tehnici anestezice

TEHNICI ANESTEZICE

Scurt istoric

• sfarsitul secolului al XVIII-lea(1799), chimistulbritanic Humphry Davy (1 778 - 1829) a constatat efectele oxidului de azot (N2O) (gazulilariant, n. Ir.), substanta ce fusese descoperitain 1722 de catre cercetatorul )oseph Priestley.

• 1844, in SUA s-a procedat pentru prima data la narcotizarea cu gaz ilariant pentru extractiiledentare. Dentistul american Horace Wells (1815 – 1848) a constatat si efectele analgetice ale N2O

• 1815 Michael Faraday a descoperit eterul care abia in 1846 s-a folosit ca narcotic(W. Morton)

Scurt istoric

• - sec.XIX-lea, D.Major – experiente cu opium adm. i.v

• 1921 – utilizarea barbituricelor in anestezie

• 1940 – Ruth si MacIntosh –bazeleinvatamantului anestezic

• 1950 – Prof.dr. Litarczek

Definitii

• 1751 - Prima definitie a anesteziei - „defect al senzatiei\", in Dictionarul Englez Bailey.

• Anestezia = stare caracterizata prin pierdereasensibilitatii, la un bolnav inconştient.

• Analgezia = suprimare a sensibilitatii dureroasela un bolnav conştient.

Anestezia generala

• Consta in inducerea unei stari de coma controlatamedicamentos, curarizarea bolnavului cu preluareaartificiala a respiratiei si administrarea de droguri pe calegenerala ( i.v. ) avand implicatii asupra functiilorcerebrale, cardio-vasculara, hepatica, renala.

• Componentele anesteziei generale sunt:- analgezia- hipnoza sau cel putin amnezie- relaxare musculara (optionala si dependenta de

actul chirurgical)- asigurarea homeostaziei organismului (altfel

spus terapie intensiva intraoperatorie sau protectieantisoc intraoperatorie)

Anestezia generala

- este indicata in interventiile chirurgicale complexe, de durata si cu impact asupra organismului.

- necesita un examen preanestezic complet al pacientuluiin care e evaluata starea clinica actuala si, in care se face anamneza pacientului privind afectiunile acute sicronice, compensate si decompensate, instituindu-se medicatia necesara ameliorarii acestora.

- aprecierea scalei de risc anestezic, cea mai utilizatafiind scala ASA ( scala de risc a Societatii Americane de Anestezie ), avand 6 grade ( I- V ) si specificatiaeventuala pentru urgenta ( E ).

Anestezia generala

• Scala de risc ASAASA 1 - pacient sanatosASA 2 - pacient cu tulburari sistemice usoareASA 3 – pacient cu tulburari sistemice ce

limiteaza activitateaASA 4 – pacient cu o boala ce det. Invaliditate si

amenintare de viata permanentaASA 5 – pacient muribund cu speranta de

supravietuire < 24hASA 6 – donor de organeE-urgenta

Anestezia generala

• premedicatia ce consta in administrarea de anxiolitice si sedative cu 2-3 ore preoperator;

• preanestezia urmareste de asemenea anxiolizasi sedarea astfel incat sa permita o inductieanestezica mai linistita si o micsorare a necesarului de droguri anesteziceintraoperatorii. Se utilizeaza benzodiazepine, barbiturice, neuroleptice, opioizi, administrate po, im, iv.

Anestezia generala

Dpdv. cronologic se poate imparti in 3 perioade :1) inductia – urmareste obtinerea hipnozei, curarizarii si

preluarea ventilatiei pacientului de catre medic precum siobtinerea unui nivel corespunzator al analgeticului care sapermita interventia chirurgicala; interventia chirurgicala esteposibila cand functiile vitale ( respiratie, circulatie ) ale pacientului au fost stabilizate.2) mentinere – se urmareste realizarea unui nivel constant al

hipnozei, analgeziei si curarizarii si se realizeaza terapiaintensiva intraoperatorie ( compensarea pierderilorintraoperatorii, tratamentul eventualelor incidente intraoperatorii– aritmie, bronhospasm, etc ).3) trezirea sau revenirea din anestezie se refera la reversarea

drogurilor anestezice astfel incat pacientul sa revina la respiratiespontana eficienta, sa aiba hemodinamica stabila, cu pastrareaunor efecte reziduale hipnotice sau analgetice.

