Szidonia Lacziko - femhelp.ro · De ce? • În prezent, se esmează că numai aproximav jumătate...
106
Anomaliile cromozomiale fetale. Care, cum, când și de cele căutăm? Szidonia Lacziko
Transcript of Szidonia Lacziko - femhelp.ro · De ce? • În prezent, se esmează că numai aproximav jumătate...
Anomaliilecromozomialefetale.Care,cum,cândșidecelecăutăm?
SzidoniaLacziko
Dece?
Dece?
• Dpdvalobstetricianului
”seoferăinformațiilaviitoriipărințicaresuntinteresați(.....)”
Dece?Dpdvapacientului• Aaveauncopilsănătos,normaldevinenimicmaipuțindecâto
obligație.• Teamadeaproduceuncopilcarecadeînafaralimitei"normale"
obligămultefemeisăcauteinformațiicuprivirelastareadesănătateafătului.
• Unuldintreceiintervievațiadatexplicațiacuprivirelatesteleeiefectuatprenatal"dacăcopilulvafilent,dacănuosăaibăoșansădeafipreședinte,atuncinuecopilulpecarenil-amdorit."
RaynaRapp“MoralPioneers:Women,Men,andFetusesonaFronSerOfReproducSveTechnology,”andHoffmanetal.,Embryos,EthicsandWomen’sRights,110,fromKathyRudy.BeyondPro-LifeandPro-Choice:MoralDiversityintheAborSonDebate(Boston,Massachuse_s:BeaconPress,1996)
Dece?• Înprezent,seesSmeazăcănumaiaproximaSvjumătatedinsarcinilecu
sindromulDown(StateleUniteșiMareaBritanie)suntoprite.• 80%dinsarcinilediagnosScatecusindromulDownsuntoprite.• Dincauzaalegeriifiecăruipacientînparte,convingerireligioaseșimorale,
sindromulDownestepuținprobabilsădispară,darprobabilprevalențavafimaiscăzută.
• DeclinulnumăruluidecopiinăscuțicudizabilitățipoateducelaschimbărisubSleînaStudineapubliculuidesprehandicapîngeneralcâtșiafamiliilorcucopii/membriihandicapați.Aceasta,larândulsău,arputeaduceladiminuareaînțelegeriisocietățiișisprijinuluipentrupersoaneleafectateșifamiliileacestora.
• UniicredcăeforturilemedicaledescreeningșidiagnosScdiscrimineazăpersoanelecusindromDown.
P.Benna,A.Chapman.Ethicalchallengesinprovidingnoninvasiveprenataldiagnosis.CurrentOpinioninObstetricsandGynecology.2010,22:128–134
Care?
• SindromulDown-Trisomia21(T21)• SindromulEdwards-Trisomia18(T18)• SindromulPatau-Trisomia13(T13)• SindromulTurner–MonosomiaX(M0X)• Triploidii-diginică(setulextracromosomideoriginematernă)/diandrică(setulextradecromosomideoriginepaternă)
• Microdeleții-SindromulDiGeorge
Când?
• TrimestrulI• TrimestrulII• TrimestrulIII?
Cum?• Markeriecografici• Screening
– Testulcombinat– Triplu/Qadruplutest– Testulprenatalnon-invaziv(NIPT)-ADNliberfetaldinsângelematern– Combinații
• DiagnosSc– Testeinvazive
• Biopsiedevilozitățicoriale• Amniocenteza
– TestegeneSce• KarioSp• FISH• QF-PCR• Microarray
TrimestrulIEcografia11-13+6săptămânide
sarcinăOBIECTIVE1. CRL-stabilireavârsteidesarcinășiDPN2. Evaluareaanatomieifetale3. Screeninganomaliicromozomiale
(CRL=45-84mm)-T21,T18,T13
TrimestrulI
CRL
Markeriecografici• Translucențanucală• Osulnazal• Fluxulductvenos• Fluxulprinvalvatricuspidă• Frecvențacardiacă______________________________________________• Holoprosencefalie• MegacisSs• Omfalocel
Translucențanucală(NT)
• Euploid=2.0mm• T21=3.4mm• T13=4.0mm• T18=5.5mm• MX0=9.2mm
www.fetalmedicine.com
ValoricrescutealeNT
• T21șialteanomaliicromozomiale
• Moartefetalăinutero• Peste50dedefectefetaleșisindroamegeneSce
www.fetalmedicine.com
PrognosSculdatdeNT
NT>3.5mm• 1%dinsarcini• Riscanomaliicromozomialecrescut(48,5%)• Management-CVS+carioSp• Execograficpentrudetectareadeanomaliimajorededezvoltarela11-13
spt,14-16sptșiapoila20spt1. Nusedetecteazăanomaliimajore,carioSpnormalșiresorbțiaedem
nucal-prognosScbun.2. Fărăanomaliimajore,persistețaedemnucalsauprogresiasprehidrops=
