Raportul de Investigareal decesului unui marinar de barja, in urma

coliziunii dintre remorcherul Willem-B sr. si barja, R8,

la Nab Tower Dumping Grounds (zona de descarcare Nab Tower),in data de 6 iunie 1999

Departamentul de Investigare a Accidentelor MaritimeCarlton House , Etajul ICarlton HouseSouthampton SO15 2DZ

MAlB 1/10/193

Extras dinRegulamentul Navigatiei Comerciale 1999

(Raportarea Accidentelor si Investigatii)

Scopul principal al investigarii unui accident in conditiile acestui regulament, este determinarea circumstantelor si a cauzelor, in scopul imbunatatirii sigurantei vietii pe mare si evitarii pe viitor, a accidentelor.

Scopul sau nu presupune repartizarea raspunderii si nici stabilirea vinovatiei, exceptand cazul in care se considera necesar, pentru atingerea scopului principal de stabilire a vinovatiei.

CUPRINS

Tabel sinoptic / Abrevieri si acronime

Sectiunea 1 – Informatii concrete

1.1 Particularitati ale navei si ale accidentului1.2 Contextul1.3 Prezentarea situatiei1.4 Particularitatile echipajului1.5 Descrierea remorcherului 1.6 Descrierea barjei1.7 Procedurile de siguranta ale companiei1.8 Paza de coasta Solent1.9 Barca de salvare Bembridge1.10 Conditii operationale si contractuale

Sectiunea 2 – Analiza

2.1 Cauzele vatamarilor2.2 Cultura sigurantei Herbosch-Kiere 2.3 Responsabilitatea comandantului remorcherului2.4 Comunicatiile intre Willem-B sr. si Paza de coasta Solent2.5 Certificatul de incarcare UK

Sectiunea 3 – Concluzii

3.1 Constatari3.2 Concluzii

Sectiunea 4 – Recomandari

Sectiunea 5 – Herbosch-Kiere

5.1 Actiuni ulterioare

Glosar de termeni

Anexa 1 Certificatul de competente al comandantului naveiAnexa 2 Certificatele de siguranta Manning si navigabilitatea remorcheruluiAnexa 3 Certificatul UK – incarcare pentru barje Anexa 4 Brosura privind siguranta Herbosch-Kiere Anexa 5 Inregistrari / documente privind prezenta la sedintele de sigurantaAnexa 6 Planurile H & S (sanatate si securitate in munca), emise de Land & Water Emsworth Harbour

YachtAnexa 7 Relatarile pazei de coastaAnexa 8 Cerintele impuse de Comisia Portului Chichester

Anexa 9 Directivele Comisiei Economice Europene EEC 89/391 / EEC & SI (reglementarile / instrumentele statutare) nr. 2962

Anexa 10 Fotografii

Abreviatii si Acronime

B ST - British Summer Time (ora de vara in Marea Britanie)

CITB - Construction Industry Training Board (Personal formare profesionala – constructii industriale)

EEC - European Economic Commission (Comisia Economica Europeana)

ETA - Estimated Time of Arrival (Timpul estimat al sosirii)

GMDSS - Global Maritime Distress and Safety System (Sistem mondial de siguranta si salvare maritima)

GPS-DGPS - Global Positioning Satellite- Digital GPS (pozitionare globala digitala prin satelit)

GSM autotelephone - Type of mobile telephone (tip telefon mobil)

ICSTCW 1978 - International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978 (Conventia Internationala privind standardele de pregatire, certificare si efectuarea serviciului pentru navigatori, 1978)

IOW - Isle of Wight

M - metri

MCA - Maritime & Coastguard Agency (Agentia Maritima de Coasta)

MRCC - Maritime Rescue Coordination Centre (centrul de coodonare maritime a salvarii)

SI - Statutory Instrument (Instrumente / reglementari statutare)

UTC - Universal Coordinated Time (timp universal coordonat)

VHF - Very High Frequency (frevente foarte inalte)

VTS - Vessel Traffic Separation (serviciul de separare a traficului navelor)

PREZENTAREA

Acest accident a fost notificat (raportat) catre Departamentul de investigatii a accidentelor maritime (MAIB), de Centrul de coordonare maritima a salvarilor (MRCC) Solent, la ora 06.00, duminica 6 iunie 1999. Investigatiile au inceput mai tarziu, in aceeasi zi.

Remorcherul Willem-B sr. impreuna cu barjele R8 and R9 au fost angajate in operatiuni de dragare in portul Emsworth.

Modul uzual de operare implica ca barjele sa fie incarcate cu namol de dragare in portul iachturilor, urmand ca apoi sa fie mutat in portul exterior si apoi sa fie remorcat legat si asigurat la pupa pe Willem-B sr.

Apoi remorcherul si barja trec din port in Solent, unde barja este eliberata din pozitia asigurata in sectorul pupa si remorcata inapoi de remorcher.

In timpul remorcarii nu exista personal la bordul barjei. La sosirea / ajungerea la punctul de descarcare remorcherul trece pe langa barja, de-a lungul acesteia si marinarul de barja trece inapoi in barja. Odata ajuns la bord, el face pregatirile pentru a deschide usile si a descarca namolul.

Dupa ce barja a fost descarcata, remorcherul se pozitioneaza de-a lungul ei si marinarul de barja se transfera din nou pe remorcher, pentru intoarcerea in port.

In tot acest timp, vantul cu intensitatea de gradul 3 si hula cu valuri de 1,5 m provoaca balansul atat al remorcherului, cat si al barjei. In jurul orei 01.15 marinarul de barja s-a prabusit si a fost prins intre remorcher si barja, in timp ce asteapta o ocazie potrivita pentru a pasi de pe suportul de frecare pe barja.

Ajutorul comandantului de pe remorcher l-a tras imediat pe marinarul de barja pe puntea remorcherului si a strigat la comandantul remorcherului pentru a-l anunta ce s-a intamplat. Comandantul remorcherului, dupa ce s-a convins de situatie, a chemat / anuntat paza de coasta, relatandu-le accidentul si solicitand asistenta.

In urma discutiei cu comandantul remorcherului despre leziunile probabile suferite de victima si despre pozitia remorcherului, paza de coasta i-a comunicat propunerea de a se indrepta spre Bembridge, unde paza de coasta va lua masuri pentru a trimite o barca de salvare in intampinarea lor.

In jurul orei 02.20, a ajuns la bordul navei (barjei) si dupa examinarea victimei a facut demersurile pentru ca aceasta sa fie transportata la spital cu elicopterul.

Elicopterul a ajuns la fata locului in jurul orei 03.00 si victima a fost preluata si transportata in jurul orei 03.30 catre Spitalul Haslar din Gosport.

Dupa ce victima a fost preluata de elicopter, barca de salvare s-a intors la Bembridge, iar remorcherul si barja s-au intors la Emsworth, unde au ajuns in jurul orei 05.30.

In ciuda atentiei / eforturilor considerabile depuse atat de echipajul de pe barca de salvare, cat si de paramedicul de pe elicopter , victima a decedat in drum spre spital.

SECTIUNEA 1 – INFORMATII CONCRETE (datate BST)

1.1 Particularitati ale navei si ale accidentului

Nume Willem-B sr. R8

Numar oficial 2280 -Portul de inregistrare Zieriksee Netherlands

(Olanda)-

Numar IMO - -Tonajul brut 42 -

Lungime totala 17,85 m 26,1 mLatime 5,05 m 5,4 m

Pescajul maxim 2,60 m 2,4 mAnul constructiei 1977 1967

Modificat in 1996Tip Remorcher Barja

Motoarele principale CAT 3412C DI-TA545 KW

NU

Propulsia duza cu o singura elice

NU

Proprietari W Bouwman Schuddebeurs

Holland (Olanda)

Herbosch-KiereRamsgate Kent

Societatea de clasificare Bureau Veritas NUData si ora producerii accidentului 06 iunie 1999,

In jurul orei 01.45 BSTLocul producerii accidentului Nab Tower Dumping Grounds

(Zona de descarcare Nab Tower)Vatamari Marinarul de barja - Leziuni in urma caderii,

provocatoare de moarteDistrugeri NU

1.2 Contextul

Willem-B sr. este detinut de W Bouwman si este operat de proprietar. Nava a fost construita in Olanda si opereaza cu un echipaj format din doi oameni, un comandant si ajutorul sau de punte. Este licentiata sa opereze in apele de coasta si detine un certificat de navigabilitate pentru anumite zone. Acest certificat a fost eliberat in 15 ianuarie 1996, fiind valabil pana la data de 1 februarie 2001.

R8 este o barja de rau modificata, utilizata pentru transporta namolul dragat din aria de dragare pana la locul de depozitare. Este echipata cu 2 seturi hidraulice, usi de descarcare de fund, sistem hidraulic actionat cu motor Diesel. Nu este dotat cu sursa de energie electrica si cabine. Anterior a fost folosit pentru actiuni de dragare in zona de coasta in porturile Lowestoft si Ramsgate.

Operatiile de dragare s-au desfasurat in baza conditiilor stabilite prin contract intre Portul de yacht-uri Emsworth si Land & Water Services Ltd. Obiectul acestui contract consta in dragaj de intretinere zona marinei si eliminarea namolului de dragare intr-o zona din afara portului. Ulterior Land & Water a incheiat un subcontract cu Herbosch-Kiere pentru transportul namolului de dragare intr-o zona de depozitare.

Herbosch-Kiere a incheiat un contract cu W Bouwman Marina Services pentru furnizarea serviciilor de remorcherul Willem-B sr.. Land & Water efectueaza toate serviciile de dragare in portul Emsworth.

