I. 1. Arhitectonica neurocraniului. La neurocraniu se disting mai multe arcuri sagitale. Unul medio-sagital, ce trece prin crista galli creasta frontala, sutura sagitala, protuberanta occipitala interna si creasta occipitala. Doua arcuri latero-sagitale, dispuse in jurul originii muschiului temporal, ce trec prin linia temporala a frontalului, linia temporala inferioara a parietalului si de baza procesului mastoid. De aici, arcul se inchide anterior, trecand spre linia temporala a frontalului prin arcul zigomatic si prin osul zigomatic pana la punctul de plecare. Doua arcuri sagitale, situate medial la nivelul fosei infratemporale, pana la nivelul suturii sfenoscuamoase, pana la tuberculul articular al temporalului. Arcurile sunt solidarizate prin structuri transversale, reprezentate anterior de arcadele orbitale, iar posterior de liniile occipitale. Intre acestea, la baza craniului se mai individualizeaza doua arcuri transverse. Unul format din jugmul sfenoidal si de aripile mici ale sfenoidului, se prelungeste la nivelul boltii prin aripile mari ale acestui os. Celalalt corespunde marginii superioare ale stancii temporalului, si procesul mastoid, si se indreapta spre linia temporala inferioara. Mai exista portiunea transversa a sinusului lateral si cele 3 linii nuchale. Aceste arcuri se distribuie la nivelul bazei craniului. Cele mai frecvente si periculoase fracturi sunt cele de baza de craniu. 2. Arhitectonica visterocraniului. Modelarea se realizeaza sub actiunea muschilor masticatori, in special a timpului actului masticator. La acest nivel se descriu zone de condensare a traveelor osoase, datorate unor forte de presiune, ce apar in timpul masticatiei. Aceste zone se prezinta la nivelul masivului facial, sub forma unor flancuri orizontale de rezistenta. Stalpii de rezistenta verticali sunt in numar de 3. 1. Stalpul anterior (canin sau nazofrontal) Pleaca din dreptul caninului si preia presiunile de la nivelul incisivilor, caninului si primului premolar; acestea urca prin maxila, procesul frontal al maxilarului si la nivelul orbitei se impart in 2 curente: - unul care urmeaza calea marginii infraorbitale; - unul care urmeaza calea marginii supraorbitale. Aceste 2 curente secundare intalnesc tensiunile celui de-al 2-lea stalp, zigomatic, si se anuleaza. 2.Stalpul mijlociu (zigomatic) Este foarte puternic, situat in dreptul primului molar. Preia presiunile de la al doilea premolar si de la primii 2 molari. Curentul de presiune urca prin eminenta zigomatico-alveolara, stalpul intarind peretele sinusului maxilar, la limita dintre fata anterioara a maxilarului si tuberozitatea maxilara. La nivelul osului zigomatic se imparte in 2 curente secundare, reduse ca intensitate: posterior si anterior. Curentul anterior se anuleaza cu stalpul anterior la nivelul marginii supraorbitale si infraorbitale. Curentul posterior se anuleaza la nivelul arcului latero-sagital. 3.Stalpul posterior (pterigoidian sau pterigopalatin) Aici se afla arcul medio-sagital si bara medio-sagitala. In afara stalpilor verticali, exista si platforme orizontale ce contribuie la anularea fortelor (palatul osos, planseul orbitei si plafonul orbitei). Restul fortelor sunt condensate la nivelul bazei craniului, de unde ajung la nivelul suturii sagitale, unde se anuleaza intalnindu-le pe cele de parte opusa. Alte structuri (platforme orizontale) sunt: - vomerul si lama perpendiculara a etmoidului (septul nazal); - peretele lateral al fosei nazale; - peretele lateral al neurocraniului (zona slaba).

1

3. Puncte antropometrice. Gnation, mentonier (simfizian), incisiv inferior (infradental), incisiv superior (prostion), spinal (nazo-spinal), rhinion, nasion, glabella, ofrion, bregma, obelion, lamda, opistocranion, innion, opsiton, bazion. Puncte craniometrice laterale: Maxilofrontal, dacrion, malar, pterion, asterion, coronal, stefanion, gonion, auricular, eurion. 4. Condrocraniul segment cordal. a. Poriunea segmentat se gsete cel mai posterior n jurul notocordului, la nivelul somitomerelor occipitale. Din ea se formeaz cartilajele paracordale (se prelungesc lateral, formnd exooccipitalul) i placa bazal (Va forma bazioccipitalul. Din poriunea segmentat a regiunii cordale a controcraniului primitiv, se va forma regiunea occipital a bazei craniului). b. Poriunea nesegmentat a regiunii cordale a condrocraniului primitiv se dezvolt n jurul placodei otice, formnd capsula otic. Ea va emite n partea anterioar o prelungire numit creast paraotic, situat superior de segmente osoase dezvoltate din cartilajele articulaiilor faringiene (cartilajul Mekel al primului arc). - De la nivelul crestei paraotice se formeaz tegmen tympani iar din restul capsulei otice, se formeaz stnca temporal i viitoarea regiune mastoidian. Procesul mastoid e absent la natere, el dezvoltndu-se dup 3 ani sub aciunea forelor exercitate de SCM i apariia celulelor pneumatice n vecintatea urechii medii.

