Tema 10. TULBURĂRI ŞI BOLI PSIHOSOMATICE

Subiecte:1. Concepţie psihosomatică.2. Tulburarea psihosomatică. Boala psihosomatică. 3. Somatizarea.4. Rolul şi comportamentul de bolnav.5. Implicaţii ale factorilor psihologici, comportamentali şi sociali în etiopatogenia BCV.6. Implicaţii ale factorilor psihologici, comportamentali şi sociali în etiopatogenia bolilor

oncologice.

Surse bibliografice:1. Iamandescu I. Elemente de psihosomatică generală şi aplicată, Buc.20002. Iamandescu I., Luban-Plozza B. Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Buc.20033. Kroger F. Boli psihosomatice în practica medicală. Buc. 1996.

1. Concepţie psihosomatică.

Medicina psihosomatică modernă reprezintă, de fapt reabilitarea la nivelul ştiinţelor actuale a concepţiei hipocratice, concepţie care privea omul bolnav sau sănătos ca pe o unitate psihosomatică, organismul fiind realizat ca un tot unitar, somaticul şi psihicul fiind într-o strînsă interdependenţă. Acest lucru ne dovedeşte că primii paşi făcuţi de medicină s-au făcut în spiritul medicinii psihosomatice şi că progresele tehnice şi ştiinţifice ale ultimei sute de ani au îndepărtat medicii de această viziune unitaristă, hipocratică, împărţind organismul uman pe organe sau aparate şi interpunînd între individ şi medicul său "un ecran" de aparate şi maşini, care prin existenţa lor constituie un progres dar, care au îndepărtat pe medic de întreg, personalitatea umană, contactul cu omul bolnav, cunoaşterea aspectelor sale psihologice şi somatice ca un întreg.

Progresele enorme din cadrul ştiinţelor biologice (anatomie, histologie,microbiologie etc) apărute la începutul secolului XX au făcut ca omul bolnav sau sănătos să fie interpretat pe baza unor concepţii pozitiviste, mai ales mecaniciste, acestea culminînd cu crearea unui model uman şi de boală eminamente biologic.

Secolul al XX-lea, şi mai ales în a doua sa jumătate, va inaugura o nouă viziune generală asupra bolii, pe baza dezvoltării unor noi ştiinţe (psihologia medicală, sociologia modernă aplicată în medicină etc.). Pe aceste baze, viziunea pur biologică asupra modelului de boală a trebuit să se modifice, ducînd la apariţia unor noi modele, pe baza noilor achiziţii ştiinţifice şi în primul rînd s-a revenit la viziunea psihosomatică în medicină.

Prin conceptul de psihogeneză, psihiatria modernă îşi va aduce propria sa contribuţie la dezvoltarea noilor modele medicale, subliniindu-se importanţa patogenetică a factorilor psihici (aspect complet eludat de vechea medicină), posibilitatea explicării bolii somatice sau psihice şi în situaţia cînd lipsesc factorii fizici, chimici sau anatomici, ci doar pe baza perturbării relaţiilor interpersonale.

Dezvoltarea psihosomaticii

Dualismul cartezian (materie şi spirit) s-a propagat în gîndirea medicală, diferenţiind bolile mintale de cele somatice de o manieră care tindea să infirme viziunea hipocratică ce susţinea unitatea şi interdependenţa dintre cele două compartimente ale fiinţei umane. A existat o latură pozitivă a acestei diferenţe, deoarece a devenit din ce în ce mai greu pentru un medic să cunoască într-un mod

1

eficient, ambele categorii de boli. Astăzi se vede că psihiatria este net distinctă de restul specializărilor medicale.

În acelaşi timp, a devenit tot mai clar faptul că suferinţele în plan psihologic pot să genereze nu numai boli psihice, ci şi boli somatice, şi totodată anumite boli somatice, ca de ex. tumorile cerebrale, insuficienţele de organ pot antrena tulburări psihice importante. Într-o astfel de perioadă, situată la sf. sec XIX şi înc sec XX, a luat naştere Medicina psihosomatică ce şi-a revendicat sursa primară în Şcoala din Kos a lui Hipocrate şi care, ulterior a împrumutat termenii de specialitate (psihosomatică – HEINROTH (1818) din psihiatrie care era dominată de psihanaliză.

Viziunea psihanalitică a impregnat psihosomatica printr-o tendinţă de a se explica bolile psihosomatice prin cauze exclusiv psihologice fără a se considera în mod competent baza biologică a unor boli extrem de răspîndite – astm bronşic, boala coronariană, boala ulceroasă O astfel de exagerare a constituit-o „limbajul simbolic al organelor” care – a eşuat în explicarea unor boli cu substrat genetic.

