Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Catedra boli interne №3

Şef catedră: prof. universitar d.h.ş.m - Ţîbîrna I.V. Conducător: conferenţiar universitar Bugai Rodica

Curator: studentul gr. 1505, Bzovîi Florin

Foaie de observaţie

clinică

Pacienta: Ababi Tatiana Leonid

Diagnosticul clinic:1. de bază : Pancreatită cronică forma recidivantă evoluţie medie faza de

acutizare cu insuficienţa funcţiei exocrine.

2. boli concomitente: Chist în lobul stîng al ficatului.Colicistită cronică. Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoasă exutativă. Microlitiază renală.

Chişinău 2011

I. Date de paşaport Numele, prenumele : Ababi Tatiana LeonidData şi anul naşterii: 02.08.1951 (59 ani)Sexul: feminin

Profesiunea şi specialitatea: pensionar Domiciliu: or.Chişinau str.Eminescu 56-8Data intarnării: 11.02.2011 ora 15:40 Diagnostic de trimitere:Pancreatită cronică forma recidivantă

Diagnosticul clinic: Pancreatită cronică forma recidivantă evoluţie medie faza de acutizare cu insuficienţa funcţiei exocrine. Chist în lobul stîng al ficatului.Colicistită cronică. Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoasă exutativă. Microlitiază renală. Diagnostic la extenare: de bază: Pancreatită cronică forma recidivantă evoluţie medie faza de acutizare cu insuficienţa funcţiei exocrine. boli concomitente: Chist în lobul stîng al ficatului.Colicistită cronică. Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoasă exutativă. Microlitiază renală.

II. Acuzele bolnavului:

Acuzele bolnavului la momentul internării: locale – dureri în regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul

stâng cu iradiere in centură,declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică, balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat.

generale –febra 37-38 grade Celsius, transpiraţii nocturne, pierdere ponderală (3 kg în lună), greaţă, slăbiciune generală.Acuzele bolnavului la momentul curaţiei:(14.02.2011) subfebrilitate, dureri în regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stâng cu iradiere in centură,

1

cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricţie alimentară, slăbiciune generală.

III. Istoricul actualei boli

Pacienta se consideră bolnavă din anul 2010 luna martie cînd a suportat o acutizare a simptomelor sus numite, starea pacientei fiind grava, a fost internata la Spitalul Clinic Republican cu diagnosticul de pancreatita cronica in acutizare. La data de 3.02.11 in urma unei mese copioase, a resimtit dureri violente in regiunea epigastricacu iradiere in centura,, fiind insotite de greturi si voma ce nu a dus la usurare. A administrat Famotidin, No-şpa , la o saptamina a apărut febra (37,4 grade Celsus),tremur, s-a adresat la policlinică unde a trecut ecografia organelor abdominale şi a fost recomantat spitalizarea pentru ameliorarea simtomelor.Pacienta se internează cu scop de diagnostic şi tratament în secţia de gastrologie al Sp.Clinic Municipal Nr.2 ,,Arhanghelul Mihail,,

IV. Anamneza vieţii

1. Date biografice: Bolnava s-a născut în or. Chişinău. A crescut şi s-a dezvoltat normal. Condiţiile de trai pînă în prezent au fost şi sunt satisfăcătoare. 2. Activitatea de muncă: A început activitatea în cîmpul muncii de la 17 de ani. Pacienta a lucrat economis. Factorii profesionali dăunători au fost nerespectarea orelor de odihnă. Gradul efortului intelectual a fost crescut.

3.Antecedentele personale fiziologice:Menarha a apărut la vîrsta de 12 ani în cantităţi medii a durat pînă la vîrsta de 45ani.A suportat 3 sarcini, 2 avorturi şi o naştere.

4. Deprinderi dăunătoare: Bolnava nu prezintă deprinderi nocive, nu utilizează alcool, cafea. Nu fumează. 5. Antecedente personale: Bolnava a suportat miom uterin unde a fost înlăturat în anul 1996.Găstrită erozivă în anul 2010.Boli infecţioase acute ( rujeola, difteria) şi cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virală ) pacientul neagă. Intoxicaţii, toxice personale cronice şi toxice profesionale neagă.

