Supliment Medicina de Laborator 2011 2012

SSuupplliimmeenntt

EEddiittuurraa

MEDICINÃ DE LABORATOR2011 - 2012

INTERNAÞIONAL S.A.

MarketMMEEDDIICCAALL

Market

CUPRINS

� Locul laboratorului clinic \n medicina 4

transla[ional/

� Congresul de Medicin/ de Laborator 8

organizat de SRML \n 2011

� Anticorpii anti-CCP în poliartrita 10

reumatoid/

� Testarea prenatal/ 12

� Criterii de diagnostic etiologic în 14

toxiinfec[iile alimentare

� Este sau nu important/ respectarea 16

regulilor de hemovigilen[/?

� Tabloul lipidic între valori ideale 18

]i realitatea de azi

� Biologia molecular/ în diagnosticul 20

clinic

� Agen[ii etiologici ai bolilor 22

cu transmitere sexual/

� Efectul instruirii asisten[ilor medicali ]i a 25

pacien[ilor suspec[i de tuberculoz/

asupra calit/[ii prelevatelor de sput/

� Utilitatea clinic/ a determin/rii 27

calciului urinar

� Investiga[ii microbiologice \n infec[iile 29

tractului urinar

FINWATCH

Aleea Negru Vodã nr.6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucureºtiTel: 021.321.61.23Fax: [email protected]. Box 4-124, 030775

TTiippaarr::Monitorul Oficial

EDITOR

4

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Supliment Medical Market - MEDICINÃ DE LABORATOR

ransferul cunoºtinþelor fundamentale bio-medicale în practica clinicã este anevoios,îndelungat ºi incomplet. Doar o fracþiunemicã din investiþiile din cercetarea funda-

mentalã se regãseºte în serviciile medicale. Constatarea cã transformarea cunoºtinþelor din

domeniul cercetãrii în beneficii terapeutice la patulbolnavului se face de-a lungul unor etape succesiveslab interconectate, ce predispun la irosirea desco-peririlor ºtiinþifice ºi a unor fonduri însemnate, a ge-nerat o activitate de studiu ºi organizare a acestuiproces, denumit translaþie.

Metodologia elaboratã ca urmare a acestei preo-cupãri urmãreºte sã defineascã activitãþile tran-slaþionale într-un parcurs coerent ºi pânã la urmãeficient. Astfel între descoperirile ºtiinþifice funda-mentale ºi practica clinicã cu impact asupra sãnã-tãþii publice se interpune zona de translaþie în inte-riorul cãreia se produc etapele majore de transfor-mare exprimate prin propunerea produsului pentru

aplicaþie în clinica umanã ºi probarea acestei apli-caþii. Aceste douã momente decizionale au nevoiede a fi conectate prin punþi de legãturã, între ele ºila cele douã extreme, cu ºtiinþele biomedicale fun-damentale ºi practica clinicã ºi sãnãtatea publicã.Punþile de legãturã înseamnã cercetare de laboratorºi clinica nonfundamentalã, investigaþii privind sigu-ranþa ºi inocuitatea produsului, implementarea ºiadoptarea sa în îngrijirea pacienþilor. Aceste punþide legãturã sunt esenþiale pentru procesul detranslaþie. În lipsa lor, faliile dintre punctele decizio-nale pot induce pierderea descoperirilor în translaþieºi deci anularea beneficiului pentru sãnãtatea pu-blicã. Cãile de comunicare funcþioneazã în dublusens: din laboratorul de cercetare la patul bolna-vului ºi invers, de la patul bolnavului la masa de lu-cru a cercetãtorului (from bench to bedside, betweenbedside and bench). Întreþinerea unei astfel de re-þele de interacþii ºtiinþifice, economice, bioantrepre-noriale, medicale, a creat nevoia de a structura uncadru profesional specific pe mãsura noilor ter-minologii ºi activitãþi. A apãrut astfel medicina trans-laþionalã sau cercetarea translaþionalã (termeni in-terschimbabili), care în mod obiºnuit indicã, în fond,nevoia economicã presantã de a obþine un beneficiupractic de pe urma investiþiilor imense fãcute de cã-tre sectorul public ºi privat în cercetarea biomedi-calã, de a controla costurile serviciilor medicale (1).

În traseul de translaþie laboratorul clinic ocupã opoziþie privilegiatã. Ambele sensuri ale circuituluitrec prin laboratorul clinic, care devine un punct decontrol al întregului proces. În ultimele decade aavut loc o translare a paradigmelor diagnostice pemãsurã ce un nou limbaj medical se dezvolta fun-damentat pe o perspectiva a sistemelor, a structurii,variaþiei ºi funcþiei genomului uman in relaþie custarea de sãnãtate, sau boalã. Introducerea noilor

T

Locul laboratorului clinic \n medicinatransla[ional/

Conferin[ele Asocia[iei LaboratoarelorMedicale din Rom`nia (ALMR) audob`ndit reputa[ia de a fi considerate cele mai proeminente ]ieficiente reuniuni ale comunit/[iina[ionale de profesioni]ti din labora-toarele clinice, fiind un reper pentrudezvoltarea acestui domeniu \n [ar/si pentru afilierea activ/ la forurileinterna[ionale. Pe deplin con]tien[i de faptul c/ profunzimea ]i complexitatea practicii de laborator cunoa]te oevolu[ie impresionant/ ]i rapid/, a VI-a Conferin[/ ALMR are ca obiec-tiv stimularea cunoa]terii noilormetode moleculare de investiga[ie,un c`mp tehnologic nou, care tindes/ devin/ rutin/ in activitatea noastr/ zilnic/.

Prof. dr. Eugen CaraseviciPre]edintele ALMR, Univ. de med. ]i farmacieGr.T. Popa, discliplina deimunologie

5


2011 - 2012

termeni din familia omics în practica medicalã (ge-nomicã, transcriptomicã, proteomicã, metabolomi-cã, metabonomicã, farmacogenomicã) a complicatscena ºi aºa în permanentã schimbare, a laborato-rului clinic. Transferul unor noi sisteme ºi a unor noiprincipii investigaþionale în domeniul medicinei delaborator are loc în contextul actual al medicineitranslaþionale.

Pe de altã parte, diagnosticul de laborator esteun domeniu în dezvoltare rapidã, cu un transfer in-tens de tehnologii, caracterizat de asemenea de unînalt grad de complexitate. În mod inerent, labora-torul clinic este mai predispus decât oricare altã dis-ciplinã medicalã la inovaþie ºi avans tehnologic. La-boratorul clinic a trecut prin transformãri dramaticeîn ultimele decade generate fie de presiuni de ren-tabilizare economicã - un numãr cât mai mare deteste într-un timp cât mai scurt ºi la un preþ cât maimic - organizaþionale - reamenajãri, fuziuni, restrân-geri de spaþiu si din nou expansiune - fie tehnice -testarea la patul bolnavului (point of care testing) ºitranslarea categoriilor de omics în practica zilnicã -ºi în fine conceptuale, tranziþia cãtre medicina de la-borator personalizatã, medicinã de laborator bazatãpe dovezi. În domeniul medicinei de laborator trans-formarea unor proiecte cu potenþial înalt de transferîn teste curente, standardizate, poate dura câþivaani ºi implicã mai multe procese secvenþiale: dezvol-tarea ºi validarea metodelor, producerea de reactiviºi sisteme de detecþie de cãtre companiile de reac-

tivi si echipamente diagnostice, evaluarea perfor-manþelor analitice ºi clinice ale truselor comercialeºi implementarea confidentã în practica clinicã prininstruirea personalului din laborator ºi a întreguluipersonal medical asupra interpretãrii ºi utilizãriinoilor informaþii (2).

Procesul de translaþie, în contextul actual al me-dicinei moleculare, în centrul cãruia stã laboratorulclinic, presupune construirea de punþi de legãturãîntre domenii uneori îndepãrtate ºi facilitarea uneiinteracþiune ºi cooperãri energice între cercetãtori,clinicieni, profesioniºtii din laboratoare ºi exponenþiiindustriilor de profil.

Exemplele unor dezvoltãri recente a testelor delaborator pentru markeri tumorali, markeri cardio-vasculari, matrice de proteomicã clinicã sau aler-geni recombinanþi atestã importanþa unei evaluãriatente a tuturor variabilelor tehnice ce permit in fi-nal introducerea unor astfel de metode în practicamedicalã. Abilitatea laboratorului clinic constã toc-mai în evaluarea atentã nu numai a caracteristiciloranalitice ci ºi a oricãror altor variabile care pot in-fluenþa performanþele diagnostice si deci utilitateaclinica a testului (3).

Trebuie de avut în vedere cã procedeele utilizateîn evaluarea testelor diagnostice diferã substanþialde cele folosite în studiul produselor farmaceutice.Cele mai importante momente translaþionale pentruun biomarker candidat sunt fazele pre-, intra- ºi post-analitice.

6



Condiþii adverse pot însã periclita o translaþiesatisfãcãtoare. Când nici o autoritate nu-ºi asumãresponsabilitatea de a finanþa procesul de trans-laþie, rezultatele proiectelor de studiu sunt preluateadesea de producãtorii de truse diagnostice, dis-torsionate prin interferenþe strãine ºi îndepãrtate dela obiectivul iniþial. În continuare testele diagnosticesunt arareori adecvat evaluate înainte de a fi intro-duse în practica clinicã, sau sunt încredinþate deproducãtori unor laboratoare selectate. Situaþia in-dicã o falie generatã de lipsa de comunicare efec-tivã între cercetãtori, clinicieni ºi producãtori ºi lipsaunor punþi de legãturã. Între defectele semnalate, înmod particular pentru proteomica clinicã, sunt in-cluse lipsa de consens privind adecvarea proiectuluide test, aspectele pre-analitice, procesarea probelor,controlul de calitate ºi reproductibilitatea rezultate-lor obþinute în diferite instituþii. Manipularea si pro-cesarea specimenului biologic, de exemplu, are ocontribuþie importantã la producerea de erori pre-analitice. La fel variaþiile biologice individuale, saudintre indivizi, modificãrile produse de fluctuaþiilebioritmului. Investigaþiile translaþionale sunt abor-date, de obicei, de un numãr mare de laboratoarefuncþionând în reþea ºi se bazeazã pe studii popula-þionale ce utilizeazã bãncile de plasmã. Numãrul încreºtere de biomarkeri candidat, datoritã intensificã-rii interesului în acest domeniu, a accentuat impor-tanþa etapelor translaþionale de calificare ºi vali-dare.

Aceastã poziþie specialã a laboratorului clinic îninteriorul zonei de translaþie, între ºtiinþele biomedi-cale fundamentale ºi medicina clinicã, solicitã o ex-punere continuã la cunoºtinþe avansate care sã asi-gure comunicarea constantã cu cercetãtorii sau/ºimedicii practicieni. Profesionistul din laboratorul cli-nic este custodele materialelor biologice ºi poseso-rul cunoºtinþelor necesare utilizãrii acestor materia-le în scopul generãrii de noi cunoºtinþe ºi trimiteriilor în arena clinicã (4). Practica în medicina de labo-rator reclamã numeroase abilitãþi identice cu celenecesare în cercetarea fundamentalã, translaþio-nalã ºi clinicã. Astfel medicina translaþionalã stimu-leazã specialitatea de medicinã de laborator, careajunge o specialitate bazatã pe acumularea intensãde cunoºtinþe, cu interfaþã activã cu industriile ori-entate spre perfecþionarea, aprofundarea ºi extin-derea metodelor de diagnostic, în mãsura sã menþi-nã activã comunicarea dintre cercetare ºi patul bol-navului ºi sã ofere un impuls cercetãrii cu orientareclinicã (5).