Practica uzuala implica plecarea de la geamandura de ancorare din zona Marker Point - Chichester Harbour, cu barja incarcata, spre zona de descarcare a namolului de dragare, cu aproximativ 4 ore inainte de a creste nivelul apei (flux) . Barja este remorcata catre spatiul de depozitare din Zona Nab Tower, unde se descarca namolul de dragare. Apoi remorcherul si barja se intorc in zona geamandurii de ancorare, solicitand reintrarea in port in perioada fluxului.

1.3 Prezentarea cazului (Derularea evenimentelor)

1.3.1 In data de 5 iunie 1999, ora 20.00, remorcherul Willem-B sr. a acostat in zona danei B din Northney Marina - Hayling Island, pentru a umple tancurile cu apa. Mai erau in jur de 4 ore pana la cresterea apelor (flux), cu forta vantului de intensitate 4, din directia S-V. La bordul remorcherului erau 3 oameni : comandantul - Wouter Bouwman, ajutorul comandantului – Djai Wilkens si marinarul de barja - Leon Danton. Odata ajunsi la tarm, d-nul Danton a primit permisiunea comandantului, de a pleca de pe vas, pentru a urmari un meci de fotbal intr-un bar local. A fost atentionat ca trebuie sa se intoarca la bord in jurul orei 23.30, deoarece in cursul noptii urmau sa remorcheze o barja spre zona de depozitare.

Dupa ce a urmarit un meci de fotbal aproximativ 30 min, comandantul s-a culcat in jurul orei 20.45, setand alarma de la ceas pentru a se trezi la ora 23.30. Ajutorul comandantului de asemenea s-a uitat la meciul de fotbal, culcandu-se in jurul orei

22.15. In jurul orei 23.35, comandantul – care fusese trezit de alarma de la ceas – s-a dat jos din pat si s-a dus la timonerie pentru a porni motoarele principale. Dupa ce a fost trezit de alarma ceasului, ajutorul comandantului s-a dus si el pe punte sa-l astepte pe d-nul Danton si sa elibereze corzile de amarare. In acest timp a ajuns si d-nul Danton, s-a schimbat in hainele de lucru si s-a alaturat ajutorului comandantului, pe punte. Amandoi au eliberat corzile de amarare si remorcherul a plecat spre geamandura de ancorare din zona Marker Point. In timpul drumului din zona Northney Marina spre geamandura de ancorare, atat ajutorul comandantului, cat si marinarul de barja au discutat despre meciul de fotbal.

Cand remorcherul a cotit si a intrat in zona canalului Emsworth, comandantul a estimat ca viteza vantului era de aproximativ 14 noduri dinspre N-V. Suprafata apei era ondulata, cu valuri mari. Multi-workboat Task Otic, este de obicei securizata la geamandura de lucru de la Marker Point cu barja incarcata ancorata pe partea tribordului si barja goala pe partea babordului. Willem-B a ajuns in zona geamandurii in jurul orei 23.50 si a ancorat la tribord pupa a barjei incarcate.

1.3.2 In timpul drumului pana la geamandura, comandantul a apelat capitania portului Potsmouth, pentru a afla starea vremii / prognoza meteo si i s-a comunicat ca in zona Nab Tower forta vantului era de 10 noduri S-S-V. Bazandu-se pe situatia vantului cu care s-a confruntat in drumul spre zona geamandurii, el a simtit ca acest raport nu este in totalitate corect si l-a apelat pe comandantul Task One pe canalul frecventa 17, comunicand datele / sfaturile primite de la capitania portului si solicitand si parerea acestuia. Comandantul Task One a fost de accord ca forta vantului ar fi putin mai mica si i-a sugerat sa consulte VTS (serviciul de separare a traficului) Southhampton.

VTS Southampton a comunicat ca viteza vantului atinge 5 noduri S-V. Deoarece nici comandantul remorcherului, nici Task Otic nu erau satisfacuti de informatiile primite, paza de coasta Solent a fost apelata pentru o reverificare a informatiilor. Raspunsul lor a fost 1 – 2 noduri S-V. Desi comandantul Willem-B sr credea ca forta vantului este mai mare decat ceea ce i se transmisese de capitania portului, VTS Southampton si paza de coasta Solent, parea ca viteza vantului era suficient de scazuta incat sa permita desfasurarea operatiunii de descarcare, asa cum fusese planificata.

1.3.3 La sosirea la geamandura de ancorare, d-nul Danton a trecut de pe remorcherul Willem-B sr la pe barja incarcata si a securizat spring-ul si paramele prova si pupa de la remorcher la barja, pentru pozitia de remorcaj ˝hipped˝ (cu asigurare in zona pupa). Dupa finalizarea acestei operatii ajutorul comandantului a coborat sa efectueze verificarile obisnuite la motorul principal si auxiliar ale remorchereului inainte de a parasi geamandura de ancorare. Aceasta operatie a durat in jur de 15 minute. La intoarcerea pe punte ajutorul comandantului a asezat / fixat parama pupa de remorcaj, pentru trecerea barjei din pozitia de remorcaj ˝hipped˝ in pozitia normala de remorcare la pupa. In tot acest timp d-nul Danton a ramas pe barja. Cu barja securizata de remorcher bord la bord si parama de remorcaj pupa fixata, Willem-B sr a parasit geamandura de ancorare in jurul orei 23.50 – 23.55 si a pornit la drum prin canalul Emsworth spre intrarea in portul Chicester si farul Eastoke. La

plecare pescajul pupa al remorcherului era 2,55 m, iar pescajul pupa barja era de aproximativ 1,68 m. Barja se incarca intotdeauna mai putin / usor la pupa. La sosirea in zona farului Eastoke, d-nul Danton – care inca era pe barja – a eliberat parama pupa, springul si in final parama prova. O data parama pupa desprinsa, d-nul Danton s-a deplasat la prova barjei pentru a astepta primirea cablului / paramei de remorcare. Willem-B sr de asemenea s-a deplasat inainte pe partea tribordului barjei si cand pupa a ajuns la acelasi nivel cu prova barjei, ochiul cablului / paramei de remorcare a fost pasat / dat / aruncat d-lui Danton. Dupa fixarea cablului / paramei de bolard (baba), d-nul Danton a trecut din nou la pupa remorcherului. Cu barja remorcata inapoi, atat ajutorul comandantului, cat si d-nul Danton au schimbat echipamentul / hainele de lucru si s-au alaturat comandantului la timonerie / cabina de comanda , timp de 1 – 1 ¼ ore , pe durata drumului spre locul de depozitare de la Nab Tower.

1.3.4 Pe parcursul drumului catre Nab Tower, vantul era de aproximativ 5 noduri S-V, iar hula de aproximativ 1 – 1 ½ metri. In jurul orei 01.40, cu 4 minute inainte de a ajunge la locul de depozitare, d-nul Danton si ajutorul comandantului au coborat ca sa se imbrace din nou cu echipamentul / hainele de lucru inainte de a iesi pe punte. O data echipati, d-nul Danton purtand un impermeabil portocaliu complet si vesta de salvare, ambii asteptau pe partea babordului, langa usa timoneriei / cabinei de comanda.

Efectuand o manevra de 1800 cu remorcherul si barja, astfel incat sa aiba vant din spate, comandantul a marit viteza pentru a putea da barjei o viteza de inaintare de aproximativ 6 noduri. Cand barja a atins o viteza satisfacatoare, comandantul a oprit inaintarea remorcherului, a mers inapoi, permitand barjei sa il depaseasca pe partea babordului. In timp ce barja depasea remorcherul, d-nul Danton s-a deplasat inainte pe partea babordului, spre "rubbing strake" - suportul vertical din otel montat pe marginea de sus a parapetului (bordului) , chiar in fata timoneriei remorcherului. Ajutorul comandantului s-a deplasat incet spre pupa ca sa verifice parama de remorcare si sa se convinga ca nu s-a agatat de elicea remorcherului. Proiectoarele de punte si catarg au fost pornite pentru a ilumina atat remorcherul, cat si toata zona de ambarcare a barjei

1.3.5 In timp ce Willem-B sr. se apropia de barja, comandantul – care era in pozitia obisnuita de pilotare, la tribord in timonerie – se concentra asupra aducerii remorcherului in pozitia corecta pentru abordare / imbarcare / urcare la bord. Intre timp d-nul Danton luase pozitia obisnuita pentru imbarcare, respectiv statea in picioare pe un suport (rubbing strake) situat in afara bordului, cu spatele spre bord (parapet), tinandu-se cu mana stanga de un suport vertical / bara metalica / (stalp), in timp ce cu mana sa dreapta se tinea de partea superioara a parapetului. Ajutorul comandantului vazand ca cablul de remorcare nu a ramas agatat de elice, s-a intors in fata si – ca masura de precautie - l-a apucat pe d-nul Danton de cureaua vestei de salvare, ca acesta sa nu alunece de pe suport.

In timp ce remorcherul inainta incet in paralel cu barja, situatia de pe mare a facut ca remorcherul sa se balanseze usor (sa aiba un usor ruliu). In jurul orei 01.45 remorcherul era cam la un metru distanta de barja. Datorita crearii unei depresiuni,

remorcherul s-a deplasat brusc in jos spre barja, in timp ce era in ruliu si se balansa spre aceasta.

Din nefericire d-nul Danton, care statea inca in picioare pe partea exterioara a parapetului asteptand momentul potrivit pentru a se transfera, era foarte aproape de punctul in care distanta intre remorcher si barja era minima. Combinarea miscarilor datorate ruliului remorcherului si apropierea au facut ca marginea puntii barjei si partea de superioara a bordului (parapetului) remorcherului sa fie foarte aproape de a se atinge. Ajutorul comandantului, care statea aproape de d-nul Danton, nu a constientizat ca vasele se ating, dar l-a auzit pe d-nul Danton gemand si a realizat ca acesta s-a accidentat (a fost lovit).

