Raport de Investigare Bacau

7/22/2019 Raport de Investigare Bacau

1/15

RAPORT DE INVESTIGARERAPORT DE INVESTIGARE

privind incidentul de cale ferat produs n staia CFR Bacu,la data de 7 decembrie 2010

Ediia final

07.03.2011

1


2/15

SUMAR

I. Preambul 3I.1. Introducere 3I.2. Procesul investigaiei 3

A. Rezumatul incidentului 4

A.1. Descriere pe scurt 4

A.2. Cauza direct factori care au contribuit i cauze primare 4A.2.1. Cauza direct 4A.2.2. Cauza subiacent 4A.2.3. Cauza primar 4

A.3. Grad de severitate 4

A.4. Recomandri de siguran 4

B. Raportul de investigare 5

B.1. Descrierea incidentului 5

B.2. Circumstanele incidentului 6B.2.1. Prile implicate 6B.2.2. Compunerea i echipamentul trenului 6B.2.3. Echipamente feroviare 6B.2.4. Mijloace de comunicare 7B.2.5. Declanarea planului de urgen feroviar 7

B.3. Urmrile incidentului 7B.3.1. Pierderi de viei omeneti i rnii 7B.3.2. Pagube materiale 7B.3.3. Consecinele incidentului n traficul feroviar 7

B.4. Circumstane externe 7

B.5. Desfurarea investigaiei 7B.5.1. Rezumatul mrturiilor ale personalului implicat 7B.5.2. Sistemul de management al siguranei 9B.5.3. Norme i reglementri. Surse i referine pentru investigare 10B.5.4. Funcionarea instalaiilor tehnice, infrastructurii i a materialului rulant 10B.5.4.1. Date cu privire la instalaii 10

B.5.4.2. Date cu privire la linii 11B.5.4.3. Date constatate la funcionarea materialului rulant i ale instalaiilor tehnice 11

B.6. Analiz i concluzii 11

B.6.1. Interpretarea datelor constatate de comisia de investigare 11

B.6.2. Interpretarea datelor constatate de comisia de investigare OIFR 12

B.6.3.Analiza manifestrii incidentului feroviar 15B.7. Cauza incidentului 15B.7.1. Cauza direct. Factori cauzali 15B.7.2. Cauza subiacent 15B.7.3. Cauze Primare 16C. Recomandri de Siguran 16

2


3/15

I. PREAMBUL

I.1. IntroducereOrganismul de Investigare Feroviar Romn fiind avizat de producerea unui incident ncadrat nconformitate cu prevederile Regulamentului de investigare a accidentelor i a incidentelor, dedezvoltare i mbuntire a siguranei feroviare pe cile ferate i pe reeaua de transport cu metrouldin Romnia, aprobat prin HG nr. 117/2010, denumit n continuare Regulament, la care au existatdivergene ntre membrii comisiei de investigare privind ncadrarea i stabilirea cauzei directe a

producerii incidentului feroviar, prile implicate solicitnd finalizarea raportului de investigare de ctre

OIFR, conform art. 72 alin. (2) a numit o nou comisie de investigare n scopul analizrii dosarului deinvestigare, pentru clarificarea divergenelor i finalizarea aciunii privind stabilirea condiiilor,determinarea cauzelor i emiterea unor recomandri de siguran n vederea prevenirii incidentelor cucauze asemntoare.

Aciunea de investigare a comisiei nu avut ca scop stabilirea vinoviei sau a rspunderii, obiectivulacesteia fiind mbuntirea siguranei feroviare i prevenirea accidentelor sau incidentelor feroviare.

I.2. Procesul investigaieiLa data de 07.12.2010, ora 1745, Revizoratul Regional de Sigurana Circulaiei din cadrul SucursaleiRegionale CF Iai a avizat Organismul de Investigare Feroviar Romn cu privire la incidentul produs nstaia CFR Bacu, la manevra de regarare a unui convoi din grupa de cltori de la linio 3C n grupatehnic, prin deraierea primului boghiu a vagonului nr. 50532047251-5, primul n sensul de mpingere

peste macazul nr. 42. ncadrarea preliminar a incidentului feroviar fcut de ctre Revizoratul Regionaldin Sucursala Regional de Ci Ferate Iai a fost fcut conform prevederilor Regulamentului deinvestigare a accidentelor i a incidentelor, de dezvoltare i mbuntire a siguranei feroviare pe cileferate i pe reeaua de transport cu metroul din Romnia la art.8, pct.2.4.

Deraierea n activitate de manevr a vagonului nr. 50532047251-5, produs pe infrastructura feroviarpublic, reprezint un eveniment din categoria celor ce se regsesc la art. 8, alin. (2), din Regulament,fapt pentru care, conform art. 47, alin. (2), coroborat cu Anexa III din acelai act normativ, la niveluloperatorilor economici implicai a fost constituit o comisie de investigare format din reprezenani ai CNCF CFR SA i ai SNTFC CFR CltoriSA dup cum urmeaz:

- Buhnaci Mihai ef RRSC Iai - investigator principal;- Iftode Iulian - revizor regional SC-M din cadrul SRCF Iai - membru;- Ghenghea Mihai - revizor regional SC-T din cadrul SRCF Iai - membru;- Flandorfer Eduard - revizor regional SC-M din cadrul RTFC Iai - membru;- Babuc Gheorghe - revizor regional SC-MC din cadrul RTFC Iai - membru;- Gurgute Horia - revizor regional SC-MC din cadrul RTFC Iai - membru.

Aciunea de investigare nu a fost finalizat de comisia de investigare iniial constituit deoarece au aprutdivergene cu privire la stabilirea cauzelor producerii acestuia, preedintele comisiei de investigarenaintnd Organismului de Investigare Feroviar Romn, cu actul nr. I.3./842/2010, probele strnse pn laacea dat.

n conformitate cu prevederile art. 55, alin. (2) din Regulament, dup analizarea datelor furnizate de lalocul incidentului i a probelor, relatrilor i analizelor efectuate pn la acea dat, precum i a gravitiifaptelor, coroborat cu art. 49, alin. (1) i alin. (2), lit. a) din Regulament, Organismul de InvestigareFeroviar Romn a decis continuarea investigaiei, analizarea informaiilor cu caracter tehnic, stabilireacondiiilor, inclusiv determinarea cauzelor i emiterii unor recomandri de siguran n scopul preveniriiunor incidente similare i mbuntirii siguranei feroviare, fiind constituit prin Decizia nr.47/21.01.2011 comisia format din:

- Toader Doru Ctlin - preedinte;- BURLEA Sorin - investigator;- ENA Lucian - investigator.

