UNIVERSITATEA DIN ORADEAFACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

TEZĂ DE DOCTORATMETODE EFICIENTE IN REDUCEREA RISCULUI

CARDIOVASCULAR GLOBAL IN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ

Conducător ştiinţific:Prof. Univ. Dr.Lazăr Aurel

DoctorandFarkas -Pall Zsuzsanna

Oradea2010

1

CUPRINSCAPITOLUL I 1.Riscul cardiovascular,actualităţi in managementul factorilor de risc

1.1.Recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii referitor la prevenţiacardiovasculară

1.2. Epidemiologia bolilor cardiovasculare 1.3. Factori de risc ai aterosclerozei1.4. Conceptul de risc1.5. Clasificarea factorilor de risc cardiovasculari 1.5.1.Factori de risc cardiovasculari cauzali

1.5.2.Factori de risc condiţionali1.5.3.Factori de risc predispozanţi1.5.4.Încărcătura ateromatoasă a peretului vascualar15.5.Factori de risc aleatori

1.6.Factorii de risc cardiovasculari în funcţie de dovezile justificative din literatura de specialitate

1.6.1.Factori de risc convenţionali1.6.1.a.Sexul1.6.1.b. Factori genetici

1.6.1.c. Fumatul1.6.1.d. Alimentaţia

1.6.1.e. Sedentarismul1.6.1.d. Factori pshio- sociali

1.6.1.e Dislipidemia1.6.1.f. Hipertensiunea1.6.1.g. Frecvenţa cardiacă1.6.1.h. Diabetul zaharat

1.6.1.i. Obezitatea1.6.1.j. Sindromul metabolic

1.6.2. Noi factori de risc ai aterosclerozei1.6.2.a. Proteina C -reactivă1.6.2.b. Alţi markeri inflamatori

1.6.2.c. Homocesteina1.6.2.d. Lipoproteina

1.6.2.e. Factori trombogenici-Fibrigenul si D-dimerii de fibrină1.6.2.f.Markeri de ateroscleroză subclinică

1.7..Disfuncţia endotelială şi factorii de risc cardiovasculari1.7.1. Disfuncţia endotelială ,sindromul metabolic şi diabetul zaharat1.7.2..Disfuncţia endotelială şi dislipidemia1.7.3. Disfuncţia enditolială şi hipertensiunea arterială1.7.4. Disfuncţia enditolială şi fumatul1.7.5..Disfuncţia enditolială şi boala coronariană

1.8.Trialuri clinice care au urmărit efectele intervenţiilor asupra riscului cardiovacular

2

CAPITOLUL II 2.Prevenţia cardiovasculară in asistenţa medicală primară

2.1.Reducerea riscului cardiovascular,implementarea ghidurilor europene 2.2 .Conceptul de stratificare a riscului2.3 Impactul asocierilor factorilor de risc asupra riscului2.4 Metode de estimare a riscului cardiovascular 2.5 .Măsuri eficiente de ameliorare a factorilor de risc2.5.1. Modificarea stilului de viaţă schimbarea comportamentului2.5.2. Fumatul2.5.3. Alimentaţia2.5.4. Exesul ponderal şi obezitatea2.5.5. Activitatea fizică2.5.6. Hipertensiunea arterială2.5.7. Lipidele plasmatice2.5.8. Sindromul metabolic2.5.9. Diabet zaharat

2.6. Strategii complementare de prevenţie şi control al bolii cardiovascularCAPITOLUL III 3.Rolul programelor de reducere a riscului cardiovascular in sistemele de sănătate moderne 3.1.Concepte cheie ale prevenţiei bazate pe dovezi 3.2.Menţinerea sănătăţii ,rolul programelor de screening-eficienţă şi indicaţii

3.3.Interacţiunea medic personal medical -pacient ca mijloc de schimbare a stilului de viaţă

3.4.Implemetarea serviciilor preventive,imbunătăţirea stării de sănătate cardiovasculară a populaţiei

CAPITOLUL IV4.Partea speciala

4.1.Studiul 14.1.1. Evaluarea factorilor de risc cardiovasculari in populaţia tânără aparent sănătoasă,din mediu rural.Motivaţia studiului4.1.2.Material şi metodă4.1.3. Rezultate4.1.4. Discuţii

4.2.Studiu II4.2.1.Intervenţii adaptate de prevenţie cardiovasculară în asistenţa medicală primară.Scopul studiului4.2.2.Material şi metodă4.2.3.Rezultate4.2.4..Discuţii

4.3.Studiu III4.3.1.Importanţa tratamentului hipolipemiant asociat regimului igieno-dietetic în ameliorarea factorilor de risc cardiovasculari.Scopul studiului

3

4.3.2.Material şi Metode4.3.3.Rezultate4.3.4.Discuţii

4.4.Studiul IV4.4.1.Proteina C reactivă in estimarea riscului cardiovascular Motivaţia Studiului4.4.2. Material şi Metodă4.4.3. Rezultate 4.4.4 Discuţii