1.3.6 Cu remorcherul inca in ruliu si d-nul Danton in afara pe parapetul remorcherului, ajutorul comandantului s-a decis ca ar fi mai sigur sa il aseze pe d-nul Danton pe puntea barjei, decat sa incerce sa il traga inapoi peste parapet (bord).

Desi comandantul a simtit o oarecare izbitura (soc), el s-a concentrat sa mentina pozitia remorcherului, nefiind constient de producerea accidentului pana in momentul in care ajutorul comandantului a strigat la el prin usa timoneriei / cabinei de comanda. Chiar in acel moment vasele s-au miscat si comandantul l-a putut vedea pe d-nul Danton intins pe puntea barjei.

Imediat a pozitionat din nou remorcherul de–a lungul barjei si i-a spus ajutorului comandantului sa treaca la bordul barjei pentru a vedea cat de grav este ranit d-nul Danton. Ajutorul comandantului s-a deplasat catre zona de trecere (acostare) si cand vasele s-au apropiat, comandantul l-a vazut sarind (pasind) in jos pe puntea barjei.

Cand vasele s-au distantat / departat din nou, comandantul a decuplat motorul (a pus motorul in pozitia neutra) si a coborat pe punte sa vorbeasca cu ajutorul comandantului si d-nul Danton. In jurul orei 01.47 d-nul Danton i-a spus ca nu isi simte picioarele, dar poate sa-si foloseasca mainile si a aratat ca poate sa le miste. De asemenea avea dificultati in ceea ce priveste respiratia. Ajutorul comandantului l-a acoperit pe d-nul Danton cu haina sa si a ramas langa el, vorbindu-i in continuare pentru a-l pastra constient. Remorcherul se distantase in deriva de barja cu aproximativ 4 – 5 metri, cu parama de remorcare trecand pe sub remorcher si comandantul a decis sa vireze 30 m din parama . Intre timp i-a spus ajutorului comandantului sa deschida usile de jos ale barjei si sa descarce namolul. Dupa ce a facut manevra de virare cu parama de remorcare, comandantul s-a intors la cabina de comanda si in jurul orei 01.50 a chemat paza de coasta Solent, pe canalul 67.

1.3.7 Comandantul a raportat ca are la bord un om grav ranit, care a fost prins intre remorcher si barja, existand posibilitatea de a avea coaste rupte si aflat in imposibilitatea de a sta in picioare. El a solicitat ca acesta sa fie transportat pe calea aerului, cu elicopterul, cat mai curand posibil. Paza de coasta a solicitat informatii despre vant si starea marii si i s-a comunicat viteza de 5 noduri si hula de 1 m. Comandantul a fost informat ca in timpul noptii elicopterul statea in stand-by si ca era nevoie de aproximativ 45 minute ca elicopterul sa se ridice in aer. I s-a comunicat ca ar fi fost mai rapid sa ceara ca o barca de salvare sa ii astepte la Bembridge Ledge. In jurul orei 02.02, cu parama de remorcare acum stransa si

remorcherul indreptandu-se spre Nab Tower, comandantul a crescut viteza la 9 noduri si a schimbat cursul de drum, spre Bembridge Ledge.

In cele aproximativ 30 minute in care remorcherul s-a deplasat spre locul de intalnire stabilit, atat paza de coasta, cat si cei de la barca de salvare au cerut detalii noi despre starea victimei. Comandantul a confirmat prin paza de coasta, faptul ca d-nul Danton nu putea sa mearga, avea dificultati de respiratie si avea nevoie de o targa (brancarda). In jurul orei 02.22 barca de salvare s-a intalnit cu Willem-B sr., in apropierea Nab Tower. Comandantului i s-a solicitat sa reduca viteza la aproximativ 4 – 5 noduri, iar dupa ce s-a intamplat aceasta, barca de salvare a acostat la tribord pupa barja si a transferat la bord 3 sau 4 oameni, cu tuburi de oxigen si protoxid de azot. Comandantul a intrebat daca poate mari din nou viteza, dar i s-a spus sa mentina cursul de drum si viteza actuala.

1.3.8 Echipajul de pe barca de salvare l-a examinat pe d-nul Danton si a constatat ca nu isi simte picioarele, avea dificultati de respiratie si avea dureri severe in zona abdominala. Concluzionand ca era suspect de leziuni ale coloanei vertebrale, cat si de alte leziuni interne, echipajul de pe barca de salvare a comunicat catre paza de coasta Solent prin canalul 0, ca gravitatea leziunilor (ranilor) impune transportul la spital si ca este necesara trimiterea imdeiata a unui elicopter. Paza de coasta a comunicat ca ora estimata de sosire a elicopterului (ETA – estimated time of arrival) este 03.00.

Dupa ce a aranjat transportul cu elicopterul, carmaciul (conducatorul) barcii de salvare a discutat cu comandantul pe canalul 67 spunandu-i despre aceasta. In urma acestei discutii comandantul a marit viteza remorcherului la 9 – 9 ½ noduri indreptandu-se in directia geamandurii de la Bembridge Ledge. La sosirea in zona portului Bembridge carmaciul (conducatorul) i-a solicitat comandantului remorcherului sa intre incet, mentinand cursul N-V, spre Seaview Point. Aceasta se intampla in jurul orei 02.50. Comandantul remorcherului a setat comanda motorului pe miscare foarte lenta si a continuat cursul (drumul) pana in jur de ora 03.00, cand i s-a solicitat sa schimbe cursul la 3100.

Barca de salvare a marit viteza si s-a deplasat in fata provei remorcherului, pentru a prelua paramedicul de pe elicopter. Paramedicul si echipamentul sau au ajuns la bordul barcii de salvare in jurul orei 03.15 si s-au transferat pe barja in jurul orei 03.30. La aceasta ora starea d-lui Danton se deteriorase si avea dificultati de respiratie. Paramedicul si 5 oameni din echipajul barcii de salvare l-au asezat pe d-nul Danton pe o targa (brancarda). In jurul orei 03.35 d-nul Danton si paramedicul au fost urcati in elicopter, care a zburat direct catre spitalul Haslar, unde s-a ajuns in jurul orei 03.50.

1.3.9 In timp ce barca de salvare prelua paramedicul de pe elicopter, comandantul remorcherului a tras de parama de remorcare, astfel incat barja a ramas la 15 metri de remorcher. Dupa ce d-nul Danton a fost ridicat, comandantul a adus remorcherul de-a lungul barjei si i-a intrebat pe cei din barca de salvare despre starea d-lui Danton si de ce au decis sa cheme elicopterul avand in vedere ca mai devreme i se spusese ca barca de salvare ar fi o varianta mai rapida. I s-a comunicat faptul ca

starea d-lui Danton era mai proasta decat li se comunicase initial si aceasta evaluare a necesitat o schimbare a modului de recuperare (transport).

Echipajul de pe barca de salvare a strans echipamentul , s-a intors pe barca de salvare, parasind barja in jurul orei 03.45 si s-a intors la baza la ora 03.57.

Comandantul si ajutorul comandantului au revenit pe Willem-B sr. si au continuat drumul de intoarcere spre geamandura de ancorare de la Marker Point, in portul Chicester, unde au ajuns in jurul orei 05.30.

Cu toata atentia / grija acordata de echipajul barcii de salvare, paramedicul de pe elicopter si personalul medical de la spital, paza de coasta a fost anuntata / informata la ora 05.19 ca d-nul Danton a murit.

1.4 Particularitatile echipajului

1.4.1 Niciun membru al echipajului Willem-B sr. nu poseda certificat de competente eliberat de Autoritatea Navala a Regatului Marii Britanii (UK Autorities).

Comandantul, Wouter Bouwman, de nationalitate olandeza, are varsta de 39 ani si a obtinut certificatul de comandant in iulie 1995. Acest certificat, datat 13 decembrie 1995, a fost eliberat de guvernul Regatului Tarilor de Jos (Olanda), in conformitate cu dispozitiile Conventiei internationale privind standardele de pregatire, certificare si efectuare a serviciului pentru navigatori (ICSTCW) 1978. Acesta afirma ca titularul certificatului (licentei) este competent sa actioneze in calitate de comandant pe nave de aprovizionare si remorchere cu tonaj mai mic de 1000 tone. Este restrictionat sa opereze activitati comerciale doar pana in 30 mile distanta de coasta si la maxim 6 ore de navigatie de un punct ancorare sigur. Certificatul precizeaza de asemenea ca dispune de o licenta radio limitata si poate opera cu GMDSS. O copie a acestui certificat se regaseste in Anexa 1.

Pana in ianuarie 1996, Wouter Bouwman a fost implicat in operarea si managementul remorcherelor in compania Yetherlands, detinuta de familia sa. In aceasta perioada si-a creat propria companie, bazata pe remorcherul Willem-B sr. In urmatorii ani a incheiat diverse contracte pentru remorcare in Regatul Marii Britanii si Franta, in general pentru asistenta dragare , lucrul cu barje. Contractul curent cu Herbosch-Kiere a fost demarat incepand in martie 1999

1.4.2 Marinarul de punte / ajutorul comandantului, Jocova Djai Wilkens, de nationalitate olandeza, are varsta de 27 ani si nu are certificat de competente. A lucrat in Portul Rotterdam aproape 1 an inainte de a pleca pe mare in 1993. Inainte de jumatatea anului 1994, cand a inceput sa lucreze pe Willem-B sr., a lucrat pe diferite ambarcatiuni de rau ca marinar de punte. Sarcinile sale pe Willem-B sr. constau in manuirea paramelor, vopsit, curatenie si efectuarea altor indatoriri generale conform ordinelor primite de la comandant. El nu a urmat cursuri de pregatire maritima.