5. Condrocraniul segment precordal. 1. Se dezvolt sub forma a 2 lame paralele aezate n sens sagital, numite cartilajetrabeculare. Ele se unesc pe linie median n extremitatea anterioar, unde vor forma presfenoidul, i n extremitile posterioare, unde vor forma bazisfenoidul. Regiunea mijlocie rmne nefuzionat. n acest spaiu se va forma glanda hipofiz ce are dou orificii diferite: - Adenohipofiza se formeaz n peretele superior al faringelui primitiv, sub forma unui diverticul numit punga lui Ratcke. Acesta crete superior, pierde legtura cu faringele primitiv i ajunge ntre cartilajele trabeculare. - Neurohipofiza se dezvolt ca un diverticul de pe faa inferioar a veziculei diencefalice a tubului neural. Fiecare cartilaj trabecular prezint dou prelungiri laterale: una anterioar (aripa orbital) ce va da natere orbitosfenoidului i aripa mic a sfenoidului. i una posterioar mai voluminoas (aripa temporal) din ea formndu-se alisfenoidul i aripa mare a sfenoidului. 6. Dezvoltarea viscerocraniului. n dezvoltarea feei au fostdescrise 3 etape: 1. Formarea mugurilor maxilari i mandibulari din primul arc faringian. Din primul arc faringian se vor forma premaxila, maxila, zigomaticul i o parte din frontal. Mugurii mandibulari fuzioneaz pe linia median i vor da natere mandibulei. 2. Formarea piramidei i a cavitii nazale se realizeaz la nivelul mugurelui fronto-nazal, prin apariia placodei olfactive, formaiune simetric, format prin ngroarea ectodermului, poriunii laterala a mugurelui fronto-nazal. n momentul n care placoda olfactiv se adncete formnd fosele olfactive, de o parte i de alta a sa se vor forma mugurele nazal medial i mugurele nazal lateral. Mugurele nazal lateral e separat iniial de mugurele maxilar, prin anul nazo-lacrimal, dar n final, aceti 2 muguri fuzioneaz, anul devenind canal nazo-lacrimal. Mugurii nazali mediali sunt situai iniial la distan, fiind separai superior de aria triangular. 3. Separarea cavitii bucale de fosele nazale, prin formarea palatului. Mugurii nazali mediali fuzioneaz i vor forma filtrumul buzei superioare, osul incisiv i procesul palatin mediu (palatul primar). n paralel, mugurii maxilari formeaz procesele palatine laterale, care se apropie unul de cellalt i fuzioneaz, formnd palatul secundar.

