Laborator Medicina de urgenta

5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta

1/105

UniversitateadeMedicin iFarmacieTg.MureDisciplinaATIefuldisciplinei:Prof.Dr.SandaMariaCopotoiuAutori:SandaMariaCopotoiu,RuxandraCopotoiu,AzamfireiLeonard,IoanaGhiescu,JuditKovacs,JanosSzederjesi

CAIET DE STAGIU LA CLINICADEANESTEZIE TERAPIEINTENSIV NR.I

Student

Nume____________________________________

Prenume_____________________________________

Specialitatea

Medicin general

Medicin dentar

Alteprecizai_____________________________

Seria_________________________

Grupa_________________

Anul____________

Perioadastagiuluiprogramat________________________________________

Salonulderepartiie___________________________

Mediculresponsabilalsalonului____________________________________


2/105

Diagramaactivitii

Data Orarulstagiului

Tematicapredat Cadruldidactic Prezena Semnturacadruluididactic

Grziefectuate

Data Mediculefdegard

Evenimente Contribuiiproprii Semnturaefuluigrzii

1.

2.


3/105

3.

4.


4/105

Obiective

Laterminareastagiului,studentultrebuies

1. ties evaluezeunbolnavnurgen is stabileasc calitateadepacientcritic2. Iamsuriledeurgen salvatoaredeviancazulpacientuluicritic3. Monitorizezeneinvaziv,semiinvazivis cunoasc is interpretezemetodele

demonitorizareinvaziv afunciilorvitale

4. Prezintecazuriledecareseocup lacerereacadruluididactic5. Resuscitezeunpacientnstoprespiratorsaucardiorespirator,indiferentde

vrstasa,conformprotocoluluiConsiliuluiEuropeandeResuscitare

ObligaiilestudentuluincursulstagiuluideATI

1. Deaseconformaprogramuluidestagiuiarespectainutaimpusdestatutulclinicii

2. Deaseinformatiinific3. Deaexaminapacieniiaflaingrijasaidealeurmrievoluia4. Deasepregtipentrustagiuzilnic5. Deaprezentacazurilelavizit6. Dearespectantregulpersonalalclinicii7. Deapredalaexamencaietuldestagiu

DrepturilestudentuluincursulstagiuluideATI

1. deinformaretiinific2. deaexaminapacieniicliniciilacareesterepartizat3. deaparticipalamanoperelelacareestesolicitat4. deaefectuagrziconformrepartiieiipebaz devoluntariat5. deafiexaminatconformstandardelordisciplinei6. toatecelecedecurgdinstatutulsuconformcarteiUMFTg.Mure


5/105

CUPRINS

1. ModeldeprezentaredecazlavizitanClinicadeATI___________ 62. ScoruriledegravitateAPACHEII,SAPSII______________________ 73. Scoruriledegravitatealecomelor:GCS,FOUR4. Algoritmeterapeuticeidedgpentru

a. Disfunciarespiratorieacutb. Disfunciahemodinamicc. Disfuncianeurologicd. Disfunciahepatice. Disfunciarenalf. DezechilibreleEABg. Tulburriledehemostaz icoagulare+scorISTHh. Intoxicaiii. Resuscitareacardiocerebropulmonar RCCP

5. ManoperedinTIa. Monitorizareab.

Inseriacateterelorvasculareperifericeicentrale

c. Instalareaunuiinjectomatd. Poziionareapacientuluie. Fizioterapiarespiratorie

6. ManopereanesteziceAnesteziiledeconducere

Anesteziilegenerale7. MCQ8. Perleoferiteexaminatorilorcuocaziaverificrilorfinale9. Observaii,propuneri


6/105

1.Modeldeprezentaredecaz laClinicaATIIncursulstagiului,lavizit

Prezentareatrebuies rezume20delucrurin2minute.

1. Numelepacientului2. vrsta3. sexul4. ocupaia5. datainternriiiClinicacareinterneaz pacientul6. acuzeleprincipalecareaudeterminatinternareaitraiectoriapacientului

(parcursul)

7. problemeleactivepecareleprezint pacientul(vorfiealonatenfunciedeimportan vital iprognosticfuncional):simptome,semne,

evenimente,diagnostic,traum,starepsihic,situaiesocial,etc.Enumeraimoduldemonitorizareisuportulfunciilorvitale.Ex:pacient

ventilatmecanicnmodulIPPVpentruinsuficien respiratorieacut prin

pierdereadrivinguluiventilator,saupentrutoracemoale...

Pentrufiecareproblem activ:

8. simptomelecelemaiimportante9. semnelecelemaiimportante,dac exist10. rezultatulinvestigaiilordiagnosticesaudegravitate11. explicaia(diagnosticulsaustarea)problemei12. planulterapeuticadresatproblemei13. rspunsullaacesta14. planuriledeviitorpentrumanagementulproblemei

Pentrufiecareproblem sevorrepeta814

15. anticipareaevoluiei:planuriledeexternare,transfersauasistareaexitului

16. dac vaidocumentatdespresuferinapacientuluidelainternareasa


7/105

Dac aistudiatcazul,

17. citaiprovenienaargumentaieigritoarepentrucazuldvs18. prezentaievidenelecudateleclinicecelemaiimportante

(argumentaia)

19. evaluaicriticcalitateaargumentaiei:validitate,importan,aplicabilitate

20. susineifelulncareaceast argumentaievamodificamanagementulpacientuluidvs

ncazulncarenuaiavuttimpulnecesarpentruastudiacazul,precizaicndveifi

pregtitpentrualprezenta.Relataicomportamentulpacientuluinperioadancarelai

nsoitlainvestigaii.

BaremdecunotineimanevrepracticepentruanulVM.G.,disciplinaA.T.I.

StudentulanuluiVM.G.vatrebuis ties explice,s argumenteze(motivaie)is

efectuezeurmtoarelemanevre:

Resuscitareacardiocerebropulmonar BLSiALS(BasicLifeSupportiAdvancedLifeSupport)

Managemenetulcilorrespiratoriisuperioareo Meninereadeschis aciloraerienesuperioareo Intubaiaorotraheal pemanechin(substanemedicamentoase

necesare,materialeadecvate,manevrapropriuzis)

o Dispozitiveajuttoareinserareauneiciorofaringiene,nazofaringiene,aunuiblockbite(dispozitivedeblocareanchideriigurii)

o Ventilaiapemasco Oxigenareapcientului

Surseledeoxigenidentificare,management Mijloacedeadministrareaoxigenuluiimonitorizare

simultan aeficienei

Managementuldeurgen aluneidisfunciihemodinamicemajoreo Administrareasubstanelorinotropiceivasoactivemijloacede

administrare,dozaj

Managementuldezechilibreloracidobazice,hidroelectroliticeialdisfunciilorcoagulrii

o Solicitaredeanalizedelaborator,recoltareiinterpretare


8/105

Managementulpacientuluicomatos Managementulpacientuluicudisfunciehepatic,renal ipolitraumatizat

ntocmireaunuiplandeinvestigaii,interpretare,ealonareamsurilorde

urgen

Inserareauneiliniivenoaseperiferice Monitorizareaneinvaziv:respiratoriepulsoximetrie,capnografie,

hemodinamic (TA,puls,ECG),interpretareaparametrilorhemodinamici

monitorizaiinvaziv(PVC,debitcardiac,indexcardiac,valorilepresiunilor

intracavitare),digestiv (inseriauneisondenazo iorogastrice,nutriia

enteral iparenteralcalculareanecesaruluienergeticinutritivspecific

zilnic,administrareaacestuia),renal (debiturinar,inserareauneisonde

vezicale)

Managementulpacientuluiintoxicat:evaluare+tratament,splturaorogastric,administrareacrbuneluiactivat,solicitareaexaminrilorctrelaboratoruldetoxicologieiinterpretarealor

Efectuareauneianesteziilocaleprininfiltraie:doze,efecte,managementulcomplicaiilor

Pregtireauneianesteziiregionaleprincipii,materiale,medicamente,dozaj,complicaii

Efectuareauneianesteziiianalgosedridescurt duratnurgen

Prezentareaunuicazdeterapieintensiv Pregtireapreoperatorienurgen


9/105

2.ScoruriledegravitateAPACHEIII,SAPSIISCORULAPS

Variabila

fiziologic

Nivelepatologiccrescute Nivelepatologicsczute

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

1.Temperaturarectal0C

41 3940,9 38,5

38,9 36

38,4 34

35,9 32

33,9 32

33,9 29,9

2.Tensiunea

arterial medie

mmHg

180 130

159

110

129

70

109

5069 49

3.Frecvena

cardiac

180 140

179

110

139

70

109

5569 4054 39

4.Frecvenarespiratorie

(ventilatsau

neventilat)