Obiectivul principal al ALMR este cel de a men-þine ºi de a încuraja standarde profesionale ridicateprin dezvoltarea tehnologica a laboratoarelor, cuintenþia de a oferi servicii medicale de calitate pecalea bunelor practici de laborator ºi cercetare.

Ca ºi în anii precedenþi, a VI-a conferinþã ALMRgãzduieºte prezentãrile plenare ale unor experþi derenume în domeniul Medicinei de Laborator, între eimembri proeminenþi ai comitetelor Federaþiei Euro-pene ºi Federaþiei Internaþionale de Chimie Clinicãºi Medicina de Laborator (EFCC si IFCC), menþinân-du-ne conectaþi la dezvoltarea prezentã a speciali-tãþii.

RReeffeerriinnþþee bbiibblliiooggrraaffiiccee1. Drolet B.C., Nancy M. Lorenzi - Translational

research: understanding the continuum from benchto bedside. Translational Research; 2011; 157; 1-5.

2. Plebani M. - The changing scenario in labo-ratory medicine and the role of laboratory professio-nals in translational medicine. Clin Chim Acta;2008; 393: 23-26.

3. ZaninottoM, Mion M.M., Novello E., Altinier S.,Plebani M. - New biochemical markers: from benchto bedside. Clin Chim Acta 2007;381:14–20.

4. Lippi G., Plebani M., Guidi G.C. - The paradoxin translational medicine. Clin Chem 2007; 53:1553.

5. Plebani M., Marincola F.M. - Research trans-lation: a new frontier for clinical laboratories. ClinChem Lab Med 2006;44:1303–12.

MENSANA IMPEX S.R.L.reprezentant

HOSPITEX DIAGNOSTICS - Italia ºi VIROFEM/VIROACTIV - Germania

CLUJ-NAPOCAPiaþa 1 Mai nr. 3Tel./Fax: 0264.597.979;0264.597.391E-mail: [email protected]

Echipamente de laborator, consumabile ºi reactivi de biochimie, hematologie, coagulometrie, electroforezã, citologie

monostrat - Cytofast, tipiyare HPV prin metoda imunocitochimicã.

8 Supliment Medical Market - MEDICINÃ DE LABORATOR


Ca de fiecare datã, o manifestare ºtiinþificã deacest fel aduce argumente noi pentru dezvoltareaºtiinþelor medicale, aduce descifrarea unor cazurideosebite.

Anul acesta, se anunþã o participare masivã astudenþilor în medicinã, atât de la facultãþile stat câtºi de la facultãþile private.

În structura desfãºurãrii lucrãrilor apare o nouãsecþiune, toxicologia clinicã, dar ºi noi tematici.

Se vor susþine dizertaþii, lucrãri ºtiinþifice ºi îndomeniul plasmaferezei, ca modalitate de a donaplasmã, dar ºi ca modalitate terapeuticã în bolileneurologice autoimune ºi în intoxicaþiile acute.

Conceptul plasmaferezei este mai puþin cunos-cut în lumea medicalã româneascã.

„Pionierii”, medicii români în domeniul plasma-ferezei, au activat acest fenomen medical în urmãcu 20 ani, un mare merit avându-l dl. general acade-mician profesor doctor Victor Voicu, titularul catedreide toxicologie clinicã din Spitalul de Urgenþã Flo-reasca, din cadrul Universitãþii de Medicinã CarolDavila. Erudit cercetãtor în toxicologie ºi farmacolo-gie clinicã, dl. academician a efectuat primele plas-mafereze terapeutice în intoxicaþii acute.

În perioada 1995-1998, mi-am pregãtit teza dedoctorat cu tema: „Modificãrile hemoreologice, bio-chimice ºi imunologice dupã plasmaferezã” ºi, într-oaltã lucrare, împreunã cu dl. general profesor doctorDumitru Constantin ºi cu colonel conferenþiar doctorPoalelungi Viorel, am abordat acest subiect tot încadrul „pionieratului medical”.

Azi, consider ca fiind necesarã mediatizareaacestui concept - „plasmafereza” -, congresul ofe-rind un cadru adecvat pentru a anunþa cã, în perioa-da 28, 29, 30 septembrie 2011, va avea loc primaConferinþã Naþionalã cu participare internaþionalã„Plasmafereza terapeuticã” organizatã de Univer-sitatea Titu Maiorescu. Aceasta va fi un loc de întâl-nire ºi colaborare pentru specialiºtii din domeniulmedicinii paraclinice, dar ºi al medicinii clinice, plas-mafereza situându-se ca fenomen medical la grani-þa ºtiinþelor medicale. Se vor pune bazele elaborãriiunui ghid românesc în domeniul plasmaferezei ºioportunitatea dotãrii cu aparaturã modernã a secþii-lor în care se trateazã pacienþi cu boli autoimune ºiintoxicaþii acute.

Pot sã apreciez cã atât Congresul medicinii delaborator cât ºi prima Conferinþã Naþionalã cu parti-cipare internaþionalã „Plasmafereza terapeuticã”sunt manifestãrile ideale pentru diseminarea ºi pro-movarea rezultatelor cercetãrilor ºtiinþifice medicaledin þara noastrã.

Propun, pe aceastã cale, ca rezultatele ºi con-cluziile acestor manifestãri ºtiinþifice sã fie trimiseMinisterului Sãnãtãþii, factorilor politici care ar tre-bui sã se inspire din nevoile medicinii româneºtiactuale ºi de viitor.

Congresul de Medicin/ de Laboratororganizat de SRML \n 2011

În acest an, 2011, Congresul deMedicin/ de Laborator are ca prota-goni]ti ]i sus[in/tori SocietateaRomân/ de Medicin/ de Laborator ]iFacultatea de Medicin/ ]i Medicin/Dentar/ din cadrul Universit/[ii TituMaiorescu, al c/rei membru sunt.

Este o onoare ]i o mare bucurie s/m/ întâlnesc cu studen[ii, colegiimedici de laborator, cadrele didac-tice ]i îndeosebi cu dl. Academicianprofesor dr. Gheorghe Benga, de lacare po[i înv/[a foarte multe în artacercet/rii medicale.

Col. (r) }ef de lucr/ri Dr. Constantin B/l/e[Facultatea de Medicin/ ]i Medicin/ Dentar/Titu Maiorescu

TEG 5000 – trombelastograf computerizat

TTrroommbbeellaassttooggrraaff ppeennttrruu aannaalliizzaa eellaassttiicciittããþþiiii cchheeaagguulluuii ddeessâânnggee,, sseennssiibbiill llaa iinntteerraaccþþiiuunniillee îînnttrree ccoommppoonneenntteellee cceelluullaarree ººiippllaassmmaattiiccee,, ffaaccttoorrii ddee ccooaagguullaarree ººii ffiibbrriinnoolliizzãã.. AAppaarraattuullmmããssooaarrãã pprroopprriieettããþþiillee mmeeccaanniiccee aallee ddeezzvvoollttããrriiii ººii lliizzeeii cchheeaagguu--lluuii ddee ssâânnggee.. AAppaarraattuull eessttee pprreevvããzzuutt ccuu 22 ccaannaallee ddee mmããssuurrãã iinnddeeppeennddeennttee,,ccuu ccoonnttrrooll iinnddeeppeennddeenntt aall tteemmppeerraattuurriiii ppee ffiieeccaarree ccaannaall..

DDiissttrriibbuuiittoorr îînn RRoommâânniiaa BBaallmmeedd ssrrll

BBdduull BBuurreebbiissttaa nnrr.. 11,, bbll.. DD1155,, sscc.. 44,, aapp.. 112266TTeell..//FFaaxx:: 002211 332277 5522 6699EE--mmaaiill:: ooffffiiccee@@bbaallmmeedd..rroo

10



PR afecteazã 0,5-1% din populaþia adultã.Intervenþia terapeuticã precoce este vitalã în

prevenirea distrucþiei articulare ireversibile, astfel cãeste foarte important ca boala sã fie diagnosticatãîn stadiile sale iniþiale.

Factorul reumatoid este cel mai utilizat markerîn PR ºi, deºi are specificitate redusã, 70-80%, poa-te fi întâlnit la aproximativ 5-10% dintre subiecþiinormali, fiind uneori negativ în PR seronegativã.

În 1964 au fost descriºi anticorpi perinucleariîn citoplasma celulelor bucale umane, numiþi factorantiperinuclear (AFP), cu mare specificitate pentruPR.

În 1979 au fost descoperiþi anticorpii anticyto-keratinã din epiteliul esofagian al cobaiului, numiþianticorpi antikeratinã (AKA) cu specificitate înaltãpentru PR. APF ºi AKA sunt direcþionaþi împotriva“filaggrin“ sau a precursorilor “profilaggrin” ºi au fostgrupate în familia anticorpilor numiþi autoanticorpiiantifilaggrin (AFA). Recent, s-a demonstrat cã toþiaceºti anticorpi sunt direcþionaþi spre epitopi careconþin citrulinã.

În 1998, un alt grup de autoanticorpi au fostdescriºi în PR – anticorpii împotriva peptidelor citru-linate cyclic ale lanþurilor de fibrina (anti-CCP) cuînaltã specificitate (>96-98%) ºi sensibilitate.

Antigenele citrulinate sunt prezente în sinovialainflamatã faþã de care plasmocitele secretã anti-corpi anti-CCP.

HLA DR 4 se coreleazã cu prezenþa anticorpiloranti-CCP.

Clasificarea ACR (American College of Rheuma-tology), din 1987, utilizatã în diagnosticul PR se ba-

zeazã în principal pe criterii clinice care, de multeori, nu se regãsesc în stadiile iniþiale ale bolii.

Anti-CCP pot fi detectaþi la 50-60% dintre pa-cienþii aflaþi în stadiile iniþiale dupã 3-6 luni de ladebutul simptomatologiei.

Pacienþii cu anticorpi anti-CCP pozitivi la debutulbolii pot dezvolta o formã mai erozivã decât cei fãrãanti-CCP.

Determinarea anti-CCP este indicatã în:� diagnosticarea PR în stadiile precoce,� diagnosticul diferenþial cu polimialgia reuma-

toidã,� diagnosticul diferenþial între PR ºi alte boli de

collagen (LES),� în scop prognostic,� în stabilirea strategiei terapeutice.

Concluzii:Anti-CCP este un important marker în diagnos-

ticul PR, putând fi detectat în stadiile incipiente alebolii; de asemenea, face distincþia între formele ero-zive ºi cele neerozive ale bolii, fiind un foarte bunfactor de prognostic.

Laboratoarele de analize medicale din Bucu-reºti, Braºov, Cluj-Napoca ºi din Timiºoara ale reþeleide Centre Medicale Hiperdia, dotate cu analizoarecomputerizate de mare capacitate ºi vitezã, de ulti-mã generaþie, ºi deservite de specialiºti cu expe-rienþã reprezintã un partener de tradiþie la dispoziþiapacienþilor ºi a medicilor “Pentru un diagnostic deîncredere”.

www.hiperdia.roPentru un diagnostic de încredere

Dr. Roxana B`rs/]teanuMedic primar medicin/de laboratorCentrele de diagnosticimagistic ]i laboratorHiperdia

Anticorpii anti-CCP în poliartrita reumatoid/

Poliartrita reumatoid/ este o boal/ autoimun/ caracterizat/ prin inflama[iacronic/ a sinovialei, care conduce treptat la distrugerea articula[iei ]i, \n cele

mai multe cazuri, la infirmitate ]i sc/derea calit/[ii vie[ii.


Având în vedere frecvenþa ridicatã a anomaliilorgenetice la populaþia umanã, medicina modernãvine în întâmpinarea viitoarelor mãmici cu o serie deteste prenatale de screening ºi diagnostic.

Testele genetice de diagnostic prenatal, ca unicemetode profilactice, sunt precedate de o mãsurã-toare ecograficã ºi de teste de screening prenatal.Acestea sunt teste imunologice bazate pe dozareaunor markeri serici specifici.

