ANESTEZICE GENERALE

Anestezia generală se realizeaza în mod obişnuit prin administrarea unor medicamente, numite anestezice generale.

Procedeu ajutător în intervenţiile chirurgicale sau unele proceduri de explorare, de neconceput actualmente fără anestezie generala;

In anesteziologia modernă se utilizează de obicei combinaţii de medicamente. Pentru anestezia generală se întrebuinţează şi termenul de narcoză, actualmente

inadecvat.

Anestezia generală se caracterizează prin: somn profund; cu pierdere reversibilă a stării de conştienţă şi a tuturor senzaţiilor; producere voluntară şi în scop terapeutic şi în care reflexele sunt diminuate (unele abolite); sunt de asemenea abolite mişcările voluntare; uneori se realizează relaxare

musculară; amnezie anterogradă.

Clasificarea anestezicelor generale• Administrate prin inhalaţie

– gazoase– volatile

• Administrate parenteral (i.v.)

Fazele clasice ale narcozei Descrise de Guedel în anii '20 pentru eterul etilic cuprinzând 4 stadii;

stadiul 3 subdivizat în 4 planuri; Descriu anestezia generală de la administrare până la efectele fizice, letale,

finale. Fazele sunt modificate prin medicamentele asociate în prenarcoză. Eterul etilic nu se mai foloseşte, iar anestezicele generale actuale

acţionează mai rapid. Succesiunea modificărilor este mult mai dificil de înregistrat, mai ales (şi) datorită asocierilor medicamentoase.

În descrierea acestor faze se ţine seama de:- efectele pe SNC (conştienţă, analgezie, reflexe, modificări oculare

(pupilă);- efecte cardiovasculare;- efecte respiratorii;- efecte pe tonusul muscular

Cele 4 faze (stadii) sunt:

I. Faza de beţie (rausch) (analgezie iniţială)II. Faza de excitaţie (delir); trebuie evitată, (cele mai multe din anestezicele moderne nu produc această fază, preanestezia o înlătură).III. Anestezia chirurgicală

Plan I. Reapariţia respiraţiei regulatePlan II. (în care se efectuează intervenţia chirurgicală) Plan III Până la sfârşitul paraliziei muşchilor intercostaliPlan IV (de alarmă)

IV. Faza toxică – apnee. În mâini neexperimentate urmărirea acestor faze ca şi după o „carte de bucate” poate duce (şi a dus) la dezastre anestezice, dar „a contribuit la dezvoltarea anesteziologiei moderne„ (sic!).

Perioadele narcozei

Mult mai simplu, între începutul şi sfârşitul administrării unui anestezic general, se descriu 3 etape: inducţie, menţinere şi revenire.

I. INDUCŢIA reprezintă perioada apariţiei progresive a semnelor anesteziei generale (anestezia chirurgicală).

II. MENŢINEREA gradului dorit (necesar) de profunzime a narcozei presupune o concentraţie constantă, eficientă în acrul alveolelor (multiplu MAC) pentru anestezicele prin inhalaţie.

În această fază s-a stabilit echilibrul presiunilor parţiale ale anestezicului în principalele compartimente farmacocinetice: aer alveolar, sânge şi creier.

Menţinerea anesteziei chirurgicale cu anestezice i.v. este mult mai dificilă (acestea au o durată scurtă de acţiune)

III. REVENIREA este o etapă cu un parcurs invers, „în oglindă” relativ la faza de inducţie.

Aceste etape sunt distincte şi relativ uşor de controlat la anestezicele generale inhalante. Medicamentele moderne din această grupă au fazele de inducţie şi revenire rapide, iar anestezia este uşor de controlat.

Anestezicele generale administrate parenteral au aceste etape mai greu controlabile şi se utilizează în primul rând pentru inducerea narcozei.

CARACTERISTICELE UNUI ANESTEZIC GENERAL IDEAL

Ca şi pentru alte medicamente, nu există un anestezic general ideal. Prezentarea medicamentului va evidenţia avantajele şi dezavantajele utilizării sale. Un anestezic ideal ar trebui să aibă şi calităţi care n-au fost prevăzute, şi să-i lipsească efectele adverse anticipate.