posibilsindromgeneScsauinfecțieintrauterină.Serecomandă:1. testarelatoxoplasmoză,citomegalovirusșiparvovirusB19+Follow-upla
fiecare4săptămânipentruurmărireaevoluțieiedemului.2. testareapentrusindroamegeneScecaex.sindromulNoonan+/-alteleîn
funcțiedeanamnezafamilială• 10%riscdemoartefetalăsauunuisindromgeneSccarenupoatefi
diagnosScatprenatal• Riscretardmental3-5%
Osulnazalabsent
• Euploidie-1-3%• T21-60%• T18-50%• T13-40%
www.fetalmedicine.com
Fluxulprinductulvenos-undaareversată
• Euploidie-3%• T21-65%• T18-55%• T13-55%
www.fetalmedicine.com
DV-undaainversată
Regurgitațiatricupidiană
• Euploidie-1%• T21-55%• T18-30%• T13-30%
www.fetalmedicine.com
Regurgitațiaprinvalvatricuspidă
Frecvențacardiacă
• T21-15%pestepercenSla95• T18-15%subpercenSla95• T13-85%pestepercenSla95
www.fetalmedicine.com
AnomaliicromozomialeAltemodificăriecograficeîntrimI
• Holoprosencefalie-78,4%• MegacisSs(7-15mm)-18,5%• Exomfalos-40,8%
SyngelakiA,GuerraL,CeccacciI,EfeturkT,NicolaidesKH.Impactofholoprosencephaly,exomphalos,megacysSsandhighNTinfirsttrimesterscreeningforchromosomalabnormaliSes.
MarkeriecograficiT21
• 50%dincazurinuprezintămarkeriecograficimajorisauminori
• 50%modificăriecografice–înspecialcardiacesaugastro-intesSnale– Cardiace-DSAV,DSV,focusecogenicintracardiac– GI-exomfalos,atrezieduodenală,intesSnhiperecogen– Hipoplazienazală– Translucențănucală/foldnucal,țesutprenasalîngroșat– Ventriculomegaliemoderată– Hidronefroză/pielectaziemoderată,– Femur/humerusscurt– Sandalgap– Hipoplaziafalangeimijlociialdegetului5
MarkeriecograficiT13
• SNC(45-55%)-holoprosencefalie,microcefalie,ACC,anomaliicereberale
• Anomaliicraniofaciale-cheliognatoplalatoschizisbilateral,micro/anoEalmie,micrognație,anomaliifacialasociatecuholoprosencefalia
• Anomaliicardiace• Exomfalos• Rinichimărițișiecogeni• PolidacGliepostaxială
MarkeriecograficiT18
• Peste100demalformații– SNC-anomaliidetubneural(spinaifida),ACC,anomaliidefosăposterioară-
Dandy-Walker/variante– Micrognație=50-70%,clexfacial– CHD-defectdeseptație,anomaliiconotruncale,anomaliiplurivalvulare– HerniediafragmaScă– Exomfalos,atrezieesofagiană,intesSnhiperecogen– DisplaziereanalăchisScă,rinichiîn”potcoavă”– HigromachisScă– Mâiniîncleștate,degetesuprapuse,aplazieradială,piciorstâmbcongenital– Sox-markeri-Calotadeaspectdecăpșună(stawberryshapedskull),chistede
plexchoroid,arteraombilicalăunică
• RCIU-50%încădintrimestrulII• MFIU-80%,30%dinceidiagnosScațisupraviețuiesc
MarkeriecograficiMonosomiaX
• HigromachisScă,• Hidropsnon-imuncuedemgeneralizat,colecțiepleuralășiascită,
• Anomaliicardiace-HLHS,coarctațiedeAo• Anomaliirenale-rinichiînformădepotcoavă• Femurscurt
MarkeriecograficiTriploidii
1.Triploidiedeoriginepaternală(diandrică)– DeregulăplacentaedeSpmolarșisarcinararevolueazămaimultde20săptămâni.– OvaredeSp”hipersSmulare”
2.Triploidiedeoriginematernă(diginică)– Placentaestesubțiredardestructurănormală– SarcinapoatesăevoluezepânăîntrimestrulIII
• RCIUseveră,asimetricăîncădintrimIdesarcină• Anomalii
– Ventriculomegaliemoderată,ACC,hidrocefalie,holoprosencefalie,VarianteDandy-Walker– Mielomeningocel– Micrognație,microoEalmie/macrooEalmie– Anomaliicardiace-VSD– DisplazierenalăchisScă– SindacGlie– DeformitățialedegetelordeSp'hitch-hiker'
Testulcombinat
• Vârstamaternă• Markeriecografici• Markeribiochimici
– FreebetaHCG– PAPP-A
Vârstamaternă-riscaprioriOricefemeieareriscdeanașteuncopilcuanomaliecromozomială.
RisculcreșteodatăcuvârstapentruT21,T13,T18.NuesteinfluențatădevârstamaternăpentruMXO,Mploidii,microdeleții.