6. Anamneza alergologică: Bolnavul suportă bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare. Urticarie sau alte apariţii pe piele, prurit cutanat, acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substanţe

2

chimice, înţepături de insecte bolnavul le suportă bine. În perioada de înflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimbă.

7. Antecedente eredocolaterale: În familia pacientului şi la rude nu există boli ale sistemului cardiovascular cu caracter familial şi ereditar.

Mama pacientei suferă de diabet zaharat tip II.Tatal pacientei a colecistectomie în luna ianuarie 2011, a mai suportat şi pancreatită, gastrită acută.

V. Starea prezentă a bolnavului1. Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului: gravitate medie.Conştiinţa bolnavului: clară.Poziţia bolnavului : activă.Expresia feţei: suferindă.Tipul constituţional: normostenic.Starea constituţională: - 1,78 m;Talia: - h = 68 kg

Tegumentele şi mucoasele vizibile: Coloraţia – pală. Pigmentaţie – simetrică Prezenta petelor de rubin in regiunea abdominala ( in nr. de 3) si toracica

( in nr de 4) Umiditatea – scăzută; Turgorul pielei – scsăzută. Ulcere trofice, herpes Zoster – lipsesc. Nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase

periferice – lipsesc.Ţesutul adipos subcutanat: este slab dezvoltat. Edeme pe gambe nu prezintă.Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează.Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. Venele nu sunt turgescente.Amigdalele palatine nu sunt mărite şi nu sunt hiperemiate, au culoare roz-pală, lucioase, umede, fără depuneri.Glanda tiroidă nu se palpeazăMuşchii: grad normal de dezvoltare, tonus redus în membre. Oasele: nu sunt prezente deformaţii, sunt puţin dureroase la apăsare şi percuţie. Articulaţiile: configuraţia neschimbată, dezvoltare normală (conform vîrstei),

simetrică antropometric şi contralateral, nu este edem şi hiperemie a ţesuturilor ambiante. La mişcare nu sunt prezente crepitaţii, mobilitatea este păstrată.

3

2. Aparatul respirator

AcuzeleSecreţii nazale- nu sunt. Nu sunt dureri la rădăcina nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar.

InspecţiaRespiraţia: - liberă prin nas, fără participarea gurii .

- de tip mixt.- ritmică, amplitudine obişnuită.- frecvenţa = 18 respiraţii / minut (normopnoe).

Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Nu este prezent herpesul nazal. Eliminări din nas- absente. Respiraţie nazală liberă.Vocea: neschimbată.Cutia toracică: forma conică, fosetele supra şi subclaviculare nu sunt pronunţate. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. Retracţii, proeminări- absente. “Scapulae alatae”- nu a fost identificată. Spaţiile intercostale în inspiraţie nu sunt retractate. Tipul respiraţiei- mixt, preponderent toracic. Mişcări respiratorii cu o amplitudă înaltă, ritmice, cu o frecvenţă de 18 pe minut.

PalpaţiaCutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase. Vibraţia vocală păstrată pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

PercuţiaPercuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.

Percuţia topografică:Limitele pulmonare apexiene

Dreapta StîngaAnterior 4 cm superior de

claviculă4 cm superior de claviculă

Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VIICîmpul Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare bazale după liniile topografice:Dreapta Stînga

Parasternală V -Medioclaviculară VI -Axilară anterioară VII VII

4

Axilară medie VIII VIIIAxilară posterioară IX IXScapulară X XParavertebrală XI XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie:Dreapta Stînga7 cm 7 cm

Auscultaţia Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, determină murmur

vezicular nemodificat. Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform. Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă. Bronhofonia- aceeaşi pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

3. Aparatul cardiovascular

AcuzePacienta este hipertensiva de 5 ani. Cea mai inalta valoare a tensiunii arteriale a fost de 170/100 mmHg.In timpul acceselor de hipertensiune artereala, pacienta acuza acufene si dureri de cap in regiunea occipitala.

InspecţieStarea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate (pulsaţia venelor gâtului – absentă). Pulsul venos negativ. Inspecţia regiunii precordiace: bombare precordială- absentă. Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.

PalpaţieŞocul cardiac nu se palpează.;Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;Şocul apexian:

localizarea – 2 cm lateral de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5 din stînga;

puterea – moderată, înălţimea – medie; aria – 2,5 cm ; modificări eventuale – nu se decelează;

Pulsul pe artera radială: frecvenţa – 86/min; ritmul –ritmic; plenitudine – plin; rezistenţă – moderată;

5

forma – înalt;Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari)- absente.

PercuţiaLimitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga SuperioarăSpaţiul IV intercostal,cu 0.5cm lateral de marginea dreapta a strenului

Spaţiul V intercostal cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară

Spatiu II intercostal pe linia parasternală

Limitele pediculului vascular sunt: spaţiul II intercostal de la punctul aortei pînă la punctul arterei pulmonare = 6 cm.

AuscultaţiaZgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt atenuate, rimtice.

Contracţiile sînt ritmice, atenuate, zg. II pe aortă este accentuat. Se auscultă suflu diastolic funcţional.

Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s-a determinat.

Examinarea vaselor sangvineLa inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfăcătoare a pereţilor arterelor. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, ritmic, frecvenţa e 75 bătăi pe minut.Inspecţia şi palparea venelor: venele gîtului nu sunt turgescente şi nu pulsează. Dilatarea varicoasă a venelor, şi nici hiperemia tegumentelor deasupra lor nu se decelează.Tensiunea arterială la ambele mîni 120/80 mm Hg.

4. Aparatul digestiv

AcuzeDureri în regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stâng cu iradiere in centură,declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică, balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat.Icterul: lipseşte.

6

InspecţiaCavitatea bucală: mucoasa de culoarea roză, fără ulceraţii.Limba: uscata , saburataInspecţia vălului palatin: culoarea roşie, starea amigdalelor satisfăcătoare.Abdomenul: formă şi volum normale, participă slab în actul de respiraţie. Abdomenul de conformaţie obişnuită, suplu; participă la actul de respiraţie; tulburări circulatorii nu se decelează; ombilicul nu proiemină.Nu sunt prezente colateralele venoase, cicatrici şi alte formaţiuni.

PalpaţiaPalpare superficială: in regiunea hipocondrului stîng doloritate moderată. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evidenţiate.Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc. În timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se decelează.

Palpare profundă după Obrazţov-Strajesco: Colonul sigmoid lapalpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor,

moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu

suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal

lapalpare moale, dolor.Percuţia

Sunet percutor specific. Nu a fost evidenţiat lichid liber în cavitatea abdominală. Proba de fluctuaţie (cu obstacol şi fără el) - negativă.

AuscultaţiePeristaltism intestinal prezent. Frotaţie peritoneală absentă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspectia:Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se detmină.

Percutia:Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul l şi 2 -10cm; între punctul 3 şi 4 - 9 cm; între punctul 3 şi 5 -8 cm.

Palpaţia:Ficatulcu 2 cm de la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor. Vezicula biliară nu se palpează.

Splina

Inspecţia:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

7

Percuţia -.Dimensiunile splinei - longitudinală aproximativ 7cm, transversală aproximativ 5 cm.Palpaţia: Splina nu se palpeazăPancreasul nu se palpează,fiind dolor în regiunea hipocondrului stîng.

5. Sistemul urinar

AcuzeleEdeme lipsesc. Dureri în regiunea lombară în partea stîngă. Dureri în regiunea suprapubiană- absente. Micţiunile libere, indolore. Urina: culoarea galbenă.

InspecţiaNu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme lipsesc.

PalpaţiaRinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor nedureroasă.Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.

PercuţiaSemnul de tapotament Giordano este pozitiv în dreapta. Percuţia vezicii urinare - vezica goală.

6. Sistemul endocrinAcuzele

Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezinta.

Inspecţia Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoză, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds.Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente.

Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.Palpare

Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.

8

AuscultaţieDeasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitateConştiinţa: clară. Dispoziţia: echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii. Prezintă cefalee moderată, vertij. Variaţiile barometrice le suportă relative bine. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neagă. Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.Pacientul nu acuză dereglări în formă de dureri , parestezii, înţepături, furnicături, hiperpatii, hipoestezii, anestezii.Pacientul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc. Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare.

Vorbirea este clară.Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează, semnul Kernig lipseşte, semnul

Brudzinski superior lipseşte, semnul Brudzinski mediu la pacient lipseşte, semnul Brudzinski inferior nu se decelează.