TTeessttuull dduubblluu,, denumit ººii testul combinat, estespecific primului trimestru de sarcinã (sãptãmânile9-13,6 de sarcinã), prin care se dozeazã subunita-tea beta a gonadotropinei corionice (free ß hCG) ºiproteina plasmaticã A asociatã sarcinii (PAPP-A). Co-relând rezultatul acestui test cu rezultatul ecografieiºi cu ajutorul unui program se va obþine o valoarecare indicã riscul gravidei de a avea un fãt cu sin-drom Down (trisomie 21) ºi sindrom Edwards (triso-mie 18).

TTeessttuull ttrriipplluu este specific intervalului de sarcinã14-21 de sãptãmâni, prin care se dozeazã alfa-feto-proteina (AFP), estriol neconjugat (uE3) ºi gonado-tropina corionicã umanã (hCG), markeriserici cu rol în determinarea riscului de aavea un fãt cu defecte de tub neural, sin-drom Down ºi sindrom Edwards.

Ulterior efectuãrii acestor teste descreening, gravidele cu risc crescut pen-tru o sarcinã cu probleme sunt îndrumatecãtre o procedurã invazivã de recoltare aprodusului biologic fetal (amniocentezã,biopsie de vilozitãþi coriale, cordocentezã)în vederea efectuãrii unor analize cu val-oare de diagnostic - analiza cromozomilordin vilozitãþi coriale sau lichid amniotic(cariotip), FISH, QF-PCR.

AAnnaalliizzaa ccrroommoozzoommiilloorr ffeettaallii ((ccaarriioottiippffeettaall)) din vilozitãþi coriale (sãptãmâna 9-12de sarcinã) ºi cea din lichid amniotic (sãp-

tãmânile 15-24 de sarcinã) sunt analize standardale diagnosticului prenatal prin care este detectatãprezenþa ºi totodatã integritatea structuralã a celor46 de cromozomi - 22 perechi de autozomi (44 cro-mozomi) ºi 2 heterozomi (cromozomii de sex - XX sauXY). Procedura presupune cultivarea in vitro acelulelor fetale (16-20 ml lichid amniotic) pe mediide culturã speciale, timp de 13-14 zile, blocareacelulelor în metafazã ºi colorarea cromozomilor, pro-cedurã prin care se obþine o cariogramã care evi-denþiazã anomaliile numerice (aneuploidii) ºi struc-turale (translocaþii, deleþii, duplicaþii) cromozomiale.

Analizele citogenetice moleculare FFIISSHH ((FFlluuoorreess--cceennccee in SSiittuu HHyybbrriiddiizzaattiioonn)) ºi QQFF--PPCCRR ((QQuuaannttiittaattiivveeFFlluuoorreesscceennccee PPoollyymmeerraassee CChhaaiinn RReeaaccttiioonn)) sunt ana-lize de diagnostic prenatal pentru detectarea aneu-ploidiilor cromozomilor 21, 18, 13, X ºi Y.

FFIISSHH iinntteerrffaazziicc utilizeazã sonde ADN marcatefluorescent pentru detectarea aneuploidiilor cromo-zomilor 13, 18, 21, X ºi Y din celule fetale neculti-vate. FISH oferã un rezultat specific în 2-3 zile de larecoltare, însã rãmâne o metodã care necesitã celu-le intacte, iar în cazul contaminãrii cu celule maternerezultatul este mai puþin informativ.

Tehnologia QQFF--PPCCRR a fost de curând aplicatã îndomeniul diagnosticului prenatal în România. Fiindo metodã rapidã de diagnosticare prenatalã a tri-somiilor cromozomilor 13, 18, 21 ºi a aneuploidiilorcromozomilor de sex, se obþine un rezultat sigur înmaximum 5 ore de la primirea probei, utilizând can-titãþi de produs fetal mult reduse faþã de tehnicile dediagnostic prezentate anterior (1-1,5 ml lichid amni-otic, 1-3 mm vilozitate corialã sau 5 µl sânge fetal).

În cazul în care rezultatele testelor genetice dediagnostic prenatal indicã prezenþa unei anomaliigenetice, pãrinþii sunt îndrumaþi sã solicite sfatulunui specialist în geneticã medicalã.


Adriana StanBiolog Genetic Lab

Testarea prenatal/

Reactivi & Calibratori& Controale

Genetica & BiologieMoleculara

Bacteriologie

biochimie: reactivi, control N,P, lipide, multicalibratoriimunoturbidimetrie: reactivi, controale, calibratori pentru reactii

imuno - turbidi - nefelometrice si imunodifuzie radialabiochimie urina: stripuri 1-11 parametri, urina de control,

stripuri calibrarehematologie: reactivi, sange de control N,L,H, calibrator 3 diff-5 diff

coagulare: reactivi, plasme de control, control N,L,HVSH: vacutainere, control pe 2 nivele pentru metoda manuala

sau automataimunologie: reactivi chemiluminescenta, truse elisa & paneluri de

control, teste I Chroma & controaleelectroforeza: geluri, folii, control N,P

microbiologie: medii turnate, antibiograme, fungigrame, tulpini dereferinta, standard McFarland, indicatori sterilizare

teste rapide imunocromatografice-teste latex-serologie-controalepozitive si negative

reactivi anatomie patologica-chimici puri

medii de cultura gata turnate in flacoane-eprubete-placitruse latex rapide stafilococ-streptococ, coprocultor cu mediu,

urislideuridiscuri antibiograma, discuri fungigrama, discuri diferentiere

tulpini de referinta, indicatori biologici si chimici pentru sterilizareautoclav - etuva, standard McFarland

slanturi de tuberculoza, kituri catalazabaloane de hemocultura, teste de sterilitate, teste sanitatie

suprafeteculturi celulare, galerii identificare germeni-tip api, teste MIC

medii deshidratate, ingrediente, peptone vegetale, teste apa, mem-brane filtrante, coloranti, sisteme anaerobioza

bacteriologie automata: analizoare antibiograma, sisteme deidentificare, numaratoare colonii

hote, balante, bai, autoclave, etuve, termostate, ph-metre,microscoape, agitatoare, centrifugi, frigider, congelator, lampa uvtermohigrometru, bec Bunsen, lupe, anse Ni-Crom, densitometru

McFarland, vortexvarfuri, exudate, eprubete, tuburi, microtuburi, stative, placi petri,

anse, containere transport probe, sticlarielinoleum bactericid, filtrare apa, filtrare aer

RReeaall TTiimmee PPCCRR -- PPCCRR CCllaassssiicc -- KKiittuurrii PPCCRR -- HHPPVV hhuummaann ppaappiilllloommaavviirruuss

Consultanta pentru obtinere acreditare RENAR - Creare Pagini Web Finantari - Leasinguri - Comodate - Vanzari Prin Reactivi

Noutati: Program National pentru Grupe Sanguine, Noul Contract CAS al Medicilor de Familie

Avena Medica, Strada Aleea Pacala Nr 11, Sector 3, BucurestiArdeal: 0264.595.227, 0726.750.778; Bucuresti: 021.344.14.61/62, 0720.070.165; Dobrogea: 0724.567.133;

Moldova: 0234.513.357, 0726.750.775; Muntenia: 0726.750.777; Oltenia: 0720.070.164;www.furnizorinlaborator.ro; www.teledoctor.ro; e-mail: [email protected] ; 021.344.14.61; 021.344.14.62;

Sisteme Recoltare - Transport - Stocare Probe - Conservareprobe de sange probe uro-copro probe faringiene-genitale probe histologieeprubete vidate containere recoltoare lame-lamele conservare 48 ore** medii de cultura** medii de transport** reactivi-truse

Aparatura de Laborator

automate bacteriologie & automate imunologie & automategenetica PCR

biochimie 120/220/300/400/600/800 teste/h & hematologie3diff/5diff mindray & coagulare 1/2/4 canale, automat

magazine virtuale www.furnizorinlaborator.ro,www.teledoctor.ro

EEcchhiippaammeennttee ppeennttrruu tteehhnniiccaa PPCCRR


T oxiinfecþiile alimentare sunt boli acute, care aparsporadic sau epidemic, în urma consumului dealimente intens contaminate cu variate bacterii

ºi/sau toxinele acestora. Ele se caracterizeazã, dinpunct de vedere clinic, printr-o simptomatologie degastroenterocolitã acutã ºi fenomene toxice generale.Toxiinfecþiile alimentare se caracterizeazã prin apari-þia, în marea majoritate a cazurilor, sub formã de fo-care epidemice în cadrul unei colectivitãþi care a con-sumat acelaºi aliment incriminat. Au debut brusc ºibrutal, cu o pantã graficã rapid ascendentã ºi la fel derapid descendentã, lipsind cazurile de contaminaresecundarã.

Alimentele cel mai frecvent contaminate sunt car-nea, produsele din carne, peºtele, produsele lactate,ouãle, precum ºi produsele de patiserie ºi cofetãrie(prãjituri, creme, îngheþatã) precum ºi legumele ºi fruc-tele conservate.

Din punct de vedere etiologic, toxiinfecþiile alimen-tare se pot clasifica în:

1.toxiinfecþii alimentare provocate de bacterii, careconþin endotoxine ce se multipicã intens în alimentulconsumat (Salmonella, Shigella, Proteus, Escherichiacoli etc);

2. intoxicaþii alimentare produse de ingerarea uneitoxine preformate în aliment ºi secretatã de anumitebacterii (Stafilococi sau Clostridium botulinum) cândpredominã tabloul clinic toxic;

3. toxiinfecþii alimentare provocate de anumite-bacterii (Bacillus cereus, Pseudomonas aeruginosa,Proteus, Streptococus faecalis etc.), în condiþiile uneicontaminãri masive cu aceºti germeni.

Tabloul clinc variazã înfuncþie de cantitatea de ger-meni ºi de toxinã ingeratã, de calitãþile patogenice alegermenilor respectivi, precum ºi de starea biologicã aorganismului infectat (vârsta, starea de nutriþie, tarele

asociate). Doza de germeni ingeratã este direct pro-porþionalã cu gravitatea formei clinice ºi cu brutali-tatea debutului. Vârsta pacientului prezintã o impor-tanþã mare deoarece formele cele mai severe se întâl-nesc la grupele de vârstã extreme: copii (din cauzaapãrãrii imune deficitare) ºi vârstnici (din cauza tarelorasociate).

Tulburãrile digestive sunt primele care apar, pre-coce dupa ingestie (în medie 6-36 ore), manifestatepring reaþã, vãrsãturi, diaree,colici abdominale ºiavând ca substrat inflamaþia mucoasei intestinale cuedem, ulceraþii, uneori hemoragii, antrenând pierderimari de apã ce duc, în timp, la deshidratare. Conco-mitent cu pierderile de lichide se pierd º cantitãþi maride electroliþi (Na, K, Ca) al cãror deficit în organism seexprimã prin slãbiciune muscularã, hipotensiune, as-tenie marcatã mergând pânã la parezã, suferinþã mio-cardicã cu tulburãri de ritm ºi tetanie, iar în cazurile se-vere pot apãrea azotemie ºi acidozã.

În toxiinfecþiile alimentare grave, tabloul clinic estedominat de ºocul endotoxinic ce apare secundar in-gerãrii de toxinã. Acesta se manifestã prin hipotensi-une arterialã, tahicardie, scãderea debitului renal,care poate merge pânã la insuficienþã renalã acutã,tabloul clinic fiind accentuat ºi de pierderile masive deapã ºi electroliþi, secundare diareei ºi vãrsãturilor.

Diagnosticul pozitiv se pune pe ancheta epidemi-ologicã ºi pe depistarea, atunci când e posibil, a agen-tului incriminat, prin culturi din lichidul de vãrsãturã,materii fecale, eventual hemoculturi.