CAPITOL V

5. Concluzii finale

CAPITOL I

Riscul cardiovascular,actualităţi in managementul factorilor de risc

In proporţie semnificativă morbiditatea şi mortalitatea prin boli cronice netransmisibile este preventibilă prin strategii populaţionale,şi prin creşterea accesului la intervenţii cost-eficiente atât pentru persoane cu boală manifestă cât şi pentru cei la risc crescut de boală.O combinaţie de strategii populaţionale şi strategii ţintite pe cei cu risc crescut este necesar pentru reducerea numărului de îmbolnăviri.In ce măsură o strategie ar trebui privilegiat depinde de disponibilitatea resurselor ,cost eficienţă,structura populaţiei ţintă şi indicatori epidemilogici. România este una din ţările europene cu cea mai mare frecvenţă a bolilor cardiovasculare,in ţara noastră,rata mortalităţii cauzată de afecţiuni cardiovasculare este de 61%din numărul total al deceselor faţă de 37% in Uniunea Europeană şi 53%in statele care au aderat recent la UE.In abordarea unor astfel de probleme,o situaţie intâlnită in cazul României a reprezentat lipsa unor studii specifice cu privire la prevalenţa anumitor patologii şi factori de risc,precum şi a eficacităţii unor intervenţii la nivelul populaţiei.In lipsa acestora este greu de stabilit o strategie eficientă şi de urmărit eventualul progres in funcţie de criterii obiective. Progresul ateroscleozei, acesta fiind un proces fiziopatologic complex multifactorial , depinde de o varietate de factori de risc .Aterogeneza nu mai este considerată ca o consecvenţă inevitabilă a acumulării pasive a lipidelor în peretele arterial ,mai degrabă este un proces dinamic rezultând în modificări

4

biochimice şi histologice modulatoare a plăcii ateromatoase.Identificarea şi tratamentul factorilor de risc modificabili este o prioritate majoră a sistemelor moderne de sănătate bazate pe prevenţie si promovarea sănătăţii.Rolul medicului de familie în identificarea şi tratamentul factorilor de risc cardiovasculari este din ce în ce mai importantă..

Astăzi există două tipuri de factori de risc pentru ateroscleroză care diferă in gradul dovezilor care au stat la baza includerii lor intre factorii de risc al bolii cardiovasculare :factori de risc convenţionali – bine demonstraţi şi factori de risc recent identificaţi.Factorii de risc convenţionali includ factori predispozanţi -vârsta, sexul, istoricul familial, determinismul genetic, factori igieno-dietetici ca şi fumatul, dieta, sedentarismul, factori psihosociali şi factori metabolici-dislipidemia, hipertensiunea, diabetul zaharat, obezitatea, sindromul metabolic. Noi factori de risc sunt consideraţi markerii de inflamaţie ca Proteina C-reactivă,factori metabolici adică homocisteina, lipoproteina(a), calcificările coronariene,factori trombogeni cum sunt fibrinogenul, D-dimerii de fibrină, markerii de funcţie fibrinolitică .Markeri de ateroscleroză subclinică sunt reprezentaţi de markerii de disfuncţie endotelială, rigiditatea arterială, grosimea intima-media, indicele gleznă-braţ.Lucrarea tratează detailat fiecare factor de risc cardiovascular. Factorii de risc cardiovasculari determină ateroscleroză prin inducerea disfuncţiei endotelialeToţi factorii de risc cardiovasculari (tradiţionali sau non-tradiţionali) determină disfuncţie endotelială . Riscul de a dezvolta disfuncţie endotelială creşte cu numărul factorilor de risc prezenţi. Disfuncţia endotelială reprezintă scăderea sintezei de oxid nitric cu crearea unui dezechilibru între factorii de relaxare şi cei de contracţie vasculară. Acest fenomen, privit ca disfuncţie vasomotorie, apare înaintea constituirii structurale a aterosclerozei şi este un factor esenţial în progresia acesteia. Disfuncţia endotelială duce la creşterea rigidităţii arteriale, în special în vasele mari, cu consecinţe directe asupra funcţiei cardiace.Disfuncţia endotelială reprezintă legătura dintre factorii de risc cardiovasculari şi iniţierea aterosclerozei, precum şi elementul principal care determină complicarea acesteia. Ateroscleroza este un proces dinamic, determinat de combinaţia dintre disfuncţia endotelială, inflamaţie şi tromboză. Astfel, modificările endoteliale promovează inflamaţia la nivelul plăcii de aterom, care favorizează complicarea acesteia prin eroziune sau ruptură.Studii recente arată că proteina C reactivă nu reprezintă doar un marker al inflamaţiei plăcii de aterom, dar şi un mediator al progresiei bolii prin afectarea funcţiei endoteliale, precum şi prin promovarea inflamaţiei şi a trombogenezei.Rolul acestui factor de risc cardiovascular nou va fi tema unui studiu descris in partea specială a tezei.Studiile observaţionale au demonstrat că reducerea incidenţei a principalilor