VI. Diagnosticul preliminarLuînd în consideraţie acuzele pacientei:

locale – dureri în regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stâng cu iradiere in centură,declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică, balonări postprandiale, meteorism, scaun neoformat.

generale –febra 37-38 grade Celsius, transpiraţii nocturne, pierdere ponderală (3 kg în 1 lună), greaţă, slăbiciune generalăDin istoricul bolii: pacienta s-a tratat la spitalul Clinic Republican in martie 2010 cu diagnosticul de pancreatita cronica in acutizare ( din spusele pacientei).La examenul obiectivPrezenta petelor de rubin in regiunea abdominala si toracica. Limba uscata , saburata. Palpare profundă după Obrazţov-Strajesco: Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la palpare moale, dolor.Sistemul cardiovascular: pacienta este hipertensiva de 5 ani, T/A maxima 170/100 mm/Hg.

9

Se poate presupune diagnosticul de: Pancreatită cronică forma recidivantă cu insuficienţa funcţiei exocrine. HTA arterial gr.II risc additional inalt

VII. Planul de investigatii1. Analiza generală a sîngelui2. Analiza generală a urinei3. Analiza biochimică a sîngelui

UreeaColesterolBilirubina generalăBilirubina legatăBilirubina conjugatăALATAlfa-amilazaFosfolipaaza alcalinăGlucoza

4. Examen cuprologic5. ECG6. Ecografia abdominală7. FEGDS

VIII. Examenul de laborator, instrumental si suplimentar

1. Analiza generală a sîngelui: (11.02.2011)Hemoglobina 136 g/lEritrocite 3.77x106/ulIndicele de culoare 0.9Leucocite 4,4x103/ulTrombocite 200x103/ulNeutrofile nesegmentate 1% Segmentate 50%Eozinofile 1%Limfocite 13% Monocite 5%VSH-10 mm/oră

2. Analiza generală a urinei: (11.02.2011)Cantitatea: 50 mlCuloarea: galbenă Transparenţa : transparentăDensitatea relativă: 1020g/lReacţia : acidă

10

Proteine: 0.3 gEpiteliu plat -uniceLeucocite 3-4 în c/vEritrocite nemodificate unice c/v

3. Analiza biochimică a sîngelui:Ureea - 5,1Colesterol – 5,75Bilirubina generală – 5,75

Bilirubina legată – 2,7Bilirubina conjugată – 6,0ALAT – 14,5Alfa-amilaza – 203Fosfolipaaza alcalină – 179,0Glucoza – 5,75

4.Examen cuprologicForma – neformatCuloarea – galben- suriuExamenul microscopic:Fibre musculare cu striaţii +Fără striaţii +++Ţesut conjunctiv +Acizi graşi +Grăsimi neutre +++Epiteliul 0-1 în cîmpul de vedereLeucocite 0-1 în cîmpul de vedereCeluloza digerabilă +++Cristale +Pseudolevuri +

Concluzie: analiza coprologica ne denota date despre prezenta insuficientei exocrine a pancreasului pe contul prezentei steatoreei de origine pancreatica ( prezenta lipidelor neutre in cantitati crescute), creatoreei ( prezenta fibrelor musculare nestriate si celulozei in cantitati crescute).

5. ECG Ritm sinusal, neregulat cu frecvenţa 85 bătăi/minut. Axa electrică a cordului deplasata vertical. Hipertrofia ventricolului stîng.

6. Ecografia abdominală:

11

Concluzie:Chist în lobul stîng al ficatului.Colicistită cronică. .Pancreatită cronică cu semne de acutizare moderată.Microlitiază renală.

6. Fibro-gastro-esofago-duodeno-scopia cu biopsie la Helycopacter pilori Concluzie: Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoasă exutativă.

IX. Diagnosticul diferenţial:

X. Diagnosticul clinic:

Luînd în consideraţie: acuzele pacientului la momentul internarii: locale – dureri în

regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stâng cu iradiere in centură,declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică, balonări postprandiale, meteorism,dereglări de scaun neoformat.

generale –febra 37-38 grade Celsius, transpiraţii nocturne, pierdere ponderală (3 kg în 1 lună), greaţă, slăbiciune datele din ---istoricul actualei boli: observăm o acutizare a semnelor aparute in martie 2010.

