UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

”Gr. T. POPA” IAŞI

Facultatea de Medicină

SINDROMUL DE COMPRESIUNE

MEDIASTINALĂ LA COPIL

TEZĂ DE DOCTORAT

- REZUMAT -

Doctorand:

Augustin Ierima

Conducător ştiinţific:

Prof. Dr. Alexandru Grigore Dimitriu

- 2011 –

Mulțumiri

Mulțumesc în primul rând domnului profesor universitar doctor Alexandru

Grigore Dimitriu, pentru onoarea acordată, sprijinul, îndrumarea, exigența și indicațiile

sale competente, oferite cu deosebită amabilitate şi solicitudine de-a lungul anilor, fără de

care, această lucrare nu s-ar fi desăvârşit.

Cele mai alese gânduri de recunoștință și mulțumire se îndreaptă către părinții

mei, care m-au sprijinit constant în activitatea mea, demonstrându-mi în fiecare zi cum

poți rămâne tânăr, dincolo de ani, prin muncă și dăruire.

Mulțumesc soției și fiicei mele pentru îndemnul și încrederea pe care mi le-au

acordat, ajutatându-mă să duc la bun sfârșit studiul și să elaborez această lucrare.

De asemenea, mulţumesc tuturor profesorilor, şefi de clinică și colegi, care m-au

ajutat în realizarea lotului de studiu, în special d-nei Conf. Univ. Dr. Ingrith Miron.

Mulțumesc d-nei S.L. Dr. Victorița Ștefănescu și domnului Dr. Alexandru Vlad

pentru sprijinul oferit prin realizarea unor examinări radiologice competente.

Nu în ultimul rând această teză nu ar fi putut ajunge la liman în condiţii optime

fără înţelegerea şi sprijinul necondiționat al domnului Prof. Univ. Dr. Aurel Nechita,

Decan al Facultății de Medicină și Farmacie din cadrul Universității “Dunărea de Jos”

Galați, căruia îi mulţumesc în mod deosebit.

i

CUPRINS

Capitolul 1 – Noțiuni Anatomice 1

1.1. Limitele mediastinului 1

1.2. Traheea 5

1.3. Bronhiile principale 7

1.3.1. Raporturile anatomice 7

1.3.2. Vascularizaţie şi inervaţie 8

1.4. Pericardul 8

1.5. Inima 9

1.5.1.Vascularizaţia inimii 9

1.5.2Inervaţia extrinsecă a inimii 9

1.6. Aorta 9

1.7. Trunchiul arterei pulmonare 11

1.8. Venele toracelui 11

1.8.1. Vena cavă superioară 11

1.8.2. Vena cavă inferioară 12

1.9. Limfaticele trunchiului 12

1.9.1. Vasele şi nodulii limfatici 12

1.9.2. Colectoarele limfatice 12

1.10.Timusul 14

1.11.Esofagul 15

Capitolul 2 - Etiologia sindromului de compresiune

mediastinală la copil 17

ii

Capitolul 3- Aspecte clinice, terapeutice şi evolutive în

sindromul de compresiune mediastinală 20

3.1. – Masele mediastinului anterior 20

3.1.1. Neoplasme timice 20

3.1.2. Tumori cu celule germinale 22

3.1.3. Limfoame maligne 25

3.1.4. Tumori endocrine 32

3.1.5. Tumori mezenchimale 33

3.2. Leziuni tipice ale mediastinului mijlociu 38

3.2.1. Adenopatii mediastinale 38

3.2.2. Disembrioame homoplastice 41

3.3. Masele mediastinului posterior 43

3.3.1. Tumori neurogene 43

3.3.2. Tumorile paraganglionare 46

3.3.3. Ependinomul mediastinal 46

3.3.5. Alte leziuni ale mediastinului

posterior 48

3.4. Alte tumori maligne mediastinale 48

3.4.1. Sarcoidoza 48

3.4.2. Cancerul ganglionar metastatic 50

3.4.3. Leucemia acută limfoblastică 52

3.5. Afecţiunile mediastinale netumorale 53

3.5.1. Anevrismele 53

3.5.2. Mediastinita 55

3.5.3. Pleurezia 61

3.5.4. Emfizemul pulmonar 63

3.5.5. Pneumomediastinul 64

3.5.6. Hernia diafragmatică 64

3.5.7. Relaxarea diafragmatică 65

3.5.8. Afecţiuni ale esofagului 67

3.5.9. Sindromul de venă cavă superioară 68

iii

CONTRIBUȚII PERSONALE

Capitolul 4 – Scopul lucrării 71

Capitolul 5 – Material și metodă 73

5.1 Lotul de studiu 73

5.2 Criterii de includere şi excludere 73

5.3 Protocol de investigaţie 74

5.4 Probleme etice 75

5.5 Metoda spirometrică 75

5.6 Principii generale ale evaluării psihologice 78

5.7 Metoda Statistică 79

Capitolul 6 - Rezultate 80

Capitolul 7 - Discuții 185

Capitolul 8 - Concluzii 219

Bibliografie 222

Anexe 234

1

STADIUL CUNOAȘTERII

Capitolul I – Noțiuni anatomice

Mediastinul reprezintă spaţiul delimitat anterior de plastronul

sterno-costal, posterior de coloana vertebrală, lateral de faţa internă a

pleurei şi pulmonilor, inferior de diafragm şi superior de către

defileul cervico-mediastinal (apertura toracică superioară) [1].

În literatura de specialitate sunt descrise numeroase modele de

delimitare ale mediastinului. Prezenta teză a utilizat modelul celor

trei compartimente mediastinale, în care nu există o diviziune între

mediastinul superior şi cel inferior. Astfel, mediastinul este împărţit

în compartimentul anterior, mijlociu şi posterior extinse de la partea

superioară a toracelui până la diafragm după cum urmează (fig. 4):

Mediastinul anterior –

între suprafaţa posterioară a sternului

şi suprafaţa anterioară a pericardului

fibros şi a vaselor brahiocefalice

posterior;

Mediastinul mijlociu –

situat între mediastinul anterior şi cel

posterior - este regiunea ocupată de

inimă şi pericard şi toate structurile

superioare inimii, fiind incluse aici venele brahiocefalice, traheea,

bronhiile, arcul aortic cu ramurile sale;

Mediastinul posterior – este delimitat anterior de

suprafaţa posterioară a pericardului fibros, trahee şi bronhii, iar

posterior de coloana vertebrală. Aici sunt incluse aorta toracică

descendentă, esofagul, sistemul venelor azigos şi canalul toracic.

Capitolul II - Etiologia sindromului de compresiune mediastinală

Etiologia sindromului de compresiune mediastinală la copil

este reprezentată de procese mediastinale compresive tumorale și

netumorale. Tumorile mediastinului, deşi rare în pediatrie, reprezintă

o patologie gravă, chiar dramatică [6]. Simptomele pacienţilor cu

mase mediastinale sunt cauzate de presiunea sau de invazia

structurilor intratoracice adiacente.

La copiii cu compresiune mediastinală, masele maligne sunt

întâlnite la 40-45% din cazuri, incidența fiind de două ori mai mare

Fig. 4 - Modelul celor trei

compartimente mediastinale

2

faţă de adulţi (25%). Tumorile provin în general din unul din

următoarele patru tipuri de ţesut: timic, neurogenic, limfomatos sau

de la neoplasme cu celule germinale [7,8]. În general, tumorile

neurogene, timoamele şi chisturile de dezvoltare totalizează

aproximativ 60% din toate masele mediastinale. Limfoamele şi

tumorile cu celule germinale, precum teratoame sau semioame,

reprezintă aproximativ 25%, restul de 15 % din cazurile de

compresiune mediastinală fiind cauzate de multiple alte leziuni

maligne sau benigne [9, 10].

Cea mai practică clasificare clinică a maselor mediastinale

implicate în sindromul de compresiune mediastinală este cea după

localizare, utilă pentru prezicerea naturii masei mediastinale şi pentru

orientarea diagnosticului. Astfel, etiologia sindromului de

compresiune mediastinală la copil include:

Mediastinul anterior: neoplasm timic, tumori cu celule

germinale, limfoame Hodgkin și non-Hodgkin, neoplasme

tiroidiene și paratiroidiene, tumori mezenchimale, hernii

diafragmatice (Morgagni), carcinom primar și altele (guşa

intratoracică);

Mediastinul mijlociu: limfadenopatie, limfoame Hodgkin

și non-Hodgkin, chisturi de dezvoltare, dilatare vasculară,

hernie diafragmatică (hiatală);

Mediastinul posterior: tumori neurogene, meningocel,

leziuni esofagiene, hernie diafragmatică (Bochdalek’s) și

altele (abces paravertebral, xantogranulom, chist enteric,

chist bronhogenic).

Aproximativ 35% - 55% din totalul maselor mediastinale sunt

prezente în mediastinul anterior. Astfel, compartimentul

anterosuperior include până la 54% din toate masele mediastinale,

urmat de mediastinul posterior (26%) şi mijlociu (20%). Cu toate

acestea, când tumorile cresc, ele tind să invadeze mai mult de un

compartiment, pentru a ocupa întreag mediastinul. Proporţia

tumorilor maligne mediastinale este de aproximativ 25%, iar masele

tumorale anterosuperioare sunt mai susceptibile de a fi maligne

(59%), decât cele mijlocii (29%) sau posterioare (16%) [11].

3

SCOPUL LUCRĂRII

Sindromul de compresiune mediastinală reprezintă un

sindrom clinico-radiologic de etiologie variată, frecvent de natură

tumorală, incluzând totalitatea manifestărilor nespecifice datorate

compresiunii și/sau invadării structurilor mediastinale.

Bolile mediastinale includ afecţiuni ale traheei, esofagului,

inimii, a marilor vase, afecțiuni nervoase, totalizând o vastă patologie

ce împarte aceeaşi localizare anatomică. Sindromul de compresiune

mediastinală reprezintă un ansamblu complex de simptome care

poate fi uneori puţin expresiv sau din contră, poate furniza detalii

topografice sau etiologice. Clinic, prezenţa tumorilor se poate

manifesta printr-o tuse cronică sau în stadii mai avansate printr-o

disfuncţie respiratorie severă. Astfel, masele mediastinale sunt

depistate cel mai adesea radiologic, întâmplător sau în cursul

evoluţiei unor boli sistemice şi mai rar ca urmare a prezenţei

semnelor clinice de compresie mediastinală.

Sindromul de compresiune mediastinală este de o mare

complexitate, rezultată dintr-o diversitate etiologică ce implică

mecanisme fiziopatologice și patologice diferite, care conduc la

manifestări clinice polimorfe, deseori asemănătoare la diferite

etiologii, explicând astfel dificultățile diagnosticului diferențial și

mai ales al celui etiologic.

Tumorile mediastinale reprezintă un segment foarte complex al

patologiei tumorale, care s-a dezvoltat enorm în ultimii ani datorită

perfecţionării tehnicilor operatorii, dar şi a metodelor de diagnostic.

În schimb, numărul acestor tumori este foarte mare, făcând dificilă

atât tipizarea, cât şi clasificarea lor. Diagnosticul şi tratamentul unei

patologii a cărei complicaţie poate fi compresiunea mediastinală la

copil, implică colaborarea a numeroase specializări precum pediatrie,

hemato-oncologie, cardiologie, pneumoftiziologie şi chirurgie. Din

acest motiv, această patologie este tratată în literatura de specialitate

individual, în prezent neexistând un ghid de diagnostic sau un tratat

dedicat sindromului de compresiune mediastinală la copil. Pentru

stabilirea unui diagnostic corect, într-un timp foarte scurt, consider că

este necesar să fie urmărit un ghid al semnelor și simptomelor, fie ele

4

și nespecifice sau un algoritm de lucru, care să faciliteze atât

diagnosticarea cât și intervenția terapeutică cât mai precoce.