Proprietăţi chimice favorabile1) puritate chimică (fără alţi constituienţi şi produşi de descompunere);2) stabilitate chimică (reactivitate chimică redusă);

- să nu se descompună spontan, sub influenţa luminii şi căldurii şi să nu necesite stabilizatori;

- să nu interacţioneze cu aparatura şi dispozitivele de distribuţie;- să nu se metabolizeze:

- modificări farmacocinetice; - compuşi toxici

Proprietăţi fizice corespunzătoare (pentru cele inhalatorii)- proprietăţi organoleptice acceptabile (gust, miros);- potenţă mare sau capacitate mare de evaporare pentru a putea fi administrate

împreună cu oxigenul;- miscibile cu oxigenul, aerul şi alte anestezice generale;- lipsa proprietăţilor inflamabile şi explozive (şi la asociere cu oxigenul);

Control adecvat al anesteziei generale- administrarea facilă (necomplicată);- inducţie şi revenire rapide;- faza de menţinere profundă şi nepericuloasă;- administrarea pe durată lungă, fără efecte nedorite;

Efecte farmacologice utile Efecte pe snc:- profunzime suficientă a narcozei;- analgezie;- relaxare musculară;- amnezie

Efecte adverse minimeSiguranţă în exploatare (zonă maneabilă largă)

- lipsite de efecte nedorite şi toxice;-atât în timpul administrării;-cât şi ulterior (post efecte); - atât ca atare cât şi sub formă de metaboliţi; - la asociere cu alte medicamente;- atât pentru pacient cât şi pentru personalul medical

Mai ales să nu producă efecte adverse:- cardiovasculare: deprimare cardio-vasculară şi aritmii cardiace.- respiratorii:deprimare respiratorie, intrarea căilor respiratorii.- reflexe patologice- sângerare (capilară)- hiperpirexie malignă- efecte digestive

Preţ accesibil (redus)

De fapt un anestezic general ideal ar realiza o stare necesară şi satisfăcătoare pentru realizarea optimă a intervenţiilor chirurgicale. Un asemenea anestezic general nu există (de aceea şi asocierile de medicamente).

NOŢIUNI ŞI PROCEDEE ASOCIATE ANESTEZIEI GENERALE

I. Preanestezia (medicaţie preanestezică)Obiective:- ameliorează inducţia şi desfăşurarea anesteziei generale;- ameliorează analgezia, relaxarea musculară;- reduce anxietatea (anterioară intervenţiei);- reduce sau înlătură efectele adverse;- reduce dozele de narcotic;Mijloace de realizare- sedative – hipnotice;- tranchilizante;- neuroleptice;- anticolinergice;- analgezice (de obicei opiacee);Se ajunge la „coctailuri litice”În plus: - miorelaxante (curarizante);- anestezice locale;- antivomitive;- antihistaminice H1;- antisecretorii gastrice;Medicamentele administrate în preanestezie pot fi continuate şi în cursul anesteziei generale (completare) şi, unele, după intervenţia chirurgicală.

II. Anestezia de bază- constă în administrarea unui sedativ sau anestezic general de obicei cu durată scurtă de acţiune;- realizează sedarea şi reducerea dozei de anestezic general volatil;- utilizată mai ales pentru realizarea unei inducţii rapide şi se realizează de cel mai multe ori pe cale i.v.; - cele mai cunoscute medicamente utilizate pentru inducţia rapidă sunt: ketamina şi diazepam;Se mai utilizează: tiopental (şi barbituricele de scurtă durată în general), etomidat, propanolol, midazolam;

III. Anestezia intravenoasă totală Se realizează de obicei prin asocierea unui inductor cu un opiaceu.

IV. Neuroleptaanalgezie (asociere neuroleptic + opiaceu)(suficiente pentru intervenţii chirurgicale minime, explorări endoscopice)

V. Neuroleptanestezia (asociere neuroleptic + opiaceu + NO2)

VI. Anestezia echilibrată (balanţată)Reprezintă asocierea anestezicelor generale cu alte clase de medicamente în

preanestezic, în cursul şi după anestezie pentru realizarea unei calităţi optime a anesteziei generale şi pentru diminuarea sau înlăturarea efectelor adverse. Consacrată prin experienţa clinică.