3


4/15

A. REZUMATUL INCIDENTULUI

A.1. Descriere pe scurt

La data de 07.12.2010, ora 1745, pe raza de activitate a S.R.C.F. Iai, n staia CFR Bacu, la km.302+498, la manevra de mpingere a garniturii trenului 5464 de pe linia III din incinta staiei spre grupatehnic a reviziei de vagoane cltori aparinnd operatorului de transport feroviar S.N.T.F.C. CFRCltori S.A. - R.T.F.C. Iai, s-a produs deraierea primului boghiu a vagonului nr. 50532047251-5,

primul n sensul de mers, datorit prsirii cii de rulare ntrerupte ca urmare a scoaterii schimbtorului

de cale nr. 32/42 de tip TDJ. Manevra de mpingere s-a efectuat n condiiile n care semnalul de ieireXIII indica rou i mecanicul de locomotiv nu primise ordinul de circulaie.

n urma producerii acestui incident feroviar, liniile i instalaiile nu au fost afectate i nici nu s-aunregistrat avarii la celelalte vagoane din compunerea convoiului sau a locomotivei.

n urma acestui incident nu au fost nregistrate victime omeneti sau persoane accidentate.

Garnitura goal a trenului de cltori nr. 5464, a fost compus din 3 vagoane, 12 osii, 123 tone, 100 metrii remorcat cu locomotiva GM 1132 aparinnd R.T.F.C. Iai.

A.2. Cauza direct, cauze subiacente i cauze primare

A.2.1. Cauza direct.Incidentul feroviar s-a produs ca urmare a depirii semnalului XIII care indica rou-oprete fr adepi semnalul, fr respectarea reglementrilor specifice, n condiiile ndrumrii pe un parcurs eronat

peste schimbtorul de tip TJD (traversare jonciune dubl) nr. 32/42 scos din cale.

A.2.2.Cauze subiacente.Nu au fost identificate cauze subiacente ale acestui incident.

A.2.3. Cauza primarCauza primar a incidentului feroviar este ntocmirea prescripiilor de lucru fr respectarea ntocmai a

prevederilor Dispoziiei nr. 25/2002 a Directorului general al CN CF CFR SA.

A.3. Grad de severitateIncidentul feroviar produs n staia Bacu i ncadrat de ctre Revizoratul Regional de Siguran FeroviarIai, acceptat de ISFT Iai, la art. 8, pct. 2.2 din Regulament (depirea semnalelor fixe sau mobile careordon oprirea sau manevra interzis () de ctre convoaiele de manevr, fr respectarea

prevederilor din reglementrile specifice)

A.4. Recomandri de siguranNu s-au identificat recomandri de siguran.

Prezentul Raport de Investigare se va transmite administratorului infrastructurii feroviare publiceCompania Naional de Ci Ferate CFR S.A, S.N.T.F.C. CFR Cltori S.A. i Autoritii de

Siguran Feroviar Romn.

4


5/15

B. RAPORTUL DE INVESTIGARE

B.1. Descrierea incidentului

La data de 07.12.2010 se executau lucrri programate de refacie la infrastructura cii ferate din staiaCFR Bacu, prin asanarea zonei schimbtorului de cale TJD nr. 32/42, cu interzicerea circulaiei imanevrei peste acesta.

foto1- Amplasarea geografic a locului incidentului

n aceste condiii sistemul normal de manevr n captul Y spre grupa tehnic al staiei Bacu a necesitata fi schimbat ca urmare a impunerii lucrrilor programate la suprastructura cii ferate. Schimbareasistemului normal de manevr a constat n impunea expedierii convoaielor de manevr e la linia III staiespre grupa tehnic n baza unui ordin de circulaie care s precizeze depirea semnalului XIII care afia

permanent indicaia rou pe o variant ocolitoare peste macazul 18/44. n condiiile n care instalaia decentralizare electrodinamic (de tip CR-3) nu ar fi fost afectat de lucrare, manevra convoaielor de la linia

III staie spre grupa tehnic era admis la afiarea indicaiei permisive de manevr (alb-lunar) asemnalului XIII, parcursul fiind peste macazul 32/42 ca variant de baz.

foto1- Amplasarea geografic a locului incidentului

n staia CFR Bacu ducerea garniturilor de cltori n grupa tehnic a staiei se efectua de ctre partidade manevr aparinnd S.N.T.F.C. CFR Cltori S.A. - R.T.F.C. Iai, care manevra fiecare garniturspre locul de revizie.

5


6/15

La ora 1736, n staia CFR Bacu a garat la linia III trenul de cltori nr. 5464, remorcat de locomotivaGM 1132, deservit de echip complet, format din mecanic de locomotiv mecanic de locomotivajutor, ef tren i conductor tren, aparinnd R.T.F.C. Iai. Trenul a fost compus din vagoane de cltori

proprietatea S.N.T.F.C. CFR Cltori S.A..

n jurul orei 1745 dup revizia tehnic la sosire a trenului nr. 5464 i a activitilor de pregtire a garnituriitrenului de cltori n vederea ducerii n grupa tehnic din staia Bacu, eful de manevr a raportat prinintermediul instalaiilor radiotelefonice portabile impiegatului de micare dispozitor din staia Bacu cgarnitura este gata de manevr conform programului. Convorbirile radiotelefonice s-au efectuat pe

frecvenele alocate pentru circulaie.