Tot o exagerare a constituit-o tentativa lui Flanders Dunber, de a afilia fiecăreia dintre bolile psihosomatice un anumit tip de personalitate, fapt ce neglija experienţa medicilor nepsihiatrici care îngrijeau bolnavii afectaţi de 2-3 boli psihosomatice, ceea ce ar fi condus la „triplu tip de personalitate”

Tot aici se înscrie şi teoria conflictelor specifice capabile să grupeze aceste boli psihosomatice, teorie elaborată de Alexander, care nu putea explica de ce oamenii aflaţi în situaţii conflictuale asemănătoare fac alte boli sau rămîn neafectaţi din punct de vedere patologic.

Aceste două teorii îşi au meritul de a sesiza cele două componente aflate în dispută pe terenul influenţei factorului psihologic asupra organismului uman.

Dunber şi Alexandr îşi regăsesc o parte din teoriile sale într-o serie de concepte psihosomatice contemporane, precum Tipul A de copm. descris de Rossenman şi Friedmann.

Medicina psihosomatică reprezintă o mişcare de psihologizare şi socializare a medicinii, care în mod tradiţional se baza numai pe cunoştinţele furnizate de ştiinţele pozitive (anatomie, fizică, chimie etc).

În practica înţelegem medicina psihosomatică sub cel puţin trei sensuri deosebite, toate reprezentînd, în fapt, entitatea în întregime. Aceste componente sunt următoarele:

1.Concepţia psihosomatică, ca o concepţie generală în medicină, reprezentă o anumită atitudine privind boala şi sănătatea. Din acest punct de vedere, concepţia psihosomatică este aplicabilă tuturor specialităţilor medicale, în toate etapele relaţiei medic-pacient.

2.Concepţia psihosomatică presupune materializarea vechii idei a raportului dintre fizic şi moral şi a revalorizării factorilor psihologici şi socioculturali în medicină. Din acest punct de vedere toate bolile pot fi privite prin punctul de vedere psihosomatic, omul fiind o unitate psihosomatică.

3. Medicina psihosomatică poate fi realizată şi ca o revoluţie în procesul de umanizare a medicinii, prin aplicarea principiilor psihologice şi socio-culturale în acest domeniu. Însăşi vechea sa denumire de medicină psihofiziologică, de la începuturile mişcării psihosomatice a trebuit să fie abandonată, în favoarea unei viziuni mai largi, o viziune bio-psiho-socio-culturală.

Deşi o largă paletă de maladii recunosc ca etiologie şi patogenie dinamica psihosomatică, medicina psihosomatică a refuzat să se constituie într-o nouă specializare medicală, în realitate medicina psihosomatică fiind o orientare în cîmpul medicinii, o ideologie şi o metodologie care se va aplica tuturor specialităţilor medicale, întregii medicine.

Medicina psihosomatică apare acuma ca o reactivare a concepţiilor hipocratice în contextul ştiinţific al secolului XX. Această reîntoarcere la principiile medicinii întregului s-a datorat unor exagerări ale medicinii secolului XX, şi anume:

2

1.Prima reacţie a fost împotriva tendinţei localizaţioniste excesive, a unei medicini stricte de organ. Medicina a devenit la începutul secolului XX hiperbiologizantă, ea vedea doar organul şi leziunea locală dar pierdea din vedere personalitatea umană, organismul ca un tot unitar. 2.A doua reacţie s-a produs împotriva unei hipertehnicizări excesive şi a unei ultraspecializări absurde, aparatele şi analizele apărînd ca un adevărat "ecran" între medic şi pacient, pînă la ideea absurdă a unui computer sau a unei maşini de diagnostic. În acest context, omul ca entitate generală dispărea dintre preocupările medicului, iar medicul generalist, medicul de familie era derogat de la sarcinile şi importanţa sa.

Concepţia psihosomatică formează astăzi coloana vertebrală a ceea ce numim medicină modernă, aducînd în cîmpul cercetării medicale cel puţin următoarele aspecte:

1.Abordarea bolii din perspectiva unei cauzalităţi multifactoriale şi mai ales prin valorificarea factorului psihic;

2.Asimilarea tehnicităţii şi specializării în sensul lor pozitiv, fără însă a pierde din vedere aspectul de ansamblu, personalitatea umană.

3.Lărgirea înţelegerii bolnavului sub aspectul biografiei sale, a inserţiei sale în mediul social, a înţelegerii particularităţilor sale psihologice;

4.Tendinţa profilactică, în care pe primul plan situează combaterea stresului psihic;

Pentru concepţia psihosomatică toate bolile sunt psihosomatice, organismul uman fiind înţeles în cadrul unei unităţi psihosomatice. Din acest motiv, concepţia psihosomatică apare ca o concepţie generală, importantă pentru întreaga medicină.