ANESTEZICE GENERALE ADMINISTRATE PRIN INHALA Ţ IE

- Se clasifică în gazoase şi volatile;-

Anestezicele generale inhalatorii necesită:- ambalaje adecvate şi sigure;- aparatură şi dispozitive medicale speciale;- tehnici de administrare specifice;- personal specializat

Proprietăţi fizice Greutate moleculară Mărimea şi forma moleculei Polaritate Densitate Reactivitate chimică

Inflamabilitate si caracter exploziv Unele anestezice gazoase şi volatile vechi (ciclopropan) sunt

inflamabile:- Sunt inflamabile şi explozive:

eter etilic;eter vinilic;fluoroxen

Protoxidul de azot nu este inflamabil, dar întreţine arderea Anestezicele volatile moderne (halotan,enfluran, isofluran, desfluran,

sevofluran) nu sunt inflamabile şi explozive. Sevofluranul reacţionează cu CO2 din materialul de adsorbţie şi poate produce explozie

Proprietăţi organolepticeDintre proprietăţile organoleptice au importanţă mirosul şi gustul care pot

fi neplăcute. Au gust arzător, înţepător desfluranul, izofluranul şi mai puţin enfluranul (şi eterul etilic). Punct de fierbere Temperatură critică Evaporare

- viteza de evaporare- presiunea (maximă) de vapori

- concentraţia (maximă) de vapori SolubilitateSolubilitatea se exprimă în mod obişnuit prin coeficienţi de partiţie :

- sânge – gaz- ţesut – sânge

Farmacocinetica- In acţiunea anestezicelor generale gazoase şi volatile, are loc transferul prin mai multe compartimente farmacocinetice:

a. aer inspirat – alveole pulmonareb. alveole pulmonare – sânge arterialc. sânge arterial – creier; alte ţesuturi

Eliminarea are loc, în expunerea de scurtă durată, cvasiexclusiv pe cale respiratorie. Unele anestezice generale, mai ales după administrare de mai multe ore, se metabolizează apreciabil.

Unii metaboliţi sunt toxici.Concentraţia unui anestezic inhalator este produsul dintre solubilitatea sa şi

presiunea lui parţială.Solubilitatea se exprimă în mod obişnuit prin coeficienţi de partiţie :

- sânge – gaz- ţesut – sânge

- In stare de echilibru, presiunea parţială este egală în diversele faze (gaz, sânge, ţesuturi).

- anestezicele generale cu coeficient de partitie sânge – gaz mic (solubilitate redusă în sânge) au inducţie rapidă;

- Pentru cele mai multe anestezice generale, solubilitatea în lipide (şi în creier) este mai mare decât pentru ţesuturile « slabe ».

- In acest mod şi prin fluxul sanguin crescut, ele se concentrează iniţial în creier;

Mecanism de acţiune- acţionează pe ansamblul sinapselor inhibitorii şi excitatorii din s.n.c.;- acţionează de obicei nespecific :

- prin modificarea structurilor lipidice- direct pe proteinele membranare inhibând funcţia lor normală catalitică şi de transport

- unele acţionează şi pe mediatorii chimici şi pe canalele ionice.

Eficacitatea anestezicelor inhalatorii- In cazul anestezicelor inhalatorii relaţia doză – efect se exprimă prin

concentraţia minimă alveolară (MAC) .• MAC- concentraţia alveolară, care la 1 atmosferă produce insensibilitatea (şi

lipsa mişcărilor) la 50% dintre subiecţii expuşi la un stimul nociv (dureros) (incizie).

• MACcom- concentraţia alveolară, care la 1 atmosferă produce lipsa de răspuns la comenzi

Anestezic Vol %

MAC MAC com EC 50 mem

Halotan 0,75 0,41

Isofluran 1,2 0,4 0,24

Enfluran 1,6 0,4

Sevofluran 2 0,6

Desfluran 6 2,4

Protoxid de azot 105 60 52,5

Xenon 71 32,6

ANESTEZICE GENERALE. REPREZENTANŢI

I. ANESTEZICE GENERALE GAZOASE– Protoxid de azot– Ciclopropan– Etilenă– Acetilenă– Xenon–

2. ANESTEZICE GENERALE VOLATILE 1. Eteri

1.1. Eter etilic (Pronarcol®)2. Hidrocarburi halogenate

2.1. Cloroform2.2. Clorură de etil2.3. Halotan (Halothane, Fluothane®),

3. Esteri ai hidrocarburilor halogenate3.1. Metoxifluran (Penthrane®, Pentrane®, 3.2. Enfluran (Ethrane®, Etrane®, Ohio 347)3.3. Izofluran (Isofluran, Forane®)3.4. Sevofluran (Bax 3084, Ultane®)3.5. Desfluran (Desflurane, Suprane®)

I. ANESTEZICE GENERALE GAZOASE

PROTOXID DE AZOT

Caracteristici• gaz anorganic, inert, neinflamabil, dar întreţine combustia;• MAC ~ 105 (110)%, anestezic general incomplet, ceea ce presupune baranarcoză

(hiperbară) (sub presiune);• efect rapid;• se administrează împreună cu O2;• anestezic general incomplet, dar produce analgezie la concentraţii subanestezice;• nu relaxează musculatura striată (contractură).