Urmare convorbirilor prin radiotelefoane purtate ntre eful partidei de manevr cu impiegatul de micaredispozitor i auzit i de mecanicii locomotivei, acesta a dat semnale de punere n micare a convoiului demanevr prin mpingere cu locomotiva GM 1132 n condiiile n care sistemul normal de manevr fuseseschimbat n captul Y spre grupa tehnic al staiei Bacu. Primul vagon al convoiului a depit semnalulde ieire XIII care afia indicaia rou i a fost mpins peste un parcurs peste macazul 46/68 care aveaacces spre zona de lucru a macazului 32/42 (care fusese scos din cale de ctre constructor), fapt ce acondus la prsirea cii de rulare a primelor dou osii de la vagonul nr.50532047251-5 (primul vagon nsensul de manevr). Impiegatul de micare expeditor nu a nmnat ordin de circulaie mecaniculuilocomotivei GM 1132 n vederea permiterii depirii semnalului XIII care ordona oprete fr a depi

semnalul de ctre convoiul trenului 5464.

Locul producerii incidentului feroviar este situat pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de CiFerate Iai, n staia CFR Bacu, n zona km. 302+498.

Configuraia traseului cii ferate este n palier i conform dispozitivului de linii din staie.

Garnitura trenului de cltori nr. 5464, a fost compus din 3 vagoane cltori, 12 osii, 123 tone, 100 metri,i remorcat cu locomotiva GM 1132 aparinnd S.N.T.F.C. CFR Cltori S.A. - R.T.F.C. Iai.

n urma acestui incident nu au fost nregistrate victime omeneti sau accidentai.

B.2. Circumstanele incidentului

B.2.1. Prile implicateInfrastructura i suprastructura cii ferate sunt n administrarea C.N.C.F.CFR SA, i este ntreinut desalariaii Districtului Bacu din cadrul Seciei L4 Bacu, Sucursala Regional de Ci Ferate Iai.

Instalaiile de semnalizare, centralizare i blocare (SCB) din staia Bacu sunt n administrarea C.N.C.F.CFR SA i sunt ntreinute de ctre salariaii din cadrul Seciei CT 2 Bacu, S.R.C.F. Iai.

Instalaiile de comunicaii feroviare aparin gestionarului infrastructurii feroviare i sunt ntreinute dectre salariaii S.C. TELECOMUNICAII CFR S.A.

Instalaiile de comunicaii feroviare ale locomotivei i a partidei de manevr aparin operatorului de

transport feroviar i sunt ntreinute de ctre un furnizor feroviar autorizat.

Instalaia de for i traciune electric (IFTE) este n administrarea C.N.C.F.CFR SA i este ntreinutde salariaii S.C. ELECTRIFICARE CFR SA - Sucursala Iai.

Locomotiva i vagoanele din compunerea garniturii trenului implicat n incidentul feroviar suntproprietatea S.N.T.F.C. CFR Cltori S.A. - R.T.F.C. Iai i sunt ntreinute i revizuite de salariaii si,iar reparaiile sunt efectuate de ctre ageni economici autorizai ca furnizori feroviari.

Comisia de investigare a chestionat salariaii implicai n incident, respectiv impiegaii de micare,membrii partidei de manevr i mecanicii de locomotiv de serviciu la data de 07.12.2010.

B. 2.2. Compunerea i echipamentele convoiului de manevrGarnitura goal a trenului de cltori nr. 5464, a fost compus din 3 vagoane, 12 osii, 123 tone, 100 metrii a fost remorcat cu locomotiva GM 1132 aparinnd S.N.T.F.C. CFR Cltori S.A. - R.T.F.C. Iai.

6


7/15

Dispozitivele de siguran i vigilen (DSV), instalaia de control punctual al vitezei i autostop(INDUSI) din dotarea locomotivei erau active cu frna automat activ.

B.2.3. Echipamente feroviareStaia CFR Bacu este echipat cu instalaie de centralizare a macazurilor i semnalelor de tip CR-3, carea fost afectat funcional prin imposibilitatea efecturii unor parcursuri de circulaie i manevr datoratescoaterii din funcie a seciunii izolate nr. 18-42 ca msur de siguran i protecie a zonei de lucru ce anecesitat scoaterea din cale a schimbtorului de cale TJD 32/42.

Datorit necesitii efecturii lucrrilor programate, n intervale de timp bine delimitate n zona de lucru atrebuit scoas de sub tensiune linia de contact, circulaia i manevra prin captul Y al staiei efectundu-sefr locomotive electrice.

Lucrrile de refacie a zonei schimbtorului de cale TJD nr. 32/42 au fost efectuate de ctre furnizorulferoviar SCCF Moldova SA- antierul 64 RK Iai.

B.2.4. Mijloace de comunicareComunicarea ntre impiegaii de micare, partida de manevr i mecanicii de locomotiv, precum i ntremecanicul de locomotiv i partida de manevr a fost asigurat prin instalaia de radiotelefon proprietateafiecrui agent economic,i s-a fcut frecvenele alocate pentru circulaie (canal 2).

B.2.5. Declanarea planului de urgen feroviarPentru degajarea zonei i retragerea vagonului nr. 505320472515 din zona unde a deraiat a fost necesarndrumarea trenului de intervenie cu macara de 125 tf aparinnd SC Intervenii Feroviare SA DistrictPacani.

B.3. Urmrile incidentuluin data de 08.12.2010, de la ora 233 la ora 416 a fost afectat circulaia trenurilor cu locomotive electricedatorit necesitii scoaterii de sub tensiune a liniei de contact de la liniile 1c-5c i liniile curente aferentefirului I i II Bacu-Roman.

B.3.1. Pierderi de viei omeneti i rniin urma incidentului feroviar nu s-au nregistrat victime i accidentai.