Prin această teză de doctorat se doreşte:

Stabilirea etiologiei sindromului de compresiune mediastinală

la copil;

Evidenţierea aspectelor particulare ale sindromului de

compresiune mediastinală la copil în funcţie de mediul de

proveniență, vârstă, sex, etiologie și aspecte clinice;

Abordarea globală a simptomatologiei, problemelor de

diagnostic pozitiv și diferențial în sindromul de compresiune

mediastinală la copil, dorindu-se a fi un sprijin real pentru

activitatea practică, în principal în medicina de familie;

Evidențierea principalelor aspecte ale terapiei medicale și

chirurgicale de urgență prin încercarea de a sugera un

algoritm pentru gestionarea compresiunii mediastinale în

condiţii de siguranţă;

Având în vedere că mulți pacienți au o vârstă dificilă,

preadolescentă sau adolescentă, s-a considerat util de efectuat

și un studiu al aspectelor psihologice ale copiilor cu

compresiune mediastinală, studiu sugerat de multiple

disfuncții psihologice, survenite la acești pacienți cu patologie

severă și de lungă durată, și adesea cu o evoluție lentă

favorabilă sau uneori cu un prognostic nefavorabil.

Studiul efectuat a îmbrăcat două aspecte, atât retrospectiv cât

și prospectiv, pe o perioadă de 10 ani, asupra unui lot semnificativ de

copii, internați în trei mari unități spitalicești: Spitalul Clinic de

Urgenţe pentru Copii “Sf. Maria” Iaşi, Spitalul Clinic de Urgenţe

pentru Copii “Sf. Ioan” Galaţi și Spitalul de Pneumoftiziologie

Galaţi.

Ca urmare a etiologiei variate, dar cu un număr mic de

pacienți, cazurile au fost apreciate global, provenind din cele trei

servicii menționate mai sus, unitățile fiind în strânsă colaborare

profesională și având posibilități de diagnostic și tratament similare.

Diagnosticul sindromului de compresiune mediastinală la

copil, în cadrul unei simptomatologii adesea nespecifice, este facilitat

adesea de examenul radiologic, ceea ce justifică atenția acordată

diferitelor tehnici imagistice utilizate pe plan național și

internațional, în scopul determinării etiologiei, a diagnosticului

diferențial și a evoluției bolii sub tratament.

5

MATERIAL ŞI METODĂ

Lotul de studiu

În perioada 2000 – 2010 au fost identificați și urmăriți toți

pacienții a căror patologie tumorală sau netumorală a evoluat cu

compresiune mediastinală, fiind internați în secțiile clinice ale

Spitalului Clinic de Urgenţe pentru Copii “Sf. Maria” Iaşi, “Sf. Ioan”

Galaţi cât și ale Spitalului de Pneumoftiziologie Galaţi, Secţia

Pneumologie Pediatrică.

Lotul de studiu a fost alcătuit din 97 copii cu vârsta cuprinsă

între 24 ore şi 18 ani investigaţi conform criteriilor de

includere/excludere în perioada ianuarie 2000 – iulie 2010, astfel:

1. 2000 – 2005 - Spitalul Clinic de Urgenţe pentru Copii

“Sf. Maria” Iaşi;

2. 2005 – iulie 2010 - Spitalul Clinic de Urgenţe pentru

Copii “Sf. Ioan” Galaţi;

3. 2005 – iulie 2010 - Spitalului de Pneumoftiziologie

Galaţi – Secţia Pneumologie Pediatrică.

În vederea evaluării rolului spirometriei în diagnosticul

compresiunii mediastinale, au fost investigate 1727 de probe

funcționale respiratorii efectuate în perioada 2007 - iulie 2010 în

cadrul Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii “Sf. Ioan” Galați,

Clinica Pediatrie I.

Ca urmare a numărului mare de pacienți diagnosticați cu

limfoame maligne Hodgkin și non-Hodgkin, pentru obținerea datelor

statistice, am considerat necesar crearea unui lot martor de 24 de

cazuri de limfoame fără compresiune mediastinală, dar care s-au

prezentat în cadrul serviciului nostru, ca urmare a unor semne,

simptome respiratorii și/sau cardiovasculare ce o puteau puteau

sugera. Au fost incluși în acest lot numai copiii cooperanți, care au

totalizat un minimum de 10 internări pe o perioadă de 3 ani.

Criterii de includere şi excludere

Includerea în lot a pacieţilor a fost condiţionată de: vârsta

maximă de 18 ani la momentul diagnosticării, prezenţa unuia sau

mai multor semne clinice de compresiune mediastinală, cât și

evidenţierea compresiunii mediastinale prin metode imagistice.

6

Nu au fost incluși în studiu pacienții necooperanți sau cu

vârsta mai mare de 18 ani la momentul diagnosticării.

Protocol de investigaţie

Cercetarea a constat în analiza aspectelor clinice şi

paraclinice la pacienţii internaţi în cadrul serviciilor menționate mai

sus, fără parte experimentală, în perioada ianuarie 2000- iulie 2010.

Evaluarea s-a realizat pe baza datelor anamnestice, clinico-

biologice, terapeutice și evolutive cuprinse în foile de observație ale

pacienților. S-au urmărit factorii incluși în indexuri internaționale

precum indexul de prognostic (IPI) al limfoamelor maligne, scorul

ECOG și o serie de parametri cunoscuți a fi implicați în prognosticul

terapeutic al patologiilor implicate în sindromul de compresiune

mediastinală.

Toţi pacienţii din lotul prospectiv şi retrospectiv au beneficiat

de acelaşi protocol de investigaţie care a cuprins:

Anamneza completă (interogatoriu şi examen fizic complet),

evaluarea riscului de complicaţii;

Investigații paraclinice:

o Investigaţii hematologice: hemoleucogramă și în funcţie

de caz, coagulogramă;

o Mielogramă (în funcţie de caz);

o Examene biochimice (în funcţie de caz): ionogramă,

uree, creatinină, acid uric, fosfataza alcalină, feritina

serică, bilirubina, GOT, GPT, LDH, proteine,

electroforeză, imunoglobuline, glicemie, calcemie,

examen de urină, etc.;

o Reactanţi de fază acută;

Examen radiologic cardiotoracic, probe funcționale

respiratorii, EKG.

În cazurile cu o patologie deosebită, în vederea susţinerii

diagnosticului au fost recomandate şi efectuate suplimentar: examen

CT, RMN, markeri tumorali, puncţie şi biopsie ganglionară, examen

citologic din epanşamentul pleural şi peritoneal, examen imuno-

histo-chimic şi citogenetic al fragmentului de biopsie tumorală,

examen medular (citohistologic), examen histologic și explorări

virusologice precum HIV.

7

Probleme de etică

Etapele alcătuirii loturilor, analiza foilor de observație și a

protocoalelor, explorările imagistice și operatorii s-au facut în

conformitate cu legislația medicală în vigoare.

În prealabil s-a cerut consimțamantul informat al pacientului

în vederea consultarilor foilor de observație, precum și al folosirii

datelor în prezenta cercetare, în funcție de obiectivele acesteia în

deplin acord cu profesorul îndrumător al tezei de doctorat.

Metoda statistică

Pentru realizarea bazelor de date a fost utilizat programul

Microsoft Office Access 2007. Baza de date în format SPSS (.sav),

Access (.accdb) și Excel (.xls) a fost corectată, etichetată și cuprinde

toți itemii urmăriți din fișa pacientului și chestionarele folosite.

După culegerea datelor, într-o formă accesibilă pentru a le

asigura caracterul informaţional, s-a efectuat prelucrarea acestora. În

analiza statistică s-au utilizat atât metodele descriptive, cât şi cele

analitice. Analiza datelor a fost realizată utilizând programul

Microsoft Office Excel 2007 și programul specializat de analiză

statistică SPSS 19 cu ajutorul căruia s-au aplicat teste specifice

diverselor tipuri de date analizate.

În prezentarea datelor s-au folosit intervalele de încredere la

pragul de semnificaţie 95%, iar pentru testarea diferenţelor s-au

utilizat testele χ2

şi t-Student.

REZULTATE

ANALIZA LOTULUI DE PACIENȚI

În perioada 2000 – 2010, în baza criteriilor de includere și

excludere, au fost identificați și urmăriți 97 pacienți a căror patologie

tumorală sau netumorală a evoluat cu fenomene de compresiune

mediastinală, fiind internați în Spitalul Clinic de Urgenţe pentru

Copii “Sf. Maria” Iaşi, “Sf. Ioan” Galaţi cât și Spitalului de

Pneumoftiziologie Galaţi – Secţia Pneumologie Pediatrică.

Repartiția pe sexe a lotului studiat a relevat predominanța

sexului masculin cu un raport M:F de 2,12:1. (tabelul 6.I și fig. 38)

Lotul de studiu a fost alcătuit din 97 copii cu vârsta cuprinsă

între 24 ore şi 18 ani, ce au fost repartizați în 3 grupe de vârstă,

respectiv: grupa 1 - copii mai mici de 7 ani, grupa 2 - copii cu vârsta

8

cuprinsă între 7 și 14 ani; și grupa 3 – copii cu vârsta mai mare de 14

ani, dar mai mică de 18 ani. A fost luată în calcul vârsta pacienților

din momentul diagnosticării, fie a sindromului de compresiune

mediastinală, fie a bolii de bază, care o dată cu evoluția, a fost

asociată compresiunii mediastinale în cadrul serviciilor menționate

mai sus.

Din fig. 39, se observă predominanța grupei de vârstă 7-14

ani (39,17%), urmată de grupa >14 ani (34,02%). Doar 26,80% din

copii au avut vârsta mai mică de 7ani (fig. 39).

Fig. 38 - Incidența

sexului masculin în

sindromul de

compresiune

mediastinală.

Fig. 39 - Repartiția pe grupe

de vârstă a copiilor cu

sindrom de compresiune

mediastinală.

Fig. 40 - repartiția după

mediul de proveniență a

lotului studiat în sindromul de

compresiune mediastinală.

Toți pacienții incluși în lot au fost caucazieni, de naționalitate

română. Împărțirea după mediul de proveniență al pacienților incluși

în studiu a relevat că subiecții sunt ușor mai numeroși în mediul

rural, cu un raport U:R de 1:1,20 (fig. 40).

DATE ETIOLOGICE ÎN SINDROMUL DE COMPRESIUNE

MEDIASTINALĂ LA COPIL

Cele 97 de cazuri diagnosticate cu compresiune mediastinală,

au prezentat etiologii diferite, după cum urmează:

58 de cazuri cu limfom Hodgkin (41 copii) sau non-

Hodgkin (17 copii);

5 cazuri de disembrioame, din care 1 copil cu chist

dermoid, 2 cazuri cu chist enterogen și 2 cazuri de

chisturi bronhogene;

4 de cazuri cu neuroblastom toracic;

Timom – 2 cazuri;

Leucemie acută limfoidă cu celule T – 2 cazuri;

M F <7 ani 7 - 14 ani

> 14 ani

Urban Rural

9

5 cazuri de hernie diafragmatică;

3 cazuri de eventraţie diafragmatică;

2 cazuri de chist hidatic cu compresiune mediastinală;

2 cazuri de mediastinită acută;

1 caz TBC;

1 caz de malformatie congenitală a coastelor cu chist

bronhogen drept;

Alte patologii de etiologie infecțioasă, complicate cu:

pneumotorax (3 cazuri), pneumomediastin (4 cazuri) sau

pleurezii (5 cazuri).