5

trei factori de risc majori,fumat,dislipidemie şi hipertensiune arterială este responsabilă de peste 50% din reducerea mortalităţii cardiovasculare.Studiile EuroAspire I,II,III sunt cele mai importante proiecte epidemiologice in domeniul prevenţiei cardiovasculare in Europa.Rezultatele trialurilor au contribuit la innoirea recomandărilor Societăţii Europene de Cardiologie din ghidurile de prevenţie cardiovascularăTrialurile EuroAspire au demonstrat insă existenţa unui control insuficient de al factorilor de risc,in special al obezităţii,fumatului şi hipertensiunii arteriale.Studiul observaţional ACLS,Aerobics Center Longitudinal Study,evaluează mortalitatea cardiovasculară asociată cu diabet,sindrom metabolic. Rezultatele arată o creştere semnificativă a mortalităţii la persoanele cu diabet sau sindrom metabolic sau asocierea celor două condiţii .Trialul ARIC,Aterosclerotic Risk in the Communities,condus timp de 12 ani are scopul de a investiga factorii de risc etiologici asociaţi cu ateroscleroza şi consecinţele clinice ale fenomenului. Rezultatele studiului observaţional arată că valorile LDL colesterolului,trigliceridelor,apolipoproteinei B şi a lipoproteinei A au fost mai mari pe când valorile HDL colesterolului şi apolipoproteinei A-I au fost mai mici la persoanele care au prezentat in timp boală coronariană.Studiul prospectiv CARDIA,Coronary Artery Risk Developement in Young Adults a urmărit evoluţia factorilor de risc pentru boală cardiovasculară.Arată o asociere lineară intre consumul crescut de fibre şi greutate corporeală optimă,raportul talie-şold normal,insulinemie normalăDASH Dietary Approaches to Stop Hypertension,trial controlat randomizat urmărind efectele obiceiurilor alimentare asupra tensiunii arteriale,arată reducerea valorilor tensiunii arteriale la consumatorii de o dietă bazată pe legume,fructe.ERICA,European Risk and Incidence,a Coordinated Analyzis,trial inceput in 1982 in colaborare cu OMS propune stabilirea hărţii de risc cardiovascular al Europei in funcţie de cinci factori de risc,vârstă,colesterol total,tensiune arterială sistolică,indice de masă corporeală şi fumat.In afara de indice de masă corporeală toţi pare să fie factori contribuitori in riscul multiplu,combinat.Mai mult de 50% din totalul deceselor din cauză cardiovasculară s-a manifestat la cei cu factori de risc multipli.Trialul JUPITER,un trial randomizat,dublu orb placebo-controlat evaluează folosirea statinelor in prevenţia primară a patoligiei cardiovasculare.La pacienţii trataţi cu rosuvastatină se observă scăderea semnificativă a evenimentelor cardiovasculare şi scăderea nivelelor de proteina C reactivă şi LDL colesterolului.Trialul este oprit datorită evidenţelor clare de reducere a mortalităţii.MONICA,Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease ,

6

proiectul OMS determină trendurile in mortalitatea cardiovasculară şi evaluează relaţia lor cu factorii de risc cardiovasculari.

CAPITOLUL II Prevenţia cardiovasculară in asistenţa medicală primară

Prevenţia bolilor cardiovasculare reprezintă astăzi principalul mijloc de reducere a ratei de apariţie a manifestărilor şi complacaţiilor cardiovascualre, motiv pentru care este unul dinter punctele centrale ale societăţilor profesionale in Europa. Ghidul elaborat de al treilea Grup reunit de lucru al Societăţii Europene de Cardiologie a înregistrat o trecere de la prevenţia bolii coronariene la prevenţia bolilor cardiovasculare, reflectând faptul că ateroscleroza poate afecta orice parte a sistemului circulator. A fost elaborat o nouă diagramă a riscului, denumită SCORE,Systematic Coronary Risk Evaluation, evaluarea sistematică a riscului coronarian, bazat pe 12 studii europene de cohortă şi care a permis estimarea riscului de deces cardiovascular la 10 ani. Studiile observaţionale au demonstrat că reducerea incidenţei a principalilor trei factori de risc cardiovasculari majori,fumat,dislipidemie,hipertensiune arterială este responsabilă de peste 50% din reducerea mortalităţii cardiovasculare.Trialurile EuroAspire I şi II au demonstrat insă existenţa unui control insuficient al factorilor de risc cardiovasculari,in special al obezităţii,fumatului şi hipertensiunii arteriale la pacienţii cunoscuţi cu boală coronariană şi la cei cu diabet zaharat. Riscul cardiovascular global depinde de profilul de risc individual vârsta , şi sex ,este determinat de efectul combinat al factorilor de risc cardiovasculari care frecvent se asociază efectul multiplicându-se.Riscul estimat al individului este un ghid util in formularea deciziilor clinice asupra intensităţii intervenţiilor preventive.La majoritatea persoanelor asimptomatice, aparent sănătoase, măsurile preventive trebuie să fie în concordanţă cu riscul global de boli cardiovasculare, care însumează toţi factorii de risc.Totodată devine imperios necesară identificarea persoanelor cu risc global crescut, pentru a iniţia măsuri intensive de modificare a stilului de viaţă şi în caz de nevoie, tratament medicamentos. Sunt abordate metode de estimare a riscului cardiovascular.In asistenţa medicală primară,utilizarea unui asemenea instrument de estimare a riscului prezintă avantaje indeosebi pentru că este intuitiv, uşor de utilizat Cei cu boli cardiovascualre cunoscute, diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie,cu nivele foarte înalte ale factorilor individuali de risc, au deja un risc crescut şi necesită managementul tuturor factorilor de