1.4.3 Marinarul de barja, Leon Gordan Malcolm Danton, de nationalitate britanica, avea 22 ani si a obtinut o serie de certificate de competenta. Aceastea sunt : Curs capitan de coasta (teorie si practica) 12/12/98 Curs radio VHF 05.12.98 CITB Curs insusire notiuni de siguranta 24.10.98 Curs de baza pentru supravietuirea pe mare 08.09.98

Curs motoare Diesel 12.06.98 Acordarea primului ajutor in caz de urgenta 22.12.97

A fost angajat de Herbosch-Kiere din iunie 1997, ca marinar pentru deservire dragoare, remorchere, barje si alte ambarcatiuni fluviale. Anterior a lucrat pe dragoare similare si la operatiuni de descarcare in larg - in Ramsgate

1.5 Descrierea remorcherului

1.5.1 Remorcherul este dotat cu o singura elice, actionat de motor Diesel cu elice cu pas fix care functioneaza intr-o duza Kort. Este echipat cu Caterpillar marine diesel , dezvoltand 730 CP (545 kWh) , ceea ce conduce la o tractiune la punct fix de 10 tone.Este clasificat de Bureau Veritas ca remorcher pentru ape de coasta (zona de coasta) 13/3 (E)O copie a certificatului sau de navigabilitate si a certificatului de siguranta sunt in Anexa 2.Este echipat pentru operatii in apropierea coastei cu telefon GSM, radar, GPS – DGPS (Digital GPS), plotter harti electronice, doua echo-sirene, Navtex (sistem electronic pentru receptionarea datelor meteorologice), statie radio VHF (pentru frecvente foarte inalte) si sistem de control la punte pentru motorul principal. Postul de comanda este amplasat pe partea tribord a timoneriei (cabinei de comanda), iar in jurul acestuia sunt grupate echipamentele de navigatie si echipamentele radio. Pe partea tribord a timoneriei (cabinei de comanda) exista scaune si o masuta. La babord si tribord pupa, exista usi care dau acces direct in timonerie (cabina de comanda). Pe centrul pupa este o intrare care da acces de la timonerie (cabina comanda) in bucatarie, cabina, sala motoarelor etc. Iluminatul puntii este asigurat de 4 proiectoare de 1000 W montate pe catarg, doua spre pupa , doua spre fata (directia inainte). De asemenea exista 3 becuri (instalatii luminoase de perete) de 60 W, cate unul deasupra fiecarei usi de intrare in timonerie (cabina de comanda). Pe partea tribord a timoneriei (cabinei de comanda), deasupra postului de comanda este montat proiector / reflector cu control manual.

1.5.2 Designul remorcherului este conventional : timoneria (cabina de comanda) amplasata 2 treimi pe partea din fata, prova ridicata, suport de frecare pentru impingere si un spatiu de lucru gol la pupa. La pupa este montat un troliu de remorcare, impreuna cu 1 bolard (baba de cheu) punct fix si 2 fitinguri verticale din otel (montant parapet superior), bine fixate si consolidate in mod corespunzator, pentru a se asigura franghii / cabluri de sarma / parame in conditii de stres , montate deasupra, in partea superioara a parapetului.. In partea din fata (la prova) exista doua perechi de montant parapet superior, una la babord si alta la tribord, impreuna cu un montant parapet superior amplasat pe centru .

Schita / planul original de constructie arata ca diferenta de nivel intre marginea superioara a parapetului si punte, din fata spre pupa, este de 850 – 900 mm. Nu sunt montate usi de acces la parapet. Linia puntii se extinde dincolo de parapet cu o zona (suport) de frecare cu o latime de 150 mm.

In urma masuratorilor facute in aria 31, cu aproximatie zona in care s-a efectuat tentativa de trecere , a reiesit o inaltime a suportului (zonei) de frecare de 1300mm, masurata de la marginea superioara a parapetului. Latimea suportului de frecare (rubbing strake) de 150 mm este in conformitate cu planurile (schitele) originale. La interval de 1000 mm sunt sudati suporti pereche , de care se ataseaza lanturi care asigura cauciucurile utilizate ca amortizoare de soc. Aceste amortizoare de soc sunt in spatele provei, chiar inainte de partea din spate a puntii deschise aproximativ langa coasta 17.

Chiar in fata timoneriei (cabinei de comanda), atat pe partea babordului cat si a tribordului , de marginea de sus a parapetului sunt sudati poli verticali de imbarcare / acostare. Acestia au inaltimea in jur de 1500 mm si diametrul de 50 mm.

In timpul remorcarii barjei, pescajul remorcherului ajunge la aproximativ 2,55 metri la pupa.

1.6 Descrierea barjei

1.6.1 R8 si R9 sunt barje de rau din otel convertite / modificate si inregistrate in Olanda. Corpul principal al fiecarei barje are forma unei cutii, cu capatul din fata conic formand prova, in timp ce pupa este patrata pentru a furniza o platforma de impingere remorcherului.

Prova si sectorul prova sunt dotate cu un parapet de mica inaltime, inalt cam de 400 mm. Pupa si sectorul pupa sunt similar protejate, dar cu parapetul la etrava ridicandu-se la 1200 mm la priza de impingere. Acolo nu exista parapet in lungul principalului corp al barjei, dar este dotata cu stilpi si suport ghidare pentru parime.

Buncarul este deschis deasupra, are 3800 mm latime, cu lateralele si capetele construite la o inaltime de 1200 mm. Intern, lateralele magaziei sunt aplecate in jos la un unghi care permite ca namolul sa alunece catre fundul magaziei.

Linia centrala este dotata cu usi actionate hidraulic, in fata la partii dinspre pupa a magaziei, cu o deschidere pentru deversare gravitationala de 1200 mm. Maximul capacitatii de incarcare este de 190 de tone.

1.6.2 Barja este dotata in fata cu un post de remorcare, suporti de remorcare la babord si tribord, un catarg scurt cu balamale si un motor hidraulic pentru deschiderea usilor de fund ale buncarului barjei. La pupa exista un aranjament similar, impreuna cu un motor hidraulic pentru actionarea usilor de fund de la pupa si un mic generator Diesel care asigura energie pentru sistemul hidraulic. Pentru acest contract, barja a fost dotata cu un cablu si o batterie cu durata de functionare de 1000 ore pentru luminile de navigatie, in vederea utilizarii pe timpul noptii in Solent.Pe perioada operarii in portul Chicester , pescajele erau :

Gol – cca 2,5 picioare (0,762 m) Incarcat – cca 5 picioare (1,524 m)

Ambele barje au fost supervizate de Agentia de Coasta Maritima (MCA), anterior folosirii lor in portul de yacht-uri Emsworth si s-au eliberat certificate de incarcare, care prevdeau 8 conditii. O copie a acestor certificate se regaseste in Anexa 3.

1.7 Procedurile de siguranta ale companiei

1.7.1 Detaliile furnizate de Herbosch-Kiere asupra modului in care informatia privind siguranta este impartasita noilor angajati, folosind prelegeri formale si manuale, este unul care este urmat de multe companii industriale. Angajatii sunt obligati sa semneze ca au participat la cursuri si au primit brosuri de siguranta corespunzatoare.

Modul obisnuit de lucru presupune o discutie preliminara, urmata de prezentarea planului de securitate si a conditiilor de functionare specifice locului de munca al angajatului.

Mai multe cursuri sunt oferite in cazul in care apar alte probleme specifice de siguranta, cand survine modificarea conditiilor contractului sau angajatul se muta intr-un alt loc de munca. De asemenea, politica companiei presupune ca in fiecare an sa le fie prezentate angajatilor conditiile de siguranta (principii si aspecte specifice) si sa aiba loc discutii pe aceasta tema.

Frecventa sedintelor privind aspectele specifice de securitate, in afara celor de reimprospatare anuala a cunostintelor, depinde de cat de des un angajat isi schimba locul de munca in fiecare an.

O copie a brosurii privind securitatea este prezentata in Anexa 4. D-nul Danton a urmat acesti pasi privind instruirea de securitate si au fost

furnizate copii privind prezenta sa la aceste sedinte. Acestea dovedesc ca a fost prezent la cursurile introductive de securitate in luna iunie 1997. Compania a afirmat ca acesta a fost prezent la cursurile de reimprospatare a conditiilor introductive de securitate in luna ianuarie 1999, dar nu s-au putut prezenta inregistrari / documente care sa dovedeasca prezenta sa.

In aprilie 1999, la transferul sau la noul loc de munca in Emsworth, a urmat un curs de constientizarea securitatii. Acest curs a inclus un plan privind securitatea sanatatii in munca, emis de Land & Water Services Ltd, pentru perioada contractului de dragare in Emsworth. Desi nu exista documente / inregistrari pentru efectuarea sedintelor de prezentare a procedurilor privind securitatea la bordul navelor si transferul de pe un vas pe altul, comandantului remorcherului, Wouter Bouwman, a sustinut ca a discutat aceste proceduri cu d-nul Danton si d-nul Wilkens – ajutorul sau de punte, cand d-nul Danton s-a prezentat prima data la bord.

Copii privind prezenta d-lui Danton sunt prezentate in Anexa 5.

1.7.2 Land & Water Services Ltd, contractantul principal, a emis un plan de siguranta propriu care, impreuna cu planul de securitate si sanatate emis de Emsworth Yacht Harbour Ltd, a constituit baza dupa care personalul de la fiecare loc de munca si subcontractantii urmau sa isi desfasoare activitatea. In acest document, se poate spune ca doua sectiuni faceau referiri modul in care se face transferul intre remorcher si barja. Acestea au fost :

barci / ambarcatiuni si santiere navale

Toate ambarcatiunile vor fi operate / manevrate de lucratori navali cu experienta navala si toate ambarcatiunile vor transporta sisteme ajutatoare de plutire / salvare corespunzatoare (relevant flotation aids)

mediul marinLucru in mediul marin este dificil, oricand personalul se transfera dintr-un vas in altul el trebui sa se asigure ca deplasarea / miscarile / transferul lor au fost adus la cunostinta comandantului sau altui personal de pe vasEmsworth Yacht Harbour Ltd, ca client, de asemenea, a emis un plan de sanatate si securitate , inainte de inceperea contractului. Exista un paragraf privind transferul / deplasarea intre vase :

deplasarea : personalul trebuie sa fie precaut in special cand trece de pe un vas pe altul sau de pe vas pe tarm.

