Sistemul respirator Interogarea Acuze: dispnee, tuse, hemoptizie, dureri toracice. a) dispnee – poate fi subiectivă, obiectivă sau mixtă. Subiectivă este senzația bolnavului, dificultate de a respira, se întâlnește în isterie, radiculită toracică. Obiectivă se determină prin metode de explorare, unde se determină modificarea frecvenței, amplitudinii și ritmului respirației, durata inspirației și expirației, se întâlnește în emfizem pulmonar, obliterație pleurală. Cel mai des se întâlnește forma mixtă. Dispneea poate fi fiziologică (efort fizic), sau patologică. În ultima, dispnee poate fi cauzată de: obstacol în căi respiratorii, diminuarea suprafeței respiratorii din cauza compresiunii în acumulare de lichid sau în în pleură, diminuarea aerației în urma pneumoniei, atelectaziei, în stenoza traheii sau bronhiei, inflamația pleurei, în embolia sau tromboza arterei pulmonare, edem, bronhiolită, bronșită fibrinoasă, astm din cauza spasmului bronhiilor. b) tusea – act reflex, funcție de protecție, din cauza acumulării în laringe, trahee și bronhii a mucozităților sau obiecte străine. Tuse este provoacată de sensibilizarea mucoasei, se inflamează, se irită fibrele nervoase centripete. Cele mai sensibile zone sunt în regiunea bifurcației bronhiilor, trahe ii și spațiul interaritenoid al laringelui. La interogare, trebuie de specificat: caracterul, durata, momentul apariției, tăria și timbrul. 1) caracterul: uscată (în laringită, pleurezie uscată), și umedă (tuberculoză, pneumonie, abces, cancer bronșic). Dacă este umedă, trebuie de specificat – cantitatea eliminată în curs de 24 h, momentul apariției (ziua sau noaptea), poziția pacientului când este mai abundentă, caracterul, culoarea și mirosul. Tusea matinală este specifică pentru bronșita cronică, bronșectazie, abces pulmonar și tuberculoză. Noapte se acumulează în bronhii, iar dimineața când se scoală, acumulările migrează în alte sectoare alte bronhiilor, iritându-le și provocând tusea. Cantitatea de spută eliminată poate fi de la 10 ml – 2 l. Pacientul poate lua o poziție pentru a ameliora eliminările (decubit lateral pe partea dreaptă în bronșectazie stângă, și invers). Tusea nocturnă (vesperală), poate deranja pacientul toată noaptea (în tuberculoză, limfogranulomatoza, tumori maligne). 2) durata: periodică și constantă. Ultima se întâlnește rar, în inflamația laringelui, bornhiilor. Periodică este în gripă, catarul căilor respiratorii, pneumonie, tuberculoză, bronșite cronice. Șocurile puternice ale tusei pot crește presiunea intertoracică, cu dilatarea de scurtă durată a venelor cervicale, apare cianoza și edemațierea feței. 3) tăria și timbrul: puternică (tuse convulsivă, afectarea faringelui și edemațierea coardelor vocale false, isterie), și surdă (pneumonie lobară, pleurezie uscată, tuberculoza pulmonară). c) hemoptizia – eliminarea sputei cu sânge. Poate apărea în afecțiuni respiratorii (tuberculoza, pneumonie, abces, gangrena pulmonară, cancer), și cardiovasculare (stenoza orificiului venos stâng – mitral). Sângele expectorat poate avea aspect proaspăt, de culoare roșu-aprins (tuberculoză pulmonară, cancer bronșic), aspect ruginiu (în stadiul 2 de pneumonie lobară). d) dureri toracice – vom stabili proveniența, localizarea, caracterul, intensitatea, durata și iradierea, dependența de actul respirator, tuse și poziția corpului. Durerile din peretele toracic (superficiale), au caracter surd, în formă de junghiuri toracice, se intensifică la inspirație adâncă, tuse, poziție decubit lateral pe partea bolnavă, mișcări bruște. Pot fi consecința lezării pielii, mușchilor, coastelor, pleurei costale.