Fig. 42 – Etiologia sindromului de compresiune mediastinală de cauză tumorală

Ca urmare a numărului mare de cazuri cu limfoame și

neuroblastoame, patologia predominantă a sindromului de

compresiune mediastinală a fost de natură malignă (tabelul 6.IV).

Etiologia a fost în 73,19% din cazuri de natură tumorală (fig. 42, 43),

numai 26 de copii (22,80%) fiind diagnosticați cu afecțiuni

netumorale.

Fig. 43 – Etiologia sindromului de compresiune mediastinală de cauză netumorală

Limfom Hodgkin LMNH Neuroblastom

Disembriom Leucemii Timom

Tumorală Hernie diafragmaticaRelaxare diafragmatica PneumomediastinPneumotorax PleurezieMediastinita Chist Hidatc

10

Cu toate că patologia netumorală a reprezentat numai 22,80%

din etiologia sindromului de compresiune mediastinală la copil,

aceasta a fost foarte variată, incluzând 9 diagnostice diferite (fig. 43).

Tabelul 6.IV. - Etiologia sindromului de compresiune mediastinală la copil

în funcție de vârstă și sex

Etiologie Nr.

Caz

uri

<7 ani 7 - 14

ani

14 - 18

ani

M F M F M F

Etiologie

tumorală

Limfoame maligne 58 8 2 18 7 15 8

Neuroblastom 4 3 1 0 0 0 0

Disembriom 5 2 1 1 0 1 0

Leucemii 2 0 0 1 1 0 0

Timom 2 0 0 0 0 2 0

Etiologie

netumorală

Hernie diafragmatică 5 0 1 2 1 1 0

Relaxare diafragmatică 3 1 2 0 0 0 0

Pneumomediastin 4 1 0 1 0 1 1

Pneumotorax 3 1 0 1 0 0 1

Pleurezii 5 1 0 1 1 1 1

Mediastinita acută 2 0 0 1 0 0 1

Chist hidatic 2 1 0 0 1 0 0

TBC 1 0 0 1 0 0 0

Malformații congenitale 1 0 1 0 0 0 0

Deși mediastinul anterior ocupă cel mai mic volum

mediastinal, din cele 97 de cazuri studiate, 61 de copii au prezentat

compresiune mediastinală la nivelul acestuia, mediastinul posterior și

mijlociu fiind implicat în 17% și respectiv 21% din cazuri.

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE ETIOLOGIEI

SINDROMULUI DE COMPRESIUNE MEDIASTINALĂ LA

COPIL

Studiind repartiţia cazurilor de compresiune mediastinală pe

ani calendaristici, am remarcat că numărul bolnavilor a variat în

limite largi, între 7 (în anii 2003-2004) și 10 cazuri pe an (în anul

2000, 2002 și 2005).

11

Incidența sindromului de compresiune mediastinală a fost

asemănătoare la toate grupele de vârstă, ușor crescută la grupa 7-14

ani (fig. 39). Cu toate acestea, etiologia a fost diferită în funcție de

vârsta subiecților (fig. 46).

Limfomul malign a reprezentat principala etiologie a

sindromului de compresiune mediastinală indiferent de vârstă,

celelalte poziții ale podiumului etiologic fiind în schimb total diferite

în funcție de vârsta pacienților.

Grupa de vârstă sub 7 ani a cuprins 26 de cazuri (26,80%),

dintre care 18 (69,23%) de sex masculin și 8 (30,77%) de sex

feminin, cu un raport M:F de 2,25:1. În urma analizei datelor, putem

afirma că exceptând limfoamele maligne, neuroblastomul a fost

principala patologie asociată fenomenelor de compresiune

mediastinală la această grupă de vârstă, reprezentând 15,38% din

cazuri (fig 48). Suplimentar, la copiii mai mici de 7 ani, au

predominat disembriomul (11,53%) și relaxarea diafragmatică

(11,53%). Cazurile de neuroblastom și de relaxare diafragmatică au

fost specifice acestei grupe de vârstă, nefiind întâlnite la copiii mai

mari de 7 ani.

Grupa de vârstă 7-14 ani a cuprins 38 de cazuri (39,17%),

din care 27 (71,05%) de sex masculin și 11 (28,95) de sex feminin,

cu un raport M:F de 2,45:1. La această grupă de vârstă, limfoamele

maligne, în număr de 25 cazuri (65,78%) au predominat de departe

etiologia compresiunii mediastinale. Alte patologii mai frecvent

întâlnite au fost 3 cazuri cu hernie diafragmatică (7,89%) și două

pleurezii (5,26%). Din tabelul 6.IV, se observă că patologia specifică

acestei grupe de vârstă a fost reprezentată de cele două cazuri de

leucemii ce au prezentat pe parcursul evoluției și fenomene de

compresiune mediastinală.

La copiii cu vârsta mai mare de 14 ani (fig. 50), suplimentar

limfoamelor (69,69%), au predominat și pleureziile (6,06%).

Specifice vârstei mai mari de 14 ani au fost cele două cazuri de

timom (6,06%), ambele de sex masculin.

Preponderența sexului masculin a fost întâlnită la toate

etiologiile compresiunii mediastinale, cu un vârf al incidenței în

cazul disembrioamelor (M:F = 4:1), neuroblastoamelor (M:F = 3:1),

urmate îndeaproape de limfoame (M:F = 2,41:1) (tabelul 6.IV). O

dată cu înaintarea în vârstă s-a observat o tendință de egalare a

raportului masculin:feminin, în special la copiii mai mari de 14 ani.

12

Din totalul cazurilor de compresiune mediastinală, 45,36% au

fost din mediul urban și 54,63% din mediul rural, cu un raport U:R

de 1:1,20.

La copiii cu vârsta cuprinsă între 7 și 18 ani, cele mai multe

limfoame maligne Hodgkin și non Hodgkin au fost întâlnite în

mediul rural, totalizand 28 de cazuri, câte 14 pentru fiecare grupă de

vârstă (fig. 53).

Fig. 53 - Incidența etiologiei tumorale în funcție de vârstă și mediu

Raportul urban:rural în funcție de etiologie a fost mai

semnificativ în cazul pleureziilor (raport U:R de 1:1,5), a

disembrioamelor (raport U:R de 1:1,5) și a limfoamelor maligne

(raport U:R de 1:1,23) (fig. 54).

Fig. 54 - Incidența etiologiei netumorale în funcție de vârstă și mediu

0

5

10

15

20

U R U R U R

<7 ani 7 - 14 ani > 14 ani

Limfoame maligne Neuroblastom Disembriom Leucemii Timom

0

2

4

6

8

U R U R U R

<7 ani 7 - 14 ani > 14 ani

Hernie diafragmatică Relaxare diafragmatică Pneumomediastin

Pneumotorax Pleurezii Mediastinita

Chist hidatic TBC Malformații congenitale

13

Limfoamele maligne au reprezentat cea mai comună cauză a

maselor mediastinale în lotul studiat. Lotul nostru de pacienți a

cuprins 58 de copii diagnosticați cu limfoame Hodgkin și non-

Hodgkin cu vârsta cuprinsă între 4 şi 17 ani. 41 de copii (70,7%) au

fost diagnosticați cu limfom Hodgkin, astfel reprezentând de departe

cea mai frecventă patologie cu compresiune mediastinală la pacienții

din lotul studiat. Doar 29,3% (17 copii) din limfoamele cu

compresiune mediastinală au fost de tip non-Hodgkin.

În cadrul cercetării au fost urmăriți 134 de copii diagnosticați

cu boală Hodgkin. Eligibili, cu compresiune mediastinală, au fost

doar 41 (30,59% din totalul cazurilor de limfom Hodgkin. Dintre

aceștia, 82,92% au fost diagnosticați cu boală Hodgkin stadiul II.

Tipul histologic cu celularitate mixtă a predominat atât în

formele cu compresiune, cât și fără sindrom mediastinal, cu un raport

de 1:1,64. Raportul cu:fără compresiune mediastinală a fost de 1:3 în

cazul tipurilor cu predominanţă limfocitară și depleţie limfocitară și

de 1:5 pentru tipul cu scleroză nodulară. Raportul cu:fără

compresiune mediastinală pe întreg lotul de pacienți cu boală

Hodgkin a fost de 1:2,26.

La prima internare, 19 pacienţi diagnosticați cu limfoame au

prezentat fenomene de compresiune mediastinală. Dintre aceştia 7

(41,17% din cazurile de LMNH cu compresiune mediatinală) au fost

diagnosticaţi cu LMNH şi 12 cu boală Hodgkin stadiul II şi III.

Comparând aceste valori cu numărul total de cazuri, am observat că

8,95% din totalul pacienților cu boală Hodgkin și respectiv 29,26%

din totalul celor care au prezentat și compresiune mediastinală au

acuzat simptome de compresiune încă de la prima internare.

La un an de la diagnosticare, odată cu evoluţia limfoamelor,

compresiunea mediastinală a fost întâlnită la 44,82% din limfoame,

acestea evoluând de la 7 la 9 cazuri de LMNH și de la 12 la 17 cazuri

de boală Hodgkin. De asemenea, un aspect interesant îl reprezintă

faptul că din totalul pacienților cu boală Hodgkin cu compresiune

mediastinală, 29,26 % au prezentat fenomene de compresiune de la

prima internare, în vreme ce 41,46% le prezentau după un an de la

diagnosticare.

Repartiţia în funcţie de vârstă şi sex a pacienților

diagnosticați cu limfoame maligne cu compresiune mediastinală a

arătat predominanţa sexului masculin cu un raport mediu de 2,4 la 1

şi a grupei de vârstă 8-14 ani. Raportul masculin:feminin a fost de

14

4:1 la grupa de vârstă 3-7 ani, 2,57:1 la grupa de vârstă 8-14 ani și

1,87:1 la grupa de vârstă 15-18 ani. Deși pacienții de sex masculin au

fost mai numeroși indiferent de grupa de vârstă vârstă (χ2=1,46;

GL=2; p=0,482), s-a remarcat tendința egalării raportului

masculin:feminin odată cu înaintarea în vârstă. Raportul masculin –

feminin la pacienții diagnosticați cu limfom malign non-Hodgkin cu

compresiune mediastinală a fost de 2 la 1.

Repartiţia în funcţie de mediu a relevat predominanţa

pacienţilor din mediul rural. Raportul masculin:feminin a fost

semnificativ doar la pacienţii din mediul rural (raport M:F de 4,33:1),

la copiii din mediul urban fiind de 1,36:1(χ2=3,84; GL=1; p=0,049).

Raportul rural:urban la pacienții cu compresiune mediastinală

diagnosticați cu limfoame maligne a fost de 1,23:1.

După limfoamele maligne, etiologia întâlnită pe locul doi din

punct de vedere al incidenței a fost reprezentată de disembrioame,

care au totalizat 5,15% din totalul pacienților.

Tumorile neurogene au reprezentat cele mai frecvente procese

tumorale maligne la copiii sub 7 ani, vârsta medie de diagnosticare

fiind de aproximativ 1 an, cu un maxim la vârsta de 3 ½ ani. Situate

pe locul trei ca incidență în cazurile de compresiune mediastinală la

copiii din lotul studiat, s-au evidențiat prin formele extrem de

agresive şi metastazante, descoperite tardiv ca urmare a evoluției

asimptomatice în stadii incipiente. Asemănător cazuisticii cu

limfoame maligne la copiii < 7 ani, s-a remarcat o predominanță

clară a sexului masculin, cu un raport masculin/feminin de 3 la 1.

(χ2=1,33; GL=1; p=0,513).