Anestezia generalaDROGURI UTILIZATE ÎN ANESTEZIE1).anestezice inhalatorii : • gazoase - N2 O - singurul folosit actual• volatile - halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran.MAC = concentraŃia alveolară minimă a unui anestezic inhalator, la presiunea de 1

atmosferă, este aceea concentraŃie care împiedică mişcarea pacientului ca răspuns la un stimul dureros (incizia chirurgicală) la 50% dintre pacienŃi (1 MAC).

2.) anestezice intravenoase (solubile,centrale) : • opioid -droguri naturale / sintetice care se leagă de receptorii opioizi endogenireceptorii opioizi sunt receptori specifici situaŃi în SNC, dar şi în alte zone (ex.

sistemul gastro-intestinal); cei implicaŃi în medierea analgeziei sunt situaŃi în substanŃa cenuşie periapeductală din trunchiul cerebral şi substanŃa gelatinoasă din măduva spinării.;

• nonopioide- droguri ce pot fi administrate intravenos în bolus\pev continuu, pentru a induce anestezia sau pentru a menŃine complet sau parŃial anestezia

3). relaxante musculare-droguri care interferă cu transmisia neuromusculară;

Tehnici de anestezie

I . Monoanestezia

• 1. Monoanestezia pe pivot inhalator – VIMA foloseste Izofluran\ Sevofluran\Desfluran este o analgezie pe perioada scurta (ex. pacientul ars)-

• 2. Monoanestezia intravenoasa – se refera in special la utilizarea Propofol\Ketamina ca drogunic iv. , in asociere cu alte substanteanestezice ( ex. benzodiazepine ) ceea ce face sa nu mai fie o monoanestezie pura

II. Anestezia generala combinata

Anestezia generala – balansata

• 1)Preanestezia - necesita sedare si anxioliza• 2)Inductia – hipnoza: Thiopental ( Nesdonal) – actiunea incepe in

20-30 sec. si se instaleaza in apox 1 min. in doza de 2.5 – 4.5 mg/kg ( ~ 250 mg/70 kg ), Etomidat – 0.2 – 0.3 mg/kg, Propofol – 1,5-2mg/Kgc

- analgezia -Fentanyl – 1 – 2 µg/kg- curarizarea – permite manevrele de laringoscopie si

intubatie traheala. Se prefera cele cu actiune scurta, depolarizanteale placii neuromusculare – Succinilcolina ( Suxametoniu, Lysthenon ) – 1 mg/kg – instalare efect sub 1 min si durata de actiune max 10 min.

• Se ventileaza pacientul pe masca cu O2 100% timp de 1 min, urmarind instalarea fasciculatiilor musculare dupa care se face laringoscopia si intubatia traheala(IOT\INT).

• Dupa intubatie se administreaza Sevofluran 2,5% + curaranedepolarizanta Pavulon ( pancuronium ) – 0,06 – 0,08 mg/kg sauEsmeron 0,3-0,6mg\Kgc + analgeticul – Fentanyl – 5 -7 µg/kg

II.Anestezia generala combinata

• 3)Mentinerea – se realizeaza cu : Sevofluran 2,5% + Fentanyl 1- 2 µg/kg la fiecare 15-20 min + Curara – 1/4 -1/3 la fiecare 20-60 min

• 4)Revenirea

• se reduce progresiv concentratia de Sevofluran

• se ventileaza pe masca pacientul cu O2 100%

• se antagonizeaza efectele depresoare respiratorii ale opioidelor – Nalorfina 0,25 – 2 mg

• antagonizarea curarelor cu Miostin ( neostigmina ) 1,5 –2,5 mg asociat obligatoriu cu un anticolinergic Atropina0,5 – 1 mg sau Bridion

• 5)Trezirea propriu-zisa are loc la aproximativ o ora.