Utilizări• largă utilizare (mai ales ca adjuvant);• anestezia de bază;• în asociere cu alte anestezice generale pentru mentinere anesteziei;• pentru efectul analgezic (intermitent):

- in obstetrică, in travaliu;- in stomatologie;- infarct miocardic acut

• sindrom de abstinenţă la etanol

Efecte adverse• hipoxie (utilizare nepricepută);• creşte presiunea intracraniană;• pătrunderea în cavităţi şi substitutuie azotul;• inactivează, la utilizare repetată vitamina B12;• posibil efect teratogen;• hipoxie tranzitorie la sfârşitul procedurii (în revenire) – efectul celui de-al doilea

gaz;• descrisă dependenţă.

Contraindicaţii• hipertensiune arterială;• epilepsie;• hipertiroidism;• anemii megaloblastice;• sarcină;• traumatisme cerebrale;• ateroscleroză;

2. ANESTEZICE GENERALE VOLATILE

A. EFECTE CARDIOVASCULAREEfecte asupra tensiunii arteriale (TA)

Toate anestezicele volatile scad, dependent de doză, TA ;

Hipotensiunea arterială la halotan şi enfluran se produce preponderent prin reducerea debitului cardiac;

Isofluranul şi desfluranul acţionează în primul rând prin scăderea rezistenţei periferice;

Sevofluranul scade debitul cardiac şi rezistenţa periferică;Efectul hipotensor al anestezicelor volatile diminuă după câteva ore, probabil prin

stimulare simpatică;Desfluranul are efecte hipotensoare de lungă durată..

Rezistenţa perifericăSub acţiunea anestezicelor volatile, scăderea rezistenţei periferice este constantă;Vasodilataţia este pronunţată după desfluran, isofluran, sevofluran, dar şi după

enfluran şi în măsură mai redusă la halotan;Halotanul relaxează vasele cutanate şi cerebrale. Celelate anestezice volatile

acţionează relaxant şi pe alte teritorii vasculare: splanhnic, renal, pulmonar, uterin, muscular (scheletic);

Isofluran dilată intens coronarele şi scade consumul de oxigen al cordului, dar ar putea produce “ furt coronarian“;

Anestezicele volatile blochează autoreglarea circulaţiei în cele mai multe tertorii. În felul acesta, este blocat răspunsul hemodinamic la hipoxie.

Efecte pe cordEfecte inotropeAnestezicele volatile reduc forţa de contracţie miocardică prin modificarea

calciului intracelular;Izofluran şi desfluran au efecte inotrop negative mai reduse.

Efecte cronotropeHalotanul poate menţine ritmul sinusal normal, dar de cele mai multe ori produce

bradicardie şi, uneori tulburări de conducere atrio-ventriculară; Halotan blochează răspunsul simpatic tahicardic la hipotensiunea arterială;Enfluran şi sevofluran au efecte minime pe ritmul cardiac; Isofluran şi desfluran, prin activare simpatică, pot declanşa tahicardie trecătoare;

Debit cardiac Isofluran şi desfluran menţin debitul cardiac în limite fiziologice;Halotanul, enfluranul şi sevofluranul scad debitul cardiac

Efecte aritmogene cardiaceAnestezicele volatile sensibilizează cordul la acţiunea aritmogenă a

catecolaminelor endogene şi exogene;Halotanul poate produce frecvent extrasistole şi tahicardie ventriculară susţinută;Celelalte anestezice volatile au efecte aritmogene mai reduse.

B. EFECTE PE APARATUL RESPIRATOR

Toate anestezicele volatile actualmente utilizate influenţează ventilaţia pulmonară spontană;

De obicei, frecvenţa respiratorie este crescută. Isofluran poate menţine ritmul respirator normal;

Amplitudinea mişcărilor respiratorii scade;Scade de asemenea, volumul curent; Frecvenţa respiratorie ridicată nu ameliorează ventilaţia;Consecinţa este producerea hipercapniei;Anestezicele volatile blochează riposta ventilatorie la hipoxie, anihilând

intervenţia chemoceptorilor centrali şi periferici. Efectul blocant cel mai intens îl are enfluranul;

Anestezicele volatile actuale sunt bronhodilatatoare. În situaţii extreme, în status epilepticus se recurge la anestezia generală cu halotan. Sevofluran are cele mai pronunţate efecte bronhodilatatoare;

Isofluran are un miros înţepător;Isofluran şi desfluran au acţiune iritantă pe mucoasele respiratorii. Stimulează

secreţia bronşică. Pot produce tuse şi laringospasm. Nu se indică pentru inducţia anesteziei generale;

Celelalte anestezice volatile actuale nu sunt iritante pe căile respiratorii.