7

risc.Pentru toate celelalte persoane: pentru estimarea riscului total pot fi utilizate diagramele SCORE de evaluare a riscului.Tehnica Framingham stabileşte o scală de valori pentru fiecare factor de risc, suma cifrelor oferind valoarea riscului total .Organizaţia Mondială a Sănătăţii a elaborat diagramele WHO-ISH pentru estimarea riscului cardiovascular individual adaptat pentru subregiunile OMS. In lucrare sunt discutate măsurile eficiente de ameliorare a factorilor de risc.Medicii şi alţi profesionişti din domeniul sanitar, implicaţi în asistenţa medicală primară şi de ambulator, sunt în poziţia unică de a contribui în mod semnificativ la îmbunătăţirea prevenţiei şi managementului bolii cardiovasculare. Metode de modificare a stilului de viaţă,schimbarea comportamentului, renunţare le fumat,incurajarea unei alimentaţii sănătoase,reducerea greutăţii corporeale,incurajarea activităţii fizice cât şi tratamentul hipertensiunii, dislipidemiilor, sindromului metabolic, diabetului zaharat sunt descrise in lucrare. Se pot distinge trei strategii de prevenţie a bol i lor card iovasculare : prevenţia populaţională, prevenţia la persoanele cu risc crescut şi prevenţia secundară. Toate cele trei strategii sunt necesare şi complementare. Strategia populaţională este, în particular, esenţială pentru reducerea incidenţei globale a bolilor cardiovasculare, deoarece obiectivul acesteia este reducerea factorilor de risc la nivel populaţional, prin modificări ale stilului de viaţă şi ale mediului care afectează întreaga populaţie, fără a necesita un examen clinic al indivizilor .Acest tip de strategie este cel mai bine realizată prin stabilirea unor politici şi intervenţii la nivel de comunităţi.Este important completarea strategiei de risc crescut cu strategii de sănătate publică bazate pe populaţie.Strategiile populaţionale se adresează subiecţilor etichetaţi în prezent cu risc scăzut de boli cardiovasculare dar care reprezintă un procent semnificativ din viitoarele cazuri de boală cardiovasculară. Ele vizează modificarea favorabilă a factorilor de risc prin intervenţii direcţionate către mediul şi stilul de viaţă al individului fără a fi necesară examinarea medicală, cu scopul reducerii indicenţei prin prevenirea sau întârzierea apariţiei evenimentelor cardiovasculare acute şi evoluţia spre formele cronice ale bolii.Implementarea prevenţiei trebuie să se bazeze pe datele obţinute în cercetări naţionale şi pe ajustarea lor la nivelul fiecărei ţări astfel încât să permită stratificarea cât mai exactă a riscului şi să cuprindă priorităţile stabilite de sistemele de sănătate şi asociaţiile profesionale din domeniu

8

CAPITOLUL III

Rolul programelor de reducere a riscului cardiovascular in sistemele de sănătate moderne

Prevenţia bazată pe dovezi intâmpină provocări la trei nivele,la nivelul determinării care dintre servicii sunt eficiente,implemetarea serviciilor alese ca prioritare,şi aplicarea evidenţelor in practica clinică.U.S.Preventive Services Task Force este o organizaţie a experţilor în medicina primară,prevenţie clinică si epidemiologie.Ei recomandă următoarele măsuri preventive pentru patologiea cardiovasculară:aspirină pentru prevenţia primară a evenimentului cardiovascular la pacienţi cu risc crescut, consiliere refiritor la stil de viaţă ,alimentaţie, tratamentul hipertensiunii , abordare a dislipidemiilor, consiliere legat de fumat. Nu există nici o dovadă însă ca simpla detectare a bo l i lo r ca rd iovascu la re in stadii precoce este o modalitate cost-eficientă de prevenţie a bolii. Pentru detectarea optimă a factorilor de risc biologici sau legaţi de stilul de viaţă, în scopul identificării persoanelor cu risc înalt, sunt necesare următoarele:disponibilitatea de rutină a unor sisteme precise şi adecvate de evaluare,consilierea sau tratamentul în timp real, în funcţie de caz,continuitatea îngrijirilor,accesul pacienţilor la tratament, indiferent de statutul socio-economic. Criteriile unui screening populaţional sunt: condiţia vizată să fie o problemă de sănătate publică in teritoriu,facilităţi locale de diagnostic şi tratament să fie accesibile, modificări prezente in faza latentă sau precoce a bolii,testele utilizate să fie acceptate de populaţie,să existe timp adecvat in evoluţia bolii pentru obţinerea rezultatelor in caz de diagnostic precoce.Istoricul natural al bolii este bine definit, există stadiu precoce detectabil cu metode simple,riscul metodei este redus faţă de benificiile aşteptate.Istoricul natural al bolii este bine definit, există stadiu precoce detectabil cu metode simple,riscul metodei este redus faţă de benificiile aşteptate.Dacă OMS recomandă intervenţii adaptate de prevenţie primară integrate in asistenţa medicală primară,Societate Europeană de Cardiologie caută soluţii pentru uşurarea prevenţiei bolilor cardiovasculare în practică.Ghiduri simple, clare şi credibile,suficient timp,politici guvernamentale pozitive şi utile (definirea strategiilor de prevenţie cu resursele aferente şi stimulente, care să includă remunerare pentru prevenţie, ca şi pentru tratament),poitici educaţionale care să faciliteze aderenţa pacienţilor la consiliere par metode fezibile şi realizabile. Este necesară instruirea medicilor în domeniul medicinii preventive centrate pe pacient, cu accent pe: metode centrate pe pacient în procesul de

9

consultaţie,motivaţia schimbării – cum poate fi susţinută şi întărită decizia pacientului de adoptare a obiceiurilor sănătoase,modul de evaluare a riscului multifactorial , comunicarea riscului şi a efectelor intervenţiilor, discutarea obiectivelor tratamentului şi a modului de urmărire.