Două cazuri de leucemie acută limfoblastică au prezentat

adenopatii mediastinale, descoperite radiologic întâmplător: unul de

7 ani de sex feminin şi unul de 8 ani de sex masculin. Ambii pacienţi

au prezentat oboseală, paloare, hepatomegalie şi splenomegalie, fără

simptome specifice de compresiune mediastinală.

Etiologia sindromului de compresiune mediastinală de cauză

netumorală a fost dominată de hernii și relaxări diafragmatice și

pleurezii (fig. 43) cu un vârf de incidență la copiii mai mici de 14

ani, cu o ușoară predominanță a sexului masculin.

Analizând lotul de pacienți diagnosticați cu sindrom de

compresiune mediastinală, s-a putut evidenția o etiologie foarte

variată, deseori cu manifestări sistemice, cu implicarea de

15

mecanisme fiziopatologice diverse, ce au contribuit la agravarea

prognosticului general al pacientului.

Tablourile clinice au variat între forme asimptomatice, forme

complexe de compresiune şi forme mixte. Pacienții au fost în general

asimptomatici până în stadiile avansate de boală sau au prezentat

semne și simptome respiratorii nespecifice, atât sindromului de

compresiune mediastinală cât și etiologiei acesteia, nefiind predictive

în general cu gradul de compresiune. 28,86% din cazuri au fost

asimptomatice la momentul diagnosticării iar la 62.88% au fost

întâlnite simptome generale nespecifice, de intensitate moderată.

Astfel, descoperirea întâmplătoare pe radiografia toracică efectuată

pentru alte motive, a unei mase mediastinale asimptomatice sau care

a produs puține simptome și acelea nespecifice, a fost prezentarea

cea mai frecventă de boală mediastinală a lotului studiat. Totuși,

raportat la simptomatologia adultului [153, 175], compresiunea

mediastinală a copilului a fost mult mai zgomotoasă. Analizând

principalele motive ale internării la copii din lotul studiat, am

remarcat că, suplimentar tusei, dispneei și durerilor toracice, adesea,

pacienții cu limfoame maligne, s-au îngrijorat ca urmare a apariției

unor adenopatii și a scăderii inexplicabile în greutate.

Fig. 67 – Corelații între sexul pacienților diagnosticați cu limfoame

maligne cu compresiune mediastinală și valorile IMC

Astfel, cu toate că din cei 58 de pacienți, numai 33 (56,89%),

s-au prezentat la medic ca urmare a scadeii ponderale inexplicabile,

la prima internare, 41 de copii(70,68%) cu limfom Hodgkin sau non

Hodgkin, ce au evoluat cu compresiune mediastinală, au fost

subponderali, fără diferenţe semnificative între sexe şi medii de

0

5

10

15

20

< 14 14,01 -15

15,01 -16

16,01 -17

17,01 -18

18,01 -18,49

18,49 -20

20,01 -21

21,01 -22

F

M

16

provenienţă (χ2=0,92; GL=1; p=0,336). În momentul diagnosticării

compresiunii mediastinale, cei mai mulți s-au prezentat cu un IMC

cuprins între 17 – 18, majoritatea fiind de sex masculin, fără

diferenţe semnificative funcție de vârstă. Cei mai mulți pacienți cu

valori ale IMC<15, au fost de sex feminin. Valoarea cea mai scăzută

a IMC a fost de 13,219, la un pacient de sex feminin, în vârstă de 5

ani (fig 67).

Analizând distribuţia pacienţilor cu limfoame maligne ce s-au

prezentat în cadrul serviciilor noastre ca urmare a apariției unor

adenopatii, indiferent de tipul acestora, s-a remarcat că incidența

compresiunii mediastinale a fost de 70,9% semnificativ mai crescută

comparativ cu ponderea pacienţilor cu adenopatie fără compresiune

mediastinală (29,1%) (χ2=17,66; GL=1; p=0,00003) (tabel

6.XXXIV). Astfel riscul relativ de limfom malign cu compresiune

mediastinală, a fost de 2,67 ori mai mare la pacienţii cu multiple

adenopatii periferice asociate (RR=2,67; IC95%: 1,594,47).

Adenopatiile limfomatoase au avut un tropism privilegiat

pentru mediastinul anterior şi mijlociu, fiind nedureroase și

cvasiconstante la pacienţii cu compresiune mediastinală.

Cel mai frecvent s-a remarcat prezenţa adenopatiei

laterocervicale (60,9%), aceasta inducând un risc relativ de 2,73 ori

mai mare pentru apariția compresiunii mediastinale. Toate cazurile

cu adenopatie hilară şi 92,9% dintre cazurile cu adenopatie axilară au

fost asociate unor fenomene de compresiunie mediastinală (tabel

6.XXXV, figura 127).

Tabel 6.XXXV: Corelații compresie mediastinală – sediu adenopatiilor periferice

Adenopatie prezentă din care cu

compresiune

Test de semnificaţie

Tip n % n % χ2 p RR IC95%

Laterocervical 28 60,9 20 71,4 13,65 0,0002 2,73 1,534,88

Supra

Clavicular

10 21,7 9 90,0 7,08 0,008 9,82 1,3571,35

Axilar 14 30,4 13 92,9 13,86 0,0002 14,18 2,0299,68

Hilar 6 13,0 6 100 5,31 0,021 - -

Mediastinal 9 19,6 8 88,9 5,65 0,017 8,73 1,1864,28

Inghinal 2 4,3 2 50,0 0,19 0,665 1,09 0,177,10

Sub angulo

mandibular

4 8,7 3 75,0 0,38 0,539 3,27 0,3729,18

17

Fig. 127: Asocierea multiplelor adenopatii în limfoamele maligne

Etiologia, simptomele şi semnele sindromului de

compresiune mediastinală la copil au variat în funcţie de vârsta

pacientului, originea (neoplazică, congenitală sau inflamatorie) şi

localizarea maselor mediastinale. Severitatea simptomatologiei a

variat și în funcţie de importanţa compresiunii și de susceptibilitatea

inegală a fiecărui organ la compresiune (vena cavă superioară, fiind

mult mai fragilă și mai des afectată, comparativ cu sistemul arterial

care este protejat de învelişurile sale, de arborele traheobronşic,

esofag şi nervi).

Formațiunile chistice și tumorale ale mediastinului, de natură

benignă sau malignă, cât și celelalte etiologii evidențiate în prezenta

teză, s-au manifestat clinic prin compresiunea asupra elementelor

anatomice ale mediastinului, ducând la instalarea sindromului

mediastinal.

Febra, anorexia, scăderea în greutate şi alte simptome

sistemice nespecifice de malignitate şi inflamaţie, au apărut frecvent

la pacienţii cu boală mediastinală. Unul din simptomele sistemice

specifice limfoamelor, întâlnite în cazuistica noastră a fost durerea

indusă de alcool.

Simptomele cauzate de masele mediastinale au fost în general

datorate compresiei prin efect de masă sau invaziei structurilor

adiacente intratoracice. Masele mediastinale au produs mai frecvent

compresie traheobronşică şi stridor (12,37%) sau simptome de

bronşită recurentă sau pneumonie. Simptomele cele mai frecvent

întâlnite au fost durerea toracică (26,80%) (de la tracţiunea

ţesuturilor mediastinale sau invazia ţesutului) şi scăderea ponderală.

Laterocervical

28 pacienţi

Supra Clav

8 pacienţi

Axial

4 pacienţi

Mediastinal

3 pacienţi

Inghinal

2 pacienţi

Hilar

6 pacienţi

Mediastinal

1 pacient

Inghinal 1 pacient

Mediast

1 pacient

Axilar

8 pacienţi

Hilar

2 pacienţi

Inghinal

2 pacienţi

18

Dispneea a fost întâlnită la 48,45% din pacienți. Masele mediastinale

anterioare de dimensiuni mari au produs în numeroase cazuri dispnee

în decubit dorsal. Asemănător, tusea (43,29%), cauzată de compresia

extrinsecă a traheei sau bronhiilor, eroziunii la nivelul căilor

respiratorii şi uneori, pneumoniei postobstructive a fost unul din

principalele simptome nespecifice pentru care pacienții s-au

prezentat la medic. Hemoptizia (21,64%), disfonia (14,02%) sau

stridorul (12,37%), de asemenea, au făcut parte din tabloul clinic al

copiilor studiați. În unele cazuri, compresia sau invazia directă a

esofagului a dus la disfagie. Tumorile mediastinale anterioare au

provocat în mai puțin de 6% din cazuri, pericardită sau tamponadă

pericardică, iar mase ale mediastinului mijlociu au produs foarte rar

obstrucţie a ventriculului drept şi cord pulmonar. Leziunile de la

nivelul mediastinului mijlociu au comprimat vasele şi căile

respiratorii, producând sindrom de venă cavă superioară sau

obstrucţia căilor aeriene. În numeroase cazuri, leziunile din

mediastinul posterior au comprimat esofagul determinând disfagie

sau odinofagie.

Compresiunea pe căile aeriene a determinat tulburări grave

respiratorii, manifestate prin dispnee, tuse uscată şi răguşită, raluri

traheale, senzaţie de opresiune retrosternală (7,01%), cornaj, tiraj

(16,49%), atelectazii segmentare și lobare, hemoptizii. Suplimentar,

prin comprimarea cronică a bronhiilor mari s-au putut asculta raluri

ronflante și sibilante. Efectul cel mai comun al maselor mediastinale

anterioare asupra sistemului respirator a fost de compresie extrinsecă

a traheei. Severitatea îngustării a depins de greutatea tumorii, durata

compresiei şi poziţia pacientului. Cât timp tumora a fost mică,

efectul său asupra traheei a rămas minor. Cu toate acestea, pe măsură

ce tumora a crescut şi a comprimat traheea continuu, a dus la slăbirea

(tracheomalacie), îngustarea (compresie traheală) sau curbarea

acesteia. În acest sens, un studiu recent a întărit valoarea rezultatelor

noastre, remarcând faptul că, compresiunea traheei de catre o masă

mediastinală, poate fi asimptomatică sau cu simptome ușoare și

nespecifice, chiar și la o îngustare de 50% [174].

Ortopneea a apărut atunci când masa mediastinală anterioară

a comprimat traheea sau bronhiile. Simptomele au fost ameliorate

prin ridicarea capului sau pieptului cu una sau mai multe perne.

Implicarea pleurală s-a complicat în câteva cazuri cu pleurezie şi

dureri toracice.

19

Compresiunea pe elementele vasculare s-a manifestat cel mai

adesea prin sindromul de compresie al sistemului cav superior,

caracterizat prin edem în pelerină (9,27%), cianoza buzelor şi feţei

(14,43%), turgescența venelor jugulare (8,24%) și circulație

colaterală vizibilă (8,24%), ameţeli, acufene și epistaxis.

În stadiile iniţiale ale sindromului de venă cavă superioară,

semnele clinice au fost puţine sau chiar absente. Când masa ce

comprima mediastinul a fost de volum mai mare şi cu un grad mai

mare de invazivitate, simptomele s-au intensificat. Semnele şi

simptomele SVCS s-au intensificat de asemenea în poziţia culcat pe

spate, dar şi în poziţia aplecat în faţă. Când SVCS s-a dezvoltat lent,

în special la pacienții cu boală Hodgkin, mecanismele compensatorii

au atenuat simptomele. În LMNH, SVCS s-a dezvoltat mai rapid,

fiind de multe ori rău tolerat, necesitând intervenţie de urgenţă. În

general, supravieţuirea pacienţilor cu SVCS, a depins în principal de

evoluţia bolii de bază. La pacienţii cu sindrom de venă cavă

superioară benign, speranţa de viaţă a fost nemodificată. La pacienții

la care sindromul a fost secundar unui proces malign, supravieţuirea

s-a corelat cu histologia tumorii.

