Medicina de Laborator
Click here to load reader
description
Transcript of Medicina de Laborator
PROIECT POS DRU/63/3.2./S/20596 „Instruire şi prevenţie pentru o viaţă sănătoasă”
Avizat CMR,
PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING ÎN CANCERELE DE COL
UTERIN, SÂN ŞI COLO-RECTAL
CAIET DE CURS(MANUAL)
PENTRU MEDICII SPECIALIŞTI ÎN MEDICINĂ DE LABORATOR
INSTRUIRE SI PREVENTIE PENTRU O VIATA SANATOASA – PROIECT ID-20596
Screening pentru prevenirea cancerului de col uterin / citologie
Prof. Dr. Maria Sajin
Dr. Rodica Pais
PROIECT ID-20596
Obiectivul general: -cresterea gradului de formare a profesionistilor din sistemul sanitar pentru a raspunde:
- noilor prioritati ale politicilor si programelor de sanatate,
- urmarind cresterea gradului de adaptabilitate si formare a lor,
- prin dobandirea de cunostinte necesare pentru asigurarea implementarii unor programe de screening eficient pentru cancerul de col uterin, colon si san.
PROIECT ID-20596 Rezultate:
1.Cresterea nivelului de informare al Aplicantului si a altor decidenti din domeniul sanitar in ceea ce priveste resursele implicate in derularea Programelor de Screening pentru cele trei tipuri de cancer
2.Cresterea coerentei administrative si organizatorice a Programelor de Screening pentru o mai buna utilizare a fondurilor alocate din bugetul de stat in Politicile si Strategiile de sanatate ale Aplicantului
3.Cresterea nivelului de constientizare si actualizare a informatiilor detinute de Aplicant referitoare la nevoile de instruire pentru personalul medical implicat in Programele de Screening
4.Cresterea eficientei (organizarea lor in conditii de maxima eficienta economica) si eficacitatii (transmiterea acelor cunostinte necesare asigurarii nevoilor de instruire pentru participarea la program) cursurilor de instruire pentru tot personalul medical implicat in Programele de Screening
- / -
PROIECT ID-20596 Rezultate:
5.Cresterea nivelului de instruire si informare a medicilor implicati in derularea Programelor de Screening
6.Cresterea gradului de constientizare de catre comunitatea medicala a importantei Programelor de Screening pentru cancerul de san, col uterin si colon, si a importantei pe care o au efectele economice ale diferitelor tipuri de afectiuni oncologice -Cresterea gradului de constientizare de catre populatia generala a rolului activ care ii revine in derularea Programelor de Screening -Educarea populatiei in spiritul unei conduite preventive
7.Cresterea gradului de constientizare a actorilor implicati asupra rezultatelor acestui proiect
8.Derularea intregului proiect, dar cu precadere a activitatilor de instruire (5) si a celor de informare (6), in conditii de eficacitate si eficienta
DEFINIŢIA SCREENING-ULUI
persoanele asimptomatice testate sunt clasificate după probabilitatea de a avea o boală sau o condiţie particulară în:
persoane probabil afectate de boală şi
persoane probabil sănătoase
persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmează testele diagnostice, iar în cazul confirmării diagnosticului se instituie tratamentul adecvat
NIVELURILE PROFILAXIEI: de la Şef de lucrări Dr. Ofelia Şuteu: Catedra de Epidemiologie UMF “I. Haţieganu” Cluj-Napoca
Perioada de incubaţie
Boală asimptomatică
Boală clinic manifestă
Debut real Debut aparent
PRIMARĂSECUNDARĂ TERŢIARĂ
Absenţa bolii
PRIMORDIALĂ
Agent cauzal
Latenţă Prodrom Perioada de stare
Sănătate
AmelioratAgravatRecidive
Consecinţele bolii
CUATERNARĂ
Populaţie sănătoasă Pacienţi
Cel mai mare beneficiu
Etapa de screening in prevenirea cancerului de col uterin = PAP / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Indicatii - pentru femeile care si-au inceput viata sexuala: de la 25 – 65 ani
Recomandare la minim doi – trei ani de medic familie, ginecolog, planning familial, specialitati inrudite.
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
1. screenig-ul cancerului de col uterin:
- frotiul convenţional cito-vaginal Babeş-Papanicolaou Sensibilitate (= procentul de paciente care au boala si un rezultat pozitiv al testului)= 65-85%,
Specificitate (procentul de paciente care nu au boala si un rezultat negativ al testului) = 90-95%
- testare HPV- Sensibilitate = 75-100%;
Specificitate = 85-96%
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Clasic / conventional: cel mai ieftin
Mediu lichid /monostrat: -avantaj conservare celule
eliminare detritus
realizare strat uniform
cantitate celule mai mare
procesare automata
Testare HPV 1.HIBRIDIZAREA -RISC SCAZUT/CRESCUT 2.PCR Identifica AND viral-izoleaza 35 tipuri 3.Hibridizarea in situ –decelarea AND in tesuturi.
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /
Strategii de colectare şi management al datelor
Utilizarea unei baze de date corespunzătoare
Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaţional coerent, uniform şi de încredere, care să asigure monitorizarea şi evaluarea permanentă a tuturor componentelor programului.
Trebuie să existe un sistem standard computerizat eficient, care să înregistreze toate datele necesare şi care ar trebui să includă de asemenea orice test recoltat în manieră oportunistă
Este necesar un set minim de date obligatorii şi standardizate
PROPUN=DE DISCUTAT
LEZIUNILE ATIPICE SA FIE RAPORTATE LA UN RESPONSABIL / CHIAR ODATA CU CNP, LA DECONTAREA DE CATRE CNAS, PENTRU A FI VERIFICATA CORESPONDENTA CITO-HISTOPATOLOGICA
REGISTRUL DE CANCER pentru leziuni atipice ??????