CAPITOL IV

4.PARTEA SPECIALĂ

In cadrul programului de boli netransmisibile a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii s-a propus elaborarea unor publicaţii despre prevenţia bolilor cronice care vor ţinti factorii decizionali . Una dintre aceste publicaţii se va adresa problematicii de promovare a sănătăţii,prevenţiei şi managementului bolilor cronice in asistenţa medicală primară.Experţi numiţi de OMS au lucrat impreună cu practicieni in găsirea soluţiilor optime care pot sta la baza recomandărilor legate de problematica iminentă a bolilor cronice netransmisibile. Aspecte legate de eficientizarea prevenţiei bolilor cardiovasculare in asistenţa medicală primară,experienţele şi rezultatele noastre in reducerea riscului prin depistare precoce ,intervenţii referitoare la modificarea stilului de viaţă şi tratament adecvat au fost considerate de către specialişti ca un exemplu de bună practică.Am contribuit astfel la elaborarea ghidului OMS despre abordarea bolilor cronice netransmisibile.

STUDIUL I

Evaluarea factorilor de risc cardiovasculari in populaţia tânără aparent sănătoasă,din mediu rural

Morbiditatea şi mortalitatea prin bolile cardiovasculare in România este foarte mare,contribuind la scăderea duratei medii de viaţă,patologia aparatului circulator fiind cauză principală de deces cu tendinţa la creştere in ultimii 20 de ani. Conform statisticilor naţionale, mortalitatea prin boli cardiovasculare a crescut de la 52.4 % la bărbaţi şi 66.7% la femei in 1990 la 54.9 % la sexul masculin şi 68.5 % la sexul feminin in 2007 deci o medie de 61.3% .In judeţul Bihor rata mortalităţii este şi mai mare,de 63% inregistrată in anul 2007.

10

Studiul populaţional s-a desfăşurat pe o perioadă de patru ani,periodă in care au fost evaluaţi din punct de vedere al statusului de sănătate cardiovascular pacienţii unui cabinet de medicină de familie din mediu rural din judeţul Bihor. Alegerea populaţiei din acest studiu epidemiologic a avut la bază mai multe criterii de selecţie. Populaţia ţintă este din mediu rural,cu nivel socio-economic scăzut.Vârsta a constituit criteriu de eligibilitate,acesta fiind intre 35-55 ani deci s-a ales populaţie adultă activă aparent sănătoasă.Cazurile eligibile au fost 380, dar în studiu au fost introduşi 300 cazuri, 80 de subiecţi neprezentându-se la screening Rezultatele studiului indică o prevalenţă crescută a factorilor de risc cardiovasculari in ciuda vârstei relativ tinere.Dislipidemia a fost depistată la 118 subiecţi (39,3%), fără a exista diferenţe semnificative între femei şi bărbaţi (39,8% versus38,8%). Tensiune arterială a avut o prevalenţă de 12,3%, diabetul zaharat de 4%,valori care subliniază şi ei rolul depistării precoce şi prevenţiei patologiei cardiovasculare .

Se pare că primul screening al factorilor de risc cardiovasculari la ambele sexe va trebui efectuată la populaţia tânără in vederea obţinerii rezultatelor optime in prevenţia primară.

STUDIU II

Intervenţii adaptate de prevenţie cardiovasculară în asistenţa medicală primară

In dezvoltarea unui program naţional de ingrijire a persoanelor sănătoase este important cunoaşterea principalelor cauze de morbiditate si mortalitate in populaţia ţintă.Rezultatele studiului premergător ne confirmă faptul că incidenţa crescută a factorilor de risc in populaţia ţintă reprezintă o reală problemă de sănătate publică.Datele obţinute corelează bine cu studiile naţionale.Nu exista evidenţe ca un screening in masă ar fi cost eficient in prevenţia cardiovasculară. Această acţiune trebuie să fie urmată de intervenţii consecvente centrate pe comunitate şi adaptate la persoană ca să asigure rezultatele scontate.

In acest studiu am propus aplicarea unor intervenţii integrate de prevenţie cardiovasculară şi urmărirea rezultatelor in grupul ţintă.

Studiul s-a desfăşurat intr-un interval de un an,perioadă in care au fost monitorizaţi un grup de 143 pacienţi cu risc cardiovascular crescut aflaţi pe listele de capitaţie a medicului de familie

intr-un cabinet din mediu rural.S-a efectuat evaluarea iniţială a pacienţilor cu determinarea riscului global cardiovascular.

Pacienţii au fost urmăriţi periodic la trei luni.La şase luni şi un an s-au

11

determinat parametri clinici şi biologici,la fel şi gradul riscului cardiovascular. S-a pus accent pe planificarea in comun acord cu pacientul a intâlnirilor de urmărire respectiv consiliere,pe imbunătăţirea accesului pacienţilor la serviciile de prevenţie, furnizarea locală a tuturor intervenţiilor.

Intervenţiile s-au efectuat de către echipa de lucru a cabinetului medical coordonat de medicul de famile.Aceste intervenţii au fost in concordanţă cu recomandările ghidurilor internaţionale de prevenţie.Toţi participanţii au beneficiat de consiliere privind modificări ale stilului de viaţă,adaptate la nevoile fiecărui participant.Un ghid al pacientului cu recomandări practice la inţelesul pacientului a fost editat şi inmânat participanţilor. Tratament medicamentos a fost indicat la cazurile care s-au incadrat in categoriile care necesitau medicaţie hipolipemiantă, antihiper-tensivă, antidiabetică sau antiagregantă.

Valoarea medie a IMC a înregistrat un trend descrescător în perioada celor 12 luni (de la 32,84 la 30,89 kg/m2).Valorile medii ale circumferinţei abdominale au scăzut pe parcursul celor 12 luni, de la 115,0 la 109,8 cm.Profilul lipidic s-a îmbunătăţit, evoluţia colesterolului total, a LDL-colesterolului şi a trigliceridelor fiind descresătoare iar a HDL-colesterolului fiind cresxătoare .Efectul tratamentului asupra valorile tensiunii arteriale a fost bun, valorile TAS scăzând de la 150,6 la 138,2 mmHg iar a TAD de la 90,4 la 84,8 mmHg .