50 3549 2534 1224 1011 69 5

5.Oxigenarea:A

aOD2sauPaO2

(mmHg)

a.FiO2 0,5 consemneaz A

aD

b.FiO20,5

consemneaz

numaiPaO2

500 350

499

200

349

200

>70 6170 5560

55

6.pHarterial

dac nuexist

EABseric,seva

determinaHCO3

seric

7,7 7,6

7,69

7,5

7,59

7,33

7,49

7,25

7,32

7,15

7,24

7,15

7.Naseric

mMol/l

180 160

179

155

159

150

154

130

149

120

129

111

119

110

8.KsericmMol/l 7 66,9 5,5

5,9

3,5

5,4

33,4 2,5

2,9

2,5


10/105

9.Creatinina

seric

(mg/100ml,

dubleaz scorul

ncazdeinsuf

renal acut)

3,5 23,4 1,5

1,9

0,6

1,4


11/105

SCORULAPACHEIII

AAPS B Vrsta

Puncte

C PunctedeBoal Cronic ScorAPACHE

III

Vrsta

Puncte

44 0

4554 2

5564 3

6574 5

75 6

Punctede

vrst =

Dac serspundeafirmativlaoricaredincele5

categoriidebolicronice,acordai5puncte

pentrupacientulcarenusevaoperasaucarereprezint ourgen postoperatoriei2puncte

dac pacientulestenstarepostoperatorie

pentruointerveniedechirurgieelectiv.

Ficat Ciroz cuhipertensiuneportal sau

encefalopatie

CV Angin clasaIVsaunrepaussaucu

activitideautongrijireminime

Pulmonar Hipoxemiecronic sauhipercapnie

saupolicitemie cuhipertensiunepulmonar

>40mmHg

Rinichi Hemodializ saudializ peritoneal

cronic

Imunitate Gazd imunodeprimat

Punctedeboal cronic =

(SumaA+B+C)

A PuncteAPS

+B Punctede

vrst

+CPunctede

boalcronic

=TotalAPACHEIII

Boal cronic Puncte

SIDA 23

Insuficien hepatic 16

Limfom 13

Cancermetastatic 11Leucemie/mielommultiplu 10

Imunosupresie 10

Ciroz 4

Fr 0


12/105

A.Scorurialevariabilelorfiziologiceacute

SCORULSAPSII

ScorulSAPSII(TheNewSimplifiedAcutePhysiologyScore)evalueaz pacieniidinterapieintensiv ipoateprezicemortalitatealundncalcul15variabile.

Variabila Metodadecalcul

vrst vrstanani laultimaaniversare

frecven cardiac valoareaceamairidicat sauredus dinultimele24deorecareasociaz punctajulcelmaimare

TAsistolic valoareaceamairidicat sauredus dinultimele24deorecareasociaz punctajulcelmaimare

Tcorpului valoareaceamairidicat

PaO2/FiO2 doardac esteventilatsauseutilizeaz CPAP,seutilizeazvaloareaceamaimic araportului

diurez dac periadancalculnudepete24deoresevaestimape24deore

ureeseric valoareaceamairidicat

nrleucocite valoareaceamairidicat sauredus dinultimele24deorecareasociaz punctajulcelmaimare

K+seric valoareaceamairidicat sauredus dinultimele24deore

careasociaz punctajulcelmaimare

Na+seric valoareaceamairidicat sauredus dinultimele24deore

careasociaz punctajulcelmaimareHCO3

seric valoareaceamaimic

bilirubinaseric valoareaceamaimare

GlasgowComaScale valoareaceamaimic,dac pacientulesedatsevafolosivaloareaobinut laevaluareafcut anterioriniieriisedrii

tipdeinternare intervenieprogramat cucelpuin24deoreanterioroperaieiintervenienurgenoperaiedecis sub24deoremedicalfr interveniichirurgicalensptmnapremergtoareinternriimTI

SIDA HIVpozitivcuinfeciioportunistesautumoriispecificeSIDA

afeciunimalignehematologice

limfommalign,boalaHodgkin,leucemie,mielommultiplu

neoplasmcudeterminarisecundare

determinrisecundareevideniateintraoperator,radiologicsauprinoricemetod adecvat depistriilor


13/105

Variabila Valoare Punctaj

vrstanani


14/105

Variabila Valoare Punctaj

HCO3seric(mEq/l)


15/105

3.Scoruriledegravitatealecomelor:GCS,FOURSCORULFOURVSGLASGOW

FullOutlineof UnResponsiveness

Evaluareaintegral alipseiderspuns

FOUR GCS

Rspunsulocular

4=ochiisuntdeschiisauideschide,urmretesau

clipetelacomand

3=ochiideschii,darnuurmrete

2=ochiinchii,ideschidelacomand verbal

(ridicareavocii)

1=ochiinchii,ideschideladurere

0=nudeschideochiiladurereprovocat

Rspunsulmotor

4=ridic policele,strngepumnul,facesemnulpcii

3=localizeaz ladurere

2=flexieladurere

1=extensieladurere

0=nurspundeladureresauprezint mioclonii

generalizate

Reflexeledetrunchicerebral

4=reflexepupilareicorneeneprezente

3=midriaz fix unilateral

2=reflexepupilaresaucorneeneabsente

1=absenareflexelor pupilareicorneene

0=absenareflexelorpupilare,corneeneidetuse

Rspunsulocular

4=deschideochiispontan

3=deschideochiilacomand

verbal

2=deschideochiiladurere

Rspunsulmotor

6=rspundelacomand

5=localizeaz durerea

4=retrageladurere

3=flexieladurere

2=extensieladurere

1=fr rspunsmotor

Rspunsulverbal

5=orientat


16/105

Respiraia

4=neintubat,modelrespiratorregulat

3=neintubat,respiraiedetipCheyneStokes

2=neintubat,respiraieneregulat

1=respir maifrecventdectaparatuldeVM0=respir cufrecvenaparatuluideVMsauapnee

4=confuz

3=cuvinteneadecvate

2=sunetedeneneles

1=absenarspunsuluiverbal

4.Algoritmeterapeuticeidedgpentrua. Disfunciarespiratorieacutb. Disfunciahemodinamicc. Disfuncianeurologicd. Disfunciahepatice. Disfunciarenalf. DezechilibreleEABg. Tulburriledehemostaz icoagulareh. Intoxicaiii. RCCP


17/105

A.DISFUNCIARESPIRATORIEACUT

DIAGNOSTIC

HipoxemiePaO260mmHg

HipercapniePaCO2 50mmHg

Evaluareaeficieneischimbuluigazos

MsurareaPaO2,PaCO2,D(Aa)O2

ValorilenormalePaO2dependentedevrst idepoziie:

ortostatismPaO2=104,20,27xvrsta(ani)

clinostatismPaO2=103,50,47xvrsta(ani)ValorilenormalealePaCO2 35 45mmHg

Independentedepoziie,vrst

odat cu produciemetabolicedebioxiddecatbon,

darnuexcesiv

Variaz inversproporionalcuventilaiaalveolar

D(Aa)

O2

Gradientulalveoloarterialdeoxigen

Ecuaiasimplificat aaeruluialveolar:PAO2=PiO2PaO2/R

Lanivelulmriiseinspir aeralveolar,PiO2150mmHg

R=coeficientuldeschimbrespirator=0,8

D(Aa)O2 510mmHglainspirulcuFiO20,21,indicatorsensibilalunorbolipulmonare

extrinsece:Valorile>20mmHgpatologice,indiferentdevrst

TRATAMENT

4 EliberareaCRSo Poziionare,Protruziamandibuleitriplamanevr pentrudeschiderea

gurii(fig.1)


18/105

Fig.1.Triplamanevrpentrudeschidereagurii

o Aspiraiaorofaringeluio AspiraiacanuleideIOTsauTSo Utilizareaunordispozitiveadjuvantepentrumeninereadeschis aCRS:

pipaGuedel,canulaorofaringian,canulanazofaringian,dimensionare

adaptativ (fig.2.)

4 Administrareaoxigenuluilapacientulcarerespir spontanprinmasc frreinhalareoperculeunidirecionale,barbotordeoxigenoxigenumidificat,

filtrebacteriene,dispozitivenazale,cascadeO2,cortuldeO2,mtipentru

ventilaieneinvaziv,(fig.3).