B.3.2. Pagube materialeValoarea pagubelor materiale, conform cu devizele estimative ntocmite de ctre proprietarulmaterialului rulant i administratorul infrastructurii feroviare publice, este urmtoarea:

la linie nu au fost; la instalaii nu au fost; la locomotive nu au fost; la vagoane reparaia provizorie a vagonului n valoare de 914,75 lei;

reparaia definitiv a vagonului n valoare de 824,6 lei; la mediu nu au fost;

alte pagube - ntrzieri 12 trenuri valoare de 1384,03 lei;

- intervenie macara valoare de 5486,94 lei;- transport macara valoare de 11634,57 lei.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------TOTAL = 21561,73 lei

B.3.3. Consecinele incidentului n traficul feroviarConsecinele incidentului feroviar a fost prin afectarea regularitii a 12 trenuri ce au circulat pe seciilede circulaie Adjud Pacani i Bacu Bicaz, ce au nsumat 377 minute ntrziere.

B.4. Circumstane externeLa data de 07.12.2010, n intervalul de timp 1600 - 1800 vizibilitatea a fost redus datorit lipsei iluminriizonei unde s-a produs incidentul, cerul era senin, fr vnt iar temperatura a fost de aproximativ 50 C.

Semnalul XIII este un semnal luminos cu catarg, constructiv de tip CFR model vechi, la care vizibilitateaindicaiei culorii rou este afectat de copertina peronului dintre liniile II i III, aceast indicaie putnd

7


8/15

fi sesizat de ctre mecanicul locomotivei numai dup depirea copertinei peronului II cu III, de ladistana aproximativ de 90 metri de semnal.

B.5. Desfurarea investigaiei

B.5.1. Rezumatul mrturiilor personalului implicatDin declaraia impiegatului dispozitor, se pot reine urmtoarele:

naintea garrii trenului 5464 a ntocmit un plan de manevr i l-a transmis verbal IDM expeditorfr a-l comunica efului de manevr;

dup gararea trenului 5464 a luat legtura cu eful de manevr pentru ca s-mi spun cnd s-aterminat luarea n primire de ctre organul V;

a omis s comunice prin staia RTF mecanicului s atepte primirea ordinului de circulaiepentru depirea semnalului XIII pe oprire;

la ora 1740 a efectuat parcurs de ieire de pe linia 3M pe firul I Bacu-Roman a ternului 50098-1; declar c nu am dispus n scris ci verbal acarului de la MM2 de verificarea pe teren a

parcursului de manevr de la linia III n grupa tehnic; presat de timp deoarece vorbeam la telefon cu IDM expeditor cum s ntocmeasc ordinul de

circulaie deoarece trebuia eliberat linia III pentru primirea trenului 5404 care este cu schimb

de locomotive, au rmas macazele manevrate pe varianta normal spre grupa tehnic ()

varianta normal este peste macazurile 64; 48/66; 42; 32; i 18 care este impracticabil

deoarece TDJ 32/42 este scos din cale pentru asanare; n jurul orei 1745 mi s-a transmis de ctre eful de manevr c se poate mpinge n grup, fr

ca el s-i precizeze sau confirme c se poate mpinge n grupa tehnic; n timp ce vorbea cu IDM extern de condiiile ce trebuiau nscrise n ordinul de circulaie a

observat pe luminoschem ocuparea seciunilor izolate 64-68; 46-66 i imediat i imediat prinstaia RTF a fost anunat de eful de manevr c primul boghiu n sensul de mpingere a fostderaiat n groapa format n urma lucrrilor la TDJ 32/42;

Din declaraia impiegatului localist, se pot reine urmtoarele:

la ora 1736 a raportat trenurile la operatorul RC, l-am bgat n calculator, am dat circulaiatrenurilor de la ora 18-24 la IDM expeditor, dup care m-am apucat s fac predarea serviciului;

IDM blochist(dispozitor) a efectuat parcurs de manevr spre grupa pentru a mpinge garniturala salubrizare fr a privi cu atenie parcursul executat, dat a observat c au nceput s mping

garnitura spre grupa tehnic pe varianta de jos care nu era cea corect;

n jurul orei 1745 m-am apucat s fac predarea serviciului i nu am fost atent la operaiunileefectuate de IDM blochist pentru mpingerea spre grupa tehnic;

Din declaraia impiegatului expeditor, se poate reine urmtoarea afirmaie: i s-a dispus de ctre IDM dispozitor verbal, s ntocmesc ordin de circulaie pentru mpingerea

garniturii trenului n grupa tehnic i imediat dup aceea mi-a cerut s nu-l mai fac datorit

faptului c garnitura trenului s-a pus n micare dei mecanicul trenului nu era n posesia unui

ordin de circulaie.

Din declaraia acarului de la masa de manevr II a staiei Bacu , se poate reine urmtoarea afirmaie: nu i s-a dispus de ctre IDM dispozitor verificarea pe teren a parcursului de la linia III peste

macazurile 64, 48,44 i 18 n vederea mpingerii garniturii trenului 5464 n grupa tehnic;

Din declaraia efului de manevr, se pot reine urmtoarele: a fost ntocmit plan de manevr n vederea manevrrii garniturii trenului 5464, fr a fi ntocmit

sub form scris. Planul de manevr preciza prin mpingere n grupa tehnic cu locomotivatrenului cu semnalul XIII pe oprire dar fr a preciza nimic de ordinul de circulaie;

la nceperea activitii nu a solicitat ncunotinarea sa n eventualitatea ntocmirii unui ordin decirculaie deoarece ntreaga tur de serviciu ncepnd cu ora 700 am lucrat n aceleai condiii;

s-a deplasat mpreun cu manevrantul la mecanicul de locomotiv pentru a dezlega primul vagon; nu a comunicat partidei de locomotiv c micarea de manevr prin mpingere se va efectua cu

indicaia semnalului XIII care ordona oprete fr a depi semnalul; s-a deplasat la ultimul vagon, a montat dispozitivul suplimentar de frnare, dup care l-a

dispoziia verbal a IDM, precum c parcursul de la linia III este bun n grupa tehnic i c ne

8


9/15

puteam pune n micare, cci din cauza lucrrilor are seciuni ocupate i nu poate pune pe

liber; dup trecerea de semnalul de ieire XIII i ajungerea n zona lucrrilor am observat c linia se

ntrerupe, dar din cauza ntunericului am observat acest lucru prea trziu pentru a putea lua

msuri de oprire a convoiului de manevr; zona macazurilor peste care s-a manevrat nu era iluminat; n aceiai zi au mai efectuat micri de manevr de la linia 1, II i III n zona 4 (zona macazurilor

la care se executau lucrri la infrastructura cii) spre grupa tehnic depind semnalele careordonau oprirea, fr a mai reine numrul convoaielor de manevr;

comunicaiile radio-telefonice s-au efectuat pe frecvena de circulaie.