Din istoricul bolii: pacienta s-a tratat la spitalul Clinic Republican in martie 2010 cu diagnosticul de pancreatita cronica in acutizare ( din spusele pacientei).La examenul obiectivPrezenta petelor de rubin in regiunea abdominala si toracica. Limba uscata , saburata. Palpare profundă după Obrazţov-Strajesco: Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la palpare moale, dolor.Sistemul cardiovascular: pacienta este hipertensiva de 5 ani, T/A maxima 170/100 mm/Hg.Din datele paraclinice

12

Examen coprologic: Concluzie: analiza coprologica ne denota date despre prezenta insuficientei exocrine a pancreasului pe contul prezentei steatoreei de origine pancreatica ( prezenta lipidelor neutre in cantitati crescute), creatoreei ( prezenta fibrelor muscular nestriate si celulozei in cantitati crescute).

ECG Ritm sinusal, neregulat cu frecvenţa 85 bătăi/minut. Axa electrică a cordului deplasata vertical. Hipertrofia ventricolului stîng.

Ecografia abdominală:Concluzie:Chist în lobul stîng al ficatului.Colicistită cronică. .Pancreatită cronică cu semne de acutizare moderată.Microlitiază renală.

Fibro-gastro-esofago-duodeno-scopia cu biopsie la Helycopacter pilori Concluzie: Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoasă exutativă.

Se confirmă diagnosticul clinic: Pancreatită cronică forma recidivantă evoluţie medie faza de acutizare cu insuficienţa funcţiei exocrine. Chist în lobul stîng al ficatului.Colicistită cronică. Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoasă exutativă. Microlitiază renală. HTA arterial gr.II risc additional inalt.

XI. Evoluţia zilnică

14.02.2011 Starea generală a pacientului de gravitate medie. Poziţia activă. Conştiinţa clară. Acuza dureri în regiunea epigastrica preponderent in

hipocondrul stâng cu iradiere in centură, senzaţie de greutate in epigastru greaţă, slăbiciune generală.Tegumentele de culoare pală, curate. Pe membrele superioare, regiunea mainilor se observa depigmentari de tip viteligo.Edeme pe gambe lipsesc. În plămîni se auscultă murmur vezicular. Zgomote supraadăugate lipsesc.Pulsul 78 bătăi pe minut. TA la ambele mîini 120/80 mm Hg.Abdomenul este moale, de doloritate moderată în regiunea hipocondrului stîng. Scaunul este regulat. Ficatul sub rebordul costal drept. Splina nu se palpeaza.Micţiunile libere, indolore.

15.02.2011 Starea generală a pacientului de gravitate medie, cu dinamica pozitiva. Poziţia activă. Conştiinţa clară. Febra nu prezinta, dureri de intensitate medie in hipocondrul stîng slăbiciune generală este prezenta.

13

Tegumentele de culoare pală, curate.Edeme pe gambe lipsesc. În plămîni se auscultă murmur vezicular. Zgomote supraadăugate lipsesc.Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. Pulsul 80 bătăi pe minut. TA la ambele mîini 120/80 mm Hg.Abdomenul este moale, de doloritate moderată în regiunea hipocondrului stîng. Scaunul este regulat. Splina nu se palpeaza.Micţiunile libere, indolore.

16.02.2011 Starea generală a pacientului este cu dinamică pozitivă. Poziţia activă. Conştiinţa clară. Tegumentele de culoare pală, curate. Edeme pe gambe lipsesc. În plămîni se auscultă murmur vezicular. Zgomote supraadăugate lipsesc.Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. Se ausculta suflu sistolic la apex si suflu sistolo-diastolic pe aorta.Pulsul 75 bătăi pe minut. TA la ambele mîini 140/100 mm Hg.Abdomenul este moale, cu o senzaţie de greutate în epigastru şi lipsa durerii în hipocondrul stîng. Scaunul este regulat. Splina nu se palpeaza.Micţiunile libere, indolore.