C. EFECTE PE SISTEMUL NERVOS CENTRALToate anestezicele volatile scad consumul de oxigen al creierului;Toate anestezicele volatile produc vasodilataţie cerebrală şi cresc presiunea

intracraniană;Halotan şi enfluran inhibă autoreglarea circulaţiei cerebrale;Isofluran, desfluran şi sevofluran cresc mai puţin presiunea intracraniană, prin

vasodilataţie. De obicei răspunsul vasoconstrictor la hipercapnie este păstrat şi astfel hiperventilaşia poate preveni creşterea presiunii intracraniene.

D. EFECTE RENALEAnestezicele volatile scad fluxul sanghin renal şi rata filtrării glomerulare;Halotan, isofluran, enfluran reduc diureza şi cresc concentraţia urinii;Efectul nefrotoxic renal depinde de metaboliţii fluoruraţi, fiind mai pronunţat

dacă se formează local;Metoxifluranul, generator de metaboliţi nefrotoxici a fost retras;Enfluran prin ionii de fluor afectează temporar, dar reversibil, capacitatea de

concentrare renală;Sevofluranul poate forma cu substanţe adsorbante din sistemele de administrare,

un compus toxic renal;Halotan, isofluran şi desfluran nu au efecte nefrotoxice.

E. EFECTE HEPATICEHalotanul, isofluranul şi enfluranul reduc fluxul sanghin hepatic şi în vasele

mezenterice, fără consecinţe importante;Nu au fost evidenţiate efecte hepatotoxice după desfluran, enfluran şi sevofluran;Isofluranul poate produce minime şi reversibile alterări ale testelor hepatice;

După halotan au fost observate hepatite acute şi cronice;Hepatita fulminantă are o incidenţă de 1:10,000, cu o mortalitate ce poate ajunge la 50%;Se manifestă cu:-anorexie, greţuri, vărsături;- febră;- se acompaniază cu erupţii cutanate şi eozinofilie;- poate apărea la câteva zile după expunere;Hepatitele cronice se produc prin mecanisme imune. Sunt implicate proteinele

hepatice modificate prin metaboliţii halotanului (trifluoroacetil);Hepatita cronică la halotan poate apărea la membrii echipei operatorii, după

expuneri repetate la halotan.

F. EFECTE PE MUŞCHIUL STRIATAnestezicele volatile au efect miorelaxant propriu, de obicei insuficient în

condiţiile intervenţiei chirurgicale. Efectil miorelaxant este probabil de origine centrală;Anestezicele volatile potenţează medicamentele curarizante;Un efect advers sever după anestezicele volatile, este hiperpirexia malignă;Se manifestă prin contracţii musculare severe, hipertermie, creşterea proceselor

metabolice şi are o rată mare de deces,Se tratează prin întreruperea obligatorie a administrării anestezicelor volatile şi

introducerea dantrolenei;La celelate anestezicele volatile, riscul declanşării hiperpirexiei maligne este mai

redus.

G. EFECTE PE UTERAnestezicele volatile relaxează musculatura uterină;Anestezicele volatile pot prelungi travaliul şi cresc riscul de sângerare.

PRINCIPALELE ANESTEZICE GENERALE VOLATILE

1- HALOTAN• Neinflamabil, neexploziv, neiritant; Anestezic general puternic; Inducţie şi revenire mai rapide ca la eter etlic; Gust, miros, plăcute

Utilizare• unul dintre cele mai « populare » anestezice locale, dar în declin faţă de izofluran

şi anestezicele volatile mai recente.Efecte

• hipotensiune arterială;• vasodilataţie (chiar la concentraţii anestezice normale); • creşte presiunea intracaniană;• in mod obişnuit bradicardie,

• deprimă cordul, efect inotrop negativ, scade debitul cardiac;• aritmogen; sensibilizare la acţiunea catecolaminelor; extrasistole ventriculare şi

tahicardie ventriculară susţiunută;• deprimă respiraţia;• bronhodilataţie;• scade rata filtrării glomerulare (hidratare corespunzătoare);• efect analgezic slab (practic neinsemnat);• relaxare musculară insuficientă;• relaxează miometrul.