Tratamentul este individualizat înfunþie de gravi-tatea fiecãrui caz în parte, mergând de la tratament înambulator pânã la internare într-o unitate spitali-ceascã - secþia de terapie intensivã.

Tratamentul formelor uºoare ºi medii constã înrehidratare cu soluþii de rehidratare oralã, regim igie-no-dietetic (restabileºte treptat toleranþa digestivã),tratament simptomatic antispasti ºi antalgic. Nu suntindicate antibioticele deoarece nu existã nicio bazãetiopatogenicã ce a putea indica folosirea lor (boalaeste datã de toxine asupra cãrora antibioticele nu ac-þioneazã, iar prin încetinirea tranzitului intestinal per-mit rãmânerea toxinei mai mult timp în organism, cuprelungirea simptomatologiei).

Tratamentul formelor severe se face intraspita-licesc, prin reechilibrare hidroelectroliticã endovenoa-sã asociatã cu administrarea de corticoizi sau, dacãeste cazul, administrarea de plasmã.

Impactul social ºi economic al toxiinfecþiilor ali-mentare depinde de numãrul mare de cazuri ce aparsimultan ºi de proporþia de cazuri clinice grave ce ne-cesitã îngrijiri medicale susþinute. De aceea, mãsurilede igiena alimentaþiei, ce þin de depozitarea, manipu-larea, prelucrarea alimentelor în condiþii optime, pre-cum ºi menþinerea sãnãtãþii personalului care lu-creazã în industria alimentarã, trebuie sã fie o preocu-pare constantã pentru toþi cei aflaþi în sistem.

Criterii de diagnosticetiologic

în toxiinfec[iilealimentare

Dr. Gabriela PasescuClinica Academica


BUCURESTI: Strada Radovanu, nr 31-33, Sector 2, Telefon: +40 21 252 23 58, +40 21 252 23 59, Fax: +40 21 252 07 60

CLUJ-NAPOCA: Strada Horea, nr 15, Ap. 10, Telefon: +40 264 594 517, Fax: +40 264 447 507

E-mail: [email protected]; www.synttergy.ro

SYNTTERGY CONSULT

16



Prezentare de cazLa Spitalul X s-a prezen-

tat, la 01.04.2009, pacien-tul L.S. de 57 ani, având mul-tiplu traumatism, prin acci-dent rutier. A fost internat însecþia ATI, pentru contuziepulmonarã dreapta, hemo-peritoneu, fracturã de bazin.

În urmãtoarele trei zilepacientul a suportat 5 intervenþii chirurgicale ºi aprimit terapie cu produse de sânge (13 unitãþi demasa eritrocitarã ºi 14 unitãþi de plasmã).

Înaintea fiecãrei transfuzii s-a efectuat proto-colul pretransfuzional: prelevare de la primitor desânge venos, trimiterea probei la unitatea de trans-fuzie (UTS) din spital, stabilirea grupului sanguin,stabilirea Rh, cercetarea de anticorpi iregulari, efec-tuarea probei de compatibilitate cu produsele alese,eliberarea produselor compatibile, trimiterea lor însecþie, dupã o prealabilã încãlzire ºi administrarealor.

Grupa de sânge a pacientului, stabilitã la UTS afost O+. Toate acele 27 de produse sanguine degrup O+ au fost transfuzate ºi suportate de pacientfãrã probleme.

În data de 03.04.2009 pacientul L.S. de grup ORh+ primeºte ca terapie transfuzionalã 100 ml con-centrat eritrocitar de grup A+, fãrã a exista indicaþiade transfuzie de la medicul din secþia ATI. Asistentade serviciu a preluat foile de observaþie alepacienþilor de la schimbul de turã, de la care aflã caare o transfuzie de pus; fãrã a citi indicaþiile medicu-lui curant din foaia de observaþie a lui L.S. aceastacrede ca transfuzia trebuie administratã pacientuluipolitransfuzat. ªtiind cã L.S. a primit numeroasetransfuzii, nu efectueazã ultimul control la patul bol-navului ºi considerã cã grupa de sânge este cea depe produsul care îl primeºte de la UTS. (Concentrateritrocitar A+, prescris de fapt altui pacient).Monteazã transfuzia ºi dupã ce curg 100 ml desânge, medicul prescriptor care vine la contravizitãconstatã cã pacientul L.S. primeºte o transfuzie pecare nimeni nu i-a prescris-o. Masa eritrocitarã A+fusese prescrisã altui pacient, aflat în acel momentla investigaþii.

Medicul opreºte imediat transfuzia, dar pacien-tul L.S. face stop cardiorespirator ireversibil.

Rezultatul: Caz medico-legal: deces prin acci-dent hemolitic posttransfuzional prin incompatibili-tate ABO, eroare de grup sanguin, prin nere-spectarea procedurilor standard ºi neefectuareacontrolului ultim la patul bolnavului.

Respectarea regulilor de hemovigilenþã ar fi pre-venit acest caz nedorit de malpraxis. Respectareaprocedurilor standard de la care nimeni nu ar trebuisã se abatã este obligatorie în ceea ce priveºte oricemanevrã medicalã, dar mai ales când se aplicã te-rapie transfuzionalã. Concluzie: hemovigilenþa ºi re-gulile ei sunt importante nu pentru cã sunt scrise înlege, ci pentru cã salveazã vieþi.

Este sau nu important/ respectarea regulilorde hemovigilen[/?

�� Hemovigilen[a este un ansamblu de proceduri standardizate desupraveghere a administr/rii corectea sângelui ]i a produselor de sânge,de supraveghere a incidentelor saureac[iilor adverse severe ce survinatât la donatorul cât ]i la primitorulde sânge pe parcursul actului trans-fuzional. Administrarea sângelui caterapie salvatoare de vie[i, în celemai multe cazuri, se poate dovedinefericit/ atunci când hemovigilen[a]i regulile ei nu sunt respectate.Urm/torul caz este cât se poate deilustrativ în acest sens.

Georgeta HanganuCentrul de TransfuzieSanguin/ Ploie]ti

18



Un tablou complet al lipidelor sangvine trebuiesã ia în considerare ºi rolul þesutului adipos,care reprezintã mai mult de 20% din greuta-

tea corporalã. Transformarea ºi eliberarea de trigli-ceride din þesutul adipos spre trigliceridele plasma-tice se face pe calea ficatului. Hormoni ca adrena-lina, glucagonul, hormonul de creºtere ºi ACTH cresceliberarea de acizi graºi liberi din þesutul adipos. In-sulina este singurul hormon care inhibã eliberareade acizi graºi.

Dacã, în urmã cu doar 2 decenii, pe buletinelede analize erau înscrise doar lipidele ºi colesterolul

total, în prezent pot fi urmãrite în mod curent cinciforme ale lipoproteinelor, care alcãtuiesc aºa-nu-mitul tablou lipidic: trigliceridele, colesterolul total,HDL colesterol, LDL colesterol, VLDL colesterol. Tre-buie menþionat cã ºi valorile de referinþã sunt schim-bate ºi sunt judecate în contextul clinic al fiecãruipacient.

Colesterolul total, de la vechea valoare-prag de250 mg/dl, are azi ca limitã maxim admisã 200mg/dl ºi, uneori, chiar mai redusã. În ce priveºtefracþiunea sa LDL colesterol, dacã la o persoanãsãnãtoasã se admite ca valoarea sã fie sub 120mg/dl, la un bolnav cardiac, dupã un infarct, limitatinde sã coboare sub 80 mg/dl, acest lucru fiindexplicabil, deoarece LDL-colesterolul este lipoprotei-na cu conþinut mare de colesterol (70% din coleste-rolul seric) ºi transportorul major al trigliceridelor.Fiind implicat în transportarea colesterolului spreþesuturi, concentraþia sa în sistemul arterial estecrescutã în timp de 3-4 zile cât este timpul sãu deînjumãtãþire. Aºa se explicã incidenþa crescutã aaterosclerozei ºi a bolii coronariene la pacienþi cunivel înalt al LDL colesterolului, respectiv utilizareasa pentru estimarea riscului cardiovascular ºi sta-bilirea deciziei terapeutice.

HDL colesterolul este tot o lipoproteinã sinte-tizatã ºi secretatã de hepatocite, care, împreunã cuLDL, participã la menþinerea nivelului colesteroluluicelular. Concentraþia HDL colesterolului ºi a apoli-

Tabloul lipidic între valori ideale]i realitatea de azi

Determinarea nivelului colesteroluluievalueaz/ stadiul lipidic, tulbur/rilemetabolice, riscul de ateroscleroz/,

stenoza coronarian/ ]i infarctul miocardic.

Componenta hipoproteic/ se poateschimba \n mod semnificativ \n

anumite tulbur/ri ca: obezitatea, diabetul zaharat, nefroza, bolile

tiroidiene, boli hepatice, ateroscle-roza ]i alte boli ce \mpiedic/

metabolismul lipidic; \n plus esteinfluen[at/ ]i de sex, v`rst/

]i hormoni.

Dr. Cornelia Siara Medic primarMedicin/ de laborator,Doctor \n ]tiin[e medicale,Centrul Medical Medsana

19


2011 - 2012

poproteinei A sunt factori de risc în aterosclerozã.Valoarea idealã a HDL colesterolului trebuie sa fiepeste 65mg/dl pentru femei ºi peste 55 mg/dl pen-tru bãrbaþi.

În laboratorul Medsana se efectueazã zilnic ta-bloul lipidic pentru aproximativ 15-20% dintre pa-cienþi ºi, astfel, s-au putut urmãri valorile obþinutepe eºantioane de populaþie neselecþionate, de sexeºi vârste diferite.

Urmãrind datele noastre, am observat prezenþaunor valori patologice ale diverºilor factori din ta-bloul lipidic în peste 65% dintre cazurile cercetate.Aceasta a constituit motivul pentru care am alesacest subiect ca semnal de alarmã, în condiþiileactuale de viaþã, care însumeazã încã doi factoriperturbatori ai metabolismului lipoproteinelor – stre-sul zilnic ºi alimentaþia modernã, ambii contribuindla creºterea ponderalã progresivã.

Au fost urmãrite rezultatele investigaþiilor efec-tuate în 2 luni: ianuarie ºi aprilie 2011. Pacienþii aufost grupaþi, în funcþie de vârstã, în 4 grupe diferite,la fiecare urmãrindu-se nivelul ºi corelaþia HDL-co-lesterol ºi LDL-colesterol.

� grupa 1: 20-29 ani; HDL normal, LDL normal,prevalenþa valorilor patologice fiind de 10%;

� grupa 2: 30-49 ani; HDL scãzut, LDL crescut,prevalenþa valorilor patologice fiind de 70%;

� grupa 3: 50-69 ani; HDLscãzut, LDL normal, prevalenþavalorilor patologice fiind de 50%;

� grupa 4: peste 70 ani;HDL crescut, LDL crescut, preva-lenþa valorilor patologice fiind de80%.

Analizând variaþia celor 2parametri, LDL-colesterol ºi HDL-colesterol, la toate grupele devârstã s-au observat relativfrecvente cazuri (40% la femei ºi60 %la bãrbaþi) în care LDL-colesterol atingea valori normale,în timp de HDL-colesterol rãmâ-nea la valori scãzute, semnalândprezenþa unui factor de risc pen-tru aterosclerozã (mai ridicat labãrbaþi).

În condiþii fiziologice, raportuldintre LDL-colesterol ºi HDL-coles-terol are valoarea de 2,9 pentrufemei ºi de 3,3 pentru bãrbaþi, iarriscul dezvoltãrii unei boli corona-

riene creºte semnificativ dacã valoarea depãºeºte3,5 la femei ºi 3,8 la bãrbaþi.