Markeribiochimicifreeß-hCG(MoM) PAPP-A(MoM)
T21 2.0 0.5
T18 0.2 0.2
T13 0.3 0.4
Turner 1.2 0.5
Triploidie
• diginică 0.2 0.1
• diandrică 9.0 0.7
"MulSplualmedianei"(MoM)estefolositpentruanormalizarezultateletestului.MoMaratăcâtdedeparteseabateunrezultatindividualaltestuluidelavaloareamedianăaunuisetmarederezultateobținutedelasarcinineafectate.Corecția-vârstagestațională(CRL),GC,fumat,originaetnică,moduldeconcepție
Câtdebunestetestul?Ratadedetecție(DR)=• 90%T21• 97%T18• 92%T13
• >90%Turner• >85%triploidii• >30%alteanomaliicromosomialeFPR=4%SantorumM,WrightD,SyngelakiA,KaragioSN,NicolaidesKH.Accuracyoffirsttrimestercombinedtestinscreeningfortrisomies21,18and13.UltrasoundObstetGynecol.2016Aug23
MA+NT+freeβ-hCGșiPAPP-A(Testcombinat)DR=85–95%FPR=5%Testcombinat+osnasalsaufluxultricuspidsaufluxulductusvenosus DR=93–96% FPR=2.5%
K.Nicolaides.Screeningforfetalaneuploidiesat11to13weeks.Prenataldiagnosis.Volume31,Issue1,January2011,7–15
Câtdebunestetestul?• 6011cazuri–pragdedeciziede1/250• Risccrescut3,4%(202cazuri)• RFP=3,2%(174/5488)• DR
– T21=83.3%(15/18)– T18=100%(4/4)– T13=100%(2/2)– Triploidie=100%(2/2)
GilMM,BrikM,CasanovaC,MarSn-AlonsoR,VerdejoM,RamírezE,SantacruzB.Screeningfortrisomies21and18inaSpanishpublichospital:fromthecombinedtesttothecell-freeDNAtest.JMaternFetalNeonatalMed.2016Nov2:1-19
cfDNAfetaldinsângelematern=Testprenatalnon-invaziv(NIPT)
• Dela9săptămâni• T21,13,18• Sexfetal(opțional)
cfDNAtestdinsângelematern=Testprenatalneinvaziv(NIPT)
Câtdebunestetestul?• Ratadedetecție
– T21=99,2%,FPR=0,09%– T18=96,3%,FPR=0,13%– T13=91%,FPR=0,13%
• ?anomaliialecromozomilorsexuali– M0X=90,3%,FPR=0,23%– Alte-93%,FPR=0,14%
• ?microdeleții• ?triploidii(suspiciuneaîntriploidiilediandrice,diginice
FF<percenSla0,5)
GilMM,QuezadaMS,RevelloR,AkolekarR,NicolaidesKH.Analysisofcell-freeDNAinmaternalbloodinscreeningforfetalaneuploidies:updatedmeta-analysis.UltrasoundObstetGynecol.2015Mar;45(3):249-66.
cfDNA-câtdebunestetestul?Limite• Costuriridicate• Rezultatîn10-14zile• FF>4%(la11-13săptFF=10%)• Failedtest-GC/masaplacentară(PAPP-A,CRL)• Failedtest-%T13/T18maimaredecâtînpopulațiacutestfinalizatAshoorG1,SyngelakiA,PoonLC,RezendeJC,NicolaidesKH.FetalfracSoninmaternalplasmacell-freeDNAat11-13weeks'gestaSon:relaSontomaternalandfetalcharacterisScs.UltrasoundObstetGynecol.2013Jan;41(1):26-32
TestulconSngent• TestcombinatcaprimtesturmatdetestulcfDNAlagrupulderiscintermediar• Studiu87.000paciente–testcombinat(NT+DV+PAPP-A+fβHCG),risccrescut
≥1:10,riscintermediar1:11-1:3000• Ratadedetecție
– T21=96%– T18=95%– T13=91%
• FPR=0.8%• Costuri
– TestcoSngent=250€/pacient– TestcfDNA=500€/pacient
KaganKO,WrightD,NicolaidesKH.First-trimesterconSngentscreeningfortrisomies21,18and13byfetalnuchaltranslucencyandductusvenosusflowandmaternalbloodcell-freeDNAtesSng.UltrasoundObstetGynecol.2015Jan;45(1):42-7.
cfDNAla10-11săpt+ecografie11-13săptămâni
• 2785sarcini• cfDNAtestla10-11săptămâni
– 32/32T21,FPR=0.04%– 9/10T18,FPR=0.19%– 2/5T13,FPR=0.07%,– CazurilediscordanteFFmaimic(6%vs11%)
• Testcombinat11-13săptămâni– riscT21≥ 1/100întoatecazurile– FPR=4.4%
• AvantajulconsilieriiînaceașiziQuezadaMS,GilMM,FranciscoC,OròszG,NicolaidesKH.Screeningfortrisomies21,18and13bycell-freeDNAanalysisofmaternalbloodat10-11weeks'gestaSonandthecombinedtestat11-13weeks.UltrasoundObstetGynecol.2015Jan;45(1):36-41
MetodeinvazivedediagnosScCVS,amniocenteză
• Risculdeavort-aproximaSv1%(chiarmaiscăzut).• CVS(11-15săptămâni)
-nutrebuiesăfieefectuatînaintede11săptămâni,deoareceesteasociatcuanomaliialemembrelor,micrognațieșimicroglosie.