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /
Strategii de colectare şi management al datelor
Personalul responsabil de interpretarea frotiurilor cervico-vaginale:
Medici anatomopatologi: au responsabilitatea diagnosticului cito-patologic si sunt raspunzatori directi in verificarea activitatii de screening (minim verificarea a 1/10 lame) si diagnosticul citologic al atipiilor (international)
Medici de laborator, biologi, etc.screening citologic, sub verificarea unui medic anatomopatolog
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /
Strategii de colectare şi management al datelor
PROPUN=DE DISCUTAT
De remarcat, in urma discutiilor din reteaua de anatomie si citologie patologica:
In general in orase s-a efectuat screeningul dar faptul ca suntem in continuare pe primul loc la mortalitatea prin cancer de col uterin (date raportate de registrele de stare civila inca din 2009), demonstreaza ca este fff importanta PRELEVAREA de celule din zona de transformare a colului uterin, in conditii standard, IN AFARA ORASELOR
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /
Strategii de colectare şi management al datelor
16.EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING nu de cancer invaziv
(apare exceptional deoarece are acuze)
PROPUN=DE DISCUTAT
Compararea datelor obţinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia:
- componentele programului- evaluare operaţională / nu este cazul, deja banii dati de CNAS sunt suficienti
- rezultatele - evaluarea impactului programului pe termen lung / se va realiza prin raportarea lunara, prin e-mail a cazurilor atipice, obligatoriu insotite de CNP, conf.datelor internationale
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Conditii de recoltare pentru un frotiu satisfacator:
La mijlocul ciclului menstrual
Sa contina celule din toata zona de transformare ( importanta este calitatea nu cantitatea )
Etalare uniforma
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Instrumente pentru recoltare:
Tampon de vata
Cytobrush
Spatula bifida Ayre
Intinderea pe lama:-dintr-o singura miscare (nu in zig-zag!)
-prin rotirea periei endocervicale (nu prin stergere!).
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
FIXAREA imediata a materialului recoltat - primul pas esential pentru acuratetea diagnosticului citologic.
Scopul: păstrarea caracteristicilor citomorfologice cât mai apropiate de cele in vivo si mentinerea elem. citochimice esentiale diag.
Atentie ! Fixatorul prin uscare in aer, care apare in 10 sec. de la intinderea frotiului, poate face ca frotiul sa fie dificil sau eronat de interpretat.
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Exista trei tipuri de fixare :
- fixare umeda - prin introducerea imediata a frotiurilor proaspăt recoltate intr-o solutie fixatoare.
- fixarea umeda cu uscare in aer ulterioara - frotiurile se introduc imediat intr-o solutie fixatoare o anumita perioada de timp, dupa care se scot din fixator, se usuca si apoi se transporta in laborator.
- fixarea cu spray - spray-urile fixatoare constau de obicei dintr-o substanta de baza alcoolica si o substanta ceroasa
- spray: sub unghi drept la 20cm;-alcool etilic 90-95%, -alcool izopropilic 70-90%-alcool/eter (50/50)
Metoda de colorare Papanicolaou
Permite vizualizarea optima a celulelor exfoliate de la nivelul suprafetelor epiteliale ale corpului indiferent de prelevare:
Avantajele coloratiei:- - evidentierea detaliului nuclear – printr-o fixare si o colorare corespunzatoare a nucleilor
- - transparenta citoplasmatica – prin folosirea colorantilor alcoolici si o clarificare optima permitand vizualizarea clara a celulelor in ariile cu suprapuneri celulare cu mucus.
- - posibilitatea evidentierii diferentierii celulare – datorita colorantilor policromatici
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Coloranti citoplasmatici: sunt sintetici, derivati de gudroni de cărbuni, ale căror formule chimice sunt standardizate.
Orange G – primul colorant citoplasmatic folosit in metoda Papanicolaou care coloreaza intens keratina in portocaliu strălucitor (keratina nu se găseste in mod normal la nivelul epiteliului vaginal sau cervical, dar poate fi intâlnita in carcinomul keratinizant sau in leucoplazie).
Ea 50 - un amestec policrom compus din eozina, verde de luimina si brun Bismarck. Eozina coloreaza citoplasma celulelor scuamoase mature, nucleolii si cilii. Verdele de lumina coloreaza citoplasma celulelor metabolic active, cum ar fi celulele parabazale, intermediare si cilindrice
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Colorarea nucleilor:
Diagnosticul de atipii / malignitate se bazeaza in primul rând pe pattern-ul cromatinian .
Pentru a evidentia cel mai bine acest detaliu nuclear se foloseste hematoxilina Harris care are afinitate pentru nucleoproteine.
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
15 sec – 24 ore –alcool, eter
2 x apa distilata
3-5 min hematoxilina Harris
2 x apa distilata
10 – 20 sec HCL 5% in apa pentru diferentiere
2 ape curente ( se poate si in apa distilata )
- / -- / -
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
30 sec alcool 70, 90, 96 grade 3 -4 min orange G 1 alcool 70 grade ( indeparteaza excesul de colorant ) 10 – 15 min EA 50 sau EA 51 2 alcooluri 96 grade 1 alcool absolut Xilol
montarea lamelei peste lama frotiului
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Factorii ce influenteaza tehnica Papanicolaou: tipul de fixator folosit
formula de hematoxilina selectata
formulele celorlalti coloranti
durata timpilor de colorare
numarul frotiurilor colorate in fiecare colorant in parte
pH si continutul chimic al apei de robinet folosite (excesul de clor)
temperatura apei
ph-ul colorantilor- / -
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
vârsta colorantilor utilizati
prezenta particulelor de colorant in solutiile nefiltrate
variabilitatea metodei de colorare
posibila contaminare a solutiilor de deshidratare
calitatea frotiurilor obtinute de clinician (groase, subtiri, fixate prin uscare)
ph-ul probei recoltate
prezenta sau absenta modificarilor celulare inflamatorii.