Am calculat ºi urmãrit ºi valoarea raportului LDL-colesterol/ HDL-colesterol. La femei, aceasta a os-cilat între 1 ºi 3,9, iar la 10% dintre paciente a de-pãºit valoarea de risc de 3,5 - cazurile respectiveaparþinând în majoritate grupei 4 de vârstã. La bãr-baþi valorile raportului s-au înscris între 1,8 ºi 5,46,depãºind în 30% dintre cazuri cifra de risc de 3,8 înultimele 2 grupe, deci la vârste de peste 50 de ani.

S-a observat la ambele sexe o îmbunãtãþire avalorilor LDL-colesterol la grupa 3 (50-69 ani) com-parativ cu grupa anterioarã (30-49 ani), explicabilãprin intrarea acestor pacienþi în programe de terapiespecificã. Încercând o extrapolare pe întreagapopulaþie de indivizi care nu sunt urmãriþi în modobiºnuit prin investigaþii medicale mai amãnunþite,se pare cã vom gãsi un tablou lipidic modificat într-un procentaj mult mai mare.

Având în vedere implicaþiile tulburãrilormetabolismului lipoproteinelor asupra sistemuluicardiovascular, asupra patului arterial cu rãsunetdirect în funcþiile vitale, vom încerca sã continuãmstudiul ºi cu ajutorul medicilor din cabinetelenoastre de medicinã internã ºi cardiologie, cuscopul de a obþine o cunoaºtere cât mai apropiatãde precizie a calitãþii vieþii pacienþilor noºtri ºi a oîmbunãtãþi.

20



etodele de biologie molecularã sunt tehnicirelativ noi, care permit identificarea pre-zenþei anumitor secvenþe de ADN ºi ARNdin proba biologicã analizatã (prezenþa de

ADN/ARN viral, detecþia de mutaþii, discriminare ale-licã). Acizii nucleici (ADN/ARN) sunt compuºi chimiciprezenþi în structura fiecãrei celule ºi sunt purtãtori deinformaþie geneticã.

Analizarea secvenþelor de ADN sau ARN permiteidentificarea agenþilor patogeni, precum virusurile ºibacteriile, identificarea unor mutaþii la nivelul genomu-lui uman sau diferenþierea între gene înrudite, aspectesenþial în cadrul transplanturilor.

Analizele practicate în laboratorul de biologie mo-lecularã din cadrul MedLife Griviþa vin în sprijinul me-dicilor ºi pacienþilor în cazul unor boli grave ºi frec-vente, precum hepatita B ºi C sau HPV. Statisticilearatã cã milioane de români suferã de aceste pato-logii.

„Metodele de biologie molecularã au o importanþãiminentã în depistarea infecþiei cu virusul papilomauman. Mai mult, în cazul hepatitelor B ºi C, aceste me-tode oferã posibilitatea urmãririi evoluþiei bolii ºi detec-tarea timpurie a rezistenþei la tratament. De aseme-nea, cu ajutorul lor se pot identifica gene care conferãriscul de apariþie a unor maladii umane, cum ar fi încazul HLAB27, prezentã la 90% dintre bolnavii cu spon-dilitã anchilozantã” , ne spune Dumitru Jardan, biolog,ºef Laborator de Biologie Molecularã, MedLife Griviþa.

Potrivit domniei sale, metodele de biologie mole-cularã prezintã grad înalt de sensibilitate ºi specifi-citate; acestea permit efectuarea de diagnostic dife-renþiat, putând evidenþia, în anumite stãri patologice,prezenþa agentului infecþios. De exemplu, în cazul he-patitelor B ºi C, virusurile pot fi depistate înainte caorganismul sã genereze un rãspuns imun împotrivaacestora.

În funcþie de patologia studiatã, probele pe care seefectueazã analizele diferã, dar, de cele mai multe ori,implicã deplasarea pacientului la cabinetul de re-coltãri ºi prelevarea sângelui.

„Modul de recoltare este similar cu cel efectuat încazul metodelor clasice, singura diferenþã fiind reci-pientul în care se recolteazã. În cazul hepatitelor B ºiC, sângele trebuie recoltat pe anticoagulant cu EDTA,iar transportarea trebuie sã se facã în lãzi frigorifice,la o temperaturã de 4°C. Condiþiile care trebuie res-pectate sunt legate de modul de recoltare ºi de trans-port al probelor”, a conchis domnul Jardan.

Parametrii de evaluare a examenului -sumar de urin/

Examenul sumar de urinã executat cu bandeleteoferã informaþii complexe despre funcþia renalã, dar ºidespre funcþia ficatului ºi a pancreasului. Acest tip deinvestigaþie evalueazã 10 parametri:

pH-ul urinei este, în mod normal, uºor acid, adicãîn jurul valorii de 5-6, orientativ. Un pH alcalin puneproblema unei infecþii ale cãilor urinare, iar unul acidpoate apãrea în caz de febrã, diabet zaharat sau pro-cese maligne.

Densitatea urinei poate fi cuprinsã între 1015 ºi1025 ºi depinde de concentraþia substanþelor dizol-vate. Scãderea densitãþii urinare se întâlneºte în insu-ficienþa renalã cronicã.

Proteinele urinare sunt de obicei absente, dar încondiþii speciale pot fi prezente urme fine. Sunt po-zitive dacã depãºesc 150 mg/l ºi semnificã prezenþaunei boli renale. Microalbuminuria nu poate fi depis-tatã.

Glucoza nu este prezentã în urinã în condiþii nor-male. Totuºi, poate apãrea în cazul ingestiei unor can-titãþi mari de dulciuri, dupã eforturi fizice mari, dar ºi îndiabet zaharat, în hepatopatii, hipertiroidism etc. Reac-þii fals pozitive pot fi întâlnite din cauza prezenþei înurinã a unor cantitãþi mari de vitamina C sau a corpilorcetonici.

Corpii cetonici nu apar în urina normalã. Prezenþalor semnificã existenþa unui diabet zaharat decom-pensat sau a unui regim alimentar dezechilibrat.

Pigmenþii biliari, reprezentaþi în principal de urobi-linogen (UBG), dau culoare urinei. Prezenþa lor în can-titate crescutã semnificã existenþa unui icter.

Bilirubina nu trebuie sã fie prezentã în urina nor-malã.

Nitriþii sunt absenþi în urina normalã. Prezenþa lorîn urinã semnificã existenþa unei infecþii urinare, darnu toate infecþiile urinate sunt însoþite de creºterea ni-triþilor.

Leucocitele ºi hematiile sunt de obicei absente, iarprezenþa lor în numãr crescut în urinã semnificã exis-tenþa unei infecþii urinare sau a unei afecþiuni renaleglomerulare.

Metoda de lucru: se utilizeazã bandelete deurinã citite automat de un analizor Uripath 720.

Eliberarea rezultatelor: în 3 ore.

�� Dr. Rodica LighezanMedic primar laborator clinic MedLife

M

Biologia molecular/ în diagnosticul clinic

22



Infecþiile din sfera genitalã, atât la femei cât ºi labãrbaþi, sunt în majoritatea cazurilor boli cutransmitere sexualã (BTS).Prevenirea, diagnosticul ºi tratamentul BTS pot

fi uneori dificile din cauza evoluþiei asimptomatice înunele cazuri (mai frecvent la femei) ºi a prezentãriila medic abia când cronicizarea a determinat com-plicaþii locale sau sistemice. De aceea, cunoaºtereaafecþiunilor din cadrul BTS ºi elaborarea unuiprogram de prevenþie eficientã prin acþiuni descreening sunt deosebit de importante.

Principalele BTS pot fi clasificate schematicastfel:

AA.. AAffeeccþþiiuunnii mmaanniiffeessttaattee pprriinn lleezziiuunnii uullcceerraattiivvee llaanniivveell ggeenniittaall::

1. Infecþia herpeticã2. ªancrul moale3. SifilisulBB.. AAffeeccþþiiuunnii mmaanniiffeessttaattee pprriinn uurreettrriittee//cceerrvviicciittee::1. Gonococice2. Nongonococice: infecþii cel mai frecvent pro-

duse de: Chlamydia trachomatis; Ureaplasmaurealiticum; Mycoplasma hominis/genitalium

CC.. AAffeeccþþiiuunnii mmaanniiffeessttaattee pprriinn vvaaggiinniittãã//vvaaggiinnoozzããpprroodduussee ddee::

1. Gardnerella vaginalis2. Trichomonas vaginalis3. Candida sppDD.. IInnffeeccþþiiaa HHIIVVEE.. IInnffeeccþþiiaa pprroodduussãã ddee HHPPVV (Human papilloma

virus)FF.. IInnffeeccþþiiiillee ccuu vviirruussuurrii hheeppaattiittiiccee:: HHVVBB,, HHVVCCGG.. BBooaallãã iinnffllaammaattooaarree ppeellvviiaannããHH.. EEppiiddiiddiimmiittaaII.. AAffeeccþþiiuunnii pprroodduussee ddee eeccttooppaarraazziiþþii:: PPeeddiiccuulloozzaa;;

SSccaabbiiaaProbele biologice recoltate în scopul diagnosti-

cãrii infecþiilor din cadrul BTS sunt:1. probe sanguine(ser)2. secreþie endocervicalã/vaginalã3. secreþie uretralãCondiþiile generale de recoltare a secreþiilor

genitale sunt:� pentru secreþia uretralã: se recolteazã cu cel

puþin 1 orã înaintea golirii vezicii urinare, de preferatdimineaþa, din aºa-numita “picãturã matinalã”, prin

introducerea unui tampon steril sau a unei anse ste-rile în uretra anterioarã, cca 2-4 mm;

� pentru secreþia vaginalã/endocervicalã: cuajutorul unui tampon steril, din secreþia din fundulde sac vaginal sau din endocol.

Condiþii care pot influenþa calitatea probei recol-tate:

� duºul intravaginal cu 24 ore înainte de re-coltare scade ºansele izolãrii germenului responsa-bil de apariþia BTS;

� urinarea cu mai puþin de 1 orã înaintea re-coltãrii scade secreþia uretralã;

� contact sexual în ultimele 48 ore înaintea re-coltãrii;

� menstra;� întârzierea transportãrii la laborator a pro-

belor recoltate ºi a efectuãrii frotiurilor ºi a însã-mânþãrii pe medii de culturã specifice.

A. Afec[iuni caracterizate prin ulcer genitalPacienþii tineri, activi sexual, care se prezintã la

medic pentru ulcer genital, trebuie investigaþi pentruinfecþia herpeticã, sifilis sau ºancru moale, cele maifrecvente cauze ale ulceraþiei din sfera genitalã.

11.. HHeerrppeessuull ggeenniittaall este o infecþie viralã, cu evo-luþie cel mai frecvent cronicã, determinatã de virusulherpetic tip 2-HSV-2.

Diagnosticul de laborator se realizeazã prin:� culturi celulare - este testul standard, putând

identifica pânã la 90% dintre persoanele infectate;� detecþie and viral prin metoda PCR (polyme-

rase chain reaction);� teste serologice: titrarea anticorpilor anti-HSV

de tip IgG ºi IgM, prin metode ELISA.22..SSiiffiilliissuull este o infecþie sistemicã, cauzatã de

Treponema pallidum, putând evolua în diferite sta-dii: infecþie primarã, secundarã, terþiarã sau latentã.

Pentru diagnosticul de laborator se folosesc:� teste serologice nontreponemice: VDRL.RPR� teste serologice treponemice: TPHA, FTA-

ABS, EIA, imunofluorescenþa directã.Pentru diagnosticare sunt obligatorii, pe lângã

testele nontreponemice, de screening, care pot darezultate fals pozitive, testele treponemice, de cer-titudine.

Agen[ii etiologici ai bolilorcu transmitere sexual/

23


2011 - 2012

33.. ªªaannccrruull mmooaallee este determinat de infecþia cuHaemophylus ducreyi, mai frecvent în anumite zoneendemice.