• Amniocenteza(după16săptămâni)-nutrebuiesăfieefectuatînaintede16săptămâni,deoareceratadeavortestecuaproximaSv2%maimare,iarincidențatalipesequinestecu1,5%maimaredecâtdupăCVSîntrimIsauamniocentezăîntrimII.
TestegeneScedediagnosSc
• CarioSp• FISH• QF-PCR• CarioSpulmoleculararrayCGH
CarioSp
CarioSp• Celemaifrecventeanomaliidetectatesunt
trisomiileviabileşianeuploidiilecromozomilorsexuali.DeoarecesuntrezultatuluneinondisjuncţiimeioSce,auunriscfoartemicderecurenţă.
• Ocazionalsepoatedepistaoanomaliecromozomialăstructuralăechilibratăsauneechilibrată.Înacestecazuri,serecomandăaseefectuacarioSpulambilorpărinţipentruadiferenţiaorearanjaremoştenitădeoanomaliedenovo.
• Deexemplu,translocaţieechilibratămoştenităareunrisc<1%defenoSpanormal.Înschimb,dacănuestedepistatălaniciunuldintrepărinţi,esteomodificaredenovoasociatăcuunriscde5-10%demodificărifenoSpice.
• Depistareauneitranslocaţiineechilibratelafăt,indiferentdacăpărinţiisuntpurtătorisaunuaiacesteianomalii,indicăîntotdeaunaprezenţaunuidefectgeneSc.CarioSpulpărinţilorestedeasemenearecomandatpentruaevaluarisculderecurenţăaacesteianomaliilasarcinileulterioare.
Tehnicahibridizăriifluorescenteinsitu-FISH
• Principiulestehibridizarea(legarea)princomplementaritateauneisondedeADN(prealabilmarcatăcuunfluorocrom)cuoanumităregiuneaunuicromozom.Examinarealamicroscopulcufluorescență.
• ExistămaimulteSpuridesonde,înfuncțiedeSpuldeanomaliecromozomialăsuspicionată:– SondelecentromericeaurolînidenSficareaunuianumitcromozomsi/sau
detectareaanomaliilornumericealecromozomuluirespecSv.– SondeletelomericepermitdiagnosScareamicrodelețiilorsaualtor
rearanjamentecripSce.– Sondesubtelomerice– Sondelespecificeunuicromozompermit“colorarea”întreguluicromozomsau
doarauneiregiuni.PrincolorareadiferităadoisaumaimulScromozomisepotidenSficamicirearanjamenteîncareaceșSasuntimplicați.
– Sondespecificeunuilocus,pentruidenSficareadelețiilorsauduplicațiilorsubmicroscopice(Williams,Beckwith-Wiedemann,Prader-Willi,Angelman,velo-cardio-facial(DiGeorge),cat-eye).
Tehnicahibridizăriifluorescenteinsitu-FISH
Tehnicahibridizăriifluorescenteinsitu-FISH
QF-PCR=QuanStaSvefluorescentpolymerasechainreacSon
• QF-PCResteotehnicăbazatăpePCRcareconstăînamplificareamarkerilorpolimorficilocalizatepecromozomiideinterespentruadeterminanumăruldecopiialeacestorcromozomiprezențipecelulă.
• Indicația:numaiîncondițiileunuirisccrescutdeaneuploidiealecromozomilor13,18,21,XsauY.
• Nudetecteazătriploidii.• AvantajeleQF-PCRsunt:
– necesităuneșanSonmic– permiteautomaSzareaprocedurii,– Smprapidderăspuns– costmaimicdecâtmetodeledecitogeneScăconvenționale.– seeliminăidenSficareaanomaliilorcromozomialerareneaștptatesau
accientalecusemnificațieincertă• AvantajefațădeFISH:maiiexinșipermitprelucrareaunuivolummai
maredeprobe
CarioSpulmoleculararrayCGH• EsteoanalizăcitogeneScămolecularăcarepermite
idenSficareaunoranomaliicromozomialeneechilibrateasociatecumodificărialenumăruluidecopiiADN(microdeleţiişimicroduplicaţii),carenupotfidetectateprinanalizacromozomialăclasică.
• examineazăîntregulgenomlaorezoluțiesuperioară• sebazeazăpehibridizareagenomicăcomparaSvă(CGH)a
douăSpurideADN,probadeADNapacientuluișiprobadeADNdecontrol,folosindlamearrayceconţinzecidemiidesondecareţintescmulSplegeneşiregiunicromozomiale.
www.synevo.ro/carioSp-molecular-hibridizarea-genomica-comparaSva/
CarioSpulmoleculararrayCGH
CarioSpulmoleculararrayCGH• TehnicaarrayCGHpermiteidenSficareaCNV(copynumbervariants/variațiialenumăruluidecopiiADN).