19/105

Fig.2.Canul orofaringian (Guedel)inazofaringian

Fig.3.FixareapipeiGuedel

4 Ventilaiapemasc cubalonulautogonflabil,cuO2,curezervordeO24 DispozitivepentrumeninereaCRSnvedereaVM:IOT,TS,ML,COPA,Cobra

PLA(fig4,5,6)


20/105

Fig.4.Masc laringian

Fig.5.Masc CobraPLA

Fig.6.Canul COPA(cuffedoropharingealairway)

4 AparatedeVM(fig.7)4 ModurideVM(fig.814)


21/105

Fig.7.Aparatedeventilaiemecanic


22/105

Fig.8APRVBIPhazic(airwaypressurereleaseventilation)

Fig.9CPAPPSV(continouspositiveairwaypressurepressuresupportventilation)


23/105

Fig.10.PressureA/C(asisted/contolled)

Fig.11.PressureSIMV(syncronizedintermittentmandatoryventilation)


24/105

Fig.12.PRVCA/C(Pressureregulatedvolumecontrol)

Fig.13.VolumeA/C


25/105

Fig.14.VolumeSIMV

GHIDPRACTICDEDIAGNOSTICITRATAMENTNURGEN ADISFUNCIEI

RESPIRATORIIACUTE

Depistareahipoxemiei:

monitorizare

4 neinvaziv:SpO2pulsoximetrie4 invaziv PaO2laa.Radial,brahial,femuralVafievaluatrspunsullaadministrareadeO2100%.

EvaluareaPaCO2

4 neinvazivtranscutanat,capnografic4 invaziv:EABarterial

Diagnosticulhipoventilaiei

PaCO2,D(Aa)O2 Nsau,PaO2

Administrareadeoxigen100%ncazulconservriiventilaieiPaO2


26/105

Dginsuficieneirespiratoriihipercapnice

D(Aa)O2 Nsau

DepistareadezechilibrelorV/Q,ashuntuluiDSPaO

2,D

(Aa)O

2,PaCO

2,rar

ncazuldezechilibruluiV/Q,administrareaO2100%poatecreteminimPaO2.

RspunsulPaO2ncazulshuntuluiDSlaventilaiacuoxigenpuresteminimsaunul.

Dgdiferenialalshuntuluiintrapulmonardecauz parenchimal cu celcardiogen,

datoratvaselormarisauoriginarnvaselepulmonaresevafaceprin:echocardiografiede

contrast,CTpulmonarperfuziecantitativ nuclear.

Tratamentul

4 combinat:suportiv(trunchicomun)+specific4 IRhipoxemic

o O2,VMpentruV/Q,o shuntdifuzintraparenchimatosARDS=VM+PEEPo shuntDScardiogen,pulmonarvascularO2cubeneficiilimitate

IMP!Tratamentulspecific.

4 IRhipercapnic IOTdac acidozarespiratorienurspunderapidlatratamentulmedical

4 TratamentulspecificfunciedeetiologiaIRAnaloxon,bronhodilatatoareinhalatorii,cortocosteroizi,NCPPpentruOSA

4 ModurideVMo Suportpresionalo Volumconstantasigurareavolumuluicurent

Efecteleprotezriirespiratoriidatoratepresiuniipozitiveintratoracice

4 umplereaVD;PA>PvlimitareafluxuluipulmonarRVPpostsarcinaVDFEaVD


27/105

4 umpleeaVDprindebituluiVD;dimensiuniiVDprinlimitareafluxuluideplasareaseptuluiintraventricularlastngacompliana

diastolic aVS

4 presiuniiintratoracicepresiuniitransmuraleaVSameliorareafracieideejecieaVSiavolumuluideejecie

4 ntreupereaVMredistribuireavolumuluiintravasculardelaperiferiecentralpresiuneatransmural aVS(intolerabil pentru

coronarieni)edempulmonari/sauischemiemiocardic

ALI/ARDS

ALI: PaO2FiO2


28/105

ocanafilactic ? ? EpinefrinhTAindus de

anestezie

? ? Fenilefrin

Injectomate(fig.15)Diluiilestandardinfuzomate(fig.16)

Fig.15.Injectomate


29/105

Fig.16.Infuzomat

Fig.17.Nutripomp

C.DISFUNCIANEUROLOGIC DiagnosticulmoriicerebraleLegislaianvigoareLegeaNr95/2006

Mo916/10.10.2006


30/105

CRITERIIDEDIAGNOSTIC

pentruconfirmareamoriicerebrale

___________

*)Anexanr.3esteprelucrat dup facsimil.

Datelepecaretrebuies leconin actulconstatator

I.Diagnosticulmoriicerebralesestabiletepebazaurmtoarelorcriterii:

1.Examenclinic:

stareadecom profund,flasc,areactiv;

absenareflexelordetrunchicerebral.

2.Absenaventilaieispontane,confirmat detestuldeapnee(launPaCO2de60mm

Hg).

3.Traseuelectroencefalograficcares atestelipsaelectrogenezeicorticale.

Cele3examenecareconfirm moarteacerebral serepet launintervaldecelpuin6

orepentruaduli.Pentrucopii,intervalulestede48orepentrunounscutulcuvrsta

ntre7zile 2luni,24deorepentrucopilulcuvrstantre2luni 2anii2orepentru

copilulcuvrstantre27ani.Pentrucopiiicuvrstapeste7ani,intervalulesteacelaica

laaduli.Lanounscutulcuvrstamaimic de7zilenusedeclar moarteacerebral.

II.Cauzacareadeterminatmoarteacerebral trebuies fieclarstabilit.

III.Excludereaaltorcauzereversibilecarearputeaproduceuntabloucliniciuntraseu

EEG,asemntoarecuceledinmoarteacerebral (hipotermia,maimic de35gradeC,

medicamentedepresoarealesistemuluinervoscentral,hipotensiunearterial presiune

arterial mediemaimic de55mmHg).

IV.Diagnosticuldemoartecerebral vafistabilitdedoianestezitireanimatoridiferii

saudeunanestezistreanimatoriunneurologsauneurochirurg.

V.Diagnosticuldemoartecerebral vafinregistratnurmtorulprotocol.


31/105

PROTOCOLDEDECLARAREAMORIICEREBRALE

Numeledonatorului:..............................................vrsta:....................

F.O.nr..............Cauzamoriicerebrale:................................................

...............................................................................................

Debutulcomei:Data:.........................Ora:...............

Criteriidediagnosticareamoriicerebrale:

EXAMENNEUROLOGIC Evaluare

I II

Ziua

Ora

1)Reflexpupilarfotomotor(asefolosiluminaputernic)

2)Reflexcornean

3)Reflexdevom

4)Reflexdetuse

5)Rspunsmotornarianervilorcranieni(aseapsapatul

unghial, anulnazogenianizonasupraciliar)

6)Reflexoculocefalic(deviaieconjugat apriviriilamicarea

brusc acapuluinplanorizontalivertical)

7)Reflexoculovestibular(deviaiaconjugat apriviriicndse

irig

conductulauditivexterncu50ml.ap la4C.Trebuies te

asiguri

nprealabildeintegritateatimpanului)

8)Evaluarearespiraieispontane:

prezenamicrilorrespiratoriispontane

testuldeapnee:

1.sepreoxigeneaz pacientultimpde10mincuoxigen100%

2.serealizeaz gazometria:PaC02bazaltrebuies fie3640


32/105

mmHg

3.sedeconecteaz pacientuldelaventilatortimpde10min

Semeninesondadeoxigencuundebitde612l/minpesond

endotraheal

4.serealizeaz dinnougazometria:PaCO2trebuies fieminim

60mmHglasfritulperioadeidedeconectare

prezenamicrilorrespiratoriispontane

Electroencefalograma:

LatestuldeapneesevanotavalorilePaCO2iPaO2la0,5,10i15minute.

A=MedicPrimarATI B=MedicPrimarNeurolog,NeurochirurgsauATI

ANEXANr.4

DECLARAIE

Subsemnatul(subsemnata)...................................................,ncalitatedeso/soie,

printe,copilmajor,frate,sor anumitului(numitei)............................,decedat

(decedat),declarc suntdeacordcurecoltareaicudonareaurmtoarelororganei/sau

esuturii/saucelule:.......................................................................

Declarcneleggestulmeucafiindunactprofundumanitarinuamniciunfelde

preteniimaterialesaudealt natur.

Data........................................

Reprezentantuldonatorului............................(gradulderudenie)


33/105

ANEXANr.5

DECLARAIEDECIZIE

Subsemnatul(subsemnata)...................................................,informat(informat)i

contient(contient)asuprariscuriloribeneficiuluitransplantuluideorgane,esuturii

celuleumane,nconcordan cudispoziiilelegalenvigoarereferitoarelaprelevareai

transplantuldeorgane,esuturiiceluleumane,declarc suntdeacordcunscriereamea

cadonatorvoluntarpostmortempentruurmtoareleorgane,esuturiicelule:

...............................................................................