2. Tulburarea psihosomatică. Boala psihosomatică.

Tulburarea psihosomatică reprezintă modificări ample şi durabile ale unor procese fiziologice ca urmare a unei stări de excitaţie psihică anormală cu atributele unui stres psihic.

TPS = tulburare somatică funcţională Reversibilă

Criterii de definire a TPS (Weiss)

- Existenţa unor evenimente stresante în viaţa bolnavului;- Faptul că şi la aţi indivizi evoluţia TPS poate fi influenţată de aceste condiţii stresante;- Existenţa unei legături specifice între un anumit tip eveniment şi un anumit ordin de

simptome somatice;- Proba terapeutică soldată cu dispariţia sau atenuarea simptomelor.

Boala psihosomatică - Acele boli organice survenite la un individ cu un anume tip de personalitate, determinate de o constelaţie de factori etiopatogenetici, în rândul cărora factorul psihogen joacă un rol important, şi fiind condiţionate obligatoriu de preexistenţa unui teren de organ vulnerabil la acţiunea SP.

Formula psihosomatica - 6 reguli care ar confirma etiologia psihosomatica 1. emotia ca factor precipitant (procesul somatic apare dupa o trauma afectiva sau revine cand

se repeta trauma emotionala)2. tipul de personalitate (un tip special de personalitate pare a fi asociat cu fiecare din

afectiunile psihosomatice)3. proportia distribuirii pe sexe (o marcata disproportie in incidenta dintre sexe apare in multe

din afectiunile considerata ca psihosomatice)

3

4. asociatia cu alte afectiuni psihosomatice (diferite afectiuni psihosomatice pot conincide simultan la acelasi individ)

5. anamneza familiala (la o mare parte din cazuri se constata afectiuni din seria psihosomatica la rude si la parinti)6. manifestari fizice (evolutia bolii tinde sa fie fazica, cu perioade de recrudescenta si de remisiune)

3. Somatizarea

Somatizarea se referă nu doar la simptome sau la sindroame precis definite, ci şi la un anumit comportament faţă de boală. Acest termen de „comportament de boală“ („ilness behaviour“) a fost introdus de David Mechanic în 1962 şi se referă la căile prin care simptome date pot fi diferit percepute, evaluate, şi permit sau nu, să se acţioneze asupra lor.

Posibile modele ale somatizării

1. Somatizarea ca mecanism de apărare psihologic - corespunde unui model tradiţional care consideră raportarea simptomelor somatice şi recurgerea la asistenţă medicală nonpsihiatrică drept rezultat al prezentării modificate a unor tulburări psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie „mascată“ a unei tulburări psihice.

2. Somatizarea ca amplificare nespecifică a suferinţei - acest model este legat de stilul perceptual presupunând că pacienţii tind să perceapă şi să raporteze nivele înalte din toate tipurile de simptome. Această tendinţă de a trăi stări emoţionale neplăcute a fost descrisă de Watson şi alţii drept afectivitate negativă.

3. Somatizarea ca tendinţă de a apela la îngrijiri medicale pentru simptome comune. Acest model ia în considerare rolul suferinţei psihologice în determinarea cazurilor în care pacienţii solicită ajutor medical pentru simptome care preexistă.

4. Somatizarea ca o consecinţă a utilizării asistenţei medicale. Acest model consideră somatizarea ca răspuns la stimularea realizată de sistemul de asistenţă medicală. El consideră utilizarea serviciilor medicale mai degrabă o cauză a raportării simptomelor decât o consecinţă a acestora.

4. Rolul şi comportamentul de bolnav.

Comportamentul de bolnav - maniera în care persoana îşi recunoaşte şi interpretează simptomele, îşi asumă rolul de bolnav, caută asistenţă medicală, întreprinde acţiuni de remediere şi recuperare.

Factori ce determină comportamentul de bolnav- Statutul social- Nivelul convingerilor- Emoţiile - Factori culturali

Rolul de bolnav apare în momentul resimţirii simptomelor, implică anumite responsabilităţi, comportamente ce se referă la cadrul spitalicesc, la procedurile medicale, etc.

Semnificaţii ale bolii- Boala privită ca o experienţă umană

4

- Boala ca inamic- Boala ca pedeapsă- Boala ca slăbiciune- Boala ca eliberare- Boala ca strategie- Boala va pierdere iremediabilă- Boala ca valoare

5. Implicaţii ale factorilor psihologici, comportamentali şi sociali în etiopatogenia BCV.

Factorii de risc Vârsta 87% din decese cu BCV – peste 60 anidupă vârsta de 5 ani – riscul de AVC se dublează la fiecare decadă SexBărbaţi > Femei (până a menopauză): de 2-5 ori mai frecventăBărbaţi = Femei (în menopauză) Moştenirea genetică Stilul de viaţă

Alimentaţia Tabacismul Sedentarismul Obezitatea Hipercolesterolemia Consum de alcool