Din declaraia manevrantului, se pot reine urmtoarele: dup gararea trenului 5464 s-a deplasat mpreun cu eful de manevr la mecanicul de

locomotiv pentru a dezlega primul vagon; s-a poziionat la ua primului vagon de lng locomotiv n vederea observrii i repetrii

semnalelor pe care trebuia s le dea eful de manevr; indicaia semnalului de ieire XIII a observat-o c afieaz indicaia rou nainte de plecare i

nu a luat nici-un fel de msuri pentru c tiam c se manevreaz cu semnalul pe oprire; cnd a observat semnalele efului de manevr de punere n micare a garniturii trenului, a repetat

semnalele pentru mecanicul de locomotiv;

dup depirea semnalului de ieire XIII a observat c eful de manevr d semnale de oprire iconvoiul s-a oprit; n aceiai zi au mai efectuat micri de manevr de la linia III n zona 4 (zona macazurilor la care

se executau lucrri la infrastructura cii) spre grupa tehnic depind semnalul care ordonauoprirea, fr a mai reine numrul convoaielor de manevr;

Din declaraia mecanicului locomotivei GM 1132, se pot reine urmtoarele: a primit comunicarea de la IDM dispozitor c s mpingem garnitura trenului 5464 de la linia

III n grupa tehnic pe frecvena de circulaie a radio-telefonului (canalul de circulaie 2); a primit comunicarea de la eful de manevr n vederea presrii garniturii trenului pentru slbirea

cuplei mecanice n vederea dezlegrii, urmnd ca locomotiva lor s mping garnitura n grupatehnic;

nu i-a adus la cunotin nimeni (ef manevr, manevrant sau IDM) de faptul c depireasemnalului XIII trebuia s se fac n condiiile n care acesta ordona oprirea manevrei;

a auzit pe frecvena de circulaie a radio-telefonului de comunicarea IDM dispozitor ctre eful demanevr De la linia 3 cltori avei liber la grupa tehnic, din care nu a rezultat c indicaia

semnalului XIII este pe oprire; mpingerea convoiului de manevr a fost efectuat numai dup ce eful de manevr i-a comunicat

radiotelefonic c avem pe liber la grupa tehnic fr a se preciza culoarea indicat i dup ce s-a convins c manevrantul i ddea semnale de ncepere a manevrei;

semnalul XIII de la linia unde garase trenul nu era vizibil din locul n care era poziionat culocomotiva, acesta putnd fi perceput n dreptul pasajului de trecere pentru pietoni;

postul de conducere se afla primul n sensul de mers la legtura cu vagoanele);

butonul depire ordonat a fost acionat nainte de observarea indicaiei semnalului XIIIpentru a nu fi frnat la indicaia alb-lunar; a observat c indicaia semnalului XIII ordon oprirea convoiului n zona de dup pasajul

pietonal aflat la captul copertinei peronului de la liniile 2 cu 3; a acionat frna automat a locomotivei n frnare rapid cu aproximativ 5 metri naintea

semnalului XIII; acionarea efectiv a frnrii garniturii trenului a nceput imediat n dreptul semnalului XIII; convoiul a fost imobilizat pe o distan de frnare astfel nct postul unde se afla mecanicul

locomotivei se afla n dreptul mrcii de siguran dintre liniile II cu III; dup oprirea garniturii de manevr a auzit apelul radio-telefonic a efului de manevr ctre IDM

dispozitor cu privire la parcursul efectuat (unde m-ai bgat c vagonul s-a dus jos);

Din declaraia mecanicului ajutor a locomotivei GM 1132, se pot reine urmtoarele: a auzit comunicarea ctre mecanicul de locomotiv a efului de manevr n vederea presrii

garniturii trenului pentru slbirea cuplei mecanice n vederea dezlegrii, urmnd ca locomotivalor s mping garnitura n grupa tehnic;

9


10/15

nu i-a adus la cunotin nimeni (ef manevr, manevrant sau IDM) de faptul c depireasemnalului XIII trebuia s se fac n condiiile n care acesta ordona oprirea manevrei;

a auzit pe frecvena de circulaie a radio-telefonului de comunicarea IDM dispozitor ctre eful demanevr liber pentru a mpinge la grup;

nu a putut urmri semnalele agenilor deoarece se plasase pe partea dreapt a sensului de mers nvederea observrii pasajului de trecere pentru pietoni;

B.5.2. Sistemul de management al siguraneiSistemul de management al siguranei a fost elaborat de ctre C.N.C.F.CFR SA, iar la data de 21

decembrie 2009 Autoritatea de Siguran Feroviar Romn a acordat autorizaia de siguran partea A, ladata producerii incidentului C.N.C.F.CFR SA avnd stabilit propriul sistem de management alsiguranei. Nu au fost identificate probleme n aplicarea prevederilor acestuia.

La data producerii incidentului S.N.T.F.C. CFR Cltori S.A., avea stabilit propriul sistem demanagement al siguranei.