Diagnosticul de laborator include efectuarea deculturi ºi/sau PCR ºi este completat de diagnosticulclinic (limfadenopatie regionalã tipicã, leziuni carac-teristice) ºi excluderea altei etiologii.

B. Afec[iuni caracterizate prin uretrite//cervicite

UUrreettrriitteellee, procese inflamatorii ale uretrei, pot fiinfecþioase sau noninfectioase. Uretritele infecþioa-se pot fi:

� gonococice, determinate de Neisseria gono-rrhoeae,

� nongonococice, determinate de infecþii cu:Chlamydia trachomatis, Ureaplama urealyticum, My-coplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, HSV-tip 2, adenovirusuri.

Diagnosticul de laborator cuprinde diagnosticulde uretritã ºi diagnosticul etiologic.

Diagnosticul de uretritã se pune prin:� coloraþia Gram-test microscopic, preferat ca

test rapid de screening, pune în evidenþã >5PMN/câmp;

� testul esterazei leucocitare pozitiv, efectuatdin prima urinã de dimineaþã;

� prezenþa a mai mult de 10 PMN/câmp în se-dimentul urinar.

Diagnosticul etiologic se realizeazã prin: colo-raþia Gram, prezenþa cocilor Gram negativi, in diplo,intraleucocitari indicã infecþia gonococicã, culturi,PCR, ELISA, EIA etc.

CCeerrvviicciitteellee, exprimate clinic prin secreþie endo-cervicalã mucopurulentã/purulentã ºi posibilã sân-gerare endocervicalã, frecvent intermenstrualã,sunt afecþiuni relativ frecvente.

În etiologia cervicitelor, cele mai frecvente mi-croorganisme incriminate sunt similare cu cele caredeterminã uretrite.

IInnffeeccþþiiaa ggoonnooccoocciiccãã produsã de Neisseria go-norrhoeae este a doua afecþiune ca frecvenþã dintreBTS, dupã infecþia cu Chlamydia trachomatis. Boala

este frecvent asimptomaticã la femeie, putând de-termina complicaþii cum ar fi boala inflamatoare pel-vianã, infertilitatea, sarcina ectopicã.

Diagnosticul de laborator se realizeazã prin: exa-minare microscopicã, coloraþie Gram prin eviden-þierea cocilor Gram negativi, in diplo intraleucocitari;culturi; identificare serologicã; PCR.

IInnffeeccþþiiaa ccllaammiiddiiaazziiccãã,, produsã de Chlamydiatrachomatis, este cea mai frecventã dintre BTS, de-terminând pânã la 50% dintre infecþiile nongono-cocice. Evoluþia este frecvent asimptomaticã. Diag-nosticul se realizeazã prin izolare în culturi, EIA, imu-nofluorescenþã directã, PCR din secreþie endocervi-calã/vaginalã sau urina prim jet.

C. Afec[iuni manifestate prin vaginit///vaginoz/

VVaaggiinniitteellee sunt caracterizate uzual prin inflama-þia vaginului ºi prezenþa leucoreei (secreþie vaginalãabundentã)cu aspect diferit în funcþie de etiologie,în general urât mirositoare.

Cele trei etiologii mai frecvent întâlnite în va-ginite sunt:

� Gardnerella vaginalis, modificãrile determi-nate fiind cunoscute sub denumirea de vaginozã;

� Trichomonas vaginalis;� Candida spp., cel mai frecvent întâlnitã fiind

Candida albicans;Diagnosticarea vaginitelor se realizeazã prin:� determinarea pH-ului secreþiei vaginale; pH >

4.5 este întâlnit în vaginozã ºi tricomoniazã;� testul cu soluþie 10%KOH genereazã un

miros caracteristic, specific în vaginozã;� examinare microscopicã - preparatul proas-

pãt din secreþie vaginalã permite identificarea clue-cells, caracteristice vaginozei, a Candidei ºi a T. va-ginalis (protozoar mobil);

� cultura;� PCR.

D. Infec[ia HIV produce o serie de manifestãrisimptomatice multiple, de la starea de infectat HIVpânã la SIDA, cu o progresie variabilã. Infecþia HIVeste diagnosticatã uzual prin evidenþierea anti-corpilor anti-HIV 1+/-anti-HIV 2 ºi a antigenului p24.Existã teste de screening (teste rapide, EIA, chemi-luminiscenþã), dar obligatoriu testele de screeningtrebuie completate de teste de confirmare (Westernblot, IFA, PCR).

Anticorpii anti-HIV sunt detectaþi în 95% dintrecazuri la 3 luni de la infecþie. Un test negativ nupoate exclude o infecþie recentã, de aceea fiind ne-cesarã o retestare la 6 luni.

24



Testarea HIV este voluntarã ºi este efectuatãdoar dupã ce pacientul este informat asupra testuluiºi îºi dã acordul. Femeile gravide sunt testate HIV înprimul trimestru de sarcinã, odatã cu luarea în evi-denþã a gravidei, permiþând în cazul gravidelor HIVpozitive instituirea tratamentului antiretroviral, carereduce riscul transmiterii prenatale la <2%.

E. Infec[ia HPV. Existã mai mult de 100 de ti-puri de HPV, dintre care mai mult de 30 de tipuri potdetermina infecþii genitale, majoritatea cu evoluþieasimptomaticã sau subclinicã.

Tipurile HPV cu risc înalt oncogen cel mai frec-vent întâlnite sunt: 16, 18, 31, 33, 35 ºi sunt aso-ciate frecvent cu cancerul cervical.

Diagnosticul infecþiei HPV se bazeazã pe de-tecþia AND-ului viral ºi genotiparea acestuia prinmetoda PCR.

Produsul biologic recoltat este reprezentat desecreþia endocervicalã la femei ºi secreþia uretralãla bãrbaþi, recoltate cu ajutorul unor periuþe spe-ciale.

Indicaþiile pentru depistarea HPV sunt: obþine-rea unui rezultat ASC-US la examenul Papanicolau,biopsie anormalã din sfera genitalã, context clinicsugestiv de infecþie HPV, parteneri sexuali ai per-soanelor cu infecþie HPV.

F. Virusurile hepatitice tip B-VHB ]i C-VHCse transmit prin contactul mucoaselor cu sânge in-fectat cu VHB sau VHC sau cu alte fluide ale organis-mului (spermã, secreþie vaginalã).

IInnffeeccþþiiaa VVHHBB are o perioadã de incubaþie cu-prinsã între 6 sãptãmâni ºi 6 luni, crescând astfelriscul transmiterii infecþiei înainte de a fi diagnos-ticatã.

Diagnosticarea infecþiei VHB se realizeazã printeste serologice, care urmãresc mai mulþi markerivirali:

� Antigenul HBs - prezent în infecþia acutã; per-sistenþa peste 6 luni indicã riscul de cronicizare;

� Anticorpi IgM anti-HBc - prezenþi în infecþiaacutã sau recentã;

� Anticorpi anti-HBc totali - prezenþi în infecþiaacutã/cronicã sau vindecatã;

� Anticorpi anti-HBs - indicã vindecarea saueste marker al imunizãrii postvaccinale.

IInnffeeccþþiiaa VVHHCC – transmiterea sexualã a VHC estecontroversatã, dar este doveditã asocierea frec-ventã a infecþiei VHC cu alte BTS. Diagnosticul in-fecþiei VHC este serologic, urmãrind evidenþierea an-ticorpilor anti-VHC prin teste screening urmate deteste de confirmare.

G. Boala inflamatoare pelvian/ include unspectru larg de afecþiuni inflamatorii ale tractuluigenital înalt feminin: endometrite, salpingite, abcestubo-ovarian ºi peritonitã pelvicã. Microorganismetransmise sexual, în special N. gonorrhoeae ºi C.Trachomatis, sunt implicate în multe cazuri; alþi ger-meni, prezenþi în flora vaginalã, pot fi asociaþi cuboala inflamatoare pelvianã: anaerobi, G. vaginalis,Haemophilus influenzae, bacili enterici Gram nega-tivi, Streptococcus agalactiae.

Etiologia extrem de variatã face ca diagnosticulde laborator în boala inflamatoare pelvianã sã fieobligatoriu completat de investigaþii laparoscopice,ecografie transvaginalã, biopsie endometrialã.

H. Epididimita, inflamaþia epipidimului, estefrecvent determinatã de C. trachomatis sau N. Go-norrhoeae, dar pot fi implicate ºi alte microor-ganisme, cum ar fi bacili enterici. Diagnosticul delaborator urmãreºte identificarea acestor germeni însecreþia uretralã ºi trebuie corelat cu diagnosticulclinic.

I. Pediculoza ]i scabia sunt boli parazitaretransmise sexual. Diagnosticul este în principal cli-nic, simptomul major fiind pruritul.

PPrreevveenniirreeaa ººii ccoonnttrroolluull BBTTSS se bazeazã pe ur-mãtoarele strategii majore:

1. educarea ºi consilierea persoanelor cu risc dea contacta o boalã cu transmitere sexualã;

2. diagnosticul persoanelor asimptomatice;3. diagnosticul ºi tratarea efectivã a persoanelor

infectate;4. evaluarea, consilierea, tratamentul parteneri-

lor sexuali ai persoanelor infectate;5. vaccinarea preexpunere a persoanelor cu risc

de a contacta o boalã cu transmitere sexualã.Incidenþa în creºtere permanentã a BTS va de-

termina necesitatea demarãrii în viitorul apropiat aunor programe naþionale de screening, deja imple-mentate în unele þãri.

�� Dr. Mihaela DinescuMedic primar medicin/ de laborator

Centrul medical Sanador

25


2011 - 2012

Scop: Ne-am propus sã evaluãm influenþa instruirii

personalului medical ºi a pacienþilor asupra creºteriiconfirmãrii bacteriologice în rândul suspecþilor deTB pulmonarã prin asigurarea calitãþii produselorrecoltate.

Material, metode:Am luat în studiu 892 de pacienþi suspecþi de tu-

berculozã pulmonarã - cazuri noi ºi recidive în mo-mentul diagnosticãrii -, care expectoreazã spontanºi care nu sunt în cursul unui tratament antitubercu-

los, din judetul Cluj (internaþi sau neinternaþi), în pe-rioada iunie-septembrie 2009. S-au constituit douãloturi egale de pacienþi - neinstruiþi ºi instruiþi asu-pra modului de recoltare corectã a sputei. Persona-lul medical care a asistat recoltarea sputei a fostpregãtit în vederea instruirii pacienþilor ºi pentruaprecierea aspectului macroscopic al sputei cu înca-drarea în categoriile purulent (P), mucoid (M), salivar(S) sau hemoptoic (H) ºi pentru transportul acesteiala laborator (4,5,6,7,8). Aceºtia au apreciat calita-tea sputei ºi au consemnat-o în formularul de soli-citare. De asemenea, au semnat pe formularul de so-licitare, asumându-ºi responsabilitatea pentru iden-titatea probei, corectitudinea informaþiilor din formu-lar ºi pentru calitatea prelevatului. Pentru pacientau fost furnizate instrucþiuni simple, scrise, referi-toare la modul de recoltare a unui produs de cali-tate. Dupã instruirea de cãtre asistent, pacientului is-a solicitat consimþãmântul pentru acceptarea re-coltãrii (9).

Rezultate, discu[ii: De la cei 446 de bolnavi neinstruiþi au fost pre-

levate un numãr de 1152 eºantioane de sputã, careau fost examinate prin microscopie directã, colo-raþia Ziehl-Neelsen. De la cei 446 de pacienþi instru-iþi au fost prelucrate prin microscopie directã 1253de eºantioane de sputã.