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
1.Grd.de evaluare:
Satisfacator: - celularitate minima pe frotiu conventional (CP): 8.000-12.000 ; in LBP: 5.000
- minim 10 cel endocol / metaplaziate
Nesatisfacator:- leucocite, hematii / lame sparte, neetichetate, etc.
- Ransdell 1997: prelevatele au provenit in special de la paciente cu SIL sau carcinoame !!!
PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
LBP, din mai 2009 / Novaprep Solutia Orphée / metoda semiautomata
SISTEMUL BETHESDA 2001
Caracterizare generala: ( -) pentru lez. intraepiteliala / maligna
Altele
Anomalii ale cel. epiteliale
Alte neoplasme
Recomandari
SISTEMUL BETHESDA 2001
- Negativ pentru lez. intraepiteliala/maligna:
(Tv, organisme fungice / candida,
cocoizi, actinomyces, modif. asoc. HSV).
SISTEMUL BETHESDA 2001Modif. reactive celulare asociate cu: - inflamatie / - iradiere - / - DIU
SISTEMUL BETHESDA 2001
- Anomalii celulare cel.scuamoase:ASC-US
ASC-H
LSIL
HSIL
Carcinom scuamos
SISTEMUL BETHESDA 2001
- Cel. glandulare:
- AGC endocervicale
endometriale
NOS
- AGC in favoarea unei neoplazii
- AIS - ADK endocervical
- ADK endometrial
- ADK extrauterin
SISTEMUL BETHESDA 2001 RECOMANDARI
1. Negativ pt.lez.intraepiteliala / maligna :
- Frotiu normal – noua prelevare dupa 2-3 ani- Inflamatie – trat.antiinflam-noua prelevare dupa 1 an
2. ASC-US :risc de 5-10% → HSIL / cc.invaziv
- prelev dupa 3 - 6 luni, in zilele 9-12 de ciclu pana se obtin 2 frotiuri consecutive in limite normale sau colposcopie imediata.
- postmenop–trat.estrogenic- noua prelevare
- / -
SISTEMUL BETHESDA 2001 RECOMANDARI
ASC-H – colposcopie imediata.
LSIL , HSIL : Colposcopie satisfacatoare ( se evid.JSC ) –
- o noua prelevare dupa 6 luni
- daca exista lez.colposcopica: se indica curetaj endocervic. ( ECC ) + biopsie
- daca nu exista lez.colposcopica: ECC +/- testare HPV :
a. ECC (-) si HPV(-) – noua prelevare PAP la 1 an
b. ECC(+) si/sau HPV(+) – se repeta colposcopia
( pt.LSIL) sau conizatie (pt. HSIL).
HISTOLOGIA COLULUI UTERIN
Exocol – epiteliu scuamos pavimentos stratificat nekeratinizat
Endocol – epiteliu columnar mucosecretor unistratificat
Zona de transformare (ZTN), fosta jonctiune scuamo-cilindrica = zona de metaplazie scuamoasa - la nastere – pubertate (debut viata sexuala) este prezenta j. s-c, situata pe exocol; catre menopauza
ZTN se retrage in canalul endocervical.
EXOCOL BOGAT IN GLICOGEN coloratie HE si PAS
Exocol cu str.granular si Hkeratina / Leucoplazie (M.)
ZONA DE TRANSFORMARE
ENDOCOL
CITOLOGIA COLULUI UTERIN
1. Celule bazale ( B )
2. Celule parabazale ( PB )
3. Celule intermediate ( I )
4. Celule superficiale scuamoase ( S )
1. Celule cu origine in endocol
2. Celule cu origine in endometru
Alte celule prezente in frotiul normal
Polimorfonucleare neutrofile
Macrofage si histiocite
Hematii
Serozitate
Mucus
Spermatozoizii
Bacili Doderlein ( Lactobacillus )
CELULELE BAZALE (Cel. B)
Talie mica Ø= 8 -10 µm
Rotunde sau ovale Nucleu central, voluminos, cromatina densa
Citoplasma cianofila ( verde albastruie ) redusa
- nu apar in frotiul normal, numai in carente hormonale mari si eroziuni imp. asociate cu inflamatia !
CELULE PARABAZALE (Cel. PB)
Ø= 15-25 μm
Rotunde sau ovale
Nucleul Ø= 8-9 μm, asemanator nucleilor cel. Intermediate
Citoplasma cianofila( bazofila )- ocazional mici vacuole
N.B. Sunt rare in frotiul normal, nr.lor ↑ dupa 35 ani,in prezenta pr.patologice vaginale si cervicale.
Cel. B si PB
Celule Intermediate (Cel. I)
Cel. I adevarate: - Ø= 20-35 μm
- nucleu 7-8 μm , usor excentric
- citoplasma cianofila,cu acumulari de glicogen
( in partea centrala )
Cel. I mari :- Ø= 35-60μm
- nucleul ↓ in Ø= 6-7 μm
- citoplasma cianofila, cutata la periferie
- aceiasi talie cu cel.S, dar nucleul mai mare, vezicular.
Cel. I adevarate
Cel. I mari
Cel. naviculareCel. naviculare
varietate a cel. I adevarate: nuclei veziculari, citoplasma mai groasa, bazofila, bogata in glicogen
prezente in sarcina si in menopauza de tip dens
Cel. superficiale scuamoase ( S )
Cel.mari Ø= 35-60μm
Poligonale
Nucleu picnotic Ø≤ 5μm
Citoplasma roz palid sau orange sau verde albastrui,cu rare cutari, transparenta
Caracterizeaza perioada de fertilitate feminina!
Cel. S
Scuame anucleate
Cel. S cu citoplasma galbena sau portocalie In locul nucleului – arie centrala luminoasa
N.B. Tradeaza maturizarea completa a celulelor ( keratinizarea lor ).