Metabolizare• unii metaboliţi detectaţi şi la câteva săptămâni după administrare;• responsabili pentru unele efecte toxice

Efecte adverse• deprimare cord, aritmii cardiace;• hipotensiune arterială;• creşterea presiunii intracraniene;• hiperpirexie malignă;• frison postoperator;• leziuni hepatice, mai rar acute, cât mai ales prin expuneri repetate, chiar şi la

concentraţii mici, (şi la personalul expus) – hepatită cronică

2. ENFLURANCaracteristici

• inducţie şi revenire rapide (moderate);• deprimă respiraţia, bronhodilataţie ;• suprimă reflexele laringiene;• similar halotanului deprimă miocardul; hipotensiune ; • sensibilizare la aritmogene mai redusă ca la halotan;• creşte presiunea intracraniană;• reduce fluxul sangvin renal;• relaxare musculară mai bună ca şi la halotan

Metabolizare• mai redusă ca şi halotanul

Efecte adverse• convulsii (în perioada de inducţie şi revenire mai ales)• leziuni hepatice (acut, reversibil)• (hiperpirexie malignă)

3. METOXIFLURAN• Neinflamabil, neexploziv;• potent; foarte solubil în sânge, inducţie lentă;.• deprimă miocardul;

• analgezie bună;• cel mai extensiv metabolizat anestezic general;

• metaboliţi toxici (fluorurati);• insuficienţă renală cu poliurie persistentă, ceea ce actualmente îi

limitează mult utilizare (practic retras).•

4. IZOFLURANCaracteristici

• inducţie şi revenire mai rapide ca la halotan şi enfluran• miros înţepător (dezavantaj pentru inducţie)• deprimă respiraţia• deprimă şi sensibilizează cordul la catecolamine, mai puţin ca şi halotanul• hipotensiune cu vasodilaaţie (şi coronarodilataţie intensă)• creşte mai puţin tensiunea intracraniană• efect relaxant muscular mai bun ca la halotan• mai puţin metabolizat (deci mai puţin toxic), ca şi metoxifluran şi halotan.

Utilizare• cel mai utilizat anestezic general volatil• tinde să înlocuiască halotanul, deşi are preţ mai ridicat • (şi în status epilepticus refractar la alte terapii)

Efecte adverse • Ar putea agrava ischemia la cei cu cardiopatie ischemică, deşi produce

coronarodilataţie (furt coronarian)

5. DESFLURANCaracteristici

• miros înţepător (dezavantaj la copil);• inducţie şi revenire rapide - potentă relativ redusă (MAC 6%)• metabolizare redusă

Efecte adverse• apnee, tuse, laringospasm (la concentraţiile utilizate, cu o frecventă de 10%);• hipersalivaţie;• aritmii cardiace (mai puţin ca şi halotanul)• hipertensiune intracraniană• susceptibilitate la hipertermie malignă

6. SEVOFLURAN• inodor• alternativă la halotan pentru inducţie la copil;• mai puternic ca desfluran; • parţial metabolizat (~ 3%). • reacţionează cu CO2 din adsorbant, cu producere de COşi cu posibilă explozie:• scump

ANESTEZICE GENERALE I.V.

I. BARBITURICE i.v.1. Tiopental Na (Penthotal®, Nesdonal®)2. Metohexital (Methohexital, Brevital®, Briétal®)3. Tiabutabarbital4. Butalital (Baytinal®)5. Hexobarbital (Evipan®)6. Tiamilal (Thiamylal)7. Tialbarbital8. Pentobarbital

II. ARILCICLOALCHILAMINE 1. Fenciclidina2. Ketamina (Ketalar®, Ketaject®, Calipsol®)3. Tiletamina

III. DERIVATI DE ALCHILFENOL1. Propofol (Diprivan®)

IV. DERIVATI DE IMIDAZOL1. Etomidat2. Metomidat

V. DERIVATI DE ACID OXIACETIC (Fenoxiacetic)1. Acetoamidoengenol (Estil®, Detrovel®)2. Propamidida (Epontol®)3. Propinal

VI. DERIVATI DE ACIZI GRASI 1. Oxibat Na

VII. STEROIZI 1. Eltanolona (Pregnanolona)2. Hidroxidina (Presuren®, Viadril®)3. Alfaxalona (Alphatesin®, Althesin®)4. Alfadolona5. Progesteronă6. Renanolona