• Acesteaseclasificăîn5categorii:– CNVbenigne,– variațiicusemnificațienecunoscută(VOUS)posibilbenigne,
– VOUScusemnificațieincertă,– VOUSposibilpatogenice– CNVclarpatogenice
www.synevo.ro/carioSp-molecular-hibridizarea-genomica-comparaSva
CarioSpmoleculararrayCGH• Caresuntavantajele?
– RezoluțiemediededetecțiedeaproximaSv60kb=rezoluțieînaltă,de10orimaimaredecâtceaacarioSpuluiclasic.
– Detecteazăduplicațiișidelețiisubmicroscopice,rearanjamentecromozomialeneechilibrate,diferitegradedemozaicism.
– Nunecesităculturăcelulară,precumcarioSpulclassic
• Caresuntlimitele?– NuidenSficămodificăricromozomialeechilibrate(translocații,inversii,
inserții),mutațiipuncSforme,mozaicismuldenivelscăzut.NufurnizeazăinformațiidesprenaturastructuralăaanomaliiloridenSficate.
– PoatedetectaCNVcusemnificațieneclară,carenecesitătestareșianalizeulterioaresauCNVcusemnificațienecunoscută,generândrezultateneinterpretabileîncontextulcunoșSnțeloractuale.
www.synevo.ro/carioSp-molecular-hibridizarea-genomica-comparaSva/
CarioSpulmoleculararrayCGH
Indicații
• malformațiicongenitalemulSple/trăsăturidismorficeneîncadrabileîntr-unsindromgeneSccunoscut
CarioSpulmoleculararrayCGH• Midfacehypoplasia• AnomaliialeSNC:
– ventriculomegalie– atrofiecorSalădifuză– lărgireaspațiuluisubarahnoidian
• Anomaliicardiace:– DSA– DSV– Anomaliivalvulare– ToF– AnomalieEbstein
CarioSpulmoleculararrayCGH
TrimestrulIIAnomaliiT21-asocierisindromice
• 50%dincazurinuprezintămarkeriecograficimajorisauminori
• 50%modificăriecografice–înspecialcardiacesaugastro-intesSnale– Cardiace-DSAV,DSV,focusecogenicintracardiac– GI-exomfalos,atrezieduodenală,atrezieesofagiană,
– Sandalgap– Hipoplaziafalangeimijlociialdegetului5
TrimestrulII-SoxmarkeriT21
• Ventriculomegalie• Pielectazie/hidronefrozămoderată• Hipoplazia/Absențaosuluinazal• Foldnuchal/prenazalcrescut• Focusintracardiachiperecogen• IntesSnhiperecogen• Femur/humerusscurt• Arterasubclaviedreaptăaberantă(ARSA)
Marker DR(95%CI)(%) FPR(95%CI)(%) LR+(95%CI) LR–(95%CI) LRisolated
marker
Intracardiacechogenicfocus
24.4(20.9–28.2) 3.9(3.4–4.5) 5.83(5.02–6.77) 0.80(0.75–0.86) 0.95
Ventriculomegaly 7.5(4.2–12.9) 0.2(0.1–0.4) 27.52(13.61–55.68)
0.94(0.91–0.98) 3.81
Increasednuchalfold
26.0(20.3–32.9) 1.0(0.5–1.9) 23.30(14.35–37.83)
0.80(0.74–0.85) 3.79
Echogenicbowel 16.7(13.4–20.7) 1.1(0.8–1.5) 11.44(9.05–14.47)
0.90(0.86–0.94) 1.65
Mildhydronephrosis
13.9(11.2–17.2) 1.7(1.4–2.0) 7.63(6.11–9.51) 0.92(0.89–0.96) 1.08
Shorthumerus 30.3(17.1–47.9) 4.6(2.8–7.4) 4.81(3.49–6.62) 0.74(0.63–0.88) 0.78
Shortfemur 27.7(19.3–38.1) 6.4(4.7–8.8) 3.72(2.79–4.97) 0.80(0.73–0.88) 0.61
ARSA 30.7(17.8–47.4) 1.5(1.0–2.1) 21.48(11.48–40.19)
0.71(0.57–0.88) 3.94
AbsentorhypoplasScNB
59.8(48.9–69.9) 2.8(1.9–4.0) 23.27(14.23–38.06)
0.46(0.36–0.58) 6.58
TrimestrulIIAnomaliiT13-asocierisindromice
• SNC(45-55%)-holoprosencefalie,microcefalie,ACC,anomaliicereberale
• Anomaliicraniofaciale-cheliognatoplalatoschizisbilateral,micro/anoxalmie,micrognație,anomaliifacialeasociatecuholoprosencefalia
• Anomaliicardiace• Exomfalos• Rinichimărițișiecogeni• PolidacSliepostaxială
TrimestrulIIAnomaliiT18-asocierisindromice
• Peste100demalformații• SNC-anomaliidetubneural(spinabifida),ACC,anomaliidefosăposterioară-