- in prelevatele citologice vulvare- Inflamatii- Prolaps uterin- DIU- Infectii cu HPV cu leucoplazie- Carcinoame de col uterin ( valoare predictiva scazuta ).
Scuame anucleate
Distributia anatomica, grafica a j. s – c: N=1-10 mm la dr. verticalei
Distributia anatomica a j. s – c / metaplazia din zona de tranzitie
Distributia anatomica a j. s – c / metaplazia din zona de tranzitie
Cel.endocolului
aspect columnar ( din profil ) sau in fagure de miere ( de sus )
formeaza grupuri compacte
polul bazal efilat , mai largi spre polul apical
Citoplasma fin vacuolata si slab bazofila
( poate contine mucus clar )
Nucleul fin granular, aceiasi talie cu nucleii cel.I sau PB, 1-2 nucleoli mici
Cel. endocolului
Cel. endocolului
Celule de endocol, dediferentiate si metaplaziate
Celule metaplaziate in diferite grade de diferentiere
Histologie / Citologie a celulelor metaplziate
Cel. endometriale
Apar in primele zile de la menstruatie 2 tipuri :1. glandulare 2. stromale
1. Cel.alungite sau rotunde, mai mici decit cele endocervicale, rasucite, - citoplasma putina, densa, uneori cu vacuole mici
- nucleu oval (aceiasi talie cu nucleii cel.PB sau I),opac,cromatina granulara.
2. Cel.rotunde sau ovale ~ histiocitelor mici, margini celulare slab definite - citoplasma putina, fin vacuolata - nucleu reniform sau oval
Cel. endometriale
N.B. Prezenta lor in a 2-a jumatate a vietii sau
dupa menopauza indica anomalii endometriale !!
Cel.endometriale epiteliale stromale
Cel.endometriale
Polimorfonucleare neutrofile
Nealterate nu definesc o infectie
Frecvente in faza secretorie sau la femeile sub “pilula” – exces de progesteron
Spermatozoizii
Pe 10% din frotiuri la femei intre 25-40 ani
- Forme bine pastrate
( cu cap si coada )
- Forme degenerate
( flagel distrus,cap marit )
- Forme fagocitate de macrofage
Bacili Doderlein
Gram pozitiv, rosu pal spre albastru
Utilizeaza glicogenul din citoplasma cel.PB si I – produce o citoliza normala
Supravietuieste la un pH =5
Bacili Doderlein
Limfocitele
Apar rar si semnifica o inflamatie cronica
Menopauza - date generale
Intre 48-52 ani
Se caracterizeaza prin ↓ estrogenilor circulanti
La femeile “plinute” – cantitate mai mare de estrogeni prin aromatizarea hormonilor la nivelul cel.adipoase
TIPURI MENOPAUZA
1. Menopauza cu persistenta stimularii secretiei estrogenice
2. Menopauza de tip dens
3. Menopauza preatrofica
4. Menopauza atrofica ( avansata ).
Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice
La femeile obeze, cu viata sexuala
Frotiu ~ celui din perioada fertila, dar cu ▼ nr. de cel. S = 10-15%
Cel. I – nuclei veziculari de talie normala
Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice
Menopauza de tip dens
Numai cel. I = 100%
Depozite groase de cel. I si rare cel. PB; citoplasma contine depozite de glicogen.
Acelasi aspect cu cel din sarcina sau sub pilula contraceptiva
Menopauza preatrofica
Evidentiaza o carenta hormonala
Cel. I ( 90-10% ), cel. PB si cel. B
Acelasi aspect si la femeile care alapteaza
Menopauza preatrofica
Menopauza atrofica
Stadiul final de involutie al aparatului genital feminin
Cel. PB = 100%
- 3 tipuri:
1. Menopauza atrofica cu celule izolate
2. Menopauza atrofica cu descuamare in lambouri
3. Vaginita atrofica – eozinofilie marcata a citoplasmei, picnoza nucleara si kariorhexis.
Menopauza atrofica
LEZIUNI DISTROFICE Mecanisme de aparitie
1. Procese de dediferentiere epiteliala
2. Fenomenul de keratinizare
3. Postradioterapie
4. Postchimioterapie
Procese de dediferentiere epiteliala
La nivelul endocolului, cel.diferentiate nu se pot multiplica, nu se descuameaza
Sub actiunea iritantilor - cel.de rezerva
( situate in strat discontinuu intre MB si cel.columnare) se dediferentiaza= hiperplazia cel.de rezerva
CELULELE DEDIFERENTIATE
Mici, greu de diferentiat de histiocitele mici, cel.endometriale stromale sau cel.PB
Cel.izolate sau in grupuri mici, aspect sincitial
nucleu cu cromocentrii si nucleoli vizibili, membrana nucleara bine vizibila,cromatina fin granulara
Citoplasma aerata,putin abundenta, cu mici picaturi de mucus, slab bazofila
CELULELE DEDIFERENTIATE
CELULE REMANIATE
Stadiu intermediar intre cel.dediferentiate si cel.metaplaziate
Cel.rotunde sau ovalare
Nucleu omogen, nucleol putin vizibil ca si membrana nucleara
Citoplasma omogena, cianofila, cu picaturi de mucus
Celule de regenerare
Celule de regenerare
Celule metaplaziate
Stelate, in placarde, cu punti intercelulare
Citoplasma cianofila cu mici picaturi de mucus
Nucleul omogen,fin pulverulent cu cromocentrii vizibili.
Macroscopic – zone de leucoplazie( aspect albicios )- risc ↑ pt.carcinomul scuamos
Celule metaplaziate
Celule metaplaziate
Fenomenul de keratinizare
1. Ortokeratinizarea
2. Parakeratinizarea
3. Diskeratinizarea
ORTOKERATINIZAREA
Proces normal la nivelul epiteliului scuamos stratificat keratinizat( nu la nivelul colului uterin )
La nivelul cel. I mari si S care se descuameaza – citoplasma galben-pai ( orangeofila) cu abundente granule de keratohialin, nucleu negativ sau scuame anucleate.