Copii ale planurilor de sanatate si de siguranta emise de Land & Water Services Ltd si Emsworth Yacht Ltd Harbour, sunt in Anexa 6

1.7.3 Pe durata contractului Emsworth procedura pentru transferul de personal de la remorcher la barja a fost elaborata, testata si agreeata de comandantul remorcherului. Procedura originala implica acostarea barjei de la pupa, dar aceasta operatie se efectua discontinuu, cu intreruperi, din cauza valurilor care udau puntea si a miscarii excesive dintre cele doua vase. Metoda actuala de acostare la prova, folosita in mod curent, prezenta avantajul unui transfer mai ferit de apa si, in general, miscari mai putine intre vase.Procedura conceputa / stabilita de comandantul remorcherului Willem-B sr., pentru acostarea barjei pe mare, impunea ca marinarul de barja sa stea pe un suport (rubbing strake), pe partea exterioara a marginii de sus a parapetului / bordului, tinandu-se de bara metalica. In timp ce comandantul remorcherului manevra incet remorcherul de-a lungul barjei, marinarul de barja trebuia sa-si foloseasca propria judecata pentru a decide cand era momentul oportun pentru transfer. Tinand cont de faptul ca in ape linistite nivelul suportului (rubbing strake) pe care statea marinarul era cu 530 mm mai sus decat puntea barjei, miscarea relativa a celor doua vase facea ca decizia alegerii momentului de transfer sa fie cruciala pentru siguranta transferului.Avand in vedere conditiile de umiditate, pentru a preveni alunecarea marinarului de barja de pe suport, marinarul de punte ofera ajutor acestuia, tinandu-l din spate de cureaua de la echipamentul / vesta de salvare. Vizibilitatea comandantului remorcherului asupra desfasurarii manevrei de acostare in desfasurare a fost restransa de pozitia lui pe partea tribord a timoneriei / cabinei de comanda si de nivelul de inaltime al timoneriei / cabinei de comanda fata de puntea principala. Diferenta de nivel intre marginea de jos a ferestrei timoneriei / cabinei de comanda si puntea principala este de aproximativ 2 metri.

1.7.4 D-nul Danton, care se transfera intre remorcher si barja, mai facuse aceasta miscare de 106 ori pana la data accidentului. Nu exista inregistrari despre alte incidente anterioare sau situatii la limita (aproape ratate) de acest tip, desi - dupa cum s-a mentionat anterior – procedura de acostare / imbarcare a fost schimbata in contract inainte, datorita situatiilor in care apa uda puntea si deplasarilor intre vase. De

asemenea nu exista inregistrari despre faptul ca d-nul Danton si-ar fi exprimat ingrijorarea privind modalitatea de transfer, desi familia sa a sugerat ca el ar fi avut indoieli pe care le-a expus atat companiei Herbosch-Kiere, cat si comandantului remorcherului.

1.8 Paza de coasta Solent

1.8.1 Paza de coasta Solent a fost prima data notificata despre producerea acestui incident in jurul orei 01.49, pe canalul 67, de Willem-B sr. Succesiunea evenimentelor care au urmat, orele de comunicare si versiunea editata a conversatiilor sunt inregistrate in documentatia "Prezentarea incidentelor" ("Incident narrative") – vezi Anexa 7.Extrase din prezentarea incidentului ilustreaza ceea ce se considera a fi puncte semnificative in derularea evenimentelor care au urmat. Prima conversatie inregistrata a fost urmatoarea :Remorcher + barja dragare, distanta 2 mile marine, la sud de Nab Tower. Un membru de echipaj ranit, posibil coaste rupte, prins intre barja si buncar. Constient si respira. OK ? Da, crede ca are coaste rupte. Indreptati-va spre Bembridge. Barca de salvare va lua echipajul... WX CX? , 5kt , S winIn urma acestei conversatii, barca de salvare Bembridge a fost apelata / solicitata la ora 01.52, o data cu ofiterul pazei de coasta.La ora 01.57 Serviciul de ambulanta Isle of Wight a fost informat despre incident, cu mentionarea ca furnizarea altor detalii se va face pe parcurs (cand se vor afla).O alta conversatie inregistrata cu Willem-B sr. reda urmatoarele :Catre Willem-B sr, ETA (timpul estimat de sosire) este ?.. 30 minute cu aproximatie, distanta aproximativ 0,5 mile marine , la sud de Nab Tower. Ce varsta si ce nationalitate are cel ranit ? 22 ani, englez. CX a pacientului ? Nu sunteti sigur, el fiind pe puntea barjei cu ajutorul comandantului / marinarul de punte de pe remorcher, iar transmisiunile radio sunt confuze.

1.8.2 Barca de salvare a ajuns la fata locului la ora 02.22 si o parte a echipajului barcii de salvare s-a dus la bordul barjei ca sa examineze victima.La ora 02.27 barca de salvare Bembridge a contactat paza de coasta Solent avand urmatoarea conversatie :BEML. Situatia este destul de grava. Ne este teama sa-l miscam, sugeram sa fie luat de elicopter. Intentia ? Directia St Helen`s Road. Il ridicam cu elicopterul. Il putem muta, daca asta spuneti / vreti, dar suntem cam ingrijorati ca ar putea avea leziuni la coloana vertebrala. Echipajul i-a dat vreun medicament? Afirm ca i s-a administrat entonox.Au urmat alte diverse conversatii intre paza de coasta, barca de salvare, spitalul Haslar si baza elicopterului, referitor la intentii, etc , urmatoarea comunicare relevanta fiind la ora 03.05, cand elicopterul a confirmat ca s-a ridicat de la sol.La ora 03.11 s-a comunicat pazei de coasta ca victima era in stare grava si a incetat sa mai respire. La ora 03.17, s-a confirmat ca paramedicul a fost coborat pe barca de salvare, transferat pe barja si era impreuna cu victima. La ora 03.34 elicopterul a

decolat (s-a ridicat in aer) cu victima la bord si s-a indreptat spre spitalul Haslar, unde a ajuns in jurul orei 03.50

1.8.3 Inregistrarea conversatiilor dintre paza de coasta si comandantul Willem-B sr., in faza initiala de contact, au fost transcrise pentru a arata importanta claritatii si preciziei comunicarii informatiilor. De asemenea reflecta gradul de hotarare necesar pentru paza de coasta atunci cand incearca sa evalueze gravitatea leziunilor si raspunsul necesar.Comandantul: Suntem la aproape 2 mile Vest, scuzati – Sud, de Nab Tower. Avem

un om ranit la bord. Credem ca are cateva coaste rupte. E posibil sa trimiteti un elicopter sa-l ridice?

Paza de coasta: Asteptati. Ce tip de vas sunteti ?Comandantul: Suntem un remorcher care tracteaza o barja de dragare, remorcheaza

o barja de dragare. Am fost in aria de dragare, chiar la iesirea din zona adanca a canalului spre Southampton si Porthmouth

Paza de coasta: Si spuneti ca va aflati la 2 mile, la sud de Nab Tower ? Este corect ?

Comandantul: Verific, un moment.. Este corect. Pot sa va transmit longitudinea si latitudinea sau orice alte informatii doriti.

Paza de coasta: Ne puteti descrie ce fel de vatamari a suferit membrul echipajului, va rugam ? Si ce s-a intamplat.

Comandantul: In mod obisnuit descarcam barja aici si transferam marinarul de barja, dar acesta a fost prins intre remorcher si barja si este are leziuni foarte, foarte importante.

Paza de coasta: Puteti preciza daca respira normal si daca e constient ?Comandantul: Inca este constient, dar cred ca si-a rupt cateva coaste.Paza de coasta: Cred ca cel mai rapid ar fi sa fie dus cu o barca de salvare la

Bembridge , cu barca de salvare Bembridge, ar dura cel putin 45 de minute sa aducem elicopterul. Asteptati, va rog..

Comandantul: Intre timp, vom merge in directia portului Chicester sa solicitam si ajutorul lor. In acest moment viteza vantului e de 5 noduri S-S-V.

Paza de coasta: Daca puteti sa virati si sa asteptati la Bembridge, Bembridge, Isle of Wight, am putea sa trimitem spre voi barca de la Bembridge, care va transporta membrul dvs. de echipaj la tarm pentru a astepta ambulanta

Comandantul: Voi face asta acum.

1.9 Barca de salvare Bembridge

1.9.1 Barca de salvare a fost solicitata la ora 01.52 si a fost lansata la ora 02.06. La ora lansarii vremea era partial noroasa, cu vizibilitate buna, vant din directia N-N-V de intensitate 4, starea apei marii cu agitatie moderata si hula de 1 metru. Barca de salvare avea un echipaj format din 8 oameni. Aceasta a ajuns la locul accidentului la ora 02.22 si 5 dintre membrii echipajului s-au suit la bordul barjei pentru a asista

victima, in timp ce remorcherul si barja mentineau o viteza de 5 noduri. O data ajunsi la bord, ei au raportat urmatoarele :Ca urmare a evaluarii, s-a constatat faptul ca omul accidentat a suferit in mod clar leziuni grave, era intins pe jos intr-o pozitie anormala, nu isi simtea picioarele, avea dificultati in respiratie, dureri abdominale severe. S-a concluzionat ca s-ar sa fi suferit leziuni la coloana vertebrala.