B.5.3. Norme i reglementri. Surse i referine pentru investigareLa investigarea incidentului feroviar s-au luat n considerare urmtoarele:

Regulamentul nr. 005/2005 pentru circulaia trenurilor i manevra vehiculelor feroviare;

Dispoziia nr. 25 din data de 11 octombrie 2002 a Directorului general al CN CF CFR SA,

referitoare la Instruciunile privind executarea lucrrilor programate i neincluse n instruciilede specialitate precum i a serviciului de micare pe durata desfurrii acestora, la CompaniaNaional de Ci Ferate CFR SA;

Fia nr. 18 din Planul Tehnic de Exploatare a staiei Bacu;

dosarul de investigare nr. 1.3/D11/2010 al Sucursalei Regionale de Ci Ferate Iai; imagini fotografiate;

documentele privitoare la manevra garniturii trenului; documentele privind procesul de conducere i reglare a circulaiei trenurilor; chestionarea personalului asupra pregtirii profesionale, cunotinelor profesionale iinterpretarea acestora;

B.5.4. Funcionarea instalaiilor tehnice, infrastructurii i a materialului rulant

B.5.4.1. Date constatate cu privire la instalaiiStaia CFR Bacu este echipat cu instalaie de centralizare a macazurilor i semnalelor de tip CR-3 cumanipulator i luminoschem separat, care are ca specificitate lipsa necesitii manevrrii individuale amacazurilor i punerea pe liber a semnalului, acestea realizndu-se prin apsarea succesiv dou butoanecare delimiteaz nceputul i sfritul parcursului comandat, sau dac se alege o alt variant dect cea

principal se acioneaz i butonul variantei dorite. De asemenea specific acestui tip de instalaie estefaptul c dup apsarea butoanelor, macazurile din parcursul comandat se manevreaz simultan iautomat, iar dac toate condiiile de siguran sunt ndeplinite, semnalul respectiv se pune automat peliber, fr a mai fi necesar nici-o comand suplimentar de la aparatul de comand.

Prin introducerea condiiei necesare ca msur de siguran i protecie prin scoaterea din funcie aseciunii izolate nr. 18-42 datorit scoaterii din cale a schimbtorului de cale TJD 32/42 instalaia CED afost afectat funcional prin imposibilitatea efecturii unor parcursuri de circulaie i manevr, n cazulacesta prin:

imposibilitatea expedierii cu semnal pe liber a convoaielor de manevr de la liniile 1, II, III i 4staie spre grupa tehnic cltori;

imposibilitatea expedierii cu semnal pe liber a convoaielor de manevr de la grupa tehniccltori spre liniile 1, II, III i 4,;

posibilitatea primirilor i expedierilor dinspre/spre Piatra Neam la/de la liniile 1, II, III i 4staie, peste macazul nr. 46, numai dup verificarea pe teren a parcursului de organ M, datorit

joantei fr gabarit de la clciul macazului 42.Avnd n vedere tipul de instalaie CED (tip CR-3), i condiiile speciale privind depirea semnaluluiXIII cu indicaia de interzicerea a depirii, pentru pregtirea parcursurilor de manevr de la linia III spregrupa tehnic spre i dinspre grupa tehnic n vederea expedierii cu semnalul care afia indicaia de

10


11/15

rou, instalaia CED permitea fie manevrarea individual a macazurilor din parcurs (68, 46/64, 36/54i 18/44)prin acionarea butonului de comand individual urmat de cea a butonului poziie (plus sauminus), fie din comanda automat a parcursului prin acionarea butonului de nceput parcursmanevr,urmat de butonul de variant 48/54 i de cel de sfrit parcurs la grupa tehnic (i invers).Pentru manevrarea macazului conjugat 18/44 trebuia acionat i butonul de deblocare macaz (normalsigilat) datorit cuprinderii acestuia n seciunea izolat 18-42 scoas din funciune.

Dac se efectueaz o manevr de mpingere a unei garnituri de la linia III spre semnalul XIII vizibilitateaindicaiei culorii rou a semnalului, poate fi perceput de ctre mecanicul locomotivei numai dup

depirea copertinei peronului II cu III, de la o distana aproximativ de 90 metri de semnal. Semnalul deieire XIII este instalat la o distan msurat de 16 metri naintea mrcii reale de siguran.

B.5.4.2. Date constatate cu privire la linii.n ziua producerii incidentului peste schimbtorul de cale TJD nr. 32/42 se interzisese circulaia imanevra datorit scoaterii din cale a acestuia i executrii unor lucrri de asanare a suprastructurii dinzona afectat de apele pluviale. Poriunea de linie ntrerupt a fost semnalizat prin plantarea de discuriroii.

Linia III staie pn la pasajul pietonal spre semnalul de ieire al acesteia, este n aliniament, urmnd untraseu curb n lungime de aproximativ 90 metri pentru racordarea la clciul schimbtorului de cale nr.68.

B.5.4.3. Date constatate la funcionarea materialului rulant i a instalaiilor tehnice ale acestuia.Din procesele verbale de citire a nregistrrilor instalaiilor de vitezometru i IVMS, reiese faptul clocomotiva garniturii trenului 5464 nu a depit viteza maxim admis la manevra garniturii spre grupatehnic. Din citirea benzii vitezometrice rezult c locomotiva GM1132 a parcurs 337 metri. Dup

punerea n micare a convoiului de manevr viteza acesteia a crescut pe o distan de aproximativ 104metri, dup care viteza a sczut la valoarea de 8km/h i a parcurs o distan de 156 metri dup caremecanicul locomotivei GM 1132 a acionat butonul depire ordonat la o vitez de 12km/h. Dupatingerea vitezei de 12km/h viteza a sczut brusc la 0 km/h dup parcurgerea a 26 metri ntr-un timp de 9secunde.

B.6. Analiz i Concluzii

B.6.1. Interpretarea datelor constatate de comisia de investigare iniial

Membri din comisia de investigare din cadrul S.R.C.F. Iai au interpretat cauza direct ca fiinddepirea semnalului de ieire XIII cu indicaia oprete fr a depi semnalul de ctre convoiul de

manevr favorizat de un parcurs peste TDJ 42/32 care era scos din cale, aspect pe care ceilali membriai comisiei de investigare aparinnd R.T.F.C. Iai nu i-au nsuit-o.

Comisia de investigare nu au precizat n nici-un document din dosarul de investigare faptul c lamomentul producerii incidentului feroviar sistemul de lucru privind ndrumarea garniturilor de tren prinmanevr n grupa tehnic a staiei Bacu a fost schimbat, necesitnd depirea semnalului de ieire XIIIcu indicaia pe oprire, cu respectarea prevederilor din reglementrile specifice.