Celule orangeofile
Cel.cu granule de keratohialin
Parakeratinizarea
Reprezinta o keratinizare atipica Cel I mari eozinofile, care descuameaza izolat,nuclei picnotici, intunecati Se asociaza cu modif.preneoplazice - ASCUS Intilnita in : - Condylloma acuminatum
- leucoplazii
- procese iritative cronice( DIU )
Diskeratinizarea
Proces de keratinizare atipica pe o cel.PB
Diskeratocit = cel.rotunda ,Ø= 15-20μm, citoplasma rosu intens, cu nucleu picnotic.
apare la : - femeile la menopauza
- procese iritative cronice
Leziuni distrofice postradioterapie
Leziuni imediate : citoliza, hemoragie, inflamatie ( din a 12 a zi ), afinitate tinctoriala( dupa 18 zile ).
Lez. dupa 18-20 zile – nucleare si citoplasmatice; ↑ volumul celular, cu PMN pe suprafata , vol.nuclear ↑, mb.nucleara neteda ,rap.N/C normal, multinucleeri, falsa eozinofilie, amfofilie, vacuolizari, policromatofilie
Lez.tardive – persista amfofilia; ↑vol.nuclear in raport cu citoplasma
Cel.gigante multinucleate
Leziuni distrofice postchimioterapie
Lez.~ cu cele de iradiere
Apar dupa a 2-a sau a 3-a cura de citostatice
Mai moderate
Mai rare
F.rar cel.mari
INFLAMATII: Citologia proceselor inflamatorii
acute cervico-vaginale
Alterari celulare determinate de agentul inflamator la nivel :
1. citoplasmatic
2. nuclear
Modificari celulare inflamatorii
Talia – normala sau ▲ ( 2x ); rap. nc/citopl = normal
Forma cel.- N sau fuziforme, tetaroide, in butelie, bizare.
Vacuolizari citoplasmatice – in jurul nucleului ( halou perinuclear ) = Trichomonas sau fungi
Halou perinuclear
Alterari citoplasmatice
Falsa eozinofilie- cel.I si PB devin eozinofile
( semn indirect de inflamatie caracteristic pt. Trichomonas ).
Amfofilie – cel.este si rosie si verde in acelasi timp
Policromatofilie – pe teritorii separate cel.este rosie si verde
Amfofilie si policromatofilie
Alterari nucleare inflamatorii
Hipocromazie – in infectii virale
Hipercromazie
Talia – normala, ▲, anizocarioza sau ▼ (picnoza)
Forma – normala sau deformata
Structura – karioliza sau kariorhexis
Context inflamator
acut ( PMN)
subacut (PMN, limfomonocite, plasmocite)
cronic (histiocite, macrofage)
- PMN alterate, grupate.
- Macrofage cu vacuole
- saci de PMN – suspiciune carcinom !!!
AGENTI ETIOLOGICI
Bacterii – 1.Lactobacilus ( bacilul Doderlein)
2.Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis)
3.Diphteroides
4.Coci gram +( √ Staphylococcus epidermis).
5.Coci gram - :Neisseria
gonorrheae
Alti agenti etiologici
- Granuloma venerum
- Actinomyces israelii
- Leptotrix vaginalis
- Chlamydia( Bedsonia )
- Mycobacterium
- Infectii fungice – Candida albicans
- Infectii parazitare – Trichomonas vaginalis
- Human Papilloma Virus ( HPV )
- Herpes Simplex Virus ( HSV
Bacili Doderlein
- este obisnuit la nivelul tractului genital inferior
- Bacil gram(+) aerob
- Determina citoliza cel.I bogate in glicogen in faza secretorie,inaintea menstruatiei, sarcina, menopauza precoce
- Bacili roz,drepti sau usor curbati, cumargini drepte sau usor curbate
- Formeaza lanturi scurte
Gardnerella vaginalis
-bacil gram (-) , scurt, albastru intens,in cuiburi pe suprafata cel.,cu aspect caracteristic de “cer innorat”.
- induce infiltrat neutrofilic si rari bacili
Doderlein = pH vaginal
- se poate asocia cu Trichomonasvaginalis
Chlamydia trachomatis
- µorganism gram (-) ,intracelular la nivelul cel.endocolului si a cel.metaplaziate
- cel.gazda sunt infectate prin 3 tipuri de incluzii:
1.corpi elementari( la nivel citopl.)
2.corpi reticulati( perinucl)
3.agregate – nebulare ( specifice)
Dg.dif. cu vacuole de mucina si incluzii degenerative, SIL !
N.B. modificarile citologice nu sunt specifice pt.Chlamidia, ci doar sugestive – diag.se pune serologic !!!
Chlamidia trachomatis
Candida albicans
-cea mai frecventa ciuperca in diabet zaharat,
sarcina,posttratament antibiotic, droguri
Imunosupresive
μ:- spori (ovali, mici ,maronii)
-filamente(pseudohife) lungi, subtiri, brun-eozinofile
- Frotiu cu abundent infiltrat neutrofil
Candida albicans
Trichomonas vaginalis
- Protozoar flagelat
- Se transmite prin contact sexual
- forma ovalara ,piriforma, Ø=8-20 μm,cu o extremitate mai mare si cu 4 flageli
- citoplasma cianofila, gri-verde cu granulatii rosii ,nucleu putin rosu,usor excentric
- cuiburi de PMN pe cel.scuamoase (canibalism)
Se asociaza frecvent cu Leptotrix ( filamente)
TV
N.B. prezenta de atipii celulare : - variatii ale taliei nucleului
- binucleeri ,macronuclei, nuclei picnotici
- kariorhexis in cel. S sau PB
- falsa eozinofilie
- parakeratoza
- halou perinuclear
- citoliza excesiva
TV + Leptotrix
TV + Leptotrix
Actinomyces isrraeli
Gram (+),filamentos, anaerob
Obisnuit in orofaringe, tract digestiv inf.