1.9.2 O data ce victima a fost ridicata de pe barja, membrii echipajului de salvare s-au intors pe barca de salvare si la ora 03.43 aceasta pornit inapoi spre Bembridge. A ajuns la ora 03.54 si la ora 04.10 era pregatita pentru reluarea serviciului.

1.10 Conditii operationale si contractuale

1.10.1 Inainte de inceperea, in luna aprilie 1999, a actualelor operatiuni de dragare, conducerea Portului Chicester a facut demersuri in scris catre Land & Water Services Ltd, prin care se stipulau diferite aspecte ce trebuie urmarite in cursul operatiunilor de dragare. O copie a acestui document este prezentata in Anexa 8. Acesta include referiri / indicatii privind punctele de ancorare, cerinte privind efectuarea comunicatiilor, viteza de trecere in port si aspecte privind modul de remorcare a barjelor in perimetrul portului.

Referitor la miscarile / manevrele barjelor in perimetrul portului sunt specificate urmatoarele :

Cand barjele sunt manevrate in afara in afara zonei “marina” trebuie sa fie atasate atat in fata, cat si in spate, de remorchere.

In orice alta zona din perimetrul portului barjle vor fi remorcate de-a lungul remorcherului sau vor avea atasat atat in fata, cat si in spate un remorcher.

De asemenea exista un paragraf (o indicatie) in care se precizeaza ca barjele nu vor iesi din zona “marina”, decat daca conditiile meteorologice permit tranzitul catre zona de depozitare a namolului de dragare de la Nab Tower.

1.10.2 Cand Herbosch-Kiere a solicitat de la MCA (Agentia Maritima de Coasta) eliberarea certicatului de incarcare UK (UK Load Line Exemption certicate) pentru barjele R8 R9 in luna martie 1999, i s-au impus o serie de conditii. Aceste conditii se aplicau nu numai trecerii (pasajului / drumului) de la Ramsgate spre Emsworth si invers, ci si pentru transporturile intre Portul de yacht-uri Emsworth si zona de depozitare Nab Tower Dumping Grounds, pe durata contractului estimata la aproximativ 6 saptamani.

Printre acestea este o conditie in care se precizeaza faptul ca la bordul barjei nu va exista personal pe durata remorcarii.

La acest certificat este atasata o scrisoare formala in care se precizeaza ce inseamna conditii meteorologice favorabile.

Intr-un contract anterior pentru operatiile in afara zonei Ramsgate, un certificat MCA permitea ca barja sa fie remorcata din port spre zona de depozitare (descarcare) cu un la bordul barjei.

Willem-B sr., desi inregistrat in Olanda si cu certicate valabile, i se impunea ca atunci cand opereaza in apele Marii Britanii, sa se conformeze regulilor (paragrfelor) 1,2,3,28,29 si 30 din Regulamentului pentru vasele comerciale si de pescuit (sanatate si securitate in munca), SI (sectiunea) nr. 2962.

SECTIUNEA 2 - ANALIZA

2.1 Cauzele vatamarilorVatamarile suferite de d-nul Danton s-au datorat faptului miscarilor Willem-B sr. datorate hulei si apropierii foarte mari de barje R8 R9. Cu d-nul Danton stand in picioare in afara parapetului, pe suportul de frecare, miscarea brusca a remorcherului datorata unei depresiuni, simultan cu balansul catre barja, au adus marginea puntii barjei la cativa centimetri de parapetul remorcherului. Pozitionarea d-lui Danton in zona dintre marginea puntii barjei si parapetul remorcherului a determinat caderea si izbirea / strivirea lui intre cele doua.

2.2 Herbosch-Kiere / Cultura (principiile) sigurantei / securitatii

2.2.1 Materialele de instruire de siguranta / securitate folosite de companie pentru angajati si procedurile de siguranta de la la locul de munca, urmau o practica standard. Frecventa discutiilor (sedintelor) pe tema sigurantei erau dictate de nevoile / situatiile specifice, in cazul in care se impunea o modificare in metodele specifice, in cazul unor pericole determinate de situatii specifice, in cazul introducerii unor echipamente noi etc.

Cand d-nul Danton s-a transferat la Emsworth, ar fi trebuit sa parcurga doua etape de instruire, o instruire introductiva facuta de conducatorul locului de munca privind conditiile generale la locul de munca si o discutie cu comandantul remorcherului Willem-B sr. despre siguranta / securitate si procedurile operationale folosite in timpului lucrului cu remorcherul si barja.

Exista inregistrari despre faptul ca a efectuat instruirea introductiva generala aferenta noului loc de munca, dar nici una care sa dovedeasca faptul ca a fost instruit si de comandantul remorcherului. Avand in vedere faptul ca istoricul de munca al d-lui Danton include activitate pe vase / nave similare si prezenta sa la cursul pentru navigatori de coasta (Coastal Skipper) din luna decembrie 1998, se considera faptul ca aceasta avea cunostinte de baza adecvate (suficiente) in ceea ce priveste siguranta (securitatea) la bordul navelor. Totusi orice nava are modul sau propriu (particular) de lucru si este necesar si se impune ca comandantul remorcherului sa ofere o instruire introductiva privind siguranta la bordul navei. Tatal d-lui danton a declarat ca fiul sau i-a relatat ca la sosirea pe vas, in aprilie 1999, a avut o discutie cu comandantul privind lucrul la bordul navei, dar ca nu au existat alte discutii ulterioare pe aceasta tema.

2.2.2 Pe durata investigatiilor, familia d-lui Danton a afirmat ca acesta a incercat sa poarte o discutie cu cei din companie privind procedura de ambarcare / transfer, deoarece nu era multumit de modul in care decurgea aceasta.

Andy Fry (responsabil cu operatii de dragare)

Se poate spune ca era cel care superviza / supraveghea / urmarea activitatea d-lui Danton, in perioada in care acesta era angajat pe baza de contract in actiuni de dragare. Aceasta includea lucrul in Emsworth. Nu-si aduce aminte sa fi fost abordat de d-nul Danton pentru vreo discutie privind modalitatea de transfer intre doua vase.

Wouter Bouwman (comandantul remorcherului Willem-B sr.)Pe perioada lucrului in Emsworth, d-nul Bouwman a purtat o discutie cu d-nul Danton, intrebandu-l daca ii convine sa lucreze in conditiile meteorologice prognozate. D-nul Bouwman i-a spus d-lui Danton ca daca nu este dispus sa lucreze in aceste conditii, nu vor iesi sau se va transfera altcineva de pe remorcher pe barja, in zona de descarcare.

Chris Packham (fost manager / director operatiuni – Managing Director)D-nul Danton a ridicat problema lucrului in conditii nefavorabile in discutiile cu d-nul Packman. D-nul Packham l-a asigurat ca siguranta este considerata primordiala si ca nu se vor face presiuni asupra lui pentru a lucra in conditii pe care el le considera a fi periculoase. In situatia in care d-nul Danton a afirmat ca refuza sa indeplineasca o sarcina pe care el o considera periculoasa, d-nul Packham i-a spus ca il respecta si mai mult pentru faptul ca nu isi asuma riscuri care nu sunt necesare pentru ducerea la indeplinire a unei sarcini.Aceasta conversatie a avut loc in afara orelor de serviciu, in primele saptamani de lucru in Emsworth.

Ian Bailey (inginerul companiei / ofiter/responsabil cu securitatea)Nu isi aminteste ca d-nul Danton sa fi pus intrebari sau sa comenteze asupra procedurii de transfer.

Aceste comentarii / afirmatii confirma faptul ca d-nul Danton a ridicat problema securitatii / sigurantei in fata companiei Herbosch-Kiere, dar desi aceasta a declarat ca securitatea era o problema primordiala / esentiala, nu s-au facut modificari privind procedura de transfer. Compania a lasat responsabilitatea operatiunii de transfer pe seama comandantului Willem-B sr., care a avut ultimul cuvant in privinta sigurantei / securitatii transferului.

2.2.3 Herbosch-Kiere, ca angajator al marinarului de barja, a ales sa delege comandantului remorcherului responsabilitatea stabilirii unei metode sigure de transfer intre remorcher si barja. Ofiterul companiei responsabil cu securitatea / siguranta, Ian Bailey, a lucrat cu acesta si a fost / urcat la bordul Willem-B sr., atat in Ramsgate, cat si anterior in perioada in care vasul opera in zona Londrei. Oricum acesta nu s-a deplasat la bordul vasului in Emsworth, inainte de producerea accidentului. Desi a delegat acest aspect particular, Herbosch-Kiere tot are / pastreaza o responsabilitate fata de angajatii sai, deoarece trebuia sa se asigure ca metoda de transfer agreeata / stabilita era sigura. Nu exista inregistrari / documente ale companiei care sa prevada / evalueze acest tip de risc.

2.3 Responsabilitatea comandantului remorcherului

2.3.1 Un remorcher inregistrat in Marea Britanie, in perioada in care opereaza in in apele si porturile Marii Britanii, intra sub incidenta Regulamentului de Navigatie al Marii Britanii, care include si SI nr. 2962 / Vase comerciale si de pescuit (sanatate si securitate in munca) – regulament / 1997.

Aceste reguli, in Partea a II-a – Indatoriri generale si in Partea a III-a – Indatoririle companiei, stipuleaza nu numai faptul ca comandantul trebuie sa se asigure ca angajatii nu sunt supusi riscurilor fara a fi necesar, dar si ca trebuie asumata evaluarea riscurilor si ca atat comandantul si compania trebuie sa tina cont de securitatea / siguranta personalului propriu. In mod similar, in Partea a V-a – Indatoriri generale ale lucratorilor, se stipuleaza ca orice lucrator trebuie sa isi informeze angajatorul despre orice situatie despre care el considera in mod rezonabil ca reprezinta o amenintare serioasa si imediata pentru sanatate si securitate.