III. Hipnoanalgezia

• Este o anestezie generala combinata , fara anestezicinhalator

• Ofera o stabilitate hemodinamica mai buna decat AG –balansata

• Hipnoza se realizeaza la inductie cu Thiopental, Etomidat, Propofol iar analgezia cu opioid puternic ( Fentanyl, Remifentanyl )

IV. Anestezia intravenoasa totala(TIVA)

Nu se utilizeaza gaze anestezice

• ventilat cu amestec de O2 si aer

• Se utilizeaza :

Midazolam 0,15 – 0,2 mg/kg in inductie; 1 µg/kg/min in mentinere

sau Etomidat ( hipnotic nebarbituric ) – 0,2 – 0,3 mg/kg

sau Propofol - inductie < 60 ani - 1,5 - 2 mg/kg >60 ani - 1 mg/kg

- mentinere - 10 mg|Kg

Scorul Aldrete1.Miscare spontana \ la comanda

MS + MI - 2 pctMS - 1 pctImobil - 1 pct

2.Respiratia - profunda + tuse - 2 pct- dispnee, respiratii superficiale - 1 pctimobil - 0 pct

3. TA in raport cu TA preoperatorie> 20 mmHg - 2 pct> 20 – 50 mmHg - 1 pct< 20 mmHg - 0 pct

4. Stare de constienta- perfecta - 2 pct - se trezeste la comanda - 1 pct- nu raspunde - 0 pct

5. Coloratie- normala - 2 pct- paloare - 1 pct- cianotic - 0 pct

COMPLICTIILE ANESTEZIEI GENERALE

• Prevenire- anticipare, tehnici anestezice standardizate

• Preanestezie- analgetice majore - depresie respiratorie

- hipo TA- Atropina - tahicardii

• Inductie1) Hiperreflectivitate vagala :- laringospasm,bronhospasm,hipersalivatie- bradicardie , stop cardio-respirator


2). Varsatura – ingerare alimente < 6 h inainte –cei cu stenoze digestive – SNG

3) Apnee - intubatie4) Tuse,Sughitul5) Hipo TA6) Pierderea venei, Incidente legate de injectarea

iv. – paravena sau intraarterial7) Incidente legate de aparatul de anestezie8) IOTdificil \imposibil9) Extractie dinti


• MentinereDisfunctii legate de patologia bolnavuluiRespiratorii : hipoxie + hipercapnie, inundarea traheo – bronsicaCardiovascular : hipo TA, HTA, Tulburari de ritm: FA cu ritm rapid,

tulburari de conducere, etcIncidente legate de interventie : manevre chirurgicale socogene, pozitii

incomodeIncidente legate de aparatul de anestezie:A- sonda IOT : - spargerea balonasului

- cudura, mobilizare sonda IOT- intubatie selectiva dreapta- compresie corzi vocale prin umflarea balonasului- detasarea sondei de aparat- ventilatie insuficienta

B- aparat anestezie


• Trezire1. Spasmul glotic2. Hipoxia de difuziune

- cianoza apare numai la anemii- apar semne hipoxie, O2 100%

3. Apnee prelungita : decurarizare, antagonizare opiacee4. Ventilatie ineficienta5. Hipersalivatie6. Elongatie, pareza, paralizie7. Sangerari8. Frisonul – Mialgin9. Hipo TA sau HTA10.Recurarizare - apnee11. Refentanilizare – apnee12. Trezire intarziata

Anestezia loco-regionala

• asigura analgezie ± relaxare musculara– de contact

– blocaj de nervi periferici

– infiltratie de plexuri nervoase

– regionala i.v.

– subarahnoidiana (rahianestezia)

– peridurala


• Principalele anestezice locale:a) esteri:• - procaina (novocaina),• - tetracaina,• - clorprocaina;b) amide:• - prilocaina,• - lidocaina (xilina, xilocaina),• - mepivacaina (carbocaina),• - bupivacaina (marcaina),• - etidocaina,• - ropivacaina.


Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala:• - indicatie corecta a tehnicii anestezice („fiecarei

interventii chirurgicale i se potriveşte o anumitaanestezie”),

• - nedepaşire a dozelor recomandate,• - folosirea celei mai slabe concentratii şi a celui mai mic

volum de anestezic,• - aspiratie obligatorie inainte de injectare,• - monitorizare permanenta a bolnavului de catre o

persoana competenta,• - injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent

cu bolnavul,• - respectare a baremurilor de dotare materiala şi

medicamentoasa pentru tratamentul reactiilor adverse,• - asigurare a personalului competent,• - evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.

Anestezia loco-regionala• Anestezia topica ( de contact )

Consta in anestezierea mucoaselor de contact in contact cu anestezicullocal (solutie sau crema )

Sunt utilizate : CocainaBenzocainaXilina 2-4%

Indicatii: intubatia oro-traheala, sondaje uretrale, etc.• Anestezia prin infiltratie

Consta in infiltrarea tegumentului de incizat cu solutie de anesteziclocal: novocaina ( procaina ) sol 1% max 1000 mg sau xilina 0.5 – 1% max 500 m sau bupivacaina ( marcaina ) 0.25 - 0.5% max 200 mg sauropivacaina 0.5 – 0.75% max 200 mg

La oricare din aceste solutii se poate adauga adrenalina 5 µg/ml sauopioid - Fentanyl – este prelungit efectul si scade riscul reactiilor adverse.

Indicatii : descoperiri venoase, sunt arterio – venos, pleurostomii, etc.


• Blocajul de nervi periferici - Se realizeaza cu solutiileprezentate anterior. Variantele sunt multiple : n. ulnar, n.intercostal, anestezie retrobulbara, etc.

• Blocajul ( anestezia ) de plex nervos- frecvent este interceptat plexul brahial ( C5 – T1 ) cu

scopul obtinerii analgeziei pentru interventii la niveluljumatatii distale a bratului, antebratului, mana, la bolnaviila care anestezia generala este contraindicata ( ex. stomac plin ) sau la care riscurile anesteziei suntsemnificative.

Tehnici de interceptare a plexului brahial : • blocajul interscalenic• tehnica perivasculara supraclaviculara Uhlen – Kamp• tehnica supraclaviculara ( Raj )• blocajul axilar – cel mai frecvent utilizat,

ANESTEZIA NEVRAXIALA

Clasificare:- anestezie subarahnoidiana (rahianestezie);

- anestezie peridurala.

• Anestezia subarahnoidiana = anesteziade conducere produsa prin actiunea unuianestezic local introdus in spatiulsubarahnoidian.

ANESTEZIA NEVRAXIALA

Indicatii:a) chirurgicale:• - interventii pe abdomenul superior (rar) → T5-T6;• - interventii pe abdomenul inferior → T8-T9;• - interventii pe mebrele inferioare → T12;• - interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) → S1;b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic);c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala):• - durere generata de spasm şi ocluzie vasculara;• - dureri atroce din pancreatita acuta, IMA.

Contraindicatii (relative):• - boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA);• - discrazii sangvine;• - artrite şi spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei;• - boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita, etc.), etc..

Anestezia subarahnoidiana

(rahianestezia )

• Maduva spinarii ocupa 2/3 superioare ale canalului vertebral, astfelincat limita inferioara este la L2.

• Invelisurile maduvei spinarii sunt : dura mater, arahnoida si piamater. Ele delimiteaza corespunzator spatiile peridural, subdural sisubarahnoidian.

• Nervii spinali rezulta prin unirea radacinilor anterioare si posterioarecu originea in maduva spinarii avand o dispozitie teritoriala specificacorespunzand la nivel superficial dermatoamele iar profundasigurand inervatie corespunzatoare organele interne.

• Este indicata in interventiile chirurgicale din etajul abdominal inferior submezocolic, perineu, membre pelvine.