............................................................................................

Suntdeacordcuinvestigareameaperiodic igratuit privindstareameadesntate.

Potrivitlegii,asuprahotrriimelepotrevenioricnd,cucondiiacaactulscrisde

revenires fiesemnatidedoimartori.

Data......................................................

Semntura.................................................

Notar.....................................................


34/105

ANEXANr.6*)

Protocolderesuscitare

Oprirecardiorespiratorie

Lovituraprecordial (dac enecesar)

Suportulvitaldebaz (dac enecesar)

Ataeaz defibrillator monitorul

Evalueaz ritmul

+/ verificareapulsului

ntimpulRCP

FV/TV Controleaz cauzelereversibile NonFV/TV

Dacnc nusafcut:

verificipoziiaicontactulelectrozilor;

stabileti/verifici:ciaeriene,O2,accesi.v.;

administreaz adrenalin la3minute.

Defibrilarex3 Consider:Amiodaron,atropin,sol.tampon

Cauzepotenialreversibile

RCP1minut Hipoxia; RCP3minute

Hipovolemia; (1minutdac

Hiper/hipokalemiaitulb.metabolice; eimediatdup

Hipotermia; defibrilare)Pneumotoraxntensiune;

Tamponadacardiac;

Toxice;

Trombembolismpulmonar.


35/105

Diagnosticulcomei Tratamentulnurgen alcomeidatorateAVChemoragiciischemicAVCischemic

Instalareaacut aunuideficitneurologicdefocarsaualstriidecontien

datorat:ischemieicerebrale,hemoragieisauocluzieivenoase.

Tratamentobiective

Restabilireafluxuluisanghincerebral Prevenirealeziuniisecundarecerebrale

EtiologiaconvulsiilornTI

Patologieneurologic

Neurovascular

AVCischemicsauhemoragic Malformaiivasculare

Tumori

Primare Metastatice

Infecii

Abcese Meningite Encefalite

Boliinflamatorii

Vasculite Encefalomielitaacut diseminat

Trauma

Epilepsiaprimar

TulburriereditarealemetabolismuluiSNC


36/105

Complicaiialebolilorcritice

Hipoxia

Intoxicaiiexogene

Sindromdesevraj

Anticonvulsivante

Barbiturice

Benzodiazepine

Alcool

Febraconvulsiilefebrile

Infecii

Tulburrimetabolice

Hiponatremia

Hipocalcemia

Hipofosfatemia

Hipoglicemia

Disfunciarenal/hepatic

Interveniichirurgicale craniotomii

Protocolterapeuticnstatusepileptic

PacientmonitorizatHD,respirator Trusaderesuscitaredisponibil

02minEvaluareaBLSO2

Msurideproteciefizic apacientului

Anamneza

ExclinicTCC,ingestie/injectaredeprodusetoxice

Exlab:urin&sngepttoxicologie,electrolii,uree,creatinin,glicemie,

Ca,Mg,osmolaritate,nivelesericedeanticonvulsivante


37/105

25minLorazepam2mgivla2min0,1mg/kgc

Alternative:diazepam1020mg,midazolam25mg

Iniiaz fenitoin20mg/kgcivdoz dencrcarecuviteza


38/105

Propofolncrcare2mg/kgcurmatde210mg/kgc/hcontrolEEG

Valproat15mg/kgcivpentruncrcarecaagentadjuvant.

ToatePEVvorfiperiodicncetinitepentrucontrolEEG.ncazulliniei

izoelectricevitezaPEVvafireduspn lareapariiaactivitiielectrice.

Hipotensiuneavafitratat cuPEValfaagonist Ex:fenilefrina.

D.DISFUNCIAHEPATIC ACUT

Insuficienahepatic fulminant

Seexcludbolilecronicehepatice.

nfunciedeintervaluldetimpdintreinstalareaprimelorsimptomeisemnelede

insuficien hepatic,avem:

Insuficien hepatic hiperacut:07zile Acut 828zile Subacut 29zile12sptmni

Etiologie:

Boliinfecioase:hepatiteviraleA,B,C,D,E,febr galben,cytomegalovirus,vEpstein Barr.;Bacteriene sepsiscuLegionella,febraQ,abcesehepatice.

Toxiceexogene acetaminofen,TCl,ecstasy,ciuperci,halothan,izoniazid,acidvalproic.

Ischemiei/sauhipoxiedeoriceetiologie,congestiavenoas aficatului(insuficien ventricular,sdrBuddChiari,traumatismeleficatuluiiavaselor

careasigur perfuziahepatic,tumoricareinterfereaz cuperfuziahepatic

Metabolic:sdrReye,steatozahepatic desarcin,boalaWilson,oculcaloric.

Complicaii

Edemulcerebral Cardiovasculare Respiratorii


39/105

Coagulopatii Renale Dezechilibreelectroliticeiacidobazice

Criteriiledetransplanthepatic

Toateinsuficienelehepaticefulminantevorficuprinsepelistadeateptare,cu

reevaluarelaapariiaunuidonatorideciziadeatransplantasaudeacontinua

tratamentulmedicalsevaluancontext.

Contraindicaiiabsolute:

Sepsa SDRA Edemulcerebralrefractarlatratament

Contraindicaiirelative:

Instabilitateahemodinamic cuprogresierapid carenecesit suportvasopresor

Tulburrilepsihice:refuzulmedicamentelor,tentativedesuicidrepetate. Vrstaavansat

SindromulhepatorenalSHR

Disfuncierenal acutncadruluneiinsuficienehepaticeacute.

2tipuri

TipulISHR

Deteriorarerapid,grav afuncieirenale:Crseric >2,5mg%sauClCrcu50%sau


40/105

Deterioraremoderat renal Prognosticmaifavorabil

Diagnostic

Deexcludere Laboratorulsugereaz azotemiaprerenal,darrspunsullancrcareeste

slab

Tratament

Suportiv Vasoconstrictoaremezenterice:midorina,octreotid,terlipresin,ornipresin+

NAC

TIPStransjugularintrahepaticportosystemicshunt Transplanthepatic

E.DISFUNCIARENAL ACUT

CalculareaClearanceuluicreatinineiformulaCockcroftGault

Pentrucreatininaexprimatnmg%:

Brbai Clcr=(140vrstanani)xG(kg)

72xcr

Femei Clcr=(140vrstanani)xG(kg)x0,85

72xcr

Pentrucreatininaexprimatnmol/l:

Brbai Clcr=(140vrstanani)xG(kg)

0,814xcr(mol)

Femei Clcr=(140vrstanani)xG(kg)x0,85

0,814xcr(mol)


41/105

Diagnosticuldiferenialaltipuluidedisfuncierenal

Tipulinsuficienei prerenal renal postrenal

Examinaredipstick 0sau

urmede

proteine

Proteinencantitate

mic saumoderat,

hemoglobin,leucocite

0sauurmeproteice,

hematiiileucocite

Sediment mulaje

hialine

mulajegranularei

celulare

Mulajecristalinei

celulare

Osmolalitate

urinar

>500


42/105

AlgoritmdeabordalDABdezechilibrulacidobazic

Acidoz pH7,43

Verific PaCO2iHCO3

Acidoz metabolic

dac HCO3

40mmHg

Alcaloz metabolic

dac HCO3 >24

Verific comp

respiratorie

Alcaloz

respiratorie

dac PaCO214

Acidoz metabolic

+HA

Calculeaz

necesarulde

HCO3=

=HCO3 msurat

(HA 12)

Dac HA=714

Acidoz metabolic

fr HA

Acidozrespiratorieacut

Verific comp

metabolic

Alcalozrespiratorieacut

Verific comp

metabolic

Dac HCO3destart

>26

Exist alcaloz

metabolic

adiional

Acidoz

respiratoriecronic

Verific

compensarea

metabolic

Alcaloz

respiratoriecronic

Verific

compensarea

metabolic

Dac HCO3 de

start


43/105

HA=[Na+]+[K

+]+[Ca

2+]+[Mg

2+][Cl

](HA=hiatanionic)

Valorinormale812mmol/l

StrongIonGap(SIG)esteovaloarecareiancalculicationiiianioniincantitateredus

dinplasm.