Se asociaza frecvent cu DIU
Apare in cuiburi filamentoase,cu zona centrala bazofila, densa( nu se vad AI) si o zona periferica in care se vad filamente ramificate,dispuse radiar = “raze de soare”
Frotiu inflamator cu PMN, Ly,plasmocite, histiocite
ACTINOMYCES
HPV>100 tipuri identificate2
~30–40 tipuri anogenitale2,3
~15–20 oncogenice*,2,3
– HPV tipurile 16 şi 18 sunt răspunzătoare pentru majoritatea cancerelor cervicale din întreaga lume4
Tipuri non-oncogenice**
– HPV tipurile 6 şi 11 sunt cel mai frecvent asociate cu condiloamele genitale externe.3
Virus ADN dublu-catenar1
*Risc înalt; ** Risc scăzut
1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285. Reprinted from J Virol. 1994;68:4503–4505 with permission from the American Society for Microbiology Journals Department.
Reprinted from Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway DA. J Virol. 1994;68:4503–4505, by permission of the American Society for Microbiology and Dr. Michael Hagensee.
Estimarea afectării mondiale prin bolile cauzate de infecţia cu HPV
Focus asupra bolii cervicale şi condiloamelor genitale
Cancer cervical: 0,493 milioane în 2002
Leziuni precanceroase de grad înalt: 10 milioane2
Leziuni cervicale de grad redus:
30 milioane2
Condiloame genitale: 30 milioane3
Atr
ibui
te ti
puri
lor
HP
V o
ncog
enic
e
Infecţie HPV fără anomalii detectabile: 300
milioane2
1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74–108. 2. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1–22. 3. World Health Organization. WHO Office of Information. WHO Features. 1990;152:1–6.
Atr
ibui
te ti
puri
lor
HP
V n
on-o
ncog
enic
e
Statistici globale pentru HPV: riscul de infecţie pe durata întregii vieţi
Conform Centrului de Control al Bolilor din Statele Unite riscul de infecţie pe durata întregii vieţi pentru femeile şi bărbaţii activi sexual
este de cel puţin 50%.1,*
* Majoritatea infecţiilor HPV se vindecă cu ajutorul răspunsului imun celular natural al organismului.2,3
1. Centers for Disease Control and Prevention. Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network; 2004. 2. Meijer CJLM, Helmerhorst TJM, Rozendaal L, et al. Histopathology. 1998;33:83–86. 3. Schiffman M, Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:14–19.
Aspecte citologice asociate HPV
Modificari caracteristice : 1.Koilocite
2.Diskeratoza
3.Cel.PB atipice, mici,cu 1-2 nuclei hipercromi
4.Fondul frotiului moderat inflamator
KOILOCIT
DISKERATOCIT
Cel.scuamoase mici, ovalare sau fuziforme,cu nuclei picnotici,citoplasma orangeofila
Apar izolate sau in grupuri
Sunt sugestive dar nu diagnostice pt. HPV !!!
HPV si lez.intraepiteliale scuamoase (SIL )
Asociere orizontala – SIL alterneaza cu focare de infectie cu HPV
Asociere verticala – SIL in straturile superficiale, lez. de HPV in profunzime (asociatia inversa este mai rara ).
Asociere mixta –lez.HPV sunt amestecate cu SIL.
Herpes Simplex Virus ( HSV )
Tipul II determina o infectie genitala destul de comuna cu risc neonatal
Paraziteaza cel.scuamoase
Nucleul creste,dar raportul nc./citoplasma nu se modifica, aspect in “ geam mat ” sau granular cu incluzii nucleare eozinofile;mb.nucl.neteda
Pot aparea nuclei multiplii care se suprapun, se intersecteaza cu aspect de “ teanc de farfurii ”.
N.B. HSV se asociaza √ cu Chlamidiile.
HSV
Diag.diferential – modificari inflamatorii si SIL
Modif.inflamatorii SIL
Nucleu Marit sau picnotic
Mb.nucl.subtire, contur neted
Marit( 3x cel.I )
Mb.nucl.groasa, contur ondulat
Cromatina Normo-/Hipocromatica omogena Hipercromatica, granulara
Rap.N/C Usor crescut Crescut
Citoplasma Opaca,policromatofilie
Vacuole,halou perinucl
Semitransparenta,
Fara vacuole,halou
SIL
Anomalii ne - invazive ale epiteliului colului uterin clasificate dupa agresivitate:
1. LSIL - condilom plan, CIN 1= displazia minora
2. HSIL - CIN 2, 3= displazia moderata si severa, CIS.
LSIL – histopatologic / citologic
Cel.mature anormale inlocuiesc stratul bazal si parabazal ( 1/3 din grosimea epiteliului )
Cel. isi pierd polaritatea
Nuclei mari si pleomorfi, raport N / C ▲ , binucleeri, hipercromazie
Mitoze tipice rare
Diskeratoza asociata cu koilocitoza
Cel.S si I singure / in plaja
Nuclei - dimensiuni ▲ cel putin de 3X fata
de nucleul cel.I normale - ▲rap.N / C
- moderata variatie in talie si forma
- binucleere, multinucleere
- hipercromazie - cromatina uniform distribuita sau degenerata, patata
- nucleoli rari
- membrana nucleara vizibila, cu neregularitati mici sau inaparenta cind cromatina este patata (+ HPV).