Dandy-Walker/variante• Micrognație=50-70%,clexfacial• CHD-defectdeseptație,anomaliiconotruncale,anomaliiplurivalvulare• HerniediafragmaScă• Exomfalos,atrezieesofagiană,intesSnhiperecogen• DisplazierenalăchisScă,rinichiîn”potcoav㔕 HigromachisScă• Mâiniîncleștate,degetesuprapuse,aplazieradială,piciorstâmbcongenital• Sox-markeri-Calotadeaspectdecăpșună(stawberryshapedskull),chistedeplex
choroid,arteraombilicalăunică
• RCIU-50%încădintrimestrulII• MFIU-80%,30%dinceidiagnosScațisupraviețuiesc
TrimestrulIIAnomaliiM0X-asocierisindromice
• HigromachisScă,• Hidropsnon-imuncuedemgeneralizat,colecțiepleuralășiascită,
• Anomaliicardiace-HLHS,coarctațiedeAo• Anomaliirenale-rinichiînformădepotcoavă• Femurscurt
TrimestrulIIAnomaliitriploidii-asocierisindromice
• 1.Triploidiedeoriginepaternală(diandrică)– DeregulăplacentaedeSpmolarșisarcinararevolueazămaimultde20săptămâni.– OvaredeSp”hipersSmulare”
• 2.Triploidiedeoriginematernă(diginică)– Placentaestesubțiredardestructurănormală– SarcinapoatesăevoluezepânăîntrimestrulIII
• RCIUseveră,asimetricăîncădintrimIdesarcină• AnomaliiSNC:Ventriculomegaliemoderată,ACC,hidrocefalie,holoprosencefalie,
VarianteDandy-Walker• Mielomeningocel• Micrognație,microoxalmie/macrooxalmie• Anomaliicardiace-VSD• DisplazierenalăchisScă• SindacSlie• DeformitățialedegetelordeSp'hitch-hiker'
TrimestrulII-Testultriplu/quadruplu
• 14-20săptămâni• Vârstamaternă• Markeribiochimici
– FreebetaHCG– uE3– AFP– (inhibina)
• Numarkeriecografici• T21,13,18/anomaliidedezvoltareatubuluineural• Ratadedetecție
– TT=65-70%,FPP=5%– QT=70-75%,FPR=5%
TrimestrulII-testultriplu/cuadrupluRecomandatdupătestulcombinat?
1. testulintegrat=TrimI–testcombinat+TrimII-
quadruplutestlatoatepacientele.RezultatulcombinatTrimI+II=calculderiscAmniocentezălagrupulderisccrescut2.step-wisesequenMalscreening=TrimI-testcombinat+trimII-quadrublutestCVS–risccrescuttrimIAmniocenteză-risccrescuttrimI+trimII3.conMngentscreening–lafelcașiîncazul2,dartestulquadrupluseoferănumaigrupuluideriscintermediarlatestulcombinat
TrimestrulII-testultriplu/cuadrupluRecomandatdupătestulcombinat?
• DR1,2,3=90-94%,FPR=5%• Dezavantaje1. Gravidelecuriscscăzuttrebuiesăașteptepânăîn
trimestrulIIpentruunrezultatlinișStor2. Gravidelecurisccrescutsuntprivatedeopțiuneaunei
întreruperidesarcinăcuriscurimaimiciîntrimI3. Ratadedetecțieestelafel/maimicdecâttestul
combinat+markeriadiționali4. MultegravidecarenuparScipălaambeleetapenuvor
avearezultatulscreeninguluiK.Nicolaides.Screeningforfetalaneuploidiesat11to13weeks.Prenataldiagnosis.Volume31,Issue1,January2011,7–15
TrimestrulIII?
• Atrezieesofagiană• Atrezieduodenală
Cazul1
• Vârsta40ani,fărăantecedenteobstetricalesauAPPsemnificaSve,concepțiespontană
• G=65kg• CRL=62.4mm-12săpt+5,NT=2.0mm• Osnazalabsent,DV=N,Tr=N• Anatomie-fărăanomaliimajore• PAPP-A=0,29MoM,fβHCG=0.8MoM• Riscapriori(bazal)=1/77ptT21• Risccalculat=1/73ptT21,1/220ptT18,1/204ptT13• Consiliere/management
Cazul2
• Vârsta40ani,concepțiespontană• G=55kg,Î=168cm,IMC=19.5,origineafricană• 2copiisănătoși,1fătT18,32/40MFI• NT=2.3mm,refuzătestulcombinatla11săpt+5
Execografic20săpt+0
• Creșterefetalănormală,lichidamnioScîncanStatenormală.