Comisia de investigare iniial a omis prezentarea modului n care s-au efectuat toate celelalte micri demanevr la i de la grupa tehnic a garniturilor trenurilor de cltori, pentru a se putea concluziona dindosar dac punerea n micare a garniturii trenului 5464 a fost un caz izolat i nicidecum un mod de lucrual salariailor administratorului infrastructurii feroviare, aa cum susin salariaii operatorului de transportferoviar.

Comisia de investigare nu a prezentat procesul verbal de constatare a situaiei de imediate de dupproducerea incidentului a instalaiei de centralizare a staiei Bacu din care s rezulte poziionareamacazurilor 18/44, dac s-a nmagazinat un parcurs prin acionarea butonului de variant 46/52 i ce

butoane de ncepere i terminare parcurs s-au acionat, aspect ce putea preciza cu exactitate inteniileimpiegatului de micare n activitatea de manevr.

De asemenea avnd n vedere c instalaia CED este de tipul CR-3 nu reiese din documentaie ultimapoziie a macazurilor din zona de lucru ct i parcursurile efectuate de ctre IDM dispozitor i memoraten instalaie, fapt ce ar fi putut determina cu exactitate aciunile acestuia n procesul de organizare acirculaiei i manevrei din staia Bacu.

11


12/15

B.6.2. Interpretarea datelor constatate de comisia de investigare OIFR

Din analizarea documentelor puse la dispoziie de gestionarul infrastructurii feroviare publice privindcerinele executrii lucrrilor n staia Bacu, manevra convoaielor la liniile de primire-expediere petimpul i n afara execuiei lucrrilor complexe, a nscrisurilor efectuate de impiegaii de micare, precumi declaraiilor scrise ale efului de manevr i mecanicilor aparinnd S.N.T.F.C. CFR Cltori S.A. -R.T.F.C. Iai, au reieit urmtoarele:

1. Complexitatea executrii lucrrilor la terasamentul cii ferate din staia Bacu impunea respectareadispoziiei nr. 25 din data de 11 octombrie 2002 a Directorului general al CN CF CFR SA,referitoare la Instruciunile privind executarea lucrrilor programate i neincluse n instruciile de

specialitate precum i a serviciului de micare pe durata desfurrii acestora, la Compania

Naional de Ci Ferate CFR SA.

2. Scoaterea schimbtorului de cale de tip TJD nr. 32/42 i interzicerea circulaiei i micrilor demanevr peste zona afectat a impus luarea unor msuri suplimentare de siguran (ocuparea electric aseciunii izolate 18-42) producnd schimbarea sistemului normal de manevr n captul Y al staieiBacu. Schimbarea sistemului normal de circulaie n zona lucrrilor de asanare a TJD 32/42 a constatn executarea micrilor de manevr a convoaielor de la linia III staie n grupa tehnic de revizie a

garniturilor de cltori, s se fac cu indicaia semnalului XIII care ordona oprirea (rou) completatcu prevederile din Regulamentul pentru circulaia trenurilor i manevra vehiculelor feroviare Nr.-005 aprobat prin OMTCT nr. 1816 din 26.11.2005, aspect ce ar fi trebuit precizat n mod expres n

procesul verbal de solicitare a lucrrii.

3. Dispoziia nr. 25/2002 a Directorului General al CN CF CFR SA precizeaz c lucrrile () sevor executa numai dup ntocmirea unor prescripii din care s rezulte: () cum se efectueaz

circulaia i manevra trenurilor n zona unde se efectueaz lucrarea i cum se execut serviciul de

micare pe toat durata lucrrii, care se vor ntocmi pe baza unui proces verbali a unui plan delucru elaborate de ctre o comisie. Din analiza documentelor puse la dispoziia comisiei de investigareexist un proces verbal ntocmit de comisia precizat n dispoziie, dar prescripiile elaborate nu suntntocmite ntocmai cu respectarea cerinelor dispoziiei.

Din analiza datelor i a mrturiilor existente au rezultat urmtoarele:

1. Declaraia IDM dispozitor cu privire la faptul c dup expedierea trenului 50098-1 nu a mai acionatnici-o comand de pe manipulator pn la constatarea sa de punere n micare a convoiului implicat nincident, nu este real, deoarece expedierea cu comand n bloc a acestui tren care s-a fcut de la linia3M(arf) pe firul I de circulaie Bacu-Roman, impune poziionarea macazului conjugat 46/68 pe

poziia pe direct datorit conceperii schemelor electrice de control seciuni. Poziionarea macazului46/68 s-a efectuat automat de ctre instalaia CED dup acionarea de impiegatul dispozitor a

butoanelor a parcursului de expediere de la linia 3M, fiind o condiie determinant n schemele deselecie a parcursului comandat pentruafiarea indicaiei permisive a semnalului. n aceste condiiipunerea n micare a convoiului de manevr de la linia III staie ar fi trebuit s gseasc macazul 46/68

pe poziia cu acces n firul II Bacu-Roman i evitat n acest fel incidentul care s-a produs. Datoritfaptului c garnitura de tren s-a nscris pe un parcurs n abatere peste macazul conjugat 46/68 dcertitudinea comisiei de investigare c impiegatul dispozitor a acionat comenzile instalaiei CED n

vederea pregtirii unui parcurs. Aceast poziionare a macazului conjugat 46/68 cu acces spreschimbtorul de cale TJD 32/42 nu se justific dect prin:

a. acionarea contient a butonului de manevrare Minus a macazului, aciune care se puteaefectua numai dup ce impiegatul ddea macazul la comand individual (prin acionarea butonuluicorespunztor) dup expedierea trenului de marf 50098-1;

12


13/15

fig. 2 parcursuri executate de ctre IDM dispozitor naintea producerii incidentului

b. aciune voluntar a butoanelor parcursului de manevr de la linia III la grupa tehnic prinacionarea a butonului de ncepere i a celui de terminare a unui parcurs de la linia III staie la grupatehnic cltori, fapt ce ar fi condus la manevrarea macazului 46/68 n vederea pregtirii parcursului demanevr pe varianta principal peste schimbtorul de cale TJD 32/42.