O alta regula ulterioara pe care remorcherul trebuia sa o respecte, este Directiva Comisiei Economice Europene (CEE) 89 / 391. Aceasta directiva a fost implementata in SI 1997 / 2962 si a intrat in vigoare in 31 martie 1998.

Articolul 5(2) din aceasta directiva stipuleaza “Unde, in conformitate cu articolul 7(3), un angajator externalizeaza unele servicii / competente pentru a fi indeplinite de lucratori din afara, asta nu il disculpa totusi integral de responsabilitate privind aceste aspecte. Urmatoarele sectiuni din regulament definesc cerintele privind competentele aferente serviciilor externalizate, prin alte companii sau persoane din afara companiei respective.

O copie a Directivei CEE si a SI nr. 2962 din Regulamentului din anul 1997 pentru vasele comerciale si vasele de pescuit (securitate si sanatate in munca) sunt prezentate in Anexa 9. De asemenea este inclusa / prezentata o nota-ghid de indrumare, MGN 20 (M+F), in care se explica modul de implementare al Directivei CEE 89 / 391.

Aceste reglementari, impreuna cu alte reglementari si coduri de practica privind transferul inter-vase si mijloacele de acces pentru piloti in situatia ambarcarilor pe mare ofera un cadru general pentru siguranta / securitatea lucrului pe mare. Trecerea / transferul intre doua vase pe mare este in mod inerent periculoasa si din aceasta cauza problema efectuarii transferurilor in conditii de securitate trebuie examinata atent.

Comandantul remorcherului Willem-B sr., ca un om cu experienta pe mare, cand a stability modalitatea de transfer si implicit pozitia / locul din care se face transferul, ar fi trebuit sa cuantifice si sa ia in considerare riscurile care nu sunt expuse explicit in regulamente. El trebuia sa tina cont de 6 aspecte particulare :

Parapetul solid din spatele marinarului de barja, cu o inaltime de 1300 mm – acesta a impiedicat orice miscare inapoi.

Latimea de numai 150 mm, a suportului de frecare Probabilitatea mare ca suportul de frecare sa devina alunecos, urmare stropirii

cu apa datorita marii agitate Comenzile timoneriei erau amplasate pe partea tribord a remorcherului – asta

conducand la faptul ca la abordarea pe partea babord nu s-ar putea asigura vizibilitatea

Tinand cont de ruta contractului (6 saptamani), frecventa acestei operatiuni de imbarcare (transfer) era de doua ori in 24 ore, depinzand situatia apei marii (valuri) si de progresul operatiunilor de dragare. In acest context, cu 40 zile lucratoare si doua drumuri pe zi, aceasta presupune un numar de aproximativ 160 operatii de transfer ale personalului.

Starea schimbatoare a apei marii, hula si valurile

2.3.2 Din aceste 6 aspecte semnificative privind siguranta / securitatea, se pare ca numai cel privind pericolul determinat de suportul de frecare umed a fost luat in considerare in mod serios.

Existand posibilitatea ca orice miscare brusca pe suprafata umeda si alunecoasa a suportului de frecare, sa aiba ca urmare caderea intre cele doua vase, ajutorul comandantului a fost instruit sa stea in spatele marinarului de barja pe care sa il tina de cureaua vestei / echipamentului de salvare in eventualitatea producerii unei astfel de situatii.

In afara celor mentionate mai sus, nu exista inregistrari / documente privind evaluarea riscului presupus de operatiunea de transfer / imbarcare sau despre masuri de combatere a riscului privind pozitia restrictionata si expusa.

In mod similar, daca manevra de abordare s-ar fi facut pe partea tribord a remorcherului, comandantul ar fi avut asigurata vizibilitatea asupra derularii operatiei.

2.4 Comunicatiile intre Willem-B sr. si Paza de coasta Solent

2.4.1 In cursul investigatiilor, comandantul remorcherului a intrebat de ce, in timpul in stadiul initial al operatiunii de salvare, paza de coasta nu a reusit sa aprecieze corect severitatea vatamarilor suferite de d-nul Danton. De asemenea s-a sugerat ca daca elicopterul ar fi fost chemat imediat dupa ce comandantul remorcherului l-a solicitat, poate viata d-lui Danton ar fi fost salvata. Privitor la intelegerea gravitatii vatamarilor suferite de marinarul de barja, aceasta s-a intamplat abia dupa ce victima a fost examinata de echipajul barcii de salvare, cand gradul leziunilor a devenit evident. Inregistrarea audio a primului mesaj al comandantului remorcherului se refera doar la posibilitatea existentei unor coaste rupte. Nu au existat mentiuni privind leziuni cauzate de zdrobire in urma impactului provocat de prabusirea intre vase.Anchete ulterioare au confirmat ca d-nul danton a fost prins intre vas si barja, era constient si avea cateva coaste rupte. In urma acestei evaluari paza de coasta Solent a hotarit ca cea mai rapid mod de a-l transporta la spital ar fi utilizarea barcii de salvare Bembridge. Apoi s-au demarat procedurile standard de salvare. Derularea principalelor evenimente semnificative, atat in stadiul initial, cu barca de salvare, cat si in al doilea stadiu, cu elicopterul, sunt prezentate mai jos :

Primul apel al comandantului Willem-B sr. ............................... 01.49Solicitarea barcii de salvare Bembridge ...................................... 01.52Lansarea / plecarea barcii de salvare ........................................... 02.06Ajungerea barcii de salvare Bembridge la fata locului ............... 02.22

Echipajul barcii de salvare sugereaza aducerea elicopterului ..... 02.27Apelarea elicopterului ................................................................. 02.30Ajungerea elicopterului la fata locului ........................................ 03.10Urcarea victimei in elicopter ....................................................... 03.34

Aceste date arata ca intervalul scurs de la primul apel pana la acordarea primului ajutor la fata locului a fost de 41 minute. Daca elicopterul ar fi fost chemat imediat, timpul ar fi fost de cel putin 50 minute, cu un timp suplimentar necesar pentru ca personalul de pe elicopter si comandantul remorcherului sa se puna de acord asupra procedurii de interventie. Cum gradul leziunilor nu putea fi cunoscut pana la ajungerea la bord a paramedicului, intervenea si o intarzire suplimentara pana la aducerea la bord a echipamentului.

2.4.2 Din toate acestea reies urmatoarele :

In baza informatiilor primate, trimiterea barcii de salvare Bembridge a fost cea mai rapida metoda pentru acordarea primului ajutor ranitului.

Nu a fost estimata corect gravitatea leziunilor, avand in vedere faptul ca s-au mentionat doar coaste rupte, nu si alte leziuni provenite in urma caderii / coliziunii / strivirii.

Raspunsul initial (reactia initiala) s-a bazat pe perceptia comandantului privind leziunile, iar daca ulterior s-ar fi pus si alte intrebari privind circumstantele in care a avut loc accidentul, acest fapt ar fi permis o evaluare mai precisa a leziunilor suferite de d-nul Danton. In astfel de situatii evaluarea nu este simpla. Ofiterul de la Paza de coasta trebuia sa incerce sa aleaga cea mai buna varianta, in functie de viteza de reactie si tipul de raspuns (metoda de salvare cea mai indicata), care sa permita alegerea celei mai indicate variante din punct de vedere medical. Cu toate acestea, pierderea catorva minute pentru strangerea tuturor informatiilor necesare, ar fi fost mai mult decat compensata prin posibilitatea de a evalua raspunsul adecvat necesar.

Ulterior, Spitalul Haslar a sustinut ca, in opinia lor, leziunile suferite in acest accident erau irecuperabile. Rezulta asadar ca si daca elicopterul ar fi fost chemat chiar dupa primirea primului apel de la Willem-B sr., totusi victima nu ar fi supravietuit.

2.5 Certificatul de incarcare UK (UK Load Exemption Certificate)

2.5.1 Ca parte a procedurii din contract, de incepere a operatiunilor de dragare in Emsworth, Herbosch-Kiere a facut o cerere pentru un certificat de scutire linie incarcare pentru barje R8 R9. In urma discutiilor cu privire la utilizarea preconizata a acestor barje, pentru eliberarea certificatului se impuneau 8 conditii pentru efectuarea acestor servicii.

Una dintre aceste conditii - numarul 4 - stipula sa nu existe personal la bord in timpul cursei de la Ramsgate la Emsworth si inapoi sau pe distanta intre portul de yacht-uri Emsworth si zona de descarcare Nab Tower.

Aceasta restrictie din urma privind transportul personalului pe barja, cand aceasta era remorcata intre portul de yacht-uri si zona de descarcare, a condus la cerinta ca marinarul de barja sa faca transferul pe barja, pe mare, din afara perimetrului zonei Nab. La baza acestei cerinte pare sa fi stat timpul de remorcare, de aproximativ 1,5 ore, fara asigurarea pe barja a unui adapost pentru personal.

2.5.2 Cand in 1996 barjele au operat in baza unui contract similar in portul Ramsgate, nu au existat conditii privind transferul personalului pe barja. Operatiile au fost aprobate de MCA (Agentia Maritima de Coasta), in baza faptului ca operatiile se efectuau cand conditiile meteorologice erau favorabile. Definirea conditiilor meteorologice favorabile erau la fel ca cele inscrise in documentele aferente certificatului de incarcare emis in martie 1999.Desi au fost implicate aceleasi barje, timpul de mers intre port si zona de descarcare luat in calcul este de 0,5 ore.