LSIL – histopatologic / citologic
Diagnostic diferential LSIL
1. Lez.inflamatorii si reactive – nuclei mai mari, hipercromatici, cu pastrarea rap.N/C
2. Lez. postchimioterapie
3. Deficienta de acid folic
4. Frotiu atrofic
5. Carcinomul verucos – prezenta de scuame anucleate asemanatoare cu hiperkeratoza benigna ( HPV pozitiva )
ASCUS = cel.scuamoase atipice de origine nedeterminata: definitie / entitati clasif ca ASCUS
Anomalii mai marcate decit cele atribuite modif.reactive dar mai mici cant. / calit. decit SIL
Lez.potential serioase ce nu pot fi clar clasificate
Nucleu de 2,5-3 X cel.I cu o usoara ▲a rap.N/C, pleomorfism usor, hipercromazie moderata, binucleeri ocazionale, cromatina uniform distribuita; mb.nc. neteda, usor neregulata
1. Atipii scuamoase
2. Metaplazie atipica
3. Atrofie atipica
4. Regenerare atipica
5. Parakeratoza atipica
ASCUS = cel.scuamoase atipice de origine nedeterminata
ASC-H
Diagnostic diferential:
- modificarile survin in celulePb, sau metaplaziate imature
- nucleul ; cromatina inegal distribuita, hipercromazie , contur neregulat
-leziunile citolog au o parte din criteriile de HSIL (nu sunt suficiente pt diagnostic)
-leziunile au val. predictiva pozitiva pt HSIL
Diagnostic diferential:
-Metaplazie scuamoasa imatura atipica: cel Pb cu raport N/C crescut, (nucleu de 1,5-2x cat N, hipercromatic, cromatina in gramezi); cel izolate sau in gramezi de minim 10
- Gramezi compacte de cel. coezive atipice: cel Pb grupate, poligonale, greu vizibile, evocand o diferentiere mai mult malpighiana, decat glandulara, cu piederea polaritatii nucleare,, cu citopl.densa
ASC-H
HSIL – histopatologic / citopatologic
Inlocuirea epiteliului scuamos normal cu cel. imature, anormale peste 1/3: CIN 2 – CIS
Celule de tip PB cu: pierderea polaritatii, pleomorfism marcat,
Nuclei cu: cromatina dispusa neregulat, hipercromazie, mitoze anormale frecvente
Asocierea cu infectia HPV
Celule izolate, in plaje sau agregate sincitial-like, de tip PB, metaplaziate < decat cel. din LSIL
Nucleul ▲, poate fi chiar mai mic decit in LGSIL / aria citoplasm. este mai mica ( rap. N / C ▲).
Hipercromazie evidenta – cromatina fin sau grosolan granulara
Nucleoli in general absenti
Limita nucleara neregulata
Citoplasma – imatura, delicata sau dens metaplazicaOcazional – “ matura” si dens keratinizata.
HSIL – histopatologic / citopatologic
Diag.diferential HSIL
1. Cel.histiocitare – nucleu excentric neuniform, citoplasma spumoasa
2. Cervicita foliculara limfocitara- Ly mici,hipercrome
3. Cel.endometriale – nuclei mici, hipercromi, citoplasma palida, tendinta de a forma gramezi
4. DIU – cel.endometriale reactive ,mari, uneori multinucleate
5. HPV
6. CIS sau carcinom invaziv
CITOLOGIE ALGORITM HSIL / CIN
CIN1 CIN2 CIN3
NUCLEU
volum + ++ +++
rap.nc./cit + ++ +++
colorabilitate ++ ++ +++
cromatina regulata pieptanata
reticulata
pieptanata in dezordine
repartitie omogena omogena grosiera
mitoze - -/+ +
CITOLOGIE ALGORITM HSIL / CIN
Citoplasma CIN 1 CIN 2 CIN 3
volum abundent putin abundent putin
colorabilitate cianofila cianofila,
uneori orangeofila
cianofila,
uneori orangeofila
glicogen + +/- - ( uneori mici colturi juxtanucleare )
placarde - +/- +
inflamatie +/- spre + + spre ++ +++
HSIL: CIS histopatologie / citopatologie
Toata grosimea epiteliului este afectata
Cel.au hipercromazie marcata, pierderea polaritatii, rap.nc./citopl.↑↑↑, nuclei mari cu gramezi grosolane de cromatina, mitoze √
N.B. Nu depaseste membrana bazala !!!