SIG=SIDaSIDe

SIDa=apparentstrongiondifference

SIDe=effectivestrongiondifference

SIDa= [Na+]+[K+]+[Ca2+]+[Mg2+][Cl][lactate][urate]

SIDe=A+B+C+D

A=1000*2.46*(10^(11))*(pCO2inmmHg)/(10^((1)*(pH)))

B=(albuminng/dL)*((0.123*(pH))0.631)

C=(PO4nmmol/L)*((0.309*(pH))0.469)

D=fosfatnmmol/l(mg/dL*0.323)

Oalt formul decalculeste(dup RehmiFinsterer):


44/105


45/105


46/105


47/105

G.TULBURRILEHEMOSTAZEIICOAGULRII

Schemacoagulrii


48/105

(TF=factortisular,FVW=FactorVonWillebrand)


49/105

Monitorizareacoagulrii

Calea extrinsec depinde de factorii VII, X, V, II (protrombina I), I (fibrinogen) i esteevaluat prinTP(timpuldeprotrombin).Calea intrinsec depinde de factorii XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I i este evaluat prin aPTT(timpuldetromboplastin parialactivat).

Caleacomun depindedefactoriiX,V,II,I,XIIIiesteevaluat prinTP,aPTTiTT(timpuldetrombin).Concentraiafactorilordecoagularetrebuies fiesub 30%pentruaavea impactasupratestelordecoagulare.

TimpuldecoagulareafostnlocuitdeaPTT,deoarecedetectadoaranomaliileseverealecoagulrii. Valori normale nu puteau exclude o coagulopatie. Asemeni timpului desngerare are o valoare clinic redus n ceea ce privete sceeningul de rutinpreoperator.

Efecteleanticoagulantelorasupratestelordecoagulare

Test Heparin Warfarin Aspirin Dipiridamol/sulfinpirazone

Urokinazstreptokinaz

Nrtrombocite Na N N N N

Inhibareaagregriiplachetare

N/ N N

TS N/ Nb N TC N

b N N TT N N N TP N

b N aPTT N

b N N fibrinogen N N N N an25%dincazuri

bladozemari


50/105

50

Test Semnificaie Valorinormale Creten Scaden

Nr.trombocite

150000350000/l

Trombocitemieesenial, policitemiavera, splenectomie, bde colagen, sdr

inflamator, limfoame,pancreatit cronic, Iren, anemie prindeficitdeFe,asfixie

Anemii hemolitice,transfuzii masive,infecii virale,bacteriene, PTT, CID,

ICC, eclampsie, abuzde alcool,hipersplenism

Agregareplachetar

Evaluareaanomaliilorcongenitale deagregare

>65% carspunslaADP,epinefrin,colagen,ristocetin, ac

arahidonic

SdrRaynaud Afeciunicongenitale, uremie,CID

TP Evalueazfactorii decoagularedependeni devitK

1113sec Deficit vit K, afeciunihepatice, ictermecanic, absorbiedeficitar agrsimilor, CID, SLE,prematuri,hipofibrinogenemie

INR StandardizareTP

0.81.2

aPTT Monitorizareaterapiei cuheparinnefracionat

2538sec Toate efeciunilecongenitale ale ciiintrinseci a coagultii(hemofilie A, B),terapie cu heparin,anticoagulante oraletip cumadin, deficit

de vit K,hipofibrinogenemie

Imediatposthemoragic,afeciuni maligne cumetastaze(excluzndficatul)

TT Monitorizareastadiului III alcoagulrii

1624sec Hipofibrinogenemie,heparin, CID,fibrinoliz, Uremie,afeciuni hepaticesevere

Hiperfibrinogenemie,Htc>55%


51/105

51

ACT (timpdecoagulareactivat)

Rspunde linearla nivelul deheparin

70180sec

Fibrinogen 150400mg/dl Rspuns de fazacut, sarcin,

vrstnici, ATS, DZ,fumtori, IMA, sdr.nefrotic,sarcin

CID, fibrinolizprimar, afeciuni

hepaticesevere

PDF(produidedegradareaifibrinei)

Aparnafeciunitromboemboliceurmate de lizatrombului


52/105

52

Testesceeningpentrudiagnosticultulburrilordecoagulare

Nr.trombocite

TS TP aPTT Localizaredefect Afeciunedodndit Afeciunecongenital

N N N Caleextrinsec Boli hepatice,anticoagulante oraletip cumadin, deficit

vitK,CID(frar)

DeficitfactorVII(frar)

N N N Caleintrinsec Terapiacuheparin Hemofilie A, B; deficitfactor XI, XII,prekalicrein

N N Calecomun Terapia cu heparin,afeciuni hepatice,deficit vitamin K,CID,fibrinogenoliz

Deficit factor V, X,protrombin;disfibrinogenemie (frar)

N N Trombocitopenie PTI, secundar

administrrii demedicamente

SdrWiskottAldrich

N/ N N Af ale funcieiplachetare

Trombocitopenie,medicamente,uremie,disproteinemie

Trombastenie

N N BvonWillebrand N N N N Anomalii

vasculare

Purpur alergic,

medicamente

Deficit de factor XIII,

teleangiectazii

DiagnosticuldiferenialalCID

Test CID Afeciunihepaticecronice

Fibrinolizprimar

PTT SHU Transfuziimultiple

Nrtrombocite N N/ TP N N aPTT N/ N N PDF N/ N/ N/ NDdimeri N N N NFibrinogen variabil N N Uree N N NProbehepatice N N N N NSchizocite + + + +


53/105

53

Prevenireatrombembolismuluivenos

Metodemecanice:o Ciorapielastici(CE)o Compresiepneumatic intermitent (CPI)o Pompevenoasedepicior(PVP)

Metodefarmacologice:o

Heparinanefracionat

o Heparinecugreutatemolecular mic (HGMM)o Pentazaharide: fondaparinux (inhibitor sintetic nalt selectiv al

factoruluiXa)

Factor de risc = 1pct

Factor de risc = 2pct

Factorderisc=3pct Factor de risc = 5pct

Vrsta4160aniInterveniechirurgical minor

planificatInterveniechirurgical majorn antecedente (35kg/m2)IMAICC(72ore)Aparat gipsat deimobilizare (75aniTVP/TEP nantecedente

AHC:trombozFactor V LeidenprezentTip 2021A deprotrombin prezentHiperhomocisteinurieAnticoagulant lupicprezentAnticorpi

anticardiolipin HITTrombofiliecongenital saudobndit

Artroplastiemajorelectiv la nivelulunui membru

inferiorFractur de old,pelvin sau demembru inferior(


54/105

54

Doarpentrufemei:

Contraceptiveorale sau terapiehormonal desubstituieSarcin sau luzie

(


55/105

55

recomand,n cazul TVP confirmate, asocierea de AVK cel puin 5 zile, cuntreruperea heparinei cnd INR este n intervalul 2.03.0 cel puin 2 zileconsecutiv.

HGMMo Enoxaparin 1mg/kgscla12oresau1.5mg/kgodat pezio Dalteparin 100UI/kg (max 10000 UI) la 12 ore, 200UI/kg (max

18000UI)odat pezio Tinzaparin 175UI/kgodat pezio Nadroparin 12300UIla12ore

Semonitorizeaz nrdetrombocite isedozeaz activitateantiXa.SerespectaceleaiindicaiiprivindAVK.

Fondaparinuxo G100kg:10mg/kg

Lapacieniicususpiciuneclinic nalt nuseateapt obiectivareaTVPprinexplorridelaboratorpentruainiiatratamentul.LapacieniicuIrensever seprefer folosireaHNF.

Tromboliz: pt phlegmatia coerulea dolens, flebotrombozele proximale i/sauextensive ce nu rspund la heparinoterapie n doze terapeutice. Fereastraterapeutic estedemaxim2sptmnidelaconstituireaTVP.

ncazdesuspiciuneTEPserecomand:

Evaluareclinic:ncrcareventricular dreapt.Manifestrilesuntnespecifice. ECG:axdeviatladreapta,BRD Gazometriesanguin:hipoxemie,gradientalveoloarterialcrescut

DiagnosticulTEP:

Examenclinic DozareDdimeri ExamenCTangiografic

TratamentulTEP:

n caz de suspiciune se iniiaz tratamentul anticoagulant cu heparin, paralel cuefectuareainvestigaiilorpentruconfirmareadiagnosticului.

HNF:depreferatfa deHGMM.TratamentulestesimilarcucelpentruTVP.Sereiadup administrareamedicaieitromboliticecndaPTTasczutlavalori


56/105

56

Fonparinux:SimilarTVP. Terapia trombolitic: la cei cu instabilitate hemodinamic i disfuncie

ventricular dreapt (obiectivat prin ecocardiografie i prin biomarkeritroponin,BNP),pebazaevaluriirisculuidesngerare

Embolectomiapulmonar:lapacieniicuEPmasiv documentat ilacarestareade ocpersist cu tottratamentulmenionat anterior i la cei lacare fibrinoliza

are contraindicaii absolute. Se asociaz de regul cu plasarea unui filtrutemporarpeVCI.