Durerile depind de afectarea pleurei costale și diafragmatice, unde sunt terminații nervoase senzitive, căci acestea lipsesc în țesutului pulmonar. Are loc în inflamația pleurei (pleurezie uscată), pnemon ie subpleurală, infarct pulmonar. Durerile pot iradia și în cavitatea abdominală precum în inflamația pleurei diafragmatice, astfel poate fi simulată o colecistită acută, pancreatită sau apendicită. Durerile pleurale sunt înțepătoare, puternice, devin pronunțate la respirație profundă. Dureri toracice sau retrosternale cauzate de afecțiuni cardiovasculare sunt localizate precardial. Apar în eforturi fizice, agitații, emoții negative. Anamneza: trebuie de stabilit debutul, cel acut este în pneumonii acute (francă lobară), pe când pleurezia debutează abia perceptibil. Inspecția Vom stabili forma cutiei toracice, poziția claviculelor, fosetele supra-/infra-claviculare, omoplaților. Vom caracteriza timpul respirației, ritmul și frecvența, vor urmări mișcările omoplatului stâng și drept în tipul respirației, participarea mușchilor respirator suplimentari în actul de respirație. Cutia toracică poate fi: normală și patologică. Cutia normală: a) normostenică (în formă de con): mușchii centurii scapulare bine dezvoltați, dimensiunea antero-posterioară (între stern și coloana vertebrală), este mai mică decât cea laterală (transversală), unghiul epigrastral se apropie de 90*. b) hiperstenică (forma de cilindru): dimensiunea antero-posterioară se apropie de cea laterală, unghiul epigastral este mai mare de 90*. c) astenică: alungită, îngustă și plată, unghiul epigastral este mai mic de 90*. Cutia patologică: a) emfizematoasă (în butoi): amintește hiperstenică, proemină peretele toracic în partea antero-posterioară, se atestă în emfizem pulmonar cronic, care duce la micșorarea elasticității plămânului și la mărirea volumului. Respirația devine dificilă, apare dispnee. Se determină participarea activă a mușchilor suplimentari – sternocleidomastoidian, trapez. b) paralitică: amintește astenică, la persoane istovite, în astenie generală, dezvoltare constituțională slabă, în boli cronice grave (tuberculoza, pneumoscleroza), se observă atrofia mușchilor toracici, poziție asimetrică a claviculelor, omoplaților. c) rahitică (torace în carenă): este majorată dimensiunea antero-posterioară, părțile antero-laterale se prezintă turtite din ambele părți, se articulează cu sternul formând un unghi ascuțit. d) infundibulară: reprezintă o deprimare a părții inferioare a sternului în formă de pâlnie (torace cizmăresc). e) scafoidă: prezența unei adâncituri alungite în părțile superioare și de mijloc ale sternului (de forma unei bărci). Deformările toracelui în legătură cu curburile anormale ale coloanei vertebrale (în urma traumei, tuberculoză vertebrală, artrita reumatoidă – boala Behterev): scolioza, gibozități, cifoza și lordoza. Cel mai des se întâlnește scolioza. Forma toracelui poate să se modifice în funcție de dilatarea sau retracția unui hemitorace. Mărirea unilaterală a unui hemitorace are loc în acumularea în cavitatea pleurală a unei cantități excesive de exsudat (inflamator), sau transsudat (neinflamator).

Micșorarea (retracția) unilaterală a cutiei toracice apare: - în urma formării aderențelor pleurale - în ratatinarea unei părți considerabile a plămânului drept - în înlăturarea chirurgicală a unui plămân sau porțiuni - în atelectazie Tipuri de respirație - toracic: datorită contractării mușchilor intercostali. Cutia toracică se dilată considerab il, se ridică ușor, în expirație se îngustează și puțin coboară. Specific femeilor. - abdominal: mișcările respirației datorită diafragmei, în inspirație el se contractă și coboară. Specific bărbaților. - mixt: fiziologic la vârstnici. Patologic la femei bolnave cu pleurezie uscată, aderențe pleurale, miozită, radiculită cervicală. Frecvența respirației – se determină urmărind mișcările peretelui toracic și abdominal. La o persoană sănătoase în stare repaos este de 15-20 mișcări/minut, la nou-născut 40-45 mișcări/minut, în somn 12-14 mișcări/minut. Patologic se modifică în: - îngustarea lumenului bronhiilor de calibru mic - micșorarea suprafeței respiratorii în inflamație și tuberculoză - adâncimea insuficientă a respirației (superficială) - inhibiția funcției centrului respirator Adâncimea, profunzimea (amplitudinea) respirației – se determină după volumul aerului inspirat și expirat în stare de repaos. Poate fi superficială și profundă. Ultima poate fi însoțită de zgomot puternic, fiind denumită și respirația Kussmaul (striduloasă), apare în comă adâncă. Ritmul respirației, forme patologice: a) de tip Biot: mișcări respiratorii ritmice, adânci, alternează peste perioade egale de timp cu pauze respiratorii prelungite. La bolnavi de meningită, stare de agonie. b) de tip Cheyne-Stokes: după o pauză respiratorie prelungită, mai întâi apare o respirație superficială fără zgomot, care brusc devine profundă, zgomotoasă, atingând maxima la a 5-7-a inspirație, iar apoi cu acceași succesiune scade. Are loc în insuficiența circulatorie cerebrală, hipoxia creierului, intoxicații grave. c) de tip Grocco: amintește precedenta, doar că în locul pauzelor respiratorii apare o respirație superficială, ușoară. Palpația Pentru verificarea datelor la inspecție, depistarea senzațiilor dureroase, elasticitatea, vibrații vocale, frotații pleulare, lichide în cavitatea pleurală. Percuția