Compresiunea venei cave inferioare a fost evidențiată prin

hepatomegalie, ascită, circulaţie colaterală, edeme ale membrelor

inferioare. Compresia pe venele pulmonare s-a manifestat prin stază

pulmonară, hidrotorace, hemoptizii, iar compresiunea arterei

pulmonare s-a tradus prin insuficienţă cardiacă dreaptă.

Compresiunea pe esofag a fost mai rară și s-a manifestat

tardiv, de regulă prin disfagie în cazul tumorilor voluminoase,

esofagul suportând uneori dislocații mari, fără tulburări funcționale.

Regurgitarea și vărsăturile au fost întâlnite la 17,52% din pacienți.

Compresia pe elementele nervoase s-a produs pe:

nervul vag – prin iritare determinând dureri precordiale,

bronhospasm, bradicardie(14,43%), vărsături (18,55%), diaree

(17,52%).

nervii intercostali, determinând dureri vii intercostale

(8,24%) și scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii;

pe nervul recurent prezentând răgușeală sau voce bitonală

(1,03%);

pe nervul frenic urmată de sughiț rebel (17,52%),

imobilitatea și ascensiunea diafragmului respectiv.

20

Analizând datele din prezentul studiu, am sesizat importanța

atât pentru medicul de familie, cât și pentru pediatru, de a putea face

aprecieri asupra caracterului benign sau malign al formațiunii

tumorale. Tumorile benigne, dar și boala Hodgkin s-au dezvoltat în

general foarte lent. Astfel, elementele mediastinului s-au adaptat

volumului tumorii/adenopatiilor până la un anumit grad de creștere,

boala de bază și compresiunea evoluând asimptomatic sau cu

simptome nespecifice care au condus la diagnosticarea tardivă în

stadii avansate din punct de vedere clinico-radiologic a bolii.

Tumorile maligne au produs simptome mult mai frecvent

decât masele benigne. De asemenea, tumorile maligne, limfomul

malign non-Hodgkin, herniile și eventrațiile diafragmatice au avut o

evoluție mult mai rapidă și de la început zgomotoasă, manifestată

prin sindroame de compresie variată, până la dureri vii retrosternale,

cianoză și insuficiență cardio-respiratorie progresivă asociate altor

simptome sistemice specifice fiecărei etiologii.

Pacienții, indiferent de etiologie, au prezentat modificări

inconstante şi variabile ale parametrilor biologici. Un studiu

aprofundat al acestora a fost posibil în special în cazul limfoamelor

maligne, ca urmare a numărului mare de pacienți. Studiul nostru a

confirmat parțial indicii de prognostic în cazul limfoamelor maligne

cu compresiune mediastinală, prezentați de International Prognostic

Factor Project. Astfel, o serie de modificări biologice care aparent nu

au fost induse de prezența compresiei mediastinale supraadăugate

afecțiunii de bază au fost evidențiate ca fiind semnificative din punct

de vedere statistic. De exemplu, pacienţii cu LMNH cu compresiune

mediastinală au avut valori medii semnificativ mai scăzute ale WBC

(6,30 vs 9,95 x103/mm

3) (p<0,01), RBC (3,67 vs 4,20 x10

6/mm

3)

(t=3,84; GL=8; p<0,01), hemoglobinei (11,68 vs 10,08 g/dl) (t=2,29;

GL=8; p>0,05), hematocritului, RDW (17 vs 13,41 %) (t=25,39;

GL=8; p<0,001) și PLT (244,85 vs 368,25 x103/mm

3) (t=4,07;

GL=8; p<0,01).

21

Fig. 92 - Valori medii ale RBC pe tipuri

de limfoame Fig. 97 - Valori medii ale HCT pe

tipuri de limfoame

De asemenea, valorile medii înregistrate pe tipuri de limfom

au fost în general semnificativ mai scăzute la pacienţii cu LMNH

comparativ cu cele înregistrate la pacienţii cu boală Hodgkin,

precum: RBC (BH 4,62 x106/mm

3 vs LMNH 3,68 x10

6/mm

3)

(t=7,13; GL=44; p<0,001); hemoglobina (LMNH 10,25 g/dl vs BH

12,41 g/dl) (t=4,53; GL=44; p<0,001) și hematocritul ( LMNH

30,29% vs BH 36,90%) (t=5,62; GL=44; p<0,001).

Formula leucocitară a evidenţiat creşterea numărului de

neutrofile şi limfopenie, traducând astfel deficitul imunitar.

Fig. 94 - Valori medii ale HGB pe tipuri

de limfoame Fig. 89 - Evoluţia valorilor medii ale

WBC în funcţie de momentul

spitalizării

4,62 4,71 4,34

3,68 3,67 4,2

4,52

0

1

2

3

4

5

6

7

LM

H

LM

Hco

mp

resiu

ne

LM

H fă

răco

mp

resiu

ne

LM

NH

LH

NG

co

mp

resiu

ne

LH

NG

fă

răco

mp

resiu

ne

Tota

l

x1

06/m

m3

36,9 36,41 36,24

30,29 30,19 30,77 36,02

0

10

20

30

40

50

LM

H

LM

H c

om

pre

siu

ne

LM

H fă

ră c

om

pre

siu

ne

LM

NH

LH

NG

com

pre

siu

ne

LH

NG

fă

ră c

om

pre

siu

ne

Tota

l

%

12,41 12,08 12,23 10,25 10,08

11,68 12,13

0

2

4

6

8

10

12

14

16

BH

BH

co

mpre

siu

ne

LM

H fă

ră c

om

pre

siu

ne

LM

NH

LH

NH

com

pre

siu

ne

LH

NH

fără

com

pre

siu

ne

Tota

l

g/d

l

y = -0,1229x + 7,6712

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920

x1

03/m

m3

total

LMH

LMNH

Linear (total)

22

Valorile medii ale MCH, la toţi pacienţii cu limfoame, au

avut o tendinţă crescătoare pe parcursul monitorizării

(y=25,75+0,09x). La pacienţii cu limfom malign Hodgkin cu

compresiune mediastinală, valorile medii ale MCH au fost

semnificativ mai scăzute (25,37 vs 29,17 pg) (t=3,30; GL=34;

p<0,002). Pe de altă parte, pacienţii cu LMNH cu compresiune

mediastinală au avut valori medii ale MCH semnificativ mai crescute

(27,99 vs 22,97 pg) (t=21,84; GL=8; p<0,001).

Valorile medii ale MCHC, la toţi pacienţii cu limfoame, au avut

o tendinţă aproximativ constantă pe parcursul monitorizării

(y=33,19+0,02x). Valorile medii ale MCHC înregistrate pe tipuri de

limfom au fost uşor mai crescute la pacienţii cu LMNH (33,58 g/dl)

comparativ cu cele înregistrate la pacienţii cu boală Hodgkin (33,35

g/dl) (t=0,44; GL=44; p>0,05) (figura 103). La pacienţii cu limfom

malign Hodgkin cu compresiune mediastinală, valorile medii ale

MCHC nu au prezentat diferenţe semnificative faţă de cei fără

compresiune (32,96 vs 34,38 g/dl) (t=1,49; GL=34; p>0,05). La

pacienţii cu LMNH, cei cu compresiune au avut valori medii ale

MCHC semnificativ mai crescute (33,58 vs 32,93 g/dl) (t=3,40;

GL=8; p<0,01).

Fig. 101: Valori medii ale MCH pe

tipuri de limfoame

Fig. 103: Valori medii ale MCHC pe

tipuri de limfoame

26,68 25,37

29,17 27,58 27,99

22,97

26,78

0

10

20

30

LM

H

LM

H c

om

pre

siu

ne

LM

H f

ără

co

mp

resiu

ne

LM

NH

LH

NG

co

mp

resiu

ne

LH

NG

fără

co

mp

resiu

ne

Tota

l

pg

33,35 32,96 34,38 33,58 33,58 32,96 33,38

20

25

30

35

40

LM

H

LM

H c

om

pre

siu

ne

LM

H f

ără

co

mp

resiu

ne

LM

NH

LH

NG

co

mpre

siu

ne

LH

NG

fără

co

mp

resiu

ne

Tota

l

g/d

l

23

Atât pacienţii cu LMNH cât și cei cu boală Hodgkin cu

compresiune mediastinală au avut valori medii ale LDH semnificativ

mai crescute: BH - (555 vs 328 mg/dl) (t=5,33; GL=34; p<0,001);

LMNH - (628 vs 582 mg/dl) (t=3,04; GL=8; p<0,05). Valorile medii

ale LDH, înregistrate în funcție de tipul de limfom, au fost

semnificativ mai crescute la pacienţii cu LMNH (LMNH 562 mg/dl

vs BH 437 mg/dl) (t=2,93; GL=44; p<0,01) (figura 121).

Fig. 106: Evoluţia valorilor medii ale PLT

în funcţie de momentul spitalizării Fig. 121: Valori medii ale LDH pe

tipuri de limfoame

Exceptând tumorile evident metastatice, când se cunoaștea

tumora primară, precum și formele evident inoperabile din cauza

extensiei loco-regionale, tratamentul tuturor formațiunilor

mediastinale, chistice și tumorale pline a fost chirurgical, asociat cu

chimioterapie sau radioterapie în funcție de etiologie. Având în

vedere faptul că orice formațiune benignă păstrează și un potențial de

malignizare, în general, intervenția chirurgicală a fost indicată și în

tumorile și chisturile descoperite întâmplător, chiar dacă erau

asimptomatice și cu mare probabilitate a benignității.

y = -1,9198x + 299,66

0

100

200

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920

x1

03/m

m3

Total

LMH

LMNH

Linear (Total)

437

555

328

562 628

582

444

0

200

400

600

800

LM

H

BH

co

mpre

siu

ne

BH

fă

ră c

om

pre

siu

ne

LM

NH

LH

NH

com

pre

siu

ne

LH

NH

fără

com

pre

siu

ne

Tota

l

U/L

24

Aspecte etice și psihologice în sindromul de compresiune

mediastinală la copil

În vederea evaluării aspectelor etice și psihologice la copii cu

sindrom de compresiune mediastinală, au fost incluși în studiu numai

copiii cu vârsta la prima internare de minim 7 ani. Deși inițial s-a

încercat și o abordare a copiilor cu vârstă mai mică, ca urmare a

lipsei de cooperare atât a acestora, cât și a părinților în numeroase

cazuri, s-a luat decizia efectuării cercetării numai la cei 71 de copii

cu vârsta mai mare sau egală cu 7 ani.

Repartiția pe grupe de vârstă a lotului studiat, a evidențiat o

incidență mai mare a modificărilor psihologice la copiii mai mari de

14 ani, cu predominența unor modificări ușoare. 19 copii nu au

prezentat modificări psihologice sau comportamentale, majoritatea

(63,15% dintre aceștia) având vârsta mai mică de 14 ani. 52 de copii,

au prezentat pe parcursul evoluției bolii, modificări comportamentale

care au necesitat un consult psihologic amănunțit. Astfel în 71,15%

din cazuri, consultul psihologic a fost recomandat de cadrele

medicale. Doar 13,46% din părinți au solicitat pe parcursul internării

sau între internări, un consult psihologic pentru copilul lor.

Atât copiii cât și părinții lor au fost întrebați dacă sunt

optimiști în privința evoluției bolii. Au fost sesizate diferențe

notabile între răspunsurile parinților și ale copiilor. Copiii, au fost în

general preocupați de boala lor, cu o atitudine optimistă în 59,15%

din cazuri. Pe de altă parte, părinții au fost optimiști în proporție de

22,53% în momentul aflării diagnosticului (χ2=20,11; GL=2;

p=0,00004).