2. Afirmaiile ulterioare a IDM dispozitor cu ocazia chestionrii celei de a doua comisii de investigare cu

privire la faptul c a manipulat individual macazul conjugat 48/68 pentru a evita parcursul de intraren caz c trenul 5404 s gareze la linia 1 dar omind s manevreze macazul 30/52 fapt pe carenu i-l poate explica, nu se justific deoarece:

. n declaraiile anterioare susine c trebuia s gareze acest tren la linia III, n condiiile n carestaia vecin i executase comanda de ieire in linia curent;. conform reglementrilor era obligat s ntrerup activitatea de manevr i apoi s fac parcurs deintrare n staie a trenului 5404.

3. n declaraia luat imediat dup producerea incidentului IDM localist precizeaz n mod clar c IDMblochist a efectuat parcurs de manevr spre grupa tehnic pentru a mpinge garnitura la salubrizaredar a observat c ntreaga garnitur a nceput s mping spre grupa tehnic pe varianta de jos care

nu era cea corect (fig.3). Declaraia ulterioar dat la chestionarea acestuia n faa primei comisii deinvestigare a IDM localist cu privire la lipsa de atenie a sa cnd IDM dispozitor efectua serviciul demicare, se dovedete contradictorie datorit faptului c este amplasat n imediata apropiere a acestuiai are o vizibilitate foarte bun asupra luminoschemei.

13


14/15

fig.3 parcursul de manevr a garniturii trenului nr. 5464

4. Declaraia IDM exterior cu privire la cererea IDM dispozitor a ntocmirii ordinului de circulaie pentruconvoiul de manevr implicat n incident, se dovedete a fi neadevrat, motivat de faptul c pe toatdurata de serviciu a acestuia nu s-a constatat ntocmirea nici-unui ordin de circulaie pentru manevrelecare fost efectuate n staia Bacu de la semnale care indicau oprete fr a depi semnalul.

5. eful de manevr a dat semnale de plecare mecanicului de locomotiv dei cunotea c semnalul XIIIafia indicaia rou ;

6. Depirea semnalului XIII s-a fcut n baza planului de manevr verbal ntocmit de ctre IDM

dispozitor i acceptat de eful de manevr, mrturiile celor doi fiind contradictorii i neclare n ceea ceprivete condiiile depirii indicaiilor oprete fr a depi semnalul pentru semnalul XIII.

7. Toate convorbirile dintre IDM dispozitor, partida de manevr i cea de pe locomotiv s-a efectuat prinintermediul instalaiilor radio-telefonice pe frecvena de circulaie (canalul 2), aspect nepermis de

prevederile Instruciei nr. 322 privind utilizarea eficient a instalaiilor de radiotelefoane,ntreinerea, depanarea operativ i repararea acestora , aprobat de Consiliul departamental din datade 26 februarie 1975. Chiar dac convorbirile s-au efectuat pe frecvena de lucru a serviciului decirculaie i nu pe cea de lucru la manevr, este exclus nelegerea greit de ctre componenii

partidei de manevr a convorbirii radiotelefonice, datorit audierii acesteia i de ctre mecanicii delocomotiv.

B.6.3. Analiza i concluzii privind modul de producere a deraierii vagonului.

Deraierea vagonului nr. 505320472515 s-a produs ca urmare a ntreruperii cii de rulare n zona TDJ32/42 impus de tehnologia de lucru a furnizorului feroviar, n urmtoarele condiii:

1.pregtirea unui parcurs de manevr eronat peste zona lucrrilorde ctre IDM dispozitor, dovedit deultimele aciuni ale acestuia asupra instalaiei CED, prin:

a. poziionarea macazului conjugat 46/68 n poziia abatere (acces de la linia III pesteschimbtorul de cale nr. TJD 32/42;

b. lipsa manipulrii 18/44 n poziia cu acces de la linia III n grupa tehnic, motivat de faptul cdin documentele puse la dispoziie nu reiese c butonul de deblocare macaz (normal sigilat) a fost

desigilat i acionat de ctre IDM dispozitor, aciune necesar datorit cuprinderii schimbtorului nr. 18 nseciunea izolat 18-42 care era scoas din funciune;

2. darea semnalelor cu instrumente portative de punerea n micare a garniturii trenului de ctre efulde manevr n condiiile n care semnalul XIII afia indicaia oprete fr a depi semnalul.

14


15/15

Dei ultimul eveniment n lanul cauzal al producerii incidentului feroviar este aciunea efului demanevr precizat mai sus, trebuie subliniat faptul c pregtirea parcursului eronat a fost determinant n

producerea incidentului feroviar deoarece n eventualitatea nmnrii ordinului de circulaie incunotinrii coninutului acestuia de ctre IDM dispozitor (a crei obligaie instrucional este)mecanicului de locomotiv, efectul incidentului feroviar nu ar fi fost acelai.

B.7. Cauzele incidentului

B.7.1. Cauz direct.Incidentul feroviar s-a produs ca urmare a depirii semnalului XIII care indica rou-oprete fr adepi semnalul, fr respectarea reglementrilor specifice, n condiiile ndrumrii pe un parcurs eronat

peste schimbtorul de tip TJD (traversare jonciune dubl) nr. 32/42 scos din cale.

B.7.2. Cauze subiacente.Nu au fost identificate cauze subiacente ale acestui incident.

B.7.3. Cauzele primareCauza primar a incidentului feroviar este ntocmirea prescripiilor de lucru fr respectarea ntocmai a

prevederilor Dispoziiei nr. 25/2002 a Directorului general al CN CF CFR SA.

C. RECOMANDRI DE SIGURANNu s-au identificat recomandri de siguran

Prezentul Raport de Investigare se va transmite administratorului infrastructurii feroviare publiceCompania Naional de Ci Ferate CFR S.A, S.N.T.F.C. CFR Cltori S.A. i Autoritii deSiguran Feroviar Romn.

Membrii comisiei de investigare:

TOADER Doru - investigator principal OIFR _____________________

BURLEA Sorin - investigator OIFR _____________________

ENA Lucian - investigator OIFR _____________________

15

Raport de Investigare Bacau

Documents

Transcript of Raport de Investigare Bacau