Auscultația Zgomote respiratorii principale – murmur vericular, suflu bronșic Zgomote secundare – raluri, crepitații, frotații pleurale Murmur vezicular – apare în urma vibrațiilor elementelor elastice ale pereților alveolari în momentul umplerii alveolelor cu aer în timpul inspirației. Se aseamănă cu vibrațiile acustice la pronunțarea literei F. Fiziologic se percepe mai bine mai jos de coasta a 2-a lateral de linia parasteranlă a părții anterioare a toracelui, în regiunile axilare și mai jos de unghiurile omoplaților, adică în locurile unde se află cel mai mult țesut pulmonar. Pot fi modificări fiziologice și patologice, prin accentuare sau diminuare. a) diminuarea fiziologică: în îngroșarea peretelui toracic din contul dezvoltării exagerate a mușchilor sau depunerii de țesut adipos subcutanat. Poate avea loc la astenici. b) exagerarea fiziologică: la copii, în efort fizic. c) diminuarea patologică: provocată de scăderea considerabilă a nr. total de alveole din cauza atrofiei și dezintegrării treptate a septurile intraalveolare și formării bulelor de aer. Are loc în inflamația pereților alveolari, pneumonie, obstacol mecanic, inflamația musc respiratori, intercostali, fracturi costale. d) exagerarea patologică: depinde de împiedicarea trecerii aerului prin bronhiile de calibru mic la îngustarea lumenului lor. Poate fi și varianta de respirație sacadată (intermitentă), mișcări respiratorii scurte, întrerupte de pauze neprelungite. Suflu bronșic – se formează în glotă, trahee, la trecerea aerului prin fisura vocală. Amintește sunetul H. Se mai numește laringo-traheală. Fiziologic se ascultă bine la nivelul laringelui, traheii, și proiecției pe cutia toracică a bifurcației traheii. Suflul bronșic patologic este în funcție de gradul de condensare a țesutului pulmonar. Un suflu puternic se poate ausculta în faza a 2-a a pneumoniei franc-lobară, bronhopneumonie. Un suflu slab se auscultă în atelectazie pulmonară. Sunt tipuri: suflu amforic, metalic. Zgomote secundare Raluri – în prezența proceselor patologice în trahee, bronhii, în cavitate pulmonară. Pot fi uscate și umede. Ralurile uscate apar din cauza îngustării lumenului bronhial, pot fi totală (astm bronșic), neuniformă (bronșite), și în focar (tuberculoză, tumoare bronșică). Pot fi cauzate de spasmul mușchilor netezei ai bronhiilor, edemațiere, acumulare în lumenele bronșice a unei spute vâscoase, vibrațiile sputei la deplasare. Se auscultă la inspirație și expirație. Se împart în înalte și joase. Ralurile umede apar în urma acumulării în lumenul bronșic a unei secreții lichide și pătrunderea prin această secreție a aerului, formând bule de aer. Deosebim raluri buloase mici, medii și mari. Ralurile pot fi sonore și nesonore. Cele sonore se auscultă în prezența exsudatului lichid în bronhii, înconjurate de un țesut pulmonar condensat fără aer sau cavităților pulmonare cu pereți netezi, în jurul cărora se află țesut pulmonar condensat. Raluri nesonore se auscultă în inflamația mucoasei bronhiilor și în edem pulmonar acut în urma insuficienței compartimentului cardiac stâng. Se poate determina sunetul picătura căzândă, care este în cavități pulmonare mari, cavitate pleurală cu puroi, aer. Crepitația – se formează în alveole. Se percepe ca fiind pocnituri ușoare. Se auscultă doar în apogeul inspirației. Se constată în pneumonie, tuberculoză, infarct pulmonar, fenomene de stază. Poate aminti ralurile buloase mici care iau naștere în acumularea de secreție lichidă în bronhii de calibru foarte mic și în bronhioli.

Frotații pleurale – foițele pleurale viscerală și diafragmatică în condiții fiziologice au o suprafață netedă și un lubrifiant lichid. În patologie, se dereglează propritățile foițelor, devin neregulate. Se auscultă la inspirație și expirație. Durata este diferită, în pleurezia reumatică, frotațiile pot fi auscultate doar pentru câteva ore, apoi să dispară și din nou să revină. Locurile de auscultație se afle la nivelul focarului inflamator. Cel mai frecvent este în porțiunile lateral-inferioare ale toracelui. Pot apărea zgomote pleropericardiace, la instalarea focarului în pleura care este în contact cu cordul. Frotațiile se deosebesc de raluri și crepitații prin: - după tuse, ralurile își modifică caracterul, frotațiile rămân - dacă apăsăm cu stetoscopul asupra toracelui, frotațiile se accentuează, ralurile nu se schimbă - crepitația se auscultă doar la inspirație, frotațiile în ambele faze Clapotaj toracic – apare la acumularea simultană în cavitate pleurală a exsudatului și a aerului, adică în hidropneumotorax.