frotiu curat
cel. rotund ovoide, tip PB, “in sir indian”,
citoplasma cianofila / amfofila, cu vacuolizari
Cel.maligne – “saci de PMN”
Nucleu ▲, raport N / C▲, anizocarioza, hipercromazie, cromatina in gramezi, marginatie cromatiniana, nucleoli multiplii, fara mitoze
HSIL: CIS histopatologie / citopatologie
Dg.dif.: CIS / CIN 3
Dg.dif. CIS CIN 3
Nucleu Mare,hipercrom
Zone optic vide
Multinucleeri
Nucleoli multiplii
Mare,hipercrom
Omogen
Multinucleeri
Nucleoli absenti
Rap.N/C
Cromatina In gramezi,
neregulata
Marginatie periferica
Reticulata,
pieptanata
Marginatie absenta
Mb.ncl Neregulat ingrosata spre citopl,neteda spre periferie
Regulat ingrosata spre citopl,rugoasa spre periferie
Dg.dif.: CIS / CIN3
Dg.dif. CIS CIN3
Citoplasma -Anizocitoza
-Putin abundenta
-Cianofila/amfofila
-Glicogen absent
-Posibil orangeofilie
-Anizocitoza
-Putin abundenta
-Cianofila/amfofila
-Colturi clare juxtanucleare de glicogen
-Posibil orangeofilie
Mitoze absente Prezente,tipice
Placarde cel Mici si rare Mici,mai frecvente
Mediul de prelevare
Curat,fara necroza,hemoragie f.inflamat,necroza,citoliza,hemoragie
Carcinomul scuamos invaziv
Nu poate fi diagnosticat pe frotiuri
Se suspecteaza in prezenta:
-pleomorfism marcat, mitoze atipice
-cel. descrise la CIS, dar in plaja
-keratinizare intensa pe cel. Separate
-frotiu inflamator: cel. inflamatorii, hematii, fibrina, detritusuri celulare
AGC:
Celule glandulare atipice , de origine endocervicala, endometriala sau incerta , care nu indeplinesc criteriile diagnostice de adenocarcinom
AGC-NOS : - usoara variabilitate in privinta taliei si conturului nucleilor
- celulele formeaza agregate bi- sau tridimensionale , cu o usoara suprapunere a nucleilor
- +/- cromatina usor granulara
Dg.dif: citologia cervicitei foliculare, regenerarea endocervicala, metaplazia tubara
AGC “favor neoplastic”
- atipii sugestive dar insuficiente pentru diagnosticul de adenocarcinom in situ
- modificari mai pronuntate deca in AGC-NOS : hipercromazie nucleara , nuclei de talie variabila
AIS
- numar mare de celule glandulare atipice , care formeaza agregate tridimensionale , pseudopapile sau rozete
- nucleu rotund , oval sau alungit , de talie variabila , pierderea polaritatii , cromatina neregulata
ADENOCARCINOMUL INVAZIV
Clasificare :
1. Adenocarcinom de tip endocervical
2. Adenocarcinom de tip endometrial
3. Adenocarcinom extrauterin
4. Adenocarcinom NOS
Adenocarcinomul de tip endocervical:
- fondul : +/- necroza
- celularitate bogata
- celule izolate sau sub forma de agregate tridimensionale neregulate ( morule )
- citoplasma eozinofila granulara , nuclei mariti de volum , cu raport N/C crescut , cromatina grunjoasa, neregulata, nucleoli proeminenti
Adenocarcinomul de tip endometrial :
- celule in numar mai redus
- citoplasma vacuolara , cianofila
- nuclei de talie mai mica , cu hipercromazie mai redusa , cromatina mai putin grunjoasa , rar cu nucleol
Informaţii esenţiale pentru paciente referitoare la infecţia HPV
Majoritatea infecţiilor HPV sunt asimptomatice şi trecătoare.
Riscul pentru CIN, AIS şi cancer este legat de infecţia persistentă cu tipuri HPV cu risc înalt (10 %).
În ciuda prevalenţei înalte a infecţiei cu HPV, foarte puţine persoane infectate vor face cancer.
Genotipurile HPV
Asocierea cu
cancerul de colGenotipuri
Efectele clinice posibile
Risc scăzut Cele mai frecvente 6 şi 11 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 şi CP 6180
Condiloame genitale
Risc înalt probabil 26, 53 şi 66
Condiloame genitale Leziuni precanceroase Cancer de col
Risc înalt
Cele mai frecvente 16 şi 18 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
Condiloame genitale Leziuni precanceroase Cancer de col
Informaţii esenţiale pentru paciente referitoare la screening
Femeile vaccinate trebuie să efecteze în continuare
examen citologic Babeş-Papanicolaou.
SUBIECTE PROPUSE PENTRU TEST FINAL Caracteristicile frotiului cervico-vaginal satisfacator pentru evaluare conform Sistemului
Bethesda 2001. Conditiile de recoltare satisfacatoare pentru un frotiu cervico-vaginal. Caracteristicile frotiului cervico-vaginal nesatisfacator pentru evaluare Tipuri celulare normale intilnite pe un frotiu cervico-vaginal: enumerare . Celulele bazale - caracteristici. Celulele parabazale - caracteristici. Celulele intermediate - caracteristici. Celulele superficiale - caracteristici. Conditiile de aparitie a celulelor bazale pe frotiul cervico-vaginal. Conditiile de aparitie a celulelor parabazale pe frotiul cervico-vaginal. Diagnostic diferential intre celulele parabazale si celulele metaplaziate. Celule naviculare: descriere si conditii de aparitie. Scuame: descriere si semnificatie. Caracterele celulelor de endocol. Caracterele celulelor endometriale. Conditiile de aparitie pe frotiul cervico-vaginal a celulelor endometriale. Caracteristica frotiului cervico-vaginal de sarcina. Caracteristica frotiului cervico-vaginal de lactatie. Aspectul frotiului cervico-vaginal la utilizatoarele de contraceptive orale
Modificari celulare la purtatoarele de DIU Tipuri de menopauza – enumerare si scurta descriere. Menopauza cu persistenta stimulului estrogenic – caracteristici. Menopauza de tip dens – caracteristici. Menopauza preatrofica – caracteristici. Menopauza atrofica – caracteristici. Fenomenul de displazie. Celule dediferentiate – definitie, caracteristici. Celule metaplaziate – definitie, caracteristici. Leziuni distrofice postradioterapie. Leziuni distrofice postchimioterapie. Fenomenul de keratinizare. Modificari celulare inflamatorii. Gardnerella vaginalis – aspecte microscopice. Candida albicans – aspecte microscopice. Trichomonas vaginalis – aspecte microscopice. Herpes Simplex Virus – aspecte microscopice. Koilocitul – definitie, caracteristici. Fenomenul ASC - US – definitie, criterii de diagnostic. Entitati clasificate ca ASC-US. ASC-H – definitie, criterii de diagnostic.
LSIL – definitie, criterii de diagnostic citopatologic. HSIL – definitie, criterii de diagnostic citopatologic. Diagnosticul diferential al HSIL (CIN3) cu HSIL (CIS) Diagnosticul diferential al HSIL (CIS) cu carcinomul scuamos invaziv Diagnosticul diferential al LSIL. Diagnosticul diferential al HSIL. Diagnosticul diferential dintre modificarile reactive (inflamatorii) si LSIL AGC – definitie, criterii de diagnostic. Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal normal Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat ASC – US Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat ASC – H Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat LSIL Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat HSIL Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat AGC