Trachelectomie

Cancerul de col uterin reprezinta o grava problema de sanatate in Romania, atat prin prisma incidentei crescute, care este de 3 ori mai mare fata de media europeana, cat si prin mortalitate care este de 4 ori mai mare fata de media europeana

Metodele de a scadea incidenta si implicit si mortalitatea sunt reprezentate de testele de screening cum ar fi: testul B-P si testatea ADN HPV cat si masuri profilactice, cea mai eficienta fiind Vaccinarea anti HPV

Leziunile incipiente ale colului uterin pot fi clasificate in raport cu membrana bazala in:Leziuni intraepiteliale ce nu depasesc membrana baza asa zise-le „CIN 1,2,3” si CIS, diferenta dintre ele fiind grosimea transformarii neoplazice SILeziuni maligne invazive, ce depasesc membrana bazala

In cazul leziunilor intraepiteliale care nu au potential de a metastaza tratamentul se poate limita le eliminarea focala a leziunii de la nivelul colului uterin si avem ca si optiuni:Metode distructive si Metode excizionale, ultimele fiind de preferat intrucat ofera avantajul posibilitatii analizei anatomo-patologice a fragmentelor

Aici sunt prezentate diferite tipuri de anse, cele triunghiulare sunt folosite pentru leziuni inalte ce se apropie de orif cerv intern pe cand cele rotunde sunt folosite pentru leziunile de suprafata

In cazul leziunilor maligne invazive, prognosticul si tratamentul sunt in stransa legatura cu stadiul bolii, clasic singurul tratament curativ era interventia chirurgicala radicala op. Wertheim ce consta in HT, AB, Limfadenectomie asociata cu RT si Chimioterapia dupa caz.

Pentru a obtine o stadializare corecta avem nevoie de informatii despe T- Extensia locala, N – invazia ggl locoregionali si M existenta sau nu a metastazelor. Actual se utilizeaza stadializarea FIGO, Stadiul I – leziunea e limitata le cervix, Stadiul II – leziunea depaseste cervixul sau afecteaza 2/3sup a vaginului, Stadiul III – leziunea se extinde le pelvis sau 1/3 inf a vaginului iar in stadiul IV leziunea depaste pelvisul sau avem metastaze in alte organe.

Std IA este un stadiu preclinic, diagnosticat exclusiv microscopic si prezinta risc minim de invazie ggl. Pe masura de invazia stromala creste sau exista invazia sp limfo-vascular creste riscul de invazie ggl si de recurenta a bolii.

Astfel pentru tratamentul leziunii primare avem ca optiuni: conizatia larga si trachelectomia, ce reprezinta excizia intregului col uterin si se poate face pe cale: vaginala, abdominala, laparo sau robotica dar indiferent de metoda aleasa este esentiala efectuarea unui examen anatomopatologic extemporaneu pentru a verifica daca marginea superioara a piesei este sterila, adica peste 5mm de tesut neinvadat de celule neoplazice.

Limfadenctomia pelvina fie ca se realizeaza laparoscopic, abdominal sau robotic este Facultativa in std IA1 si Obligatorie in std IA2

Recent s-a incercat tratarea si leziunilor ce au depasit stadiul de carcinom microinvaziv tot prin trachelectomie insotita de limfadenectomie, indicatie avand leziunile mai mici de 4cm adica stadiul IB1.

Trachelectomia radicala pe cale abdominala se aseamana cu op tip Werheim fiind astfel la indemana chirurgilor/ginecologilor.

Interventia incepe cu o Laparotomie mediadana sau transv joasa urmata de inspectia cavit peritoneale.

Se efectueaza limfadenectomie pelvina cu examen extemporaneu, care daca iese pozitiv se abandoneaza interventia.Despre drenajul pelvin nu o sa mai intru in detalii si voi mentiona doar ca limitele sunt bifurcatia a. Iliace comune si n.obturator

1. Sectionarea lig. Rotunde si incizia arcuata a peritoneului vezico-uterin2. Decolarea vezicii de pe istm si col cu deschiderea spariului vezico-uterin3. Sectionarea foitei ant. a lig. Larg si evidentierea ureterului si a aa. uterine4. Sectionarea lig. Utero-Sacrate si deschiderea fundului de sac Douglas cu decolarea

rectului de pe col si vagin5. rr. inf ale a. Uterine si rr. Cervico-Vaginale sunt sectionate6. Se rezeca colul uterin cu parametrul si 1-2 cm din vagin cu paracolposul7. Ex Extemporaneu pentru a verifica „sterilitatea” marginilor de rezectie8. Se sutureaza vaginul restant la istmul uterin ±cerclaj

Studiile au aratat ca trahelectomia radicala ofera rezultate similare din punct de vedere a supravietuirii comparativ cu histerectomia radicala chiar si pt stadiile IB1

Cel mai importanta e posibilitatea obtinerii unei sarcini dupa acest tratament, posibilitate ce nu este oferita de nicio alta optiune terapeutica. Conform unui studiu realizat in 2008 din 790 de paciente, 302 au ramas gravide si 190 au nascut nou nascuti vii

Rata avorturilor e de 20% in mod normal din sarcinile diagnosticare dar in realitate se ridica pana la 30-50%

Tehnic trachelectomia radicala pe cale abdominala este similara cu histerectomia totala radicala tip Wertheim fiind astfel o optiune la indemana chirurgilor.

Alta varianta ar fi abordarea pe cale vaginala sau laparoscopica a interventiei dar in aceste cazuri este nevoie de o experienta mai mare in cele 2 tipuri de chirurgie.

Tehnica

Laparotomie mediana sau transversala joasa, inspectia cavitatii peritoneale.Limfadenectomie pelvina avand ca reper cranial bifurcatia vaselor iliace comune iar

caudal-profund pana la nivelul n. obturator.Ggl suspecti sunt trimisi la examen extemporaneu iar daca acestia ies pozitiv interventia

este abandonata fiind indicata radioterapia, chimioterapia sau op. Tip WertheimObiectivele interventiei sunt:

Rezectia cervixului (colului) Rezectia a 1-2cm craniali ai vaginului Rezectia parametrelor si a paracolposului

Pasi operatori:1. Sectionarea lig Rotunde si incizia arcuata a peritoneului vezico-uterin2. Decolarea vezicii de pe istm si col cu deschiderea spariului vezico-uterin3. Sectionarea foitei anterioare a lig Larg si evidentierea ureterului si a arterelor uterine.4. Sectionarea lig Sacrate si deschiderea fundului de sac Douglas cu decolarea rectului de pe

col si vagin5. Ramurile inferioare ale a. Uterine sunt sectionate???6. Se rezeca parametrul si paracolposul7. Se rezeca colul uterin

xxx