Anticoagulant Caledeadministrare

Monitorizare Antidot Observaii

Heparin sodic s.c.,i.v. TCV,aPTT Sulfatdeprotamina

T1/2scurt,idealpentrupacientulcriticStrabatebariera

hematoencefalicaAciunedependent denivelsericdeATIIIPoateinduceHIT

LMWH(heparinecugreutatemolecularmic)

s.c.,i.v. FactorXa(extremdecostisitor)

nu T1/2mediuNustrbatbarierahematoencefalicPosibilefectcumulativincaydeinsuficienrenal

Anticoagulanteorale

p.os INR/IP/TQuick fitomenadion T1/2lung,neadaptatpacientuluicritic


57/105

57

StripatologicecarepotfiasociatecuCIDmanifest

Sepsis/infeciesever (oricemicroorganism) Trauma(politraum,neurotraum,emboliegrsoas) Distruciedeorgane(pancreatit sever) Tumorimaligne(solide,mieloproliferative) Accidenteobstetricale(embolieculichidamniotic,leziuniplacentare) Anomaliivasculare(sindromulKasabachMerrit,anevrismevasculare) Insuficien hepatic sever Reaciiimunesautoxicesevere(muctur dearpe,stupefiante,reacii

transfuzionale,rejeciedetransplant

AlgoritmuldiagnosticpentruCIDmanifest

1. Evaluareariscului:prezint pacientulpatologiecarepoatefiasociat cuCID?DacaDasecontinu algoritmul.

2. Serecolteaz testelegeneraledecoagulare(numruldetrombocite,timpdeprotrombin,fibrinogen,monomerisolubiliaifibrinei,produidedegradarea

fibrinei)

3. Secalculeaz scorultestelordecoagularea. Trombocite:>1000,


58/105

58

Suportcardiopulmonar Antidotdac toxiculesteidentificat Iniiereaeliminriitoxiculuiingeratprindecontaminaregastrointestinal cu

crbuneactivat

ncepereacorectriidezechilibruluiacidobazic Activareareeleidecontrolaintoxicaiilorcentredecontrol,contactonline

informare

Abordulpacientuluiintoxicatprinsupradozare

Sistematic Identificareasubstanei/loringerate Ultimadozcantitate,momentuladministrrii,frecvenaadministrrii Motivulpentrucareafostprescris Medicaiaadjuvant Bolilecoexistente Efectelesupradozajului:hipotensiune,insuficien respiratorie,disritmiicurisc

letal

Dac efectelepotfireversatesaudroguleliminatfr suferinesuplimentare

Intoxicaiilecuamfetamin icocain

Simpatomimeticeindirecte

Cocainasimilar,darseleag idetransportorulrepreluriidopaminei

Convulsii Hemoragiiintracerebrale AVCischemice HTA Tahicardii Ischemiemiocardic iinfarct


59/105

59

Aritmii Hiperpirexie Rhabdomioliz Insuficien renal cronic CIVD EdempulmonarTratamentsuportiv,controlulagresivalhiperpirexiei.

I.RCCPAlgoritmulConsiliuluiEuropeandeResuscitare(vezianexa).

5. ManoperedinTIA.MONITORIZAREANEINVAZIV +INVAZIV

ECG,

PVC,

Liniearterial

Fig.18.Monitorizarea


60/105

60

Fig.19.CateterarterialpentrumonitorizareaTAinvaziv

Sondegastrice,gastrointestinale

Sondegastriceuniluminale

Sondegastricebiluminale

PEGgastrostomiepercutanat

GSgastrostomie

JS jejunostomie


61/105

61

Fig.20.Sond pentrugastrostomiapercutanat

Catetereurinare

Fig.21.CateterFoley


62/105

62

Fig.22.CateterNelaton

Fig.23.CateterTieman


63/105

63

a. Inseriacateterelorvasculareperifericeicentrale

Fig.24.Tehnicancanulriiuneiveneperiferice

Fig.25.Fixareacorect acateteruluivenosperiferic


64/105

64

Fig.26.Trus pentrucateterizarevenoas central

b. Poziionareapacientului

Fig.27.Poziionareapacientului


65/105

65

c. Fizioterapiarespiratorie

Fig.28.Drenajulpostural

d. IOT

Fig.29.Laringoscoapedediferitedimensiuni


66/105

66

Fig.30.Laringoscopcuvrfflexibil

e. SoluiipentrurefacereavolemieiCristaloide

Ringer

RingerlactatHartman

Glucoz 5%

Glucoz 10%

Serfiziologic


67/105

67

Compoziiasoluiilorcristaloide

Soluia Na Cl K Ca Tampon Glucoz PH Osmolaritate

Ringer 147,1 155,6 4 2,25 0 309

Ringer

lactat

130 109 4 3 Lactat

28

0 6,5 273

G5% 0 0 0 0 0 5 4,5 252

G10% 0 0 0 0 0 10 555

Ser

fiziologic

154 154 0 0 0 0 5 308

Coloide

AmidoaneHES

Gelatine

Sngeiderivai

Snge

Mas eritrocitar

PPCplasm proaspt congelat

Concentrattrombocitarmas trombocitar

Caracteristicilesoluiilorcoloidale

Soluia Greutatea

molecular kd

Presiuneaoncotic

mmHg

T1/2plasmatich

Albumin 5% 69 20 16

Albumin 25% 69 70 16

Amidon

Hetastarch6%

450 30 217

Haemaccel3,5% 35 2629 eliminaren48h


68/105

68

Albuminele25galbumin echivaleaz dpdvosmoticcu2UPPC;conin130160mlNa/l

100mldealbumin 25%ofer echivalentulnproteine

plasmaticea500mlplasm sau950mldesngeproaspt

Amidoanelecoloizisinteticicumas molecular ridicat,ramificaidreptpolimeride

glucoz,cretereapresiuniioncoticeplasmaticepostperfuziepoatedura2zile.Efecte

secundare:amilazelorsodice,reaciianafilactoide,coagulopatii.

Sngeleintegralnceamaimarepartenlocuitdederivaisi

PPCplamaprospt congelatncantitatede1015ml/kgccretecu30%factoriide

coagulareplasmatici;celmairapiddepleionaifactoriiviVIII;nivelulfibrinogenului

plasmaticcretecu1mg/mldeplasm transfuzat.Pentruadministrareestenecesar

compatibilitateadegrup,darpacieniiRhnegpotprimiPPCRhpozitiv.

Crioprecipitatul1Uconineminimum80UIdefactorVIIIiaproximativ200300mg

fibrinogen,factorXIII,vonWillebrandifibronectin.1Uadministrat pentrufiecare7

10kgvacretefibrinogenulplasmaticcu50mg/100mllaunpacientfr hemoragie

masiv.Pentruadministrarenuesteobligatoriecompatibilitateadegrup,darestede

preferatdincauzaexisteneia1020mlplasm/unitate.

MEMasaeritrocitar 1UcuHt7075%,vol250ml,vacretehematocrituladultului

euvolemiccu23%dup echilibrare

Masatrombocitar1UcreteNrtrombocitelorcu510000/l

Primitor Donator A B O AB Rh+ Rh

Hematii snge,

ME

A X X

B X X

O X

AB X X X X


69/105

69

Rh+ X X

Rh X

Plasm

proaspt

congelat

A X X

B X X

O X X X X

AB X

Rh+ X X

Rh X X

6. Manopereanestezice

a. AnesteziiledeconducereAnesteziaperidural

AnesteziaspinalAnesteziilecombinate

Anesteziiledeconducere trunchiurinervoase,plexuri

b. AnesteziilegeneraleStandardulmonitorizriianestezice dup ASAmodificat Seaplic tuturortipurideanestezie:general,regional saudeconducere Seaplic interveniilordeurgen iacelorelective Nuseaplic asistriinateriipecalenatural StandardI

o Trebuie sa fie personal de anestezie calificatmedic specialist A.T.I. saumedicrezidentsubsupraveghereamediculuispecialist

StandardII


70/105

70

o Evaluareaoxigenriiasigurareaconcentraieiadecvatenaerul inspiratinsnge:

Aerinsiprat:cusenzordeconc.sczut Dinsnge:pulsoximetrie

o Evaluareaventilaieiasigurareauneiventilaiiadecvate Evaluarea continu adecvat prin observarea balonului

rezervor, a excursiunilor toracice, auscultaie, capnografie,monitorizareavolumuluitidalexpirat Dup inserareacanuleitrahealesauamtiilaringienetrebuie

verificat poziia acestora prin examinare clinic icapnografie, se recomand monitorizarea continu a ETCO2pn ladetubaresautransfer

Atuncicndventilaiaseefectueaz cuajutorulunuiventilatortrebuie folosit metode de detectare continu a deconectriicomponentelorsistemuluideventilaie,cares deaunsemnal

sonor n timpul anesteziei regionale trebuie evaluat ventilaia

adecvat,celpuinprinevaluareasemnelorcliniceo Evaluareacirculaieiasigurareafuncieicirculatoriiadecvatepacientului

ntimpulanesteziei ECGcontinuu MsurareaTAlafiecare5mincuTAmedie Ceicaresuntsupuianestezieigeneraletrebuies aib nplus

unul din urmtoarele metode de monitorizare: palparea

pulsului, auscultaia btilor cardiace, monitorizarea presiuniiintraarteriale, monitorizarea ultrasonografic a pulsului,pletismografiesauoximetrie

o Monitorizareatemperaturii Temperatura trebuie monitorizat la pacienii la care

anticipmoeventual modificareatemperaturiicorporale Se va monitoriza temperatura central i T (diferena dintre

temperaturacentral iperiferic)


71/105

71

Fig.31. Monitorizarea anesteziei

Fig.32. Sistem de administrare computerizata drogurilor anestezice (TCI)


72/105

72

Fig.33. Truspentru cateter peridural

Fig.34. Ac Tuohy pentru anestezia peridural


73/105

73

Fig.35. Tipuri de ace pentru anestezia intrarahidian

Fig.36. Stimulator de nerv periferic


74/105

74

Fig.37. Neurostimulator pentru determinarea eficien ei relaxrii

Fig.38. Injectomat tip PCA (patient controlled analgezia)


75/105

75

7. MCQ

2008 mai, anul V MG

Verificare ATI

I II1.Delirul se caracterizeaz

prin, cu excepia:

a. Extensie de decerebrareb. Stare mentalfluorid

anormalc. Catatonied. Perceperea ... a

stimulilor senzoriali

1.

a. Interval de dezvoltarescurt

b. Evoluie progresivascendent

c. Anamnezincertd. Consecina directa

unei afeciuni strictneurologice

e. Consecina directaunei agresiuni fizice

I II

2. Delirul secaracterizeazprininsuficiena

a. Prestaiei socialeb. Gndiriic. Concentraiei

receptorilor nicotinicid. Percepieie. memoriei

2. Din semnele cliniceale delirului,reinem:

a. ...b. ...c. ...d. ...e. ...

I II3.Un pacient politraumatizat

cranio-toraco-abdominaln urmcu 3 spt, se afln stare hemodinamicstabil, respirspontan,dar: nu localizeazdurerea provocat, nurspunde la comenziverbale, deschide ochiispontan i are cicluriveghe-somn. Ce dgneurologic vsugereazstarea sa?

3. Din determinrile de

laborator n regim deurgenn come,reinei:

Glicemia a jeun Electroliii serici Anionii urinari Gazometria sanguin Ureea seric Creatinina urinar ALAT, ASATTiai surplusul, adugai

testele care lipsesc.


76/105

76

I II4. Care sunt investigaiile

paraclinice necesareconfirmrii moriicerebrale?

4. Trunchiul comun almanevrelor elementarediagnostice iterapeutice n comepresupune:

a. Instalarea pantalonilor

antiocb. Controlul agitaieic. Instalarea unui colier

gleznierd. Accesul venos periferice. Luarea anamnezei de la

pacient

I II5. Sindromul HELLP se

caracterizeazprin: Insuficienrenal Apariia la brbaii

tineri Hemoliz Creterea ureei icreatininei serice TrombocitopenieTiai excesul, completai

lipsurile.

5. Prognosticul advers alinsuficienei hepaticeacute non-acetaminofenicestelegat de:

pHa < 7,3

Creatinina seric>2mg% Icterul tardiv Bi < 18mg% INR > 3,5Tiai excesul, completai

lipsurile.

I II6Din indicaiile transplantului

hepatic, reinei:

a. Hemangioamelemasive

b. Hepatita halothanicc. Sdr hepato-renald. Sepsae. Insuficiena hepatic

fulminantcauzatde

acetaminofen

6. Listai argumentelecare justificabinereade la un transplanthepatic:

I II

7. Schiai patogenezainsuficienei renaleacute:

7. Schiai evoluiainsuficienei renaleacute n lipsatratamentului:


77/105

77

I II

8.Deplasarea la dreaptaa curbei de disocierea oxihemoglobineiapare n cazul:

8. Deplasarea la stg acurbei de disociere aoxihemoglobineiapare n cazul:

I II9.Efectele compensatorii ale

hipoxiei acute secaracterizeazprin:

a. Sdr de debit cardiacsczut

b. Creterea consumuluienergetic

c. Creterea travaliuluicardiac

d. Creterea travaliuluipulmonar

e. Stimularea diurezei

9. Din semnele clinice alehipoxiei acute,reinei:

a. Logoreeab. Anuria

c. Incoordonaread. Agitaiae. Diminuarea reflexelor

I II10. Primul pas n algoritmul

terapeutic al insuficieneirenale acute este:

1. Evaluarea volumuluiintravascular alpacientului

2. Excluderea unei cauzeobstructive

3. Administrarea defurosemid

4. Lichide iv i inotropice

10.Urmtoarele sunt posibilecauze de insuficienrenalprerenal:

1. Hemoragia masivposttraumatic

2. Ocluzia intestinal3. Insuficiena cardiac

congestiv4. Adm substanelor de

contrast iodate

I II

11.Scriei formulaofertei de O2.

11. Enumerai factoriicare influeneazoferta de oxigen.


78/105

78

I II12.Ce msuri luai n caz

de hipercapnie?a. Administrarea de

bicarbonatb. Respiraie cu

reinhalare

c. Dezobstrucia CRSd. Administrare demiofilin

e. Asigurarea ventilaieiadecvate

12. Dintre fectelefavorabile alehipocapniei reinei:

a. Stimularea diurezeib. Vasodilataia cerebral

cu ameliorarea

debitului sanguncerebralc. Reducerea presiunii

spinaled. Vasoconstricie

cerebrale. Reducerea HIC

I II

13.Enumerai 5 cauzede disfuncie cardio-vascularcare potdeterminainsuficienrespiratorie acut:

13. Enumerai 5afeciuni neuro-musculare care potdetermina

insuficienrespiratorie acut:

I II

14. Pe ca vbazaicnd luai o decizieterapeuticn faaunui pacient ndisfuncierespiratorie acut?

14. Cum monitorizaineinvazivrespiraia?

I II

15. Enumerai cauzelepulmonare aleARDS

15. Enumerai cauzeleextrapulmonare aleARDS


79/105

79

16. De ce alte date mai avei nevoie pentru

a interpreta aceste valori de EAB?

I.pHa =7,20PaO2 =70mmHg,la FiO2= 0,7

PaCO2= 30mmHgNaHCO3 = 17 mmol/lBE = -12

II.pHa = 7,20PaO2 = 70mmHgPaCO2 = 55mmHg

NaHCO3= 17mmol/lBE = -7

17. I i IIUn pacient este adus de familie (n taxi), la

serviciul de urgen. Vi se spune car fiingerat ceva (nu se tie bine ce) cu 1h n urmn scop autosupresiv. Se tie despre el cs-arafla sub tratament psihiatric.

l examinai i constatai: Brbat de 35 ani,normostenic, respirde 16x/min, superficial,puls 120/min, TA 90/60mmHg, palid, cu pupilemiotice, areactive. Nu rspunde la stimuliverbali i dureroi.

17. I i II

Ce msuri terapeutice luai n urgen?Justificai.

18. I i II

Construii un scenariu evolutiv favorabilca urmare a interveniei dvs.


80/105

80

19. I i II

Construii un scenariu evolutiv infaustdrept consecina rspunsuluipacientului la ceea ce ai intreprinssau n ciuda msurilor luate.

20. I i II

Acest pacient este monitorizat. Care sunt eroriledin imagini?

21. I II

Care sunt indicaiileadministrriinitroglicerinei?

Care sunt indicaiileadministrriiadrenalinei?

22. I II

Care sunt tehnicile dinmanagementulintoxicaiilor acuteasupra croraexistconsens?

Listai substaneleresponsabile deapariia unuitoxidromanticolinergic.