In concluzie,educarea pacientului in modificarile stilului de viata ofera beneficii multiple la cost scăzut şi risc minim.

Programele de prevenţie şi educare a pacientului in medicina primară sunt benefice in promovarea stilului de viaţă sănătos,scăderea complicaţiilor.

STUDIU III

Importanţa tratamentului hipolipemiant asociat regimului igieno-dietetic în ameliorarea factorilor de risc cardiovasculari

Rolul medicului de familie in aplicarea modificărilor terapeutice ale stilului de viaţă şi a tratamentului hipolipemiant este crucial in creşterea complianţei şi menţinerea aderenţei la respectivele măsuri.Responsabilităţile de bază ale medicului includ aprecierea riscului de boală cardiovasculară şi a dietei,explicarea clară a problemelor cu care se confruntă pacientul,decizia asupra planului terapeutic optimşi descrierea planului,in aşa fel incât pacientulsă inţeleagă toate elementele impuse.Se va pune accentul pe multiplele beneficii ale modificărilor stilului de viaţă şi pe necesitate acestor modificări,chiar dacă se ajunge să se prescrie şi medicamente hipocolesterolemiante.

12

In acest studiu am propus analiza efectului activităţilor de consiliere in modificarea stilului de viaţă comparativ cu tratamentul medicamentos combinat cu consiliere despre stil de viaţă la pacienţii cu factori de risc cardiovasculari.

Am luat în studiu 118 subiecţi cu dislipidemie cărora li s-a prescris regim igieno-dietetic şi hipolipemiant cu statine respectiv fibraţi in vederea ameliorării dislipidemiei. Dintre aceştia 69 au urmat atât tratamentul cu statine cât şi regimul dietetic-lotul de studiu, şi 49 au refuzat tratamentul cu statine din diferite motive, urmând doar regimul dietetic şi modificări ale stilului de viaţă-lotul martor.

La cele două loturi am urmărit evoluţia profilului lipidic şi a riscului cardiovascular pe o durata de 12 luni.Atât la lotul de studiu cât şi la lotul martor, valoarea medie a IMC a înregistrat un trend descrescător în perioada celor 12 luni (de la 33,01 la 29,62 kg/m2 la lotul de studiu şi de la 32,56 la 30,81 kg/m2 la lotul martor).Valorile medii ale circumferinţei abdominale au scăzut pe parcursul celor 12 luni, de la 115,6 la 108,4 cm la lotul de studiu, şi de la 114,8 la 110,2 cm la lotul martor. Efectul managementului terapeutic a fost 1,6 ori mai mare la lotul de studiu comparativ cu lotul martor.Indicele de aterogenitate exprimat prin raportul colesterol total/HDL-colesterol, a avut un trend descrescător la ambele loturi (de la 5,64 la 3,99 la lotul de studiu şi de la 5,78 la 4,86 la lotul martor), scăderea fiind semnificativă (p<0,001). Efectul tratamentului cu statine asociat regimului dietetic a fost 1,8 ori mai mare la lotul de studiu faţă de lotul martor.Modificările obiceiurilor alimentare,exerciţiile fizice regulate,scăderea ponderală reprezintă instrumente utile in tratamentul dislipidemiilor.In acest sens,strategiile multimodale sunt mai eficiente decât un singur gen de abordare.Contactul frecvent al cadrelor medicale cu pacientul se asociază cu o aderenţă crescută.Aderenţa scade când intervenţiile,sau urmărirea pacientului devin mai rare sau se opresc.O intensitate iniţială crescută a intervenţiei se asociază cu o aderenţă rapidă şi susţinută.Motivarea pacientului este ridicată dacă se stabilesc ţinte rezonabile.

Totuşi,o terapie combinată pare să fie mai eficientă in ameliorarea dislipidemiilor.

STUDIUL IV

Proteina C reactivă in estimarea riscului cardiovascular

Dintre factorii mai noi de risc pentru ateroscleroză, cei mai bine descrişi sunt markerii de inflamaţie; cel mai probabil, ei ar trebui incluşi în modelele