În majoritatea cazurilor (43,66%), copiii au acceptat situația

mult mai usor și au reacţionat favorabil chiar şi la tratamente

neplăcute, având dorinţa şi voinţa de a se însănătoşi. Părinţii

copilului bolnav s-au confruntat cu anxietate şi depresie accentuată,

simțindu-se neputincioşi. Mulți dintre ei se aflau într-o stare de furie,

negare sau depresie, aveau o atitudine pesimistă (39,43%) sau

declarau că nu stiu ce să creadă (38%) (χ2=20,81; GL=2; p=0,0003).

Nu au fost diferențe semnificative ale atitudinii față de boală

la pacienții cu gradul 1 și 2 în funcție de statutul de performanţă

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Atât părinții

optimiști, cât și cei pesimiști au declarat că patologia copiilor lor,

tumorală sau netumorală, suplimentar implicațiilor psihologice, a dus

25

la modificări importante ale activităților lor zilnice, cât și sociale

(χ2=19,31; GL=2; p=0,00006). 85,92% din familiile intervievate au

prezentat modificări în activitățile zilnice și 76,06% în activitățile

sociale. 48 de familii (67,61%) au declarat că nu au discutat cu

anturajul situația copilului lor, ceea ce i-a facut să se izoleze și să

racească relațiile cu rudele, prietenii și colegii.

Tulburările psihologice precum anxietatea (55,77%), depresia

(53,85%) sau insomnia, stările de iritabilitate (44,23%) care uneori

alternau cu stări de tristețe (32,69%), au fost comune copiilor

diagnosticaţi cu sindrom de compresiune mediastinală şi în general

au preziz înrăutăţirea calităţii vieţii lor. Reacţiile psihologice au fost

datorate în general unor modificări ale stilului de viață, a unor

simptome specifice sau nespecifice bolii, dar și ca urmare a atitudinii

familiei și anturajului față de boală. Copii au incriminat ca factor

declanșator al stării lor psihologice spitalizările prelungite (46,15 %),

modificările activităților fizice (46,15 %) și sociale (55,77%), dar și

dependența de familie ori cadrele medicale.

Atunci când organismul nu a răspuns la tratament conform

aşteptărilor, copiii s-au simțit lipsiți de speranţă. Efectele secundare

ale chimioterapiei (alopecia, greaţa (28,85%), vărsăturile (26,92%)

etc.), intervenţiile chirurgicale, au provocat uneori pacienților grave

traumatisme psihice. În unele cazuri, pe fondul acestor probleme s-a

instalat, secundar, episodul depresiv.

Copiii, dar mai ales adolescenții, au avut în general temeri

comune (tabel 6.IIIL), respectiv: drum spre moarte, dependenţă de

familie(30,77%), doctor sau personal de îngrijire (23,08%),

deprecierea capacităţii de a avea succes la şcoală sau în activităţi

libere, distrugerea (întreruperea) relaţiilor personale, disconfort sau

durere în stadiile avansate ale bolii.

Principalele simptome răspunzătoare de reacțiile psihologice

ale copiilor au fost dispneea (44,23%), durerea (de diverse etiologii)

(32,69%), tulburările de somn (30,77%) și scăderea ponderală

(36,54%). Dispneea şi disfagia prezente în SCM, dar și efectele

secundare chimioterapiei au sporit stările de panică, anorexie sau

anxietate şi în general au influenţat în mod negativ capacitatea

decizională a copiilor și adolescenților, referitor la consimțământul

informat pentru stabilirea atitudinii terapeutice ideale.

51% din copiii care au prezentat modificări psihologice și

27,84% din întreg lotul studiat, nu au fost deranjați de nevoia de a lua

26

medicamente pe o perioadă îndelungată de timp. De asemenea, 44%

din copii ce au prezentat modificări psihologice și 23,71% din întreg

lotul studiat, nu au fost deranjați de nevoia de a se prezenta la spital,

regulat, pe o perioadă îndelungată.

Pe parcursul cercetării, am urmărit modalitățile de

comunicare ale familiei, rudelor și ale anturajului cu pacienții din

lotul studiat, dar și impactul psihologic al interesului acordat de

familie și prieteni copiilor studiați. Astfel, s-a remarcat un procent de

12,67% din copii care nu au fost vizitati de părinți pe parcursul

internării. Se observă interesul foarte scăzut al rudelor, prietenilor

sau al colegilor față de acești copii cu o patologie atât de gravă,

explicându-se astfel procentul de 23,08% dintre copiii cu modificări

psihologice ce au acuzat ca principal factor declansator al

comportamentului lor, respingerea de către prieteni sau familie

(5,77%) (χ2=86,09; GL=3; p<0,001). Un alt aspect cu semnificație

statistică a evidențiat că sprijinul afectiv direct, prin vizite

propriuzise le-a fost oferit în general de părinți și rude. Un important

număr de prieteni și colegi au comunicat cu bolnavii telefonic sau

prin intermediul rețelelor de socializare (χ2=75,49; GL=3; p<0,001).

Deși acest tip de comunicare a crescut moralul și atitudinea pozitivă

a copiilor față de boală, un rol decisiv în acest sens l-a avut dialogul

direct cu medicii și părinții. Astfel, s-a observat un grad scăzut de

implicare și/sau conștientizare a severității bolii și afectării

psihologice a copilului de către rude, prieteni și colegi. Numai 49%

din copii (35 de cazuri) au fost vizitați de rude. Dintre acestea,

71,42% (25 de cazuri) au incurajat copii prin simpla vizită și numai

28,58% au adus copiilor jucării noi, reviste, sucuri sau alte lucruri

menite sa-i încurajeze și/sau să le crească moralul.

Atitudini precum: optimismul, curajul, speranţa, implicarea

activă au însoţit o evoluţie favorabilă a bolii, în vreme ce

pesimismul, deznădejdea, nerăbdarea, refuzul de comunicare cu

personalul de specialitate şi de a accepta îngrijirile medicale au

favorizat prăbuşirea rapidă a persoanei în cauză.

În general, părinții au avut tendința de a se izola și de a

ascunde anturajului starea reală de sănătate a copilului lor. Atunci

când anturajul era informat cu privire la situația copilului și a familiei

din care face parte, a avut o atitudine indiferentă în 11,27% din

cazuri și distantă în 12,68% din cazuri. Deși copiii au avut tendința

de a nu ascunde boala lor, procentul răspunsului prin indiferență sau

27

respingere a fost mult mai mare, probabil și ca urmare a

neconștientizării situației reale de către anturajul copilului (χ2=5,94;

GL=3; p=0,115).

Succesul măsurilor etice în întâlnirile de zi cu zi a

personalului medical cu pacienţii, s-a datorat capacității acestora de a

lua în considerare nevoile fizice, emoţionale şi sociale ale copiilor cu

sindrom de compresiune mediastinală. 47,88% din cazuri au declarat

că sunt mai optimiști și au o atitudine pozitivă față de evoluția bolii,

ca urmare a discuțiilor și încurajărilor venite din partea personalului

medical. Numai 28% din părinți au reușit să aibă o atitudine corectă

față de suferința copiilor, încurajându-i să urmeze corect tratamentul

și să spere într-o evoluție favorabilă a bolii (χ2=34,01; GL=3;

p<0,001).

Capitolul 8

CONCLUZII

Proiectul de față s-a bazat pe un studiu interdisciplinar care a

presupus colaborarea între numeroase specializări precum pediatrie,

neonatologie, hemato-oncologie, cardiologie, pneumoftiziologie,

chirurgie și medicină de familie. Medicii de familie sunt de cele mai

multe ori primii evaluatori, astfel având un rol esențial în

identificarea corectă și timpurie a unor fenomene de compresiune

mediatinală.

Studiul se referă la 97 de cazuri cu sindrom de compresiune

mediastinală la copil, internați într-o perioadă de 10 ani, în trei secții

clinice din Iași și Galați, unitățile fiind în strânsă colaborare

profesională și având posibilități de diagnostic și tratament similare.

Deși incidența sindromului de compresiune mediastinală este

foarte mică ca dovadă a numărului redus de cazuri, acesta constituie

o problemă majoră prin severitatea simptomatologiei, a etiologiei în

sine, putând reprezenta o urgență medico-chirurgicală. Prognosticul

este strâns legat de promptitudinea terapiei, cât și de răspunsul

terapeutic.

Studiul, privitor la etiologia, diagnosticul și evoluția sub

tratamentul general și al bolii de bază, a evidențiat:

28

1. Compresiunea mediastinală se caracterizează printr-o

mare diversitate etiologică, dar cu o incidență redusă. Implicarea

unor mecanisme fiziopatologice și patologice diferite, a condus la

manifestări clinice polimorfe, deseori asemănătoare la diferite

etiologii, explicând astfel dificultățile diagnosticului diferențial și

mai ales a celui etiologic.

2. Limfoamele maligne Hodgkin (41 cazuri) și non-

Hodgkin (17 cazuri) au reprezenat cea mai frecventă etiologie a

sindromului de compresiune mediastinală, iar din cadrul etiologiei

tumorale, cu o incidență mult mai redusă, au fost evidențiate și 5

cazuri de disembrioame (chist dermoid – 1 caz, chist enterogen – 2

cazuri și chist bronhogen – 2 cazuri), 4 cazuri cu neuroblastom

toracic, două timoame și două cazuri de leucemie acută limfoidă cu

celule T. Etiologia de natură netumorală a fost dominată de cazurile

de hernie și eventrație diafragmatică, chisturi hidatice, mediastinite și

alte patologii de etiologie infecțioasă, complicate cu pneumotorax,

pneumomediastin sau pleurezii. Alte etiologii rare: TBC (1 caz) și

malformație congenitală a coastelor asociată cu un chist bronhogen

drept (1 caz).

3. Repartiția în funcție de sex a lotului studiat a relevat

predominanța sexului masculin cu un raport M:F de 2,12:1. Mediul

rural a fost predominant față de mediul urban, cu un raport U:R de

1:1,20. Vârsta în momentul diagnosticului a variat de la 24 de ore, în

cazul malformației costale, pană la 18 ani. Compresia mediastinală a

survenit cu o incidență maximă la copiii cu vârsta cuprinsă între 7-14

ani (39,17%), numai 26,8% din cazuri având vârsta <7 ani.

4. Limfoamele maligne au reprezentat etiologia

dominantă indiferent de vârstă, pentru celelalte etiologii incidența a

fost variabilă:

a. La copiii mai mici de 7 ani, neuroblastomul (15,38%),

disembriomul (11,53%) și relaxarea diafragmatică

(11,53%) au fost principala patologie asociată fenomenelor

de compresiune mediastinală. Neuroblastomul și relaxarea

diafragmatică nu au fost întâlnite la copiii mai mari de 7

ani.

b. La copiii cu vârsta cuprinsă între 7-14 ani, compresiunea

mediastinală a fost indusă de hernia diafragmatică (3

cazuri - 7,89%) și leucemia acută complicată cu fenomene

de compresiune mediastinală (2 cazuri).

29

c. La copiii peste 14 ani au fost diagnosticate cele două

cazuri de timom (6,06%), ambele de sex masculin.

5. Deși în lotul de studiu și lotul martor, limfoamele

maligne au predominat la sexul masculin, (χ2=0,03; GL=44;

p=0,855), vârsta medie fiind de 11,56±4,16 ani în boala Hodgkin și

10,0±4,74 ani în limfomul malign non-Hodgkin, compresiunea

mediastinală datorată acestei etiologii nu a înregistrat diferențe

semnificative în funcție de sex (p=0,665), grupe de vârstă (p=0,164)

sau medii de provenienţă (p=0,751).