XII. Planul de tratament

Suport nutritional

Tratament calmării dureriiTratamentul stoparea evaluării procesului inflamatorTratament corecţia insuficienţei pancreatice exocrine

XIII. Tratamentul

>Restrictie complete alimentara in primele 48 ore. Dupa 48 ore reluarea dietei treptat. Alimentatia fractionate de 5 ori in zi ( masa 5 dupa Pevzner)Tratamentul de baza :

>Alimentatie parenterala : Sol. NaCl 0,9%-200ml >Pentru cuparea sindr. dolor abdominal : Sol. Platifilina 0,2%-2ml>Pentru cuparea sindr. Dolor abdominal: micsorarea secretiei gastrice si pancreatice si a presiunii intrahepatice: Famotidina 20 mg de 2 ori in zi per os>Pentru ameliorarea motricei tractului digestiv: Metoclopramid 10 mg de 3 ori in zi per os

14

>Corectia functiei exocrine a pancreasului: Pancreatina 25.000 UI per os, in timpul mesei de 3 ori in zi

Tratament simptomatic:

Pentru ulcerul gastric : Eglonil 150 mg in zit imp de 5 saptamini.Pentru HTA - Tab. Lissigama 10 mg o data in zi seara.

XIV. PrognosticPrognosticul relativ satisfăcător.

XV. Epicriza. Recomandări.

Pacienta Ababi Tatiana Leonid(născut pe data 02.08.1951(59 ani), a fost internat în secţia de gastrologie al Sp.Clinic Municipal Nr.2 ,,Arhanghelul Mihail,, pe data de 11.02.2011 La internare prezenta următoarele acuze: locale – dureri în regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stâng cu iradiere in centură,declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică, balonări postprandiale, meteorism,dereglări de scaun neoformat.generale –febra 37-38 grade Celsius, transpiraţii nocturne, pierdere ponderală (3 kg în 1 lună), greaţă, slăbiciune generală.

2. I s-au efectuaut urmatoarele investigatii: 1.Analiza generală a sîngelui: (11.02.2011)Hemoglobina 136 g/lEritrocite 3.77x106/ulIndicele de culoare 0.9Leucocite 4,4x103/ulTrombocite 200x103/ulNeutrofile nesegmentate 1% Segmentate 50%Eozinofile 1%Limfocite 13% Monocite 5%VSH-10 mm/oră

2. Analiza generală a urinei: (11.02.2011)Cantitatea: 50 mlCuloarea: galbenă Transparenţa : transparentăDensitatea relativă: 1020g/l

15

Reacţia : acidăProteine: 0.3 gEpiteliu plat uniceLeucocite 3-4 în c/vEritrocite nemodificate unice c/v

3. Analiza biochimică a sîngelui:Ureea - 5,1Colesterol – 5,75Bilirubina generală – 5,75

Bilirubina legată – 2,7Bilirubina conjugată – 6,0ALAT – 14,5Alifa-amilaza – 203Fosfatazaza alcalină – 179,0Glucoza – 5,75

4.Examen cuprologicForma – neformatCuloarea – galben- suriuExamenul microscopic:Fibre musculare cu striaţii +Fără striaţii +++Ţesut conjunctiv +Acizi graşi +Grăsimi neutre +++Epiteliul 0-1 în cîmpul de vedereLeucocite 0-1 în cîmpul de vedereCeluloza digerabilă +++Cristale +Pseudolevuri +

Concluzie: analiza coprologica ne denota date despre o insuficienta exocrine a pancreasului, pe contul prezentei steatoreei de origine pancreatica ( lipide neuter majorate), creatoreei ( fibrele muscular nestriate si celuloza in cantitati majorate).

5. ECG Ritm sinusal, neregulat cu frecvenţa 85 bătăi/minut. Axa electrică a cordului deplasata vertical. Hipertrofia ventricolului stîng.

6. Ecografia abdominală:

16

Concluzie:Chist în lobul stîng al ficatului.Colicistită cronică.Pancreatită cronică cu semne de acutizare moderată.Microlitiază renală.

6. Fibro-gastro-esofago-duodeno-scopia cu biopsie la Helycopacter pilori Concluzie: Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoasă exutativă. I s-a stabilit diagnosticul clinic: Pancreatită cronică forma recidivantă evoluţie medie faza de acutizare cu insuficienţa funcţiei exocrine. Chist în lobul stîng al ficatului.Colicistită cronică. Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoasă exutativă. Microlitiază renală. HTA gr.II risc additional inalt.

Se recomandă:1. Dieta Nr.5p (alimentaţia fracţionată de 4-5 ori pe zi,evitarea meselor

abundente consumul abundent de lichide)2. Evidenţierea la medicul de familie de 2 ori pe an.

17