• Aceasta anestezie consta in introducerea anestezicului local in spatiul subarahnoidian, realizand blocajul radacinilor anterioare siposterioare, avand ca efect simpaticoliza, analgezia si relaxaremusculara.

Anestezia subarahnoidiana

Pozitia bolnavului:

• - pozitie şezanda, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat petorace, umerii cazuti spre inainte;

• - decubit lateral, cu flectare a genunchilor pe abdomen şi a capuluipe torace (pozitie comoda a pacientului, cu o perna sub cap).

Repere: apofizele spinoase, creasta iliaca (linia Tuffier →

corespunde spatiului intervertebral L3-L4).

Etape parcurse in efectuarearahianesteziei

- vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea indicatiei sau contraindicatiei);

- premedicatie;- prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml);- aşezare in pozitie corecta a pacientului;- aseptizare locala;- supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA

(perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam);- supraveghere in postoperator (hidratare corecta).Tehnica propriu-zisa → strabatere cu acul a urmatoarelor planuri: piele, tesut

subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida. Acul tinutintre degetele mainii stangi, ca sa nu se indoaie, este orientat şi impins cu degetelemainii drepte;- distanta dintre tegument şi dura mater este in general de 4-5 cm;

Dintre formatiunile anatomice strabatute, ligamentul galben are duritatea cea mai mare;Strabaterea durei mater (concomitent cu arahnoida) ofera o impresie caracteristica

(foaie de pergament intepata)apoi arahnoidei , urmata de extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR.

Etape parcurse in efectuarearahianesteziei

Incidente şi accidente in rahianestezie

a) cu rasunet cardio-respirator:• - bloc spinal total → in 3 minute apar: hTA marcata, apnee, midriaza,

asfixie;• - hipotensiune arteriala (maxima in primele 10 minute);• - stop respirator;• - insuficienta cardiaca acuta;b) cu rasunet digestiv:• - greata şi voma (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, frica, etc.) →

oxigenoterapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.); sughit;c) cu rasunet renal:• - oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renala);• - retentie de urina (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzatiei de

mictiune, spasm al sfincterului vezical) → poate necesita sondare vezicala;d) cu rasunet asupra sistemului nervos:• - cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) → folosire de ace subtiri (G22),

hidratare adecvata, administrare simptomatica de codeina (30 mg) şi acid acetilsalicilic (600 mg);

• - durere la locul punctiei;\- meningism sau meningita;\- parestezii, paralizii;• - sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retentie de urina,

incontinenta fecala, abolire a sensibilitatii perineale, pierdere a functieisexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe medulare.

Anestezia peridurala

• = anestezie de conducere produsa prinactiunea unei solutii de anestezic local introdusa in spatiul peridural. Reperareaspatiului peridural se bazeaza pe existentaunei presiuni negative la acest nivel.

• Avantaje: bloc simpatic mai intins cu 2 segmente fata de blocul senzitiv, bloc motor mai redus cu 2 segmente.


• La nivelul spatiului peridural trec trunchiurile nervilorspinali si o serie de vase.

• Prin introducerea substantei anestezice in acest spatiuse obtine simpaticoliza, analgezie si relaxare musculara. Spre deosebire de rahianestezie, blocajul nervos se poate realiza la orice nivel ( cervical, toracic, lombar ). Tehnica este mai pretentioasa utilizandu-se cel maifrecvent tehnica Doggliotti, bazata pe pierderearezistentei la injectarea de aer sau ser fiziologic.

• Exista posibilitatea administrarii continue de anesteziclocal plasat in spatiul peridural sau subarahnoidian, utilizat pentru anesteziile de lunga durata si pentruanalgezia postoperatorie.


Complicatiile anesteziei peridurale• erori tehnice

• anestezie spinala totala

• reactie toxica sistemica: agitatie, convulsii, hipotensiune, bradicardie

• hipotensiune prin simpaticoliza

• depresie respiratorie

• greturi si varsatura

• retentie de urina

• sechele neurologice – hematom extradural, infectii

• ruperea cateterului in spatiul peridural

tehnici anestezice

Documents

Transcript of tehnici anestezice