6. Indiferent de etiologie, pacienții au fost în general

asimptomatici (28,86%) până în stadiile avansate de boală sau au

prezentat semne și simptome respiratorii nespecifice, nefiind

sugestive pentru evoluția spre compresia mediastinală, deși

comparativ cu adultul, la copil simptomatologia a fost mult mai

zgomotoasă.

7. Simptomatologia compresiei mediastinale a fost

variată în funcţie de localizarea leziunii, de importanţa compresiunii

și de posibilitățile de adaptare și reacție a fiecărui viscer afectat

(trahee, bronhii, etc). Tumorile maligne au produs simptome mult

mai frecvent decât masele benigne, adesea asimptomatice. Tumorile

maligne, limfomul malign non-Hodgkin, herniile și eventrațiile

diafragmatice au avut o evoluție mult mai rapidă și de la început

zgomotoasă, inclusiv dureri vii retrosternale, cianoză și insuficiență

cardio-respiratorie progresivă, la care s-au asociat simptomele

specifice fiecărei etiologii.

8. Cei mai multi pacienți s-au prezentat la medic pentru

scăderea inexplicabilă în greutate și apariția adenopatiilor, cel mai

frecvent laterocervicale. În limfoamele maligne, asocierea

adenopatiilor periferice a fost mai frecventă în cazurile însoțite de

compresie mediastinală (70,9% din cazurile cu compresiune),

comparativ cu numai 29,1% în cele fără compresiune mediastinală

(χ2=17,66; GL=1; p=0,00003). Riscul relativ calculat de compresiune

mediastinală a fost de 2,67 ori mai mare la pacienţii cu multiple

adenopatii periferice asociate (RR=2,67; IC95%: 1,594,47).

9. Studiul a confirmat indicii de prognostic în cazul

limfoamelor maligne cu compresiune mediastinală, prezentați de

International Prognostic Factor Project, referitor la pacienții

pediatrici: valori ale hemoglobinei < 10,5g/dL la numeroase

30

internări, deși valorile medii nu au înregistrat diferenţe

semnificative statistic (p>0,05); anemia hipocromă sau

normocromă (60% din pacienţi în momentul diagnosticului);

numărul de leucocite variabil, de la leucopenie la leucocitoză de

peste 12000/mmc, creşterea acestora fiind un indicator de

evolutivitate a bolii. Astfel, după instituirea tratamentului, în

special la pacienţii cu LMNH, pacienţii cu compresiune au avut

valori medii ale leucocitelor semnificativ mai scăzute (9,95 vs 6,30

103/µl) (p<0,01). Formula leucocitară a evidenţiat creşterea

numărului de neutrofile şi limfopenie.

10. Atât la debut, dar mai ales pe parcursul evoluției

compresunii mediastinale, tabloul clinic a fost dominat de

următoarele semne și simptome datorate:

compresiei cronice a traheei: tuse (43,29%), dispnee (48,45%),

dureri toracice (26,80%), disfonie (14,02%), tiraj, cornaj

(16,49%) și senzaţie de opresiune retrosternală (7,01%),

compresiei cronice a esofagului: disfagie (28,86%),

regurgitare, vărsături (17,52%);

compresia cronică a bronhiilor mari: dureri retrosternale,

wheezing intermintent (16,49%), stridor (12,37%), zgomote

respiratorii diminuate (9,64%), semne de atelectazie

pulmonară (7,21%);

manifestări cardiovasculare induse de:

o Compresiune pe vena cavă superioară: cianoza buzelor şi

feţei (14,43%), edem “în pelerină” (9,27%), circulaţie

colaterală (8,24%), turgescenţa venelor jugulare, (8,24%),

ameţeli, acufene, epistaxis la 21,64%;

o Compresiune pe vena cavă inferioară la 21,64% cazuri:

hepatomegalie, circulaţie colaterală, ascită și edeme ale

membrelor inferioare;

o Compresiune pe venele pulmonare (11,34%) cu stază

pulmonară, hidrotorace, hemoptizii;

o Compresiune pe artera pulmonară şi ramurile principale

(12,37%) cu semne de hipertensiune pulmonară;

alte semne și simptome prin compresiune la nivelul nervilor:

o frenic: sughiţ (17,52%), paralizie diafragmatică (2,06%);

o recurent stâng (voce bitonală 1,03%, disfonie 16,49%);

31

o vag: dureri precordiale (14,43%), bronhospasm (11,34%),

bradicardie (14,43%), vărsături (18,55%) și diaree la

17,52% din cazuri;

o intercostali: nevralgii intercostale (8,24%), scăderea

amplitudinii mişcărilor respiratorii (9,27%).

11. Prezența sindromului bronho-obstructiv, mai ales

neameliorat de terapia specifică (bronhodilatator) și obiectivat prin

spirometrie, impune declanșarea întregului protocol de investigații

complete în vederea excluderii sindromului de compresiune

mediastinală.

12. Examenul radiologic de incidență față/profil realizat

pe baza indicațiilor examenului clinic, reprezintă unul din elementele

de bază pentru diagnosticul de certitudine în majoritatea cazurilor de

compresiune mediastinală. În cazul absenței de edificare a etiologiei

prin aspectul radiologic se impune efectuarea examenelor CT și

RMN, mai ales în explorarea prechirurgicală sau pentru decelarea

asocierii compresiunii mediastinale și a invaziei peretelui toracic sau

a diafragmului.

13. În funcție de precocitatea diagnosticului și starea

clinică a pacientului, terapia care trebuie individualizată în fiecare

caz în parte, se adresează în principal etiologiei inductoare,

tratamentului medicamentos, radioterapic sau chirurgical, dar și în

manifestările clinice severe ca terapie de suport cardiovascular și

intervenție chirurgicală decompresivă de urgență. Având în vedere

faptul că orice formațiune benignă poate avea și un potențial de

malignizare, intervenția chirurgicală bioptică sau curativă ar trebui

indicată și în tumorile și chisturile descoperite întâmplător, chiar

dacă sunt asimptomatice și cu mare probabilitate de natură benignă.

14. Apariția semnelor de compresiune mediastinală

întunecă prognosticul indiferent de etiologie, crește dramatic riscul

de mortalitate și prelungește spitalizarea. Numărul de zile de

spitalizare la pacienții cu compresiune mediastinală a fost mai mare

indiferent de etiologie, de exemplu, în boala Hodgkin, cu cel mai

mare număr de spitalizări, au fost necesară o spitalizare medie de 12

zile (față de 7,38±6,65 la cei fără compresiune mediastinală) (t=3,65;

GL=32; p<0,001), iar la pacienţii cu LMNH de 8,5 zile (față de

7,30±5,68 zile la cei fără compresiune) (t=2,39; GL=8; p<0,05).

15. Datele noastre atestă că abordarea atentă din punct de

vedere psihologic a pacienților și recomandarea consilierii

32

psihologice atât a acestora cât și a familiilor lor, poate contribui

eficient la ameliorarea prognosticului, a calității vieții, la coplianța

tratamentului și chiar a rezultatelor terapeutice.

16. Pe baza datelor cercetărilor efectuate care au

evidențiat incidența crescută a maselor mediastinale anterioare

frecvent asimptomatice sau cu simptome ușoare și nespecifice, care

ar putea cauza decesul copilului în cazul inducției anestezice, am

conceput un algoritm de management preanestezic la copiii cu

simptome nespecifice sau care ar putea sugera compresia prin mase

mediastinale anterioare.

17. În lipsa unor criterii de diagnostic, clinice sau

paraclinice, cunoașterea caracteristicilor radiologice a fiecărui tip de

masă mediastinală, cât și a compartimentului anatomic în care își are

originea, poate influența radical diagnosticul diferențial, conduita

terapeutică și implicit evoluția patologiei. În vederea unui diagnostic

cât mai corect și mai rapid, care ar atrage după sine, stabilirea

precoce a unui protocol terapeutic, propun un ghid privitor la

corelațiile dintre principalele aspecte imagistice și etiologia

probabilă, ghid util în special medicului de familie, dar și medicului

specialist.

33

Bibliografie selectivă 1 Ardeleanu Valeriu - Anatomia Omului. Toracele, Ed. Didactică şi

Pedagogică Bucureşti 2008, ISBN 9789733023739, Pg. 127-339

3 Albu Ion , Radu Georgia - Anatomie Topografică, Editura All,

Bucureşti, 1994, ISBN 973915641X, pg 84-114

4 Ardeleanu Valeriu , Cibu Oana Andreea - Anatomia Omului - Caiet

LP volumul III, Editura Yigotto Galaţi 2008, ISBN general 978-

973-172445-4, ISBN Volum 3-978-973-1724-71-3

6 Stephanie S. Kennebeck, Tumors of the Mediastinum, MD Clin Ped

Emerg Med 6:156-164 2005 Elsevier Inc

10 Robert J. Mason, MD, V. Courtney Broaddus, MD, Thomas Martin,

Talmadge King, Jr., MD, Dean MD Schraufnagel, John F. Murray,

MD, DSc(Hon), FRCP and Jay A. Nadel, MD, DSc(HON)Murray

and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine: 2-Volume Set, 5th

Edition (2010) Publisher: Saunders, ISBN : 1416047107, May 6,

2010

11 Macchiarini P. Uncommon intrathoracic tumours. In: Souhami RL,

Tannok I, Hohenberger P, Horiot JC, (Eds). Oxford Textbook of

Oncology, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2002: 2165–83

23 Engels EA, Pfeiffer RM. Malignant thymoma in the United States:

demographic patterns in incidence and associations with subsequent

malignancies. Int J Cancer 2003; 105:546– 551

26 Kim JH, Goo JM, Lee HJ, et al. Cystic tumors in the anterior

mediastinum: radiologic-pathological correlation. J Comput Assist

Tomogr 2003; 27:714–723

51 Hainsworth J. Diagnosis, staging, and clinical characteristics of the

patient with mediastinal germ cell carcinoma. Chest Surg Clin N

Am 2002; 12:665–672

55 Kesler K, Einhorn L: Multimodality treatment of germ cell tumors

of the mediastinum. Thorac Surg Clin 2009; 19:63-69.

58 Boleti E, Johnson P: Primary mediastinal B-cell lymphoma.

Hematol Oncol 2007; 25:157-163.

65 Schiepers C. Filmont JE. Czernin J. PET for staging of Hodgkin’s

disease and non-Hodgkin’s lymphoma. Eur J Nucl Med Mol

Imaging 2003; 30(suppl):S82–S88

67 Moskowitz C. An update on the management of relapsed and

primary refractory Hodgkin’s disease. Semin Oncol 2004; 31:54–59

77 Aviles A, Garcia EL, Fernandez R, et al. Combined therapy in the

treatment of primary mediastinal B-cell lymphoma: conventional

versus escalated chemotherapy. Ann Hematol 2002; 81:368–373

34

82 Judson BL, Shaha AR: Nuclear imaging and minimally invasive

surgery in the management of hyperparathyroidism. J Nucl Med

2008; 49:1813-1818.

84 Thomas DL, Bartel T, Menda Y, et al: Single photon emission

computed tomography should be routinely performed for the

detection of parathyroid abnomalities utilizing Tc-99m sestamibi

parathyroid scintigraphy. Clin Nucl Med 2009; 34:651-655.

85 Nilubol N, Beyer T, Prinz R, et al: Mediastinal hyperfunctioning

parathyroids: Incidence, evolving treatment, and outcome. Am J

Surg 2007; 194:53-56.

86 Damadi A, Harkema J, Kareti R, et al: Use of pre-operative Tc99m-

sestamibi scintigraphy and intraoperative parathyroid hormone

monitoring to eliminate neck exploration in mediastinal parathyroid

adenocarcinoma. J Surg Educ 2007; 64:108-112.