• Următoarelestructuriaufostnormale:craniu,creier,fața,coloanavertebrală,gât,torace,pereteabdominal,rinichi,extremități.
• Ventricul(Vp)=8.6mm• Foldnucal=5.6mm• Osnasal=6.5 mm
Consiliere-specialistmedicinăfetală
• Dg:Defectcardiac-AVSDșiposibilatreziaduodenală.• Existădouăanomaliistructurale:semnulBubbledouble
indicândoposibilăatrezieduodenalășidefectdeseptatrio-ventricular.
• AmexplicatcăacestedouăconstatărisuntstrânsasociatecusindromulDown(trisomia21),șis-aoferitamniocenteza.Pacientapreferăsăeviteacestlucru.
• AmexplicatcăsarcinatrebuieurmărităregulatecograficșicăatreziaduodenalătrebuiecorectatchirurgicallascurtSmpdupănaștere.
• Malformațiacardiacăvafievaluatădemediculspecialistîncardiologiefetală.
• Reevaluarela28săptămânidesarcină.
Consiliere-specialistîncardiologiefetală
• Existăundefectseptalatrioventriculare(AVSD),cuomoderatăregurgitareV-A.Conexiunilemarilorarteresuntnormale(AoșiAP).
• ÎncazulîncareAVSDesteizolat,îngeneral,reparareachirurgicalăimplicaunriscchirurgicalscăzut(<5%)șiîngeneralprognosSculestebunpetermenlung.
• Cutoateacestea,înunelecazuri,existăoinsuficiențăvalcularăA-Vrezidualăstângăpentrucarepoatefinecesarăoreintervențielaunmomentdatînviață.
• VafinecesarourmăriredinpuntevederecardiacpetotSmpulvieții.• ExistăostânsăasociereauneiboligeneScecarepoatstalabazaanomaliei
cardiace,înspecialT21(pânăla80%).• Nuestenevoiedeamodificamanagementulobstetricaldincauzaanomaliei
cardiace,deoarecenuvafinecesarluareaaniciuneimăsurideurgențăimediatdupănaștere.Evaluareacardiacăvafinecesarăînprimelesăptămânideviață.Cutoateacestea,deoareceexistămalformațiiextracardiacecarepotnecesitaintervențiiînperioadaneonatală,naștereaîntr-unspitalterțiaresterecomandat.
• AtreziaduodenalăvatrebuisăfieoperatînaintedeAVSDdardefectulcardiacesteocomplicațiepentruanesteziagenerală.
Follow-upla28desăptămâni• Polihidramnios-Ceamai
adâncăpungăamnioScă=10cm.
• Cx=30mm• Gravidanuprezintăcontracții,
dificultățiderespirație,disconfortabdominal.
• S-adiscutatindicațiilepentruamniodrenaj.
• Gravidasevaîntâlnicuchirurgulpediatru,carevadiscutamanagementuldedupănaștreacopilului.
• Plandeurmărire-ex.ecopeste2săptămâni.
Follow-upla32săptămâni• Curbadecreștereșistudiile
Dopplersuntnormale.MișcărifetaleacSveaufostobservateînSmpulscanării.
• VolumuldelichidamnioScestecrescut,darstabil,cuceamaiadâncăpungăverScalăde9,3cm.
• Cxscurtat,de15,4mm,darabdomenulestemoaleșinuexistăniciundisconfortabdominal.
• Plandeurmărire-ex.Ecopeste1săptămână/sevaluaînconsiderareamniodrenaj.
Follow-up34săptămâni+5• CreștereafetalăînlimitenormalecumișcărifetaleacSveșimișcărirespiratoriiprezente.
• LichidulamnioScparesăsenormalizeze.AbdomenulmaternnuestetensionatșiCxestenormal
• PIarteraombilicalăesteaproapedepercenSla95.• NaștereavafilaKCH,cuIOLlavârstagestaționalădeaproximaSv38-39desăptămâni.
• Pacientaînțelegecăpoateintraîntravaliumairepedeșiînacestcazvatrebuisăseprezintelacelmaiapropiatspital.
• Plandeurmărire-execopeste1săptămânăpentruevaluareabună-stăriifetaleșiaLA.
Follow-up35săptămâni+5• PIarteraombilicală>95,PIMCAestelalimiteleinferioarăavalorilor
normale.• VolumuldelichidamnioScesteacumnormal(DP6cm).• Creștereafetalăînlimitenormale,cuEFWînmodconstantînjurul
percenSlei30.• Mișcărifetalebuneaufostobservatepeparcursulexaminăriiși
relatatedecătremamă.• Constatăriledeastăzisugereazăredistribuireacirculației.Gravida
înțelegecăcombinareadintreacesteiconstatărișidiagnosSculprobabildeT21creșterisculdedecesintrauterin.
• Plandeurmărire:execograficpeste5zile+monitorizareCTG.Sevaprezentalaspitalîncazulîncarepercepereducereamișcărilorfetale.