81/105

81

23.I II.

Descriei sindromulserotoninergic.

Listai substaneletoxice care nu suntadsorbite decrbunele activat.

24.I II

Enumerai tipurilede anestezie pecare le cunoatei:

Explicai ceimportanarevolumul dedistribuie al uneisubstane toxice.

25. I. II. Enumerai

compartimentelehidrice aleorganismuluiadultului cusubdiviziunile lor.

Definii hipertermiamalign.

26. I. II. Manevrele

terapeutice nhipertemia malignsunt:

Necesarul caloric,proteic, lipidic iglucidic zilnic aladultului este de:


82/105

82

27. I II Enumerai modurile

de ventilaiemecanicpe care lecunoatei.

Definii coeficientulrespirator.

28. I + II

Descriei algoritmul resuscitrii ncazul activitii electrice frpuls(denumire veche: Disociaie electro-mecanic).

29. I II

Hiperkaliemia secaracterizeazprin:

Formula de calcul aosmolalitii sericeeste:


83/105

83

8. Glosar,abrevieriacoloundeafostcazulsainseratidenumireanlimbaenglezA/Cassisted/controlled=asistat/controlat

ACTactivatedcoagulationtime=timpdecoagulareactivat

ADPadenozindifosfat

AHCantecedenteheredocolaterale

AINSantiinflamatoriinesteroidiene

ARDS=SDRAsindromdedetres respiratorieaadultului

APSacutephysiologyscore=evaluareaafeciuniloracute

APACHEAcutePhysiology&ChronicHealthEvaluation=evaluareaafeciuniloracute

icronice

APPantecedentepersonalepatologice

aPTTtimpdetromboplastin parialactivat

ASAAmericanSocietyofAnesthesiologists

ATSateroscleroz

AVCaccidentvascularcerebral

BCCablocantealecanaleleordeCa

BNPbrainnatriureticpeptide=peptidnatriureticcerebral

BRDblocderamur dreapt

CIDcoagulareintravascular diseminat

CO;DCcardiacoutput=debitulcardiac

COPAcuffedoropharingealairway=caleorofaringian cubalon

CPAPcontinuouspositiveairwaypressure=presiunecontinu pozitiv acilor

aeriene

CRScirespiratoriisuperioare

DABdezechilibreacidobazice

DZdiabetzaharat


84/105

84

EPemboliepulmonar

FiO2fracia%aoxigenuluinaerulinspirat

FOURfulloutlineofneuroresponsiveness=evaluareacomplet a

neuroresponsivitii

FVW FactorVonWillebrand

GCSGlasgowcomascorescorulGlasgowalcomei

HAhiatanionic

HGMMheparin cumasa molecular mic

HITtrombocitopenieindus deheparin

HNFheparin nefracionat

IC=CIindexcardiac,cardiacindex

ICCinsuficien cardiac congestiv

IMAinfarctmiocardicacut

IOTintubaieorotraheal

ITUinfecieatractuluiurinar

MEmas eritrocitar

NACNacetilcistein

NCPPnoninvazivecontinuouspositivepressure=presiunepozitiv continu aplicat

nazal

Ntgnitroglicerin

OSAobstructivesleepapnea =sindromulOndinei,de apneeobstructiv nocturn

PaCO2presparial abioxiduluidecarbonnsngelearterial

PAHpulmonaryarterialhypertension=hipertensiunepulmonar

PAO2presparial aoxigenuluinaerulalveolar

PaO2presparial aoxigenuluinsngelearterial

PCApatientcontrolledanalgezia=analgeziecontrolat depacient

PDFproduidedegradareaifibrinei


85/105

85

PEGpercutaneousgastrostomy=gastrostomiepercutan

PLAperilaringealairway=caleaerian perilangian

POAPpresiuneadeocluzieaartereipulmonare

PiO2presparial aoxigenuluinaerulinspirat

PPCplasm proaspt congelat

PRVCpressureregulatedvolumecontrol=controlvolumetricnfunciedepresiune

PSVpressuresupportventilation=ventilaiecusuportdepresiune

PTTtimpdeprotrombin

Rcoeficientrespirator

RCCPresuscitarecardiocerebropulmonar

SHRsindromhepatorenal

SLElupuseritematosdiseminat

SIDstrongiondifference=diferenaionilortari

SIDaapparentSID

SIDeeffectiveSID

SIDAsindromulimunodeficieneidobndite

SIGstrongiongap=hiatulionilortariSIMVsyncronizedintermittentmandatoryventilation=ventilaieintermitent

mandatar sincron

SVRrezistenavascular sistemic

TCtimpdecoagulare

TEPtrombemboliepumonar

TFtisularfactor=factortisular

TPtimpdeprotrombin

TStraheostomie,timpdesngerare

TTtimpdetromboplastin

TVPtromboz venoas


86/105

86

V/Qraportventilaie/perfuzie

VCIvenacav inferioar

VMventilaiemecanic

PVCpresiunevenoas central


87/105

87

9. PerleoferiteexaminatorilorcuocaziaverificrilorfinaleDinabisurilegndiriistudeneti,v prezentmrspunsurilecelemaiocantelatestele

deverificare,culesenpresesiuneadinvaraanului2008.

Afeciunicardiovasculareceinducinsuficien respiratorieacut:BPOC,astmbronic

Alcalozametabolic deplaseaz curbadediscociereaoxihemoglobineiladreapta.

Argumentecarejustific abinereadelauntransplanthepatic:HTArefractar la

tratament

CauzedeARDS:hipoxia,plmnuldeoc,sindromulmembraneihialine,broniectazia,

cancerulpulmonar,emfizemulpulmonar,TBC,atelectazie,BPOC,astmbronic,afeciuni

alecentrilorrespiratoridinmezencefal.

Cazclinic:pacientcurespiraiispontane16xmin,superficiale,puls120/min,TA90/60mmHg:lventilez,defibrilez.

Compartimentelehidricealeorganismului:esutuladipos

Cummonitorizaineinvazivrespiraia?Rspuns:ventilaiamecanic pemasc.

Etiopatogeniainsuficienteirenaleacute:creteratadefiltrareglomerular

Flumazenil:antidotpentruantidepresiveletriciclice.

Hiperkaliemia:semretetimpuldesngerareicoagulare,cresteTA,aportsczutde

sodiu

Hipertermiamalign esteaceahipertermiecenupoate,saupoatefigreucontrolat

medicamentosprinadministrareaantipireticelor(ex.hipertermiadinsoculseptic).

Indicaiileadministrriiadrenalinei:tulburrideritm.

IndicaiileNTG:trombembolismcardiac,tahicardie.

Investigaiileparaclinicenecesareconfirmriimoriicerebrale:ECGbioelectric.

ncazulactivitiielectricefr pulsnusefacenimic,saulovitur precordial ioc

electric,atropina0,5mg/kgc,adrenalina1mg/kgc,atropin 0,10,5mg/kgc/zi.

Masajulcardiacnstopulcardiacsefacenproporiede30:2din3n3minute.

Monitorizareapacientului:ECGulnuaremanet inuestepuspulsometrul,poziia

pacientuluiesteincorect.


88/105

88

Pecev bazaicndluaiodecizieterapeuticncazulinsuficieneirespiratoriiacute?

Rspuns:capacitatevital,VEMS.

SindromulHELLPaparelabrbaiitineriiesteinsuficien renal darfr creterea

creatininei.

Stareavegetativ =decerebrat

Substaneresponsabiledeapariiasindromuluianticolinergic:dopamina,dobutamina.

Tipurideventilaiemecanic cunoscute:gur lagur,cumascaprinbolus.

Tratamentulhipertemieimaligne:aspenter,diuretic,antilipemiant.

Tratamentulhipertemieimaligne:prisnitz,AINS,propofol,algocalmin,scufundarencada

cuap rece.

Princemecanismepoateleziuneaspianl s cauzezesatredeoc:prinstopcardiac.

Tratamentuloculuianafilactic:adrenalin i.v.10mg/kgc

SemneleECGastopuluicardiac:fibrilaiaventricular ifibrilaiaatrial.

Contraindicaiilealimentaieipesondagastric:com,traumatismecraniocerebrale.

Tratamentanalgeticndurerileacute:midazolam.

IndicaiilebicarbonatuluideNa:acidozarespiratorie.

10. Observaii,propuneri


89/105


90/105


91/105


92/105


93/105


94/105


95/105


96/105


97/105


98/105


99/105


100/105


101/105


102/105


103/105


104/105


105/105

Laborator Medicina de urgenta

Documents

Transcript of Laborator Medicina de urgenta