VIII. BENZODIAZEPINE 1. Diazepam2. Lorazepam3. Flunitrazepam4. Midazolam (Dormicum®)

IX. ALFA 2 ADRENOMIMETICE 1. Clonidina2. Dexmedetomidina

X. OPIOIDE 1. Morfina2. Fentanil (Fentanyl)3. Alfentanil4. Sufentanil

I. BARBITURICE CU ACŢIUNE ULTRASCURTĂ

• Acţionează pe receptorii GABAA. Deprimă răspunsurile polisinaptice în sistemul nervos central;

• Deprimă sistemul reticular activator ascendent;• Deprimă sistemul nervos simpatic;• La doze mici produc excitaţie;

• Soluţiile injectabile sunt foarte iritante pentru ţesuturi,prin pH-ul foarte alcalin; • Utilizate pentru inducţia anesteziei generale. Uneori pot fi folosite singure pentru

intervenţii de scurtă durată;• Analgezice foarte slabe; este necesară completarea cu analgezice (opiozi sau

protoxid de azot);• După doze repetate, cumulare (în ţesutul adipos);• După doze repetate, revenire lentă;• Metabolizare hepatică. Prudenţă maximă la pacienţii cu insuficienţă hepatică;

• Deprimă respiraţia;• Hipotensiune moderată trecătoare;• Efecte vasculare variabile; uşoară vasodilataţie;• Efect inotrop negativ;• Aritmogene; pot produce aritmii ventriculare şi bigeminism;• Indice terapeutic redus

II. ARILCICLOALCHILAMINE (ANESTEZICE GENERALE DISOCIATIVE)

Ketamina Calypsol®, sol.inj.50 mg/1ml; f 10 ml;Ketamine Panpharma®, sol.inj.50 mg/1ml; f 5 ml;Ketalar®, Ketaject®

• Prezintă 2 izomeri. Forma dextrogiră este mai activă şi mai puţin toxică.

Farmacocinetică Cãi de administrare. In mod obisnuit se administreazã iv. Poate fi

administratã si

s.c. si i.m. Efectul analgezic apare si dupã injectare epiduralã si intratecalã. La copii poate fi aplicatã pe mucoasa nazalã sau chiar administratã per os.

In sânge legarea de proteinele plasmatice este redusã (12%). Pãtrunde rapid in creier fiind ulterior redistribuitã în celelalte tesuri,

fenomen ce explicã actiunea de scurtã duratã pe sistemul nervos central. Ketamina trece prin placentã.

Biotransformare. Calea principalã de metabolizare constã în demetilare la norketaminã în sistemul microzomial. Eliminare. Pe cale urinarã se eliminã mai putin de 4% din ketamina

administratã. Pe aceastã cale se eliminã si metabolitii ketaminei.

Mecanism de acţiune• Blochează receptorii NMDA; • În mod secundar acţionează pe receptorii ρ, ca şi pe receptorii pentr Ach şi 5HT;• Inhibă recaptarea noradrenalinei;• Deprimă excitabilitate celulară şi conducerea axonală• Efectul anestezic disociativ, dependent de doză se caracterizează prin:

• Stare cataleptică; se produce disocierea cortexului de centrii subcorticali;

• Componentă stimulatorie intensă;• Efecte excitatorii şi inhibitorii pe EEG;• analgezie;• Somn superficial;• Ochi deschişi cu:

• pupile dilatate;• reflex corneean păstrat;• nistagmus.

• Tonus muscular crescut;• Amnezie;• Analgezie

• apare la doze mai mici decât cele anestezice;• Se produce şi după administrare intratecală

Efecte cardiovasculare• Profil hemodinamic unic cu efecte similare stimulării simpatice;• Creşte valorile TA;• Creşte rezistenţa sistemică; • Creşte fluxul sanghin cerebral şi presiunea intracraniană;• Creşte frecvenţa şi debitul cardiac;• La bolnavii în stare critică poate avea activitate deprimantă pe aparatul cardio-

vascular; • Efecte pe aparatul respirator;• Deprimarea respiraţiei este mai redusă, comparativ cu alte anestezice generale;• Produce bronhodilataţie;• Menţine reflexele laringiene;

Indicaţii terapeutice• În anestezia generală:

– Inducţia şi menţinerea (în asociere cu alt anestezic);– Suplimentarea anesteziei generale;– Intervenţii chirurgicale de scurtă durată;

• Analgezie:• Arşi, dureri fantomă etc.