Cele douã loturi de pacienþi luaþi în studiu suntasemãnãtoare în ceea ce priveºte repartiþia pe gru-pe de vârstã ºi gen. Au fost considerate corespunzã-toare eºantioanele P ºi M, iar necorespunzãtoarecalitativ eºantioanele S ºi H. Aprecierea macrosco-picã a fost fãcutã în laborator pentru toate cele 2405prelevate prelucrate, aceasta fiind luatã în conside-rare la analiza efectului instruirii asupra calitãþiisputei. Dupã instruirea asistenþilor le-am solicitat sãfacã propria apreciere, imediat dupã recoltare. S-arãspuns la aceastã solicitare în 435 de cazuri pen-tru care am comparat aprecierea macroscopicã cucea din laborator. Chiar dacã aprecierea aspectuluimacroscopic al sputei are caracter subiectiv, amconstatat atribuirea aceluiaºi calificativ pentruspute P în proporþie de 58,6%, iar pentru sputele M

Efectul instruirii asisten[ilor medicali ]i a pacien[ilor suspec[i de tuberculoz/

asupra calit/[ii prelevatelor de sput/

Diagnosticul ]i tratamentul tubercu-lozei (TB) sunt reglementate în [aranoastr/ prin Programul Na[ional deControl al Tuberculozei (PNCT) (1).Suspectul de TB are simptomatologieclinic/ (inclusiv tuse ]i expectora[iede mai mult de 3 s/pt/mâni) ]i/saumodific/ri radiologice sugestive pentru TB pulmonar/ (1, 2).Inciden[a TB în Romania este în continu/ sc/dere începând din anul2002, în anul 2010 fiind declarate90,5 cazuri de tuberculoz/ la 100.000de locuitori (3). Identificarea precoce]i corect/ a cazurilor de îmboln/virecontribuie la men[inerea acesteitendin[e. Calitatea prelucr/rii ]i examin/rii pro-duselor patologice în laboratorreprezint/ doar o parte dintre factoriicare pot influen[a diagnosticul.Calitatea produsului patologicrecoltat poate, de asemenea, s/influen[eze rezultatul examenului bacteriologic.

26



71,7%, în unele situaþii (aspectul mucopurulent)fiind dificilã încadrarea în una dintre acestea. Dacãanalizãm împreunã aceste douã categorii macro-scopice caracteristice unui prelevat de calitatebunã, ajungem la o concordanþã clinicã/laboratorde 90,3% (393/435).

Cea mai micã proporþie de rezultate concor-dante (24,1%) s-a obþinut pentru prelevatele cu car-acter salivar (S), în timp ce prelevatele hemoptoice(H) au fost corect apreciate în proporþie de 92,3%.Existã tendinþa de a se atribui în clinicã un califica-tiv mai bun decât se apreciazã în laborator. De lapacienþii neinstruiþi s-au recoltat un numãr de 926eºantioane de sputã de bunã calitate ºi 226 prele-vate necorespunzãtoare, iar de la pacienþii instruiþi,un numãr de 987 de eºantioane corespunzãtoare ºi266 de calitate slabã. Constatãm cã nu existã o di-ferenþã semnificativã statistic între cele douã loturide pacienþi, deci instruirea lor nu a influenþat aspec-tul sputei apreciate macroscopic (p= 0,327).

Analiza separatã pe genuri a impactului instruiriiasupra aspectului macroscopic al sputei nu indicãîmbunãtãþirea semnificativã statistic a calitãþii aces-teia la femei (p=0,068), dar devine semnificativãstatistic pentru prelevatele obþinute de la bãrbaþi(p=0,00381).

Instruirea pacienþilor pentru recoltarea sputeinu a avut ca efect o creºtere semnificativã statistica confirmãrii bacteriologice a cazurilor de TB pulmo-narã prin microscopie directã analizatã atât global(p=0,3602) cât ºi pe genuri (feminin p=0,3747,masculin p=0,5479). Nu am constatat creºtereasemnificativã statistic a confirmãrii cazurilor de TBla pacienþii instruiþi faþã de cei neinstruiþi. Au fostconfirmate microscopic 63 din 892 (7,1%) de ca-zuri.

Spre deosebire de rezultatele noastre, Khan ºicol. (10) au obþinut, în studiul lor pe 3055 de pa-cienþi, creºterea cu 63% a ratei de detecþie a TB la

femeile care au fost instruite faþã de cele neinstru-ite, prin creºterea calitãþii sputei. La bãrbaþi, instru-irea nu a avut acelaºi impact asupra calitãþii sputei,cu toate cã a crescut proporþia detecþiei cazurilor.

Concluzii: Instruirea a avut ca efect responsabilizarea ºi

motivarea asistenþilor medicali, care au instruit larândul lor ºi au supravegheat pacienþii pentru recol-tarea sputei, fãrã a influenþa semnificativ statisticconfirmarea bacteriologicã a cazurilor în rândulpacienþilor suspecþi de TB pulmonarã. Faptul cã nusunt diferenþe semnificative statistic între loturilede bolnavi în privinþa calitãþii sputei ºi a confirmã-rilor bacteriologice s-ar putea explica printr-un nivelsatisfãcãtor de recoltare a sputei chiar ºi înainte deinstruirea asistenþilor în cadrul studiului, fãrã sãputem exclude faptul cã pacienþii nu s-au conformatcerinþelor noastre, chiar dacã au înþeles ce le soli-citãm. Este necesarã reluarea periodicã a instruiriiasistenþilor care asistã bolnavii, pentru apreciereacorectã a caracterului sputei.

((RReezzuullttaattee ppaarrþþiiaallee,, pprreelluuaattee ddiinn ””SSttuuddiiuull uunnoorrffaaccttoorrii ccaarree ppoott ccoonnttrriibbuuii llaa ccrreeººtteerreeaa rraannddaammeennttuulluuiieexxaammeennuulluuii mmiiccrroossccooppiicc îînn ccaazz ddee ssuussppiicciiuunnee ddeettuubbeerrccuulloozzãã ppuullmmoonnaarrãã””,, pprrooiieecctt eeffeeccttuuaatt îînn ccaaddrruullRRuunnddeeii aa 66--aa ddee ffiinnaannþþaarree GGFFAATTMM--DDeezzvvoollttaarreeaa CCeerr--cceettããrriiii ooppeerraaþþiioonnaallee îînn RRoommâânniiaa))

BBiibblliiooggrraaffiieeGhid metodologic de implementare a P.N.C.TB, 2007 –

2011, Bucureºti, 2007.*** Îndrumar pentru controlul tuberculozei pentru furni-

zorii de asistenþã medical primarã. WHO, Institutul dePneumologie, Bucureºti, 2004

Ibraim, E. TB endemicã în Romania. TB Conference Cluj-Napoca, 2011.

www.lancet.com www.cdc.gov/dls/ila/acidfasttrainingD. Homorodean, O. Moldovan, D. Diculescu, G. Chiriac,

I.Muntean. Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologieBK, 2005

WHO/CSD/CSRL/LYO/2004.9 www.ms.ro. Ghid de reglementãri pentru transportul sub-

stanþelor infecþioaseChiang C Y, Glaziou P, Enarson D A, Cobelens F, Lew W J.

Int J Tuberc Lung Dis, 2009;13(1):27-31M. S. Khan, O. Dar, C. Sismanidis, K. Shah, P. Godfrey-

Faussett - The Lancet, 2007; 369:1955-1960

�� Daniela Homorodean Medic primar microbiologie,

Doctor în ]tiin[e medicale, }ef laboratorSpitalul Clinic de Pneumoftiziologie,

Laboratorul Na[ional de Referin[/Cluj-Napoca

27


2011 - 2012

În organismul unui adult se gãsesc 1-2 kg decalciu, din care 99% este cantonat la nivelul sche-letului, restul fiind în cea mai mare parte cir-

culant: sub formã liberã (ionizatã), activã fiziologic,ºi sub formã legatã de anioni ºi proteine.

Calcemia este reglatã în principal de glandeleparatiroide (parathormon) ºi vitamina D ºi reflectãaportul, rata absorbþiei intestinale, reabsorbþiaosoasã ºi pierderile renale. Concentraþia plasmaticãnormalã este de 8,5-10,5 mg/dl (2,2-2,6 mmoli/litru).

Aportul alimentar de calciu recomandat variazãîn funcþie de vârstã ºi sex, pentru un adult acestafiind de aproximativ 1000 mg/zi. Nivelul calciuluiurinar reflectã aportul alimentar, astfel cã în cadrulunei diete normale ne aºteptãm la o cantitate de150-200 mg Ca (15-20 mmoli) în urinã în 24 h. Odietã modestã în calciu determinã o eliminare de

50-150 mg Ca/zi, iar o dietã fãrã calciu o eliminarede 5-40 mg pe zi. Este important de notat cã ex-creþia de calciu e puternic influenþatã de excreþia desodiu. O dietã sãracã în sodiu tinde sã scadã excre-þia de calciu ºi invers.

Deºi este de preferat urina pe 24 de ore, deter-minarea calciului urinar se poate face ºi din urinaspontanã; rezultatele se exprimã în relaþie cu crea-tinina urinarã. Astfel, raportul calciu urinar (mg/dl) ºicreatininã urinarã (mg/dl) trebuie sã fie mai mic de-cât 0,14. Valori care depãºesc 0,20 apar la pacienþiicu hipercalciurie. La copii, raportul este mai mare ºidescreºte cu vârsta pânã la aproximativ 6 ani. Acestlucru este important de ºtiut pentru a nu catalogaun copil cu hipercalciurie folosind un cut off deadult.

O calciurie crescutã (peste 300 mg/24h) estedeseori un semn de glandã paratiroidã hiperactivã.

Parathormonul este secretat în funcþie denivelul calciului seric. Receptorii paratiroi-dieni calciu sensibili (CASRs) stimuleazãsecreþia de PTH în prezenþa unui nivel scã-zut al calciului seric. Hormonul va creºtecalcemia prin creºterea reabsorbþiei tubu-lare renale ºi scãderea reabsorbþiei fosfo-rului (echilibru Ca-P), prin creºterea reab-sorbþiei calciului din oase ºi prin creºtereasecreþiei de 1,25 dihidroxivitamina D cestimuleazã absorbþia intestinalã de calciu.Toate conduc deci la hipercalcemie.

Hiperparatiroidismul duce la hipercal-cemie ºi hipofosfatemie, respectiv hipercal-ciurie ºi hipofosfaturie. Cu toate acestea, otreime dintre pacienþii cu hiperparatiroidieau niveluri normale ale calciului urinar,astfel cã acest test nu este relevant pentrudiagnosticarea hiperparatiroidismului.

Hipocalciuria. O urinã este adeseorieronat interpretatã ca fiind hipocalciuricã,în urma unor greºeli de recoltare a urinei (o

Utilitatea clinic/ a determin/rii calciului urinar

Dac/ importan[a calciului seric este bine cunoscut/ pentru homeostaziaorganismului (rol important \n coagulare, conducerea neuromuscular/,reglarea intracelular/, controlul contractilit/[ii musculare etc.), despre

semnifica[ia calciului urinar se discut/ mai pu[in, de]i este o investiga[ie relativfrecvent solicitat/ \n laboratoarele clinice.

28



probã emisã spontan fiind consideratã un eºantiondin urinã pe 24 de ore). Estrogenii ºi unele medica-mente incluzând diureticele tiazidice pot scãdea cal-ciul urinar. Calciul urinar scãzut apare în hipopara-tiroidism, pseudohipoparatiroidism, nefrozã, steato-ree. O altã cauzã este hipercalcemia hipocalciuricãfamilialã, cunoscutã ºi ca hipercalcemia familialãbenignã, afecþiune deseori fals diagnosticatã ca hi-perparatiroidism. Este o afecþiune cu transmitereautozomal dominantã, caracterizatã prin hipercalce-mie cronicã pe toatã durata vieþii, neprogresivã,uºoarã, asimptomaticã, datoratã rezistenþei glande-lor paratiroidiene ºi rinichiului la acþiunea calciuluiextracelular. Nu rãspunde la paratiroidectomie, glan-dele paratiroide fiind normale histologic. Concentra-þiile serice ale calciului total ºi ionic sunt uºor cres-cute, nivelul PTH-ului crescut necorespunzãtor pen-tru o hipercalcemie (deºi situat în limita normalului),fosforul uºor scãzut sau normal. Excreþia urinarã decalciu este scãzutã sau la limita inferioarã a norma-lului, în ciuda hipercalcemiei.