Tipul A de comportament- Grabă şi nerăbdare- Implicare în muncă- Competitivitate

Sindromul AHA (Spielberger, 1983)- Anger- Hostility- Aggressivity

Tip2 de personalitate suprastimulat Persoană cu continuă tendinţă de hiperactivare fiziologică din cauza efortului constant de a ajunge la obiectul dorit considerat foarte important dpv emoţional. Neatingerea, respingerea provoacă traumă emoţională, conflict emoţional, pe modelul frustrării, iritabilităţii şi agresivităţii Anxietate Stresul psihic

Tulburări funcţionale cardiovasculare Boli cardiovasculare

Tulburări de ritm - tahicardie- bradicardie

Dureri precordiale Dispnee “cardiacă” Variaţii ale tensiunii arteriale Modificări vasomotorii (eritem pudic)

Hipertensiunea arterială Cardiopatia ischemică

- Angina pectorală- Infarctul miocardic

5

6. Implicaţii ale factorilor psihologici, comportamentali şi sociali în etiopatogenia bolilor oncologice.

Factori de risc Cancerul apare ca rezultat a unor modificări în sectoarele cheie din materialul genetic al

unor celule. Aceste celule au o creştere autonomă faţă de restul organismului. Viruşi, substanţe chimice, radiaţii, hormoni, trauma cronică, paraziţi

Factori psihologici de riscTip C de personalitate (Temoshoch,1987)

- Persoana menţine control emoţional, şi întreţine relaţii interpersonale plăcute, în pofida disperării interioare pe care nu şi-o exprimă;

- Are sentimentul lipsei de speranţă, uneori cronică, dar mascată;- Exprimă puţin din tensiunea, suferinţa cronică pe care o resimte în urma unor evenimente

stresante ale vieţii. - Individul manifestă mecanisme de apărare puternice,- Negarea şi represia impulsurilor şi sentimentelor, mai ales a celor agresive şi ostile, - Exprimare emoţională redusă, - Tendinţe de sacrificiu de sine şi autoblamare, - Nevoia imperioasă de armonie şi cooperare, comportament submisiv cu scopul evitării

conflictelor. - Sentimente de neputinţă şi de pierdere a controlului.

Efectele diagnosticului:- frica de stigmatizare;- frica de moarte în chinuri;- frica de a fi părăsit;- sentimente de culpabilitate pentru suferinţele provocate altora;- inadecvenţa informaţiei;- incertitudinea pronosticului,- nelinişte în legătură cu reacţia familiei, prietenilor.

Fazele prin care trece un pacient după ce a fost informat despre dg.:1. Refuzul de a accepta realitatea bolii sale. Refugiul în izolare.2. Mînie şi refuz.3. Faza de negociere.4. Depresie.5. Obişnuirea cu ideea. Calm şi acceptare demnă.

Stările psihice care acompaniază boala canceroasă.- incertitudine;- teamă;- frică: de boală, de recidivă, de suferinţă, de moarte,- nesiguranţă;- confuzie în legătură cu viitorul;- se simte devastat, pustiit,- anxietatea;- depresia.

Impactul tratamentului asupra psihicului

Intervenţia chirurgicală:

6

- probleme în legătură cu imaginea corporală,- pierderea funcţiei fizice- pierderea funcţiei sexuale,

Radioterapia:

- iritaţia pielii,- anxietate şi depresie,- greaţă şi vomă,- letargie,- slăbiciune,

Chimioterapia:

- greaţă şi vomă,- cardiotoxicitate,- ulcer ai cavităţii bucale,- valuri de căldură,- deteriorarea funcţiilor cognitive

Starea psihologică a unui bolnav, la un moment dat, este rezultatul interacţiunii şi echilibrării delicate a unor condiţii:

a. contextul socio-cultural:- atitudinile sociale, ideile, concepţiile culturii despre cancer.

b. contextul medical:

- date clinice: stadiul şi evoluţia clinică, localizare;- tratamente;- opţiuni de recuperare;- suport psihologic din partea personalului de îngrijire.

c. contextul psihologic:

- momentul din viaţă,- resurse intrapersonale,- resurse interpersonale.

Strategii de adaptare eficiente: căutarea de informaţii, solicitarea sfatului specialistului, atitudine pozitivă, acceptarea situaţiei .

Strategii de adaptare puţin eficiente: negarea, retragere, evitare, pasivitate, cedare, apatie, supunerea şi acceptarea inevitabilului, izolarea socială.

Caracteristici asociate cu creşterea tulburărilor emoţionale:

- pesimism- multe regrete- probleme maritale- probleme psihiatrice- anxietate crescută- forţa eului scăzută- multe evenimente ale vieţii- eficacitate redusă- suport familial redus- cancer în familie- supunere pasivă- blamarea celorlalţi

7