13

viitoare de estimare a riscului global. Conform studiului Womens Health Study odată ce nivelul seric al proteinei C reactive creşte în femeile cu sindrom metabolic fără antecedente de boală coronariană,riscul unui eveniment cardiovascular acut creşte semnificativ.Există şi studii mai recente care aduc date diferite asupra asocierii dintre valorile proteinei C reactive şi încărcarea aterosclerotică. Rămâne întrebarea dacă proteina C-reactivă a adunat suficiente dovezi pentru a fi introdusă în practica de stratificare a riscului în ghidurile de management.Studii din literatura de specialitate sugerează că determinarea sistematică ar putea imbunătăţi acţiunile de reducere a riscului cardiovascular,neavând insă indicaţii clare despre populaţia ţintă eligibilă pentru screening.In acest studiu am propus determinarea asocierii nivelelor crescute de proteina C reactiva cu factori de risc cardiovasculari in vederea stabilirii utilităţii şi a metodei optime de screening populaţional pentru valori crescute a proteinei C reactive ca şi factor adiţional de risc cardio-vascular. Au fost incluşi in studiu 94 pacienţi din care 49 femei şi 45 bărbaţi.S-a determinat valoarea Proteinei C reactive prin metoda cantitativă impreună cu glicemie a jeun,lipidograma completă.Măsurătorile Proteinei C reactive au fost efectuate de două ori in decursul a 14 zile şi s-a calculat media valorilor.Prevalenţa valorilor patologice ale PCR a fost de 13,8%, semnficativ mai mare la femei decât la bărbaţi (18,4% versus 8,9%).Riscul de PCR cu valori patologice este 3,3 ori mai mare la pacienţii cu obezitate abdominală, de 2,5 ori mai mare la cei cu hipertrigliceridemie, de 1,8 ori mai mare la cei supraponderali sau obezi şi 1,5 ori mai mare la pacienţii cu hipercolesterolemie, faţă de pacienţii fără aceste afecţiuni.Atât la femei, cât şi la bărbaţi, cel mai mare risc de valori patologice a PCR se întâneşte în cazul obezităţii abdominale, urmată de hipertrigliceridemie , obezitate şi hipercolesterolemie .Proteina C reactivă pare să identifice o populaţie separată la risc crescut pentru boala cardiovasculară neidentificaţi prin parametri obişnuiţi.Adipozitatea centrală şi rezistenţa la insulină posibil asociază creşteri ale proteinei C reactive.Aceste date corelează bine cu datele din literatură, unde se descrie excesul de ţesut adipos abdominal ca şi un factor de risc independent ,obezitatea centrală fiind o formă agresivă de boală premergătoare patologiei cardiovasculare si tulburărilor de metabolism. Proteina C reactivă pare să fie un factor de risc independent pentru boala cardiovasculară,mai ales la sexul feminin. Screeningul trebuie aplicat selectiv,posibil la cei cu adipozitate de tip central, supraponderali, cu sindrom metabolic,la risc mediu pentru boală

14

cardiovascualră,persone la care un test pozitiv va indica necesitatea intensificării managementului factorilor de risc,iniţierea unui tratament intensiv de reducere a riscului.

CAPITOLUL V

5.CONCLUZII FINALE

1. Importanţa reducerii riscului cardiovascular pentru medicul de familie reiese din faptul că ,cu cât acest risc este mai crescut cu atât morbiditatea şi mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacienţii următiţi este mai ridicată

2. O aderenţă crescută a populaţiei generale la ideea participării la screening s-a manifestat prin acceptarea in 78% a invitaţei chiar dacă această populaţie activă din punct de vedere economic nu obişnuieşte să acceseze serviciile de sănătate

3. Furnizarea locală a serviciilor reprezintă un avantaj in cazul populaţiei din mediu rural

4. Rezultatele studiului indică preferinţele pacienţilor de a accesa servicii de prevenţie la medicul de familie,de a primi informaţii verbale de la personal medical calificat

5. Conceptual,prevenţia este extrem de simplă dar aplicarea ei necesită elaborarea unei strategii clare şi eficiente care să imbină atitudinile individuale cu cele populaţionale.Măsurile individuale sunt reprezentate de evaluare iniţială,stratificarea riscului cardiovascular,aplicarea intervenţiei,reevaluarea rezultatelor.Măsurile populaţionale reprezintă asigurarea accesibilităţii crescute la prevenţie.

6. Prevalenţa crescută a factorilor de risc cardiovasculari in rândul populaţiei tinere justifică iniţierea activităţilor de screening la vârstă tânără

7. Succesul in comunitate este legat de măsuri riguroase de promovare a activităţii şi invitaţii personalizate

8. Metoda in sine nu are rezultate in reducerea riscului cardiovascular, doar dacă este continuat cu alte acţiuni in comunitate se pot aştepta imbunătăţirea statusului de sănătate cardiovasculară a populaţiei.

9. Folosirea departamentelor de sănătate locale ca resurse,cunoştiinţele medicilor de familie despre populaţie sunt cele mai bune instrumente pentru o strategie bazată pe prevenţie şi reducerea riscului

15

10. Consiliere intensivă despre comportamentul alimentar trebuie oferit tuturor adulţilor cu dislipidemie şi alţi factori de risc pentru boală cardiovasculară

11. S-a evidenţiat o prevalenţă crescută a stilului de viaţă nesănătos,a factorilor de risc modificabili la populaţia de vârstă tânără din mediul rural.

12. S-a observat creşterea substanţială a supraponderii,obezităţii şi a obezităţii centrale,viscerale in populaţia ţintă.Prevalenţa supraponderii este de 12,3% la femei şi de 14,0% la bărbaţi, iar a obezităţii este 26,3% la femei şi de 26,4% la bărbaţi. Obezitatea abdominală a fost prezentă la 36,7% din populaţie, mai frecventă la femei decât la bărbaţi (37,4% versus 35,7%), dar fără a exista diferenţe semnfiicative.

13. Rezultatele studiului indică o prevalenţă crescută a factorilor de risc cardiovasculari in ciuda vârstei relativ tinere. Dislipidemia a fost depistată la 118 subiecţi (39,3%), fără a exista diferenţe semnificative între femei şi bărbaţi (39,8% versus 38,8%). Tensiune arterială a avut o prevalenţă de 12,3%, diabetul zaharat de 4%,valori care subliniază şi ei rolul depistării precoce şi prevenţiei patologiei cardio-vasculare

14. În rândul populaţiei studiate am determinat 143 subieţi cu cel puţin un factor de risc, reprezentând 47,7%. În rândul femeilor acest procent a fost de 49,7%, iar în rândul bărbaţilor de 45,0%. Remarcăm că peste 28% din populaţie a avut 2 factori de risc asociaţi, cea mai frecvetă asociere fiind obezitatea şi/sau obezitate abdominală cu dislipidemia (81 subiecţi – 27,0%).