Hipercalciuria. Orice boalã care determinãcreºterea calciului seric poate duce la creºtereacalciului urinar. În afarã de hiperparatiroidismul pri-mar, hipercalciurie întâlnim ºi în: mielom multiplu,osteoporozã, supradozaj de vitamina D, hipertiroi-dism, sarcoidozã.

Medicamentele care conþin calciu, suplimentelede calciu, diureticele, androgenii, corticoizii siste-mici pot determina creºterea excreþiei de calciu.

Alãturi de testele serice, evaluarea urinei pe 24de ore poate identifica diferite cauze ale unui meta-bolism calcic anormal. Metodele uzuale folosite pen-tru a determina anormalitãþi în excreþia renalã a cal-ciului sunt mãsurarea excreþiei de calciu în 24 deore ºi calcularea raportului calciu/creatininã uri-narã. Un parametru ºi mai corect ar fi raportul dintreclearance-urile de calciu ºi creatininã (excreþia frac-þionarã a calciului), folosind formula: CCCR = (Calciuurinar/calciu total plasmatic)/(creatininã urina-rã/creatininã plasmaticã). Un raport de regulã maimic decât 0,01 sugereazã un diagnostic de hipercal-cemie hipocalciuricã familialã, pe când un raportpeste 0,02 este înalt sugestiv pentru hiperparatiroi-dismul primar.

Mãsurarea calciului urinar este utilã ºi în iden-tificarea anumitor pacienþi cu oosstteeooppoorroozzãã care aupredispoziþie pentru nefrolitiaza asociatã cu hiper-calciurie idiopaticã. Existã date care susþin asocie-rea între densitatea osoasã scãzutã la pacienþii cunefrolitiazã ºi hipercalciurie. Alte studii evidenþiazã

cã tratamentul cu tiazide, care scad calciul urinar,duce la scãderea incidenþei fracturilor ºi creºtereadensitãþii osoase. Studiul excreþiei de calciu ar fideci util în depistarea pacienþilor osteoporotici curisc de litiazã.

Calciul urinar ]i calculii renali. În general,pacienþii cu urolitiazã excretã în urinã mai multesubstanþe litogenice (calciu ºi oxalat) ºi mai puþinesubstanþe inhibitorii (citrat ºi magneziu). Cu toateacestea, determinarea calciului urinar nu reprezintãun factor predictiv util pentru formarea de calculi.Mai utili ar fi markerii de risc litogenic reprezentaþide raportul calciu/citrat ºi calciu oxalat/magneziucitrat. Evident cã, atâta timp cât formarea de calculieste o boalã multifactorialã, nici calciul ºi nici ceilalþimarkeri nu pot fi exclusiv acceptaþi. Existã observaþiicare aratã cã excreþia de calciu poate avea un rol înidentificarea unor pacienþi cu litiazã renalã, asociatãcu prezenþa unor boli sistemice, în special hiperpa-ratiroidism. S-a constatat cã hipercalciuria la bol-navii cu litiazã ºi hiperparatiroidism este mai maredecât hipercalciuria la litiazicii fãrã afecþiuni siste-mice. Astfel, mãsurarea CCCP ar putea diferenþia li-tiazicii cu hiperparatiroidism de cei cu alte afecþiuni.Interesant este însã cã intervenþia chirurgicalã înhiperparatiroidism nu rezolvã complet hipercalciuriaºi hipofosfatemia acestor pacienþi, sugerând pre-zenþa ºi a altor afecþiuni ºi demonstrând naturacomplexã a homeostaziei calciului, în care parathor-monul este doar unul dintre factorii implicaþi.

Dr. Katalin SamareanuMedic primar

Medicin/ de Laboratorwww.drluca.ro

29


2011 - 2012

ITU se clasificã în: � acute/cronice� simptomatice/asimptomatice,� înalte (pielonefrita)/joase (cistitã, uretritã,

prostatitã). ITU pot fi:� necomplicate: cistitã, pielonefritã, bacteriu-

ria asimptomaticã; apar frecvent la femei ºi rãspundla o terapie minimã antibacterianã;

� complicate: apar în condiþii-le existenþei unor factori predispo-zanþi (litiaza urinarã, corpi strãini,rinichi polichistici, disfuncþii neuro-logice ale vezicii urinare, diabet za-harat, sarcinã etc.);

� recurente: episoade simpto-matice alterneazã cu intervale fãrãsimptome ºi sunt frecvent refrac-tare la tratament.

Eliminarea germenilor în urinãse defineºte ca bacteriurie. Ea poa-te fi consecinþa unei ITU sau a con-taminãrii probei de urinã recoltate.Pentru a diferenþia cele douã situa-þii se foloseºte noþiunea de bbaacc--tteerriiuurriiee sseemmnniiffiiccaattiivvãã, care estedefinitã de urmãtoarele criterii:

� >100 germeni coliformi/ml,respectiv 100000/ml germeni ne-coliformi la o femeie simptomaticã

� >1000 germeni/ml la unbãrbat simptomatic

� >100000 germeni/ml la pacienþi asimptoma-tici la douã probe consecutive

� orice creºtere a bacteriilor la cateterizareasuprapubianã la un pacient simptomatic.

La producerea ITU participã un mare numãr degermeni - 95% din ITU sunt produse de enterobac-terii, Streptococcus faecalis (enterococ), Staphylo-coccus saprophyticus.

Dintre enterobacterii, mai frecvente sunt: � Escherichia coli (determinã aproximativ 75%

din ITU), Proteus (mai frecvent incriminat în ITU se-cundare sau infecþii nosocomiale), Klebsiella (în ITUnecomplicate/complicate, dupã manevre la nivelultractului urinar), Enterobacter (poate determina ITUrecurente), Pseudomonas aeruginosa (în ITU ob-structive ºi cele care apar dupã cateterizare urinarã.

Stafilococii au o incidenþã în creºtere înproducerea ITU, Staphylococcus saprophyticus (maifrecvent izolat la femei tinere cu cistitã) ºi Staphy-lococcus aureus fiind principalii reprezentanþi in-criminaþi.

Investiga[ii microbiologice\n infec[iile tractului urinar

Infec[iile tractului urinar (ITU)\nseamn/ prezen[a germenilor micro-bieni la nivelul tractului urinar, \nso[it/de eviden[ierea leziunii gazdei.ITU reprezint/ bolile infec[ioase celmai frecvent \nt`lnite - aproximativ10-20% dintre femei au cel pu[in oITU \n cursul vie[ii.

30



Atunci când nu sunt puºi în evidenþã germeni înurinã, în prezenþa simptomelor de ITU, uneori în aso-ciere cu piurie, este probabilã o ITU cu alte microor-ganisme, cum ar fi: anaerobi, micoplasme, chlamy-dii, fungi, virusuri, bacilul Koch.

Diagnosticul de laborator este un elementdeosebit de important în completarea diagnosticuluiclinic, cu rol în stabilirea etiologiei, a conduitei tera-peutice ºi monitorizãrii evoluþiei.

Principalele metode utile în diagnosticul de la-borator al unei ITU sunt:

� examenul biochimic al urinei – frecvent, înITU pot apãrea proteinurie, nitriþi pozitivi, modificaiale densitãþii urinare;

� sedimentul urinar - apreciazã prezenþa leu-cocituriei, hematuriei, a florei microbiene sau a celu-lelor epiteliale frecvente;

� investigaþii microbiologice - reprezentate prinurocultura cantitativã, urmatã de efectuarea antibio-gramei în cazul unei uroculturi pozitive ºi de izolareaîn urinã a altor microorganisme, cum ar fi: Myco-plasma hominis, Ureaplasma urealyticum,Chlamydia trachomatis etc.

Urocultura este o metodã de bazã pentru defi-nirea ITU ºi constã în însãmânþarea pe anumite me-dii de culturã a urinei. Se recolteazã prima urinã dedimineaþã, într-un recipient steril de unicã folosinþã,numit urocultor, furnizat de laborator. Foarte impor-tantã pentru calitatea rezultatului obþinut este res-pectarea modului corect de colectare a urinei: seface toaleta regiunii uro-genitale cu apã ºi sãpun; nuse foloseºte prosop pentru uscarea regiunii; se uri-neazã o cantitate micã în toaletã (este urina con-taminatã cu germenii microbieni prezenþi în modnormal în regiunea distalã a uretrei) ºi apoi se colec-teazã urina în urocultor; nu se atinge dopul reci-pientului cu niciun obiect sau de zona urogenitalã.Transportul probei de urinã la laborator trebuie sãse facã în maximum 2 ore de la recoltare; dacãacest lucru nu este posibil, proba va fi þinutã la +4grade Celsius. Se recomandã recoltarea urinei pen-tru uroculturã înainte de începerea tratamentuluiantibiotic, la 48-72 ore de la începerea terapiei an-tibacteriene ºi dupã 3-5 zile de la terminarea aces-teia.

Deoarece eliminarea germenilor microbieni înurinã este intermitentã, se recomandã efectuarea a3 uroculturi succesive, chiar dacã s-a obþinut un re-

zultat negativ, iar simptomatologia clinicã pledeazãpentru infectei urinarã de tract urinar inferior.

Recoltarea probei de urinã în cazul unui sugarsau al copiilor mici poate fi dificilã ºi, de multe ori,urina este contaminatã bacteriologic din cauza gre-ºelilor de recoltare sau transport. Recoltarea se rea-lizeazã în punga urinarã pediatricã furnizatã de la-borator. Dupã toaleta prealabilã cu apã ºi sãpun azonei urogenitale a copilului, punga pediatricã se fi-xeazã cu ajutorul benzii adezive. Dupã recoltare,proba se transportã la laborator în maximum 2 ore,evitând contaminarea ei.

În cazul unei uroculturi pozitive, efectuarea anti-biogramei permite stabilirea conduitei terapeuticeoptime, fiind de un real folos pentru medicul clini-cian.

Urocultura standard, deºi stabileºte cu exac-titate germenele incriminat în apariþia ITU, prezintãdezavantajul unui rezultat dupã 24-48 ore de la re-coltare. De aceea au fost puse la punct metode mairapide pentru uroculturã, prin folosirea sistemelorautomate, care permit obþinerea unui rezultat înaproximativ 4 ore ºi sunt indicate în special în sus-pectarea unei ITU cu enterobacterii, urmând insti-tuirea rapidã a tratamentului. Nu se exclude însãurocultura standard, care va fi efectuatã ulterior.

În cazul când se suspecteazã o ITU produsã deMycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,Chlamydia trachomatis, se folosesc metode delaborator cum ar fi metoda imunocromatograficã,metoda Elisa, imunofluorescenþa etc. care permitstabilirea prezenþei acestor microorganisme înurinã.

Contribuþia laboratorului la stabilirea diagnos-ticului ºi monitorizarea terapiei în ITU este deosebitde importantã; de aceea se cautã permanent îmbu-nãtãþirea metodelor utilizate, iar colaborarea dintremedicul clinician ºi medicul de laborator asigurãabordarea corectã a unui bolnav cu ITU

�� Dr. Mihaela Dinescu,Medic primar

Medicina de laboratorSanador

Supliment Medicina de Laborator 2011 2012

Documents

Transcript of Supliment Medicina de Laborator 2011 2012