostomiei este obligatoriu i verificpoziia corect a canulei endotraheal, excluznd n acelai timp eventualelecomplicaii (emfizem mediastinal, pneumotorax etc.).

11.Periodic, canula de traheostomie se schimb (datorit depunerilor de secreiicare diminueaz lumenul acesteia); dac am utilizat o canul dubl seschimb (zilnic) numai piesa intern (reutilizabil, dup curirea mecanic isterilizare); schimbarea canulei simple, presupune repetarea timpilor (nordine invers la suprimarea acesteia) avnd grij s aspirm secreiile i s

oxigenm corespunztor bolnavul, att nainte ct i dup terminareamanevrelor. Prentmpinarea reflexelor vagale se realizeaz cu atropin (1mg s.c.).

Incidente i accidente disecia i expunerea peretelui anterior al traheei dificil datorit poziieiincorecte a pacientului sau necunoaterii anatomiei regiunii n detaliu; lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de la baza gtuluicu hemoragie secundar uneori greu de stpnit sau/i a emboliei gazoase; lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemuluimediastinal; lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-otehnic deficitar sau manevre intempestive; aspirarea sngelui n trahee; aritmii, stop cardiorespirator.Complicaii* infecia (bronhopneumonia) datorat nerespectrii regulilor de asepsie iantisepsie sau unei tehnici deficitare (aspiraia incomplet, neschimbarea la timpa canulei, etc.);* leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorit nerespectrii tehniciide dezumflare/reumflare a balonaului);* leziuni vasculare secundare (comprimare prelungit a unui vas de ctrecanul sau cderea unei escare parietale vasculare, etc.) cu hemoragiipostoperatorii care necesit intervenia chirurgical n scop hemostatic;* ventilaie deficitar datorit poziiei incorecte a vrfului canulei (de lanceput sau ulterior) care se sprijin pe carin sau chiar intubeaz o bronhieprincipal, inducnd atelectazierea pulmonului controlateral impunndrepoziionarea urgent a canulei;* fistula eso-traheal datorat defectelor de tehnic sau leziunilor dedecubitus ignorate;* stenoza traheal - complicaie la distan, care survine fie la nivelulbalonaului de etaneizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioasdup decanulare.Observaie: Pacientul purttor al unei traheostome definitive trebuie iniiat nprivina ngrjirii traheostomei (toaleta local, umidifierea aerului inspirat,schimbarea canulei etc.).Decanularea se efectueaz dup dispariia cauzei care a impus traheostomia,pacientul fiind pregtit progresiv prin utilizarea de canule din ce n ce mai mici,ventilaia fiind posibil i cu traheostoma nchis.