15. In rândul populaţiei de vârstă tânără din mediu rural există un nivel alarmant de ridicat al factorilor de risc cardiovasculari,care se combină cu determinanţi socioeconomici ai sănătăţii, rezultând in scăderea duratei medii de viaţă in lipsa măsurilor adecvate

16. Este responsabilitatea clinicianului educarea pacientului despre limitele metodelor de screening şi sublinerea importanţei participării la asemenea acţiuni.In modul în care informaţia este furnizată ,în special descrierea risculilor şi beneficiilor au impact profund asupra deciziei pacientului.Aparent cea mai eficientă măsură ar fi înfiinţarea clinicilor separate dedicate prevenţiei, planificarea consultaţiei de prevenţie şi atragerea personalului nemedical în activităţi de prevenţie .Inlăturarea barierelor financiare ,mobilizarea activă a pacienţior sunt la fel de importante.

17. Educarea consecventă a pacienţilor duce la scăderea incidenţei

16

factorilor de risc cardiovasculari.Educarea pacientului in modificarile stilului de viata oferă beneficii multiple la cost scăzut şi risc minim. Programele de prevenţie şi educare a pacientului in medicina primară sunt benefice in promovarea stilului de viaţă sănătos,scăderea complicaţiilor.

18. Accesul populaţiei la servicii de sănătate diversificate are rol important in imbunătăţirea indicatorilor de sănătate.Serviciile de prevenţie şi promovare a stilului de viaţă adaptate medicinei primare sunt benefice pentru politicile de sanatate.

19. Pacienţii cu statut socio-economic redus necesită un efort sporit de prevenţie.

20. Administrarea de statine asociată cu un regim igieno-dietetic bine echilibrat are efecte benefice asupra greutăţii corporale, asupra profilului lipidic şi tensiunii arteriale, ceea ce duce implicit la scăderea riscului cardiovascular.

21. Eforturile pacientului de renunţare la fumat ar trebui susţinute prin intervenţii intensive,consiliere separată faţă de acţiunile de educare referitor la alţi factori de risc,acesta necesitând o abordare individualizată şi tehnici adaptate

22. Riscul de proteina C reactivă cu valori patologice este 3,3 ori mai mare la pacienţii cu obezitate abdominală, de 2,5 ori mai mare la cei cu hipertrigliceridemie, de 1,8 ori mai mare la cei supraponderali sau obezi şi 1,5 ori mai mare la pacienţii cu hipercolesterolemie, faţă de pacienţii fără aceste afecţiuni.

23. Proteina C reactivă pare să identifice o populaţie separată la risc crescut pentru boala cardiovasculară neidentificaţi prin parametri obişnuiţi.Adipozitatea centrală şi rezistenţa la insulină posibil asociază creşteri ale proteinei C reactive.

24. Programele de prevenţie ţintite pe imbunătăţirea sănătăţii cardiovasculare a populaţiei sunt fezibile asistenţei medicale primare.Se observă reducerea ratei de spitalizare şi de accesare a serviciilor secundare in cazul existenţei unor programe consecvente de screening şi urmărire a pacienţilor.

17

Bibliografie

1. World Health Organization.Prevention of Cardiovascular Disease 2007.Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk.2007:5-182. European Strategy for the Prevention and Control of

Noncommunicable diseases,WHO Europe Report ,2007;29-391. Steven M,Duane M.Well adult care.Essentials of family Medicine,

Ediţia 15,Ed.Lippincott Williams &Wilkins,2008 :87-1024. Dragoş V,Noi factori de risc pentru boala aterosclerotică.Progrese în Cardiologie,volum I, Editura :Media Med Publicis 2006:12-28,11-32,32-55. Pignone M,Salazar R,Disease prevention and Health

promotion.Current Medical Dignosis&Treatment 2009,Ed. McGraw -Hill Lange Medical,2009 .6-11,13-15

6. Al Patrulea grup de lucru al Societăţii Europene de Cardiologie:Ghidul European de Prevenţie A bolilor Cardiovasculare în Practica Clinică,2007,Jurnal European de Cardilogie preventive si recuperare cardiovasculara. 2007,14:E9-E24,S73-S82

7. Zdrenghea D. , Recuperarea si preventia cardio-vasculara. Editura Clusium ,Cluj-Napoca, 2008;56-123

8. Dan Găiţă. Optimizarea stilului de viaţă în prevenţia cardiovasculară – de la ghiduri actuale la practica clinică,Progrese în Cardiologie volum II ,Editura :Media Med Publicis,2007:361-381

9. Weissberg PL, Rudd JH. (2002), Atherosclerotic biology and epidemiology of disease. In: Topol EJ (ed). Text- book of Cardiovascular Medicine (sec ed). Lippincott WW, 3-11

10. Kelly RB,Falvo DR,Patient education.Textbook of Family Medicine, ed. 17, Ed.Saunders Elsevier 2007:285-293

11. Pearson TA et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update

12. Ridker P.M.JUPITER Study Group.Rosuvastatin in the primary prevention of cardiovascualr disease among patients with loe levels of low-density lipoprotein cholesterol and elevated high-sensitivity C-reactive protein:rationale and design of the JUPITER trial.Circulation 2003;108:2292-7

18