• Astm bronşic (status astmaticus);• Sughiţ rebel;• Priapism

Reacţii adverse. Reacţii acute– Vise vii, neplăcute, halucinaţii, delir– Stare confuzivă,comportament iraţional;– Copii şi vârstnicii sunt mai puţin sensibili, femeile sunt mai predispuse;– Fenomenele comportamentale acutesunt accentuate de stimului externi;– Benzodiazepinele reduc manifestările comportamentale;– Mai pot apărea mişcări involuntare, diplopie, nistagmus.– Temporar, tahicardie şi hipertensiune arterială;– Rar, în instabilitate hemodinamică, bradicardie, hipotensiune arterial,

colaps;– Laringospasm, apnee.

Reacţii adverse la distanţă în timp• Sindrom flash-back

Contraindicaţii• Hipertensiune arterială;• Cardiopatie ischemică;• Accidente vasculare cerebrale în antecedente;• Patologie intracraniană susceptibilă la creşterea presiunii

intracraniene;• Glaucom. Plăgi oculare deschise;• Tireotoxicoză;• Asociere cu ergometrină

III. DERIVATI DE ALCHILFENOLPROPOFOL

PROPOFOL® emulsie perfuzabilă 1%, f. 20 ml; f. 50 ml; emulsie perfuzabilă 2%, f. 50 ml;

PROPOFOL LIPURO®, emulsie perfuzabilă 1%, f. 20 ml; f. 50 ml; f. 100 ml.

RECOFOL®, emulsie perfuzabilă 1%, f. 20 ml; f. 100 ml. Propofol (Diprivan®)

Caracteristici

• Emulsie perfuzabilă 1%,• Efect rapid (în 60 secunde), durată scurtă de acţiune (3-5 minute); • Revenire rapidă şi blândă;• Util pentru inducerea şi menţinerea anesteziei generale; mai ales la pacienţii

debilitaţi;• Utilizat frecvent pentru endoscopii; • Are efect antivomitiv;• Nu cumulează (spre deosebire de barbiturice);• Medicament relativ sigur (mai ales în condiţii de intubare

Dezavantaje

• Hipotensiune arterială moderată;• Bradiaritmie;• Deprimarea respiraţiei (uneori apnee),• Analgezie slabă (sunt necesare doze mari); • Vehiculul este mediu de creştere pentru bacterii• Scump

IV. DERIVATI DE IMIDAZOLETOMIDATCaracteristici

• Anestezic general cu acţiune ultrascurtă;• Modulator pe receptorii GABAA• Debut şi revenire rapide • Efecte cardiovasculare minime• Indice terapeutic bun.

Dezavantaje• Inhibă biosinteza corticosteroizilor. Scade adaptarea la stres-ul operator. Poate

creşte mortalitatea la pacienţii traumatizaţi;• Nu are efecte analgezice;• Durere la locul de injectare (datorită vehiculului);• Greţuri şi vărsături postoperatorii (~50%)

DERIVATI DE ACIZI GRASI

VI. SODIUM OXIBATIndicaţii- compus endogen cu proprietăţi anestezice;- produce stare de inconştienţă, cu analgezie nesemnificativă;Alte utilizări:- Sindrom de abstinenţă la etanol;- alternativă la barbiturice la traumatizaţi cranian, pentru reducerea presiunii

intracraniene;

- narcolepsie (administrat noaptea cu stimulentele administrate peste zi).

Efecte adverse- mişcări musculare anormale, greţuri şi vărsături în perioada de revenire;- ocazional greţuri şi vărsături;- p.o. pentru narcolepsie: ameţeli, delir, confuzii, efecte gastrointestinale şi emesis;- (hipernetrieemie, hipokaliemie, acidoză metabolică în asociere cu tetra......);- abuz;- utilizare ilicită;- utilizată pentru body-building, scădere în greutate, psihodelir (psihedelic ?);- vărsături, somnolenţă, amnezie, hipotonie, vertij, depresie respiratorie, mişcări

involuntare;- bradicardie, hipotensiune, apnee, seizure – like activity.

- rezoluţia simptomemlor după 2 – 96 ore;- uneori necesară spitalizarea şi asistenţă respiratorie;- severitatea depinde de doză şi asociere;

- utilizarea prelungită – dependenţă şi sindrom de abstinenţă.Precauţii şi contraindicaţii

- hipertensiune arterială severă;- bradicardie;- tulburări ritm / tulburări conducere;- eclampsie;- epilepsie;- afecţiuni renale;- alcoolism;

Interacţiuni

- creşte efectul: - opioide - relaxante musculare (care?)- Activitatea potenţată de:

- benzodiazepine- antipsihotice.