89 Fang HK, Sundarsen S. Unusual mediastinal tumours. In: Pearson

FG, Cooper JD, Deslaurier J, et al, (Eds). Thoracic Surgery, 2nd

edn. Philadelphia; Churchill Livingstone, 2002, 1739–48

94 Shahriari A, Odell JA. Cervical and thoracic components of

multiorgan lymphangiomatosis managed surgically. Ann Thorac

Surg 2001; 71:694–696

100 Arya LS, Narain S, Tomar S, Thavaraj V, Dawar R, Bhargawa M.

Superior vena cava syndrome. Indian J Pediatr 2002;69:293–7

104 Low SY, Hsu A, Eng P. Interventional bronchoscopy for

tuberculous tracheobronchial stenosis. Eur Respir J. 2004;24:345–7

105 R.V. Venkateswarana, D.J. Barrona, W.J. Brawna, J.R. Clarkeb,M.

Desaib, M. Samuelc, D.H. Parikhc, - A forgotten old disease:

mediastinal tuberculous lymphadenitis in children - Eur J

Cardiothorac Surg. 2005, 27(3):401-4

109 Equi A, Redington A, Rosenthal M, Taylor GM, Jaswon M, Bush

A. Pulmonary artery occlusion from tuberculous lymphadenopathy

in a child. Pediatr Pulmonol 2001;31(4):311–3

110 Meral M, Akgun M, Kaynar H, Mirici A, Gorguner M, Saglam L,

Erdogan F. Mediastinal lymphadenopathy due to mycobacterial

infection. Jpn J Infect Dis 2004;57:124–6

119 Pun YW, Moreno BR, Prieto VJ, et al. Multicenter experience of

video-assisted thoracic surgery to treat mediastinal cysts and

tumors. Archivos de Bronconeumologia 2002; 38:410–414

127 Takeda S, Miyoshi S, Minami M, et al. Clinical spectrum of

mediastinal cysts. Chest 2003; 124:125–132

130 Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, et al. Baum’s textbook of

pulmonary diseases. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &

Wilkins, 2004; 883–912

35

131 Kumar A, Aggarwal S, Halder S, et al. Thorascopic excision of

mediastinal bronchogenic cyst: a case report and review of

literature. Ind J Chest Dis Allied Sci 2003; 45:199–201

135 Kumar A, Kumar S, Aggarwal S, et al. Thoracoscopy: the preferred

approach for the resection of selected posterior mediastinal tumors.

J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002; 12:345–353

141 Reeder LB. Neurogenic tumors of the mediastinum. Semin Thorac

Cardiovasc Surg 2000; 12:261–267

147 Takeda S, Miyoshi S, Minami M, Matsuda H. Intrathoracic

neurogenic tumors — 50 years’ experience in a Japanese institution.

Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:807—12

153 Beers Mark H., Manualul Merck, ediţia XVIII, Merck Research

Laboratories,Editura ALL, ISBN 978-973-571-688-2; 2006, 488-

498

156 Sjogren, J., et al.,poststernotomy mediastinitis: a review of

conventional surgical treatments, vaccum-assisted closure therapy

and presentation of the Lund University Hospital mediastinitis

algorithm. Eur J Cardiothorac Surg, 2006. 30(6): p. 898-905

157 Akman, C.,F. Kantarci, and S. Cetinkaya, Imaging in mediastinitis:

a systematic review based on aetiology. Clin radiol, 2004. 59(7): p.

573-85

158 Messmann, H., et al., Endocopic and surgical management of

leakage and mediastinitis after esophageal surgery. Best Pract Res

Clin Gastroenterol, 2004. 18(5): p. 809-27

170 Sharma SB, Debnath PR, Tripathi R. Bilateral eventration of the

diaphragm with malrotation and unilateral renal agenesis. Indian J

Pediatr 2007;74:503-504

171 Al-Arfaj Abdullatif A., Chirurgie A.F., Khwaja Mohammad S.,

Mitra Dilip K. Congenital diaphragmatic eventration associated

with massive hiatal hernia. Ind. J. of Pediatr. 2005. vol.72. P.181

175 Jitendra K. Sahu & Ramesh P. Menon & Rakesh Lodha & Sushil

Kumar Kabra - Benign Superior Mediastinal Syndrome Due to

Intrathoracic Tuberculosis in a Child-association with

Endobronchial Tuberculosis - 3 September 2010, Indian J Pediatr

(2010) 77:1021–1023

186 Chang Hyun Kang, Young Tae Kim, Sang-Hoon Jeon,Sook-Whan

Sung, Joo Hyun Kim Surgical treatment of malignant mediastinal

neurogenic tumors in children, European Journal of Cardio-

thoracic Surgery 31 (2007) 725—730

187 Weinstein JL, Katzenstein HM, Cohn SL. Advances in the

diagnosis and treatment of neuroblastoma. Oncologist

2003;8:278—92

36

193 Faten Limaiem, Aida Ayadi-Kaddour, Habiba Djilani, Tarek Kilani,

Faouzi El Mezni - Pulmonary and Mediastinal Bronchogenic Cysts:

A Clinicopathologic Study of 33 Cases - Lung (2008) 186:55–61 ,

DOI 10.1007/s00408-007-9056-4

196 Ajit Harishkumar Goenka, Chandan J. Das, Prabudh Goel , M.

Srinivas , Ghan Shyam Pangtey; Giant primary posterior

mediastinal hydatid cyst in a child: report of a case and review of

literature, Pediatr Surg Int (2009) 25:647–649, DOI

10.1007/s00383-009-2381-3

206 Hammer GB. Anesthetic management for the child with a

mediastinal mass. Pediatr Anesth 2004;14:95-7

207 Slinger P, Karsli C. Management of the patient with a large anterior

mediastinal mass: recurring myths. Curr Opin Anaesthesiol

2007;20: 1-3

208 Jerold Lerman: “Anterior mediastinal masses in children”, Seminars

in anesthesia, perioperative medicine and pain; 2007; 26; 133-140

209 Lena P., Edward Y Lee, Robert C. Shamberger: “Management of

children and adolescents with a critical airway due to compression

by anterior mediastinal mass”, Journal of Pediatric Surgery 2008;

43, 1990-1997

214 Bennett A. J., Driver C. P., Munro M. Bilateral congenital

diaphragmatic hernia. Ped. Surg. Int. 2005, v. 21, n. 9. – p. 739-741

220 Holland, J.C.: .History of psycho-oncology: overcoming attitudinal

and conceptual barriers", Psychosomatic Medicine, 2002: 64,206-

221.

224 Ferrario, S.R., Massara, AM. şi Nurolone, G.: ,,Acomparative

assessment of psychological and psychosocial characteristics of

cancer patients and their caregivers", Psycho-Oncology, 2003 12

(1): 1-7.

225 Sollner, W., Maislinger, S. şi Kappauf, H.: .How to improve

communication between physicians and cancer patients about use of

complementary and alternative medicine?", Psycho-Oncology,

2003 12(2): 203-204.

235 Benyamini, Y., McClain, C.S., Leventhal, EA şi Leventhal, H. :

Living with the worry of cancer: health perceptions and behaviors

of elderly people with self, vicarious, or no history of cancer,

Psycho-Oncology, 2003; 12(2): 161-172.

37

ANEXA 1

LUCRĂRI PUBLICATE DIN RAPOARTELE ȘTIINȚIFICE,

ÎN DOMENIUL TEZEI DE DOCTORAT, ÎN REVISTE DE

SPECIALITATE CLASIFICATE B+ ȘI B DE CĂTRE CNCSIS

1. Augustin Ierima, AG Dimitriu: “Depression in mediastinal

compression syndrome” ; Jurnalul Pediatrului – Year XIII, Vol.

XIII, Nr. 51-52, july-december 2010 www.jurnalulpediatrului.ro

ISSN 2065 – 4855; pg 40 – 42; B+

2. Augustin Ierima Prof. Dr. Alexandu G. Dimitriu Prof. Dr.

Alexandru Ierima; Aspecte etice şi psihologice în neoplasme cu

sindrom de compresiune mediastinală la copil; Revista Română

de Pediatrie; VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2010 B+

3. Augustin Ierima, prof. univ. dr. Alexandru G. Dimitriu:

“Sindromul de compresiune mediastinală asociat limfoamelor

maligne la copil”; Jurnalul Medical Brasovean; ISSN 1841-

0782; Pg 64 – 69 B

4. Augustin Ierima¹, Alexandru G. Dimitriu²,Iavorschi

Constantin3; Particularities of the mediastinal compression

syndrome in children with malignant hemopathies ; Analele

Universităţii “Dunărea De Jos” din Galaţi,

fascicula XVII Medicină, nr. 15/2010; ISSN: 1583 – 2074 B

LUCRĂRI PREZENTATE POSTER LA CONGRESE

INTERNAȚIONALE DIN RAPOARTELE ȘTIINȚIFICE, ÎN

DOMENIUL TEZEI DE DOCTORAT, CU REZUMATUL

PUBLICAT ÎN VOLUMUL DE REZUMATE / REVISTE DE

SPECIALITATE COTATE ISI

5. Ierima Augustin, Dimitriu A.G., Miron I. Université de

Médecine et Pharmacie “Gr. T. Popa” Iasi, Roumanie – “Le

syndrome de compression médiastinale dans les hémopathies

malignes”, Congrès National de la Société Française de

Pédiatrie, Rouen, Faculté de Médecine, 13-16 juin 2007, pg.

808

38

6. Ierima Augustin, Dimitriu A.G., Miron I. Université de

Médecine et Pharmacie “Gr. T. Popa” Iasi, Roumanie – “

Controverses de diagnostic dans les lymphomes malins chez

l'enfant ”, Congrès National de la Société Française de

Pédiatrie, Rouen, Faculté de Médecine, 13-16 juin 2007, pg.

808

LUCRĂRI PREZENTATE POSTER LA CONGRESE

NAȚIONALE CU PARTICIPARE INTERNAȚIONALĂ, DIN

RAPOARTELE ȘTIINȚIFICE, ÎN DOMENIUL TEZEI DE

DOCTORAT, PUBLICATE ÎN VOLUMUL DE REZUMATE

AL CONGRESULUI

7. Ierima Augustin1, Dimitriu Alexandru Grigore 2, Miron

Ingrid2; 1. Universitatea „Dunarea de Jos” Galati, Facultatea

de Medicina; 2. Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr T

Popa” Iasi, Aspecte etiologice clinice si evolutive în

sindromul de compresiune mediastinala de origine tumorala

a copilului etiologic, Prezentata Oral la International

Congress of Pediatrics, Sibiu 2007 – European Capital of

Culture – 22 Credite EMC – 27 – 30 septembrie 2007

LUCRĂRI PREZENTATE LA CONGRESE NAȚIONALE, DIN

RAPOARTELE ȘTIINȚIFICE, ÎN DOMENIUL TEZEI DE

DOCTORAT, PUBLICATE ÎN VOLUMUL DE REZUMATE

AL CONGRESULUI

8. Ierima Augustin, Alexandru Nenciu, Viorel Oltenacu -

„Etiologia sindromului de compresiune mediastinala la

copil”, Sesiunea Cercurilor Stiintifice studentesti, Univ

„Dunarea de Jos” Galati, Facultatea de Medicina, Galati, 3-6

Mai, 2007

9. Ierima Augustin, Mihaela Lupse, Ana Maria Necula

”Particularitati de diagnostic in boala Hodgkin – Prezentare

de caz”, Sesiunea Cercurilor Stiintifice studentesti, Univ

„Dunarea de Jos” Galati, Facultatea de Medicina, Galati, 3-6

Mai, 2007