2.5.3 Principalul aspect care rezulta din aceste doua contracte similare este distanta si / sau timpul cat barja este in largul marii. In cazul in care drumul / cursa dus-intors dureaza maxim o ora, exista posibilitatea sa fie permisa stationarea / calatoria personalului pe barja. Cand durata este mai mare de o ora se considera ca personalul este expus. Nu este nimic in neregula in privinta hotaririlor arbitrare, dar ele creeaza o situatie potentiala mai periculoasa, deoarece poate fi necesara efectuarea in largul marii, a unui transfer intre vase. Pentru a reduce nivelul de risc al transferului, trebuie amenajat un punct de imbarcare corespunzator, atat pe barja, cat si pe vasul care remorcheaza. Cand Agentiei Maritime de Coasta (MCA) i s-a solicitat eliberarea unui certificat de linie incarcare pentru barje, aceasta probabil nu avea cunostinta despre toate detaliile privitoare la remorcher si prin urmare, nu avea cum sa confirme daca exista un punct de imbarcare corecpunzator. Responsabilitatea pentru asigurarea unor facilitati de efectuare a imbarcarii / transferului pe / de pe remorcher in mod corespunzator si in conditii de securitate, in aceasta situatie revine comandantului vasului remorcherului, proprietarului acestuia si angajatorului marinarului de barja. Cu toate acestea, avand in vedere pericolele inerente aferente transferului inter-vase pe mare, Agentia Maritima de Coasta (MCA) ar putea sa ia in considerare initiativa includerii in actualul Cod al securitatii practicilor de lucru, capitolul 6, si a altor orientari suplimentare privind acest subiect, ca si altor orientari orientari suplimentare, in conformitate cu Regulamentul Comertului Naval (Mijloace de acces) din 1988 / SI nr. 1637

SECTIUNEA 3 - CONCLUZII

5.1 Date relevante

5.1.1 Atat remorcherul, cat si barja au fost corect inregistrate, licentiate si deservite de echipajul calificat necesar.[Ref : 1.4, 1.5, 1.6]

5.1.1 Comandantul remorcherului era calificat sa indeplineasca sarcinile stabilite prin contractul de dragare.[Ref : 1.4.1]

5.1.1 Procedura privind securitatea si sanatatea in munca adoptata de Herbosch-Kiere este una folosita de multe companii industriale. Aceasta implica o combinatie de prelegeri formale si manuale de siguranta / securitate, cu up-date cand este necesar, conform cerintelor.[Ref : 1.7.1, 2.2.1]

5.1.1 Desi comandantul a declarat ca, in ianuarie1999, la sosirea d-lui Danton, a avut o discutie cu acesta, pe tema procedurilor de siguranţa, nu exista nici o inregistrare din 1999 in documentele Herbosch-Kiere, privind prezenta acestuia [Ref : 1.7.1]

5.1.1 Metoda de imbarcare adoptata de catre comandantul remorcherului nu a luat in mod corespunzator in considerare nivelul ridicat de risc la care era expus marinarul de barja, avand in vedere : Frecventa acestei operatii efectuata intr-o pozitie expusa Conditiile variate ale starii marii, valuri si hula Nu exista posibilitatea de retragere Locul / pozitia din care se facea transferul avea o latime de numai 150 mm Lipsa vizibilitatii comandantului asupra pozitiei de imbarcare (transfer) Suprafata de sprijin umeda si alunecoasa

[Ref : 1.7.3, 1.7.4 & 2.3.1]

5.1.1 Comandantul remorcherului nu a luat in considerare pe deplin riscurile inerente pentru transferul personalului intre nave şi nu a reuşit sa se asigure ca marinarul de barja nu se expune la risc, in momentul efectuarii transferului.[Ref : 2.3]

5.1.1 Ca angajator al marinarului de barja, Herbosch-Kiere nu a reuşit sa se asigure ca riscurile pe care le implica operaţiunile de transfer au fost evaluate corect de comandantul remorcherului şi ca angajatul lor nu a fost expus la riscuri inutile.[Ref : 2.2.3]

5.1.1 Reactiile comandantului remorcherului şi a ajutorului sau au fost atat de prompte, pe cat permiteau circumstanţele, fiind orientate in scopul salvarii marinarului de barja.[Ref : 1.3.6, 1.3.7]

5.1.1 Schimbul de informaţii intre comandantul remorcherului şi Paza de Coasta Solent a fost insuficient, datorita faptului ca nici una din parti nu a explorat pe deplin gradul de gravitate a leziunilor domnului lui Danton. Cu toate acestea, severitatea leziunilor a fost de aşa natura, incat - dupa opinia medicilor - acestea nu au fost suportabile.[Ref : 1.8, 2.4.2]

5.1.1 Paza de Coasta a reacţionat conform informaţiilor furnizate de comandant. Alegerea iniţiala de evacuare cu barca de salvare, mai degraba decat cu elicopterul solicitat in prima faza de comandant, s-a bazat pe durata timpului de asteptare al mijlocului de salvare şi gradul perceput de gravitate a leziunilor.[Ref : 2.4]

5.1.1 Timpul de raspuns rapid al echipajului barcii de salvare din momentul apelarii, evaluarea imediata de catre acesta a gradului de leziuni la sosirea pe barja, şi ingrijirea lor şi ajutorul acordat victimei a fost de cel mai inalt standard.[Ref : 1.9.1]

5.1 Cauze

3.2.1 Cauza producerii accidentului a reprezentat-o balansul si deplasarea brusca in jos a remorcherului spre barja, ca rezultat al producerii unei depresiuni intre cele doua vase in timp ce acestea se apropiau pe mare.

3.2.2 O cauza majora care a contribuit la producerea leziunilor a fost pozitia expusa si nesigura utilizata pentru efectuarea transferului intre vase.

SECTIUNEA 4 - RECOMANDARI

Recomandari pentru compania angajatoare, Herbosch Kiere :

1. Sa se asigure ca, in orice contract care implica in mod regulat operatiuni de transfer a personalui de pe o ambarcatiune pe alta, siguranţa acestor persoane trebuie sa fie o prioritate. Ambele ambarcaţiuni trebuie sa fie echipate corespunzator şi / sau modificate, pentru a permite ca transferul /urcarea la bord sa se faca fara riscuri inutile.

2. Sa se asigure ca orice procedura de imbarcare este examinata, evaluata şi convenita in mod corespunzator de comandantii ambelor nave si de ofiţerul de securitate al companiei, si ca aceasta procedura sa fie in conformitate cu cerintele stabilite prin Regulamentul pentru navele comerciale şi vasele de pescuit (sanatate şi securitate la locul de munca) din 1997, SI nr 2962 partile II si III şi articolul 5 alineatul (2), şi articolul 7 alineatul (3) din Directiva EEC 89/391 a Comunitatii Economice Europene.

3. Sa imbunatateasca si completeze in mod regulat procedurile si inregistrarile de siguranţa ale companiei şi sa se asigure de faptul ca cerinţele de securitate a companiei sunt respectate.

Recomandari pentru Netherlands Shipping Inspection (NIS):

4. Sa ia in considerare acţiunile comandantului remorcherului in ceea ce priveşte moartea domnului Danton şi eşecul comandantului de a lua in considerare sfaturile şi recomandarile cuprinse in Directiva CEE 89/391, şi in special articolul 6 din respectiva directiva. Directiva impune angajatorilor şi / sau celor care au o relaţie de munca cu lucratorul şi care au responsabilitatea in acest sens sa ia masuri pentru protecţia securitaţii şi sanataţii, inclusiv pentru prevenirea riscurilor profesionale şi

asigurarea informarii şi formarii angajatilor, precum şi pentru organizarii corespunzatoare a acestora şi a mijloacelor necesare.

Pazei de Coasta i s-a recomandat:

5. Sa ia in considerare ce orientari suplimentare privind transferul inter-nave pe mare ar trebui sa fie incluse in actualul Cod de siguranţa privind practicile de lucru, capitolul 6, avand in vedere acest accident fatal.

6. Sa ia in considerare şi sa examineze ce masuri suplimentare de siguranţa şi de orientare pentru mijloacele de acces (in special pentru a transferul personalului pe mare, intre navele nesecurizate) ar trebui incluse in Regulamentul Comercial Naval din 1988, cap. Mijloace de acces / SI nr 1637.

SECTIUNEA 5 – HERBOSCH-KIERE

5.1 Actiuni ulterioare

5.1.1 In urma accidentului, barjele R8 şi R9 au fost modificate, astfel incit membrii echipajului sa transfere de la remorcher la barja sa fie efectuata numai in caz de urgenta.Sistemul original impunea ca deschiderea usilor de fund ale barjei sa fie actionata de la sistemul local de comanda, montat pe puntea barjei. Acest sistem de control a fost modificat, astfel incat controalele pot fi operate de la distanţa de pe remorcher.

5.1.2 Herbosch-Kiere va asigura ca orice transferuri inter-nave sa fie discutate de catre comandantul navei, responsabilul cu securitatea al companiei şi managerul contract / agentul local, inainte de a incepe o noua operaţiune.

5.1.3 Compania va asigura, de asemenea, ca registrele sale de siguranţa sa fie actualizate, corecte şi ca toţi angajaţii sa participe la toate activitaţile necesare de formare profesionala privind siguranţa.

GLOSAR DE TERMENI

Bulwark Parapet / placaj in jurul marginii a puntii superioare care protejeaza puntea de apa marii

Rubbing strake Dublura bordaj pe partea exterioara a unui vas. Actioneaza ca un strat de frecare si poate fi inlocuit cand se uzeaza.

Gunwale Partea superioara sau marginea superiaoara a parapetului

Bollard Piloni / stalpi mari si ferm fixati, cu sectiune circulara, folositi pentru asigurarea cablurilor, paramelor de acostare.

Stanchion Suport vertical de otel

Entonox Amestec de oxigen si protoxid de azot

Kort nozzle Tub, duza sau ajutajul care inconjoara elicea, pentru a da tractiune marita la viteze mici

Bitts Poli verticali din otel, asigurati / fixati si intariti adecvat pentru prinderea paramelor.

Navtex Sistem electronic pentru receptia prognozei meteorologice

Hipped Asigurat in sectorul pupa a unei nave mai mari.