• IOLesteprogramatdejala39desăptămânidegestațieșidarpoatefimodificatîncazulincaresestareafătuluionecesită.
Follow-up36săptămâni+4• Dela33desăptămâni,volumuldelichidamnioScascăzutdelapolihihramniosîn
intervalulnormaliarPIarteraombilicalăacrescut.Laexaminareadeastăzi,PIarteraombilicală>percenSla95,darcuperioadedefluxend-diastolicabsentsauchiarinversat.
• Creștereafetalănormală.EFW>percenSla30.• PIMCAesteînlimitenormale.• Mișcărifetalebuneaufostobservatepeparcursulscanăriișiraportatedecătre
mamă.• Constatăriledeastazisugereazăinsuficiențăplacentară.Avândînvedereatrezia
duodenalășipolihidramniosulanterior,prezențăunuivolumnormaldelichidamnioScestesimilarsituațiilordeoligohidroamniosîntr-osarcinăfărăobstrucțiegastro-intesSnală.
• Pacientaînțelegecăîncondițiileacestuigraddeinsuficiențăplacentară,existăunrisccrescutdedecesintrauterin(DIU).Laaceastăvârstăgestațională,risculdeDIUparesădepășeascăriscuriledeprematuritate.
• Recomandămnaștereaînurmătoarele24-48deoreprinoperațiecezariană.Vomdiscutacupediatrulsichirurgiipediatricișivomaranjaoprogramare.
Follow-upla36săptămâni+4
Evoluțiapostnatală• SenașteprinCSelecSvă,2400g,încondițiibune• 3zileNICU,3zileHighdependenceunit• CPAP,venSlațiemecanicădinZ4datorităsaturațieiscăzuteîn
oxigenșiefortuluirespirator.Rxpulmonar-fărămodificări• Fărăcomplicațiicardiace.Nuanecesitatinotrope• Fototrapie-icter• Suspectdesepsis-tratamentcuanSbioSceîntriplăasociere(CRP
nuafostcrescutsemnificaSv,primahemoculturănegaSvă)• Z5-Hrgintraventricularăgrd1• Nutrițietotalăparenterală• QF-PCRpostnatal-confirmăT21• SetransferăZ7pntrutratamentchirurgical
Cazul3
• 38ani,68.0kg,162.0cm,BMI25.9.• Concepțiaspontană.• Nufumează,nualcool.• PIIGI,CSdeurgență.• FărăAPPsemnificaSve.• Nuecografiede11-13săptămâni.
20săpt+2FetalMeasurements(plo_edinrelaSontothenormalmeanand5thto95thcenSle).BiparietalDiameter(BPD) 45.3 mm - OccipitofrontalDiameter(OFD) 57.7 mm - HeadCircumference(HC) 162.4 mm - TranscerebellarDiameter(TCD) 18.1mm - NuchalFoldThickness 3.4mmAbdominalDiameterTransverse(TAD)43.6 mmAbdominalDiameterAP(APAD) 46.7mmAbdominalCircumference(AC) 142.1mm - FemurLength(FL) 31.0mm - HumerusLength 32.6mm - Est.fetalweight(Hadlock(BPD-HC-AC-FL))298 g -
• Microftalmie,• Agenezieparțialădecorpcalos,• Hipoplaziedevermis,• Axanormalalcorduluifetal,• Rinichimărițișihiperecogeni,• PolidacSliepostaxială,• Arterăombilicalăunică.• Consiliere:Suspiciuneridicatădeanomaliecromosomială,
înspecialtrisomie13saualtoranomaliigeneSce.• S-apropusamniocenteza.• QF-PCR-aconfirmatT13.• TOP.
Cazul4
• 30ani,63kg,167cm• FărăantecedenteobstetricalesauAPPsemnificaSve
• Nufumeazăsauconsumăalcool• CRL75,2mm-13săpt+4• PAPP-A=1.24MoM,fβHCG=0,78MoM• NT=8,1mm• Osnazalprezent,TR–nu,AbsențaDV
• RiscT21>1:4,T18=1:14,T13=1:37• Asocierea–suspiciuneaM0X(sindromTurner)
• CVS-testegeneSce(QF-PCR,microarray)nuapusînevidențăanomaliicromosomiale.
• ConsilieredecătrecardiologiipediatriiasupraprognosSculuiHLHS:Acestdefectnupoateficorectată.IntervențiichirurgicalepaliaSverealizeazăocirculațieuniventriculară(circulațieFontan).PrimuldintreacesteaarfiooperațiuneNorwoodefectuatăînperioadadenou-născutimediat,asociatăcuomortalitatechirurgicalădeaproximaSv10-15%.Acestlucruarfiurmatdealte2operații.PrognosSculpentruacestSpdeafecțiunecardiacăesteincertă,cuafectareacalitățiivieții.Avândînvederenaturacomplexăadefectuluiinimiiarfirezonabilsăseiaînconsiderareîntrerupereasarciniiîncazulîncarepărințiidoresc.
• TOP
VĂMULȚUMESC!