2

7. Anomalii n dezvoltarea craniului. Anomalii n dezvoltarea feei: - Aproboscopia lipsa de formare a piramidei nazale. - Coloboma (despictura feei prin lipsa de nchidere a anului nazo-lacrimal). - Cheiloschitis despictura de buz. - Palatoschizis despictura palatin. - Despictura median a buzei inferioare. - Rinoschizis. - Ciclopia nsoit de proboscis. - Agnatismul, microgratism, macrognatism. - Microstom, macrostom. 1. Defecte congenitale: - Defecte ale calvariei : lacune craniene mari, foramen parietalia per magna, craniul lacunar al nou-nscutului. - Spina bifida cranian total, care n forme mai grave ajunge la cranioschisis sau chiar acranie. - Anencefalia nsoit de acranie. - Encefalocel herniere a encefalului. - Meningocel - Meningoencefalocel 2. Anomalii de form - microcefalie cu aspect de craniu de pasre din cauza dezvoltrii reduse a regiunii frontale. - Macrocefalie aspect de balon, nsoete hidrocefalia. 3. Craniostenozele se datoreaz nchiderii premature a unei suturi: - Acrocefalia sutura coronar. - Oxicefalia sau turicefalia suturile coronar i sagital. - Trigonocefalia suturi metopice. - Scafocefalia sau craniul n form de barc sutura sagital (craniul crete doar n sens antero-posterior fiind dolicocefal). - Sfenocefalia. - Plagicefalia. - Turicefalia cu aspect de turn, apare prin nchiderea tuturor suturilor, se numete CRANIO SINOSTOSIS sau sindrom Pfeiffer.8. Fontanelele. Sunt anterioar, laterale i posterioare. Fontanela anterioar Are form romboid, aflndu-se ntre osul frontal i cele 2 parietale. Fontanela bregmatic (fontanela mare) are forma romboid, fiind cea mai mare. Are dimensiunea de 5/2,5 cm. Servete n clinic pentru puncionarea sinusului sagital superior, la sugar, n vederea administrrii de medicamente. Fontanela anterioar se osific dup vrsta de 2 ani. nchiderea mai trziu a acestei fontanele sau o marime mai mare, determin hidrocefalie. nchiderea ei mai precoce determin microcefalia. Fontanela posterioar Se afl ntre occipital i cele 2 parietale, la jonciunea suturilor sagital i lamboid. Se mai numete fontanela lamboida, are form triunghiular cu laturile de aproximativ 1cm. Se osific ntre lunile 3-6. Fontanelele laterale 1. Fontanelele pterice sau sfenoidale Sunt situate la unirea sfenoidului, frontalului, temporalului i parietalelor. Se mai numesc fontanele anterolaterale. Dispar la scurt timp dup natere.

3

2. Fontanela asteric (mastoidian) Situate la unirea occipitaluluii procesului mastoid. Se mai numesc fontanele posterolaterale. Dispar la scurt timp dup natere, dar pot lsa ca vestigiu gaura mastoidian prin care trece o ven emisar. Face legtura ntre circulaia endocranian cu cea exocranian. Craniul nou-nscutului mai poate prezenta fontanele supranumeroase, fontanela sagital, glabelar i metopic. 9. Articulaia temporo-mandibular anatomie. Aparatul masticator are 2 componente: pasiv (dini, arcadele dentare ale maxilei i mandibulei) i activ (muchii masticatori, mimici i ai limbii). Rolul aparatului masticator este de a mcina bolul alimentar, n deglutiie i n limbajul articulat. Articulaia temporo-mandibular leag mandibula de baza craniului. Este de tip diartroz, bicondilial, monokinetic, complex. Este cea mai utilizat articulaie a organismului. Suprafee articulare : - os temporal fosa mandibular i tuberculul articular. - mandibula condilul mandibular. Fosa mandibular are form eliptic, cu diametrul transversal mai mare dect sagital. Axul are traiect oblic spre postero-medial, convergent spre partea anterioar a gurii occipitale mare. Axele celor dou fose formeaz un unghi de aproximativ 1500 deschis anterior. Unghiul este variabil n funcie de tipul de masticaie al individului. Fisura pietro-timpanic (Glasser) mparte fosa mandibular n 2 segmente: anterior (preglasserian, articular, reprezentat de o depresiune a scuamei osului temporal. Aceast suprafa articular nu este acoperit de cartilaj ci de un strat de periost foarte aderent la os) i posterior (nearticular, reprezentat de partea timpanic a temporalului, adic partea anterioar a conductului auditiv extern). Lama osoas care separ tavanul fosei mandibulare de coninutul cutiei craniene, nu este supus presiunii masticatorii, datorit articulatiilor arcadelor dentare. O presiune minim este transmis craniului prin intermediul tuberculului articular. n cazuri patologice de abraziune exagerat a dinilor sau de edentaie, condilul alunec posterior i prin presiunea exercitat determin cefalee, otalgii. Tuberculul articular prezint un ax paralel cu cel al fosei mandibulare, este convex antero-posterior, uor concav n sens transversal. Prezint faa posterioar articular, marginea inferioar i anterioar nearticulat. Este acoperit de un start subire de fibrocartilaj. Limite: - Medial spina sfenoidului. - Posterior fosa mandibular. - Lateral tuberculul zigomatic. - Anterior suprafa plan. Condilul mandibular prezint un cap al crui versant anterior i marginea superioar reprezint suprafee articulare, tapetate de esut fibros care nlocuiete cartilajul hialin. Versantul posterior este nearticular. Axul transversal al capului este mai lung dect cel antero-posterior i este paralel cu celelalte axe (ale tuberculului articular i ale fosei mandibulare). Conturul suprafeei articulare este eliptic i mai mic dect fosa mandibular. Spre deosebire de suprafaa articular a temporalului, capul mandibular este convex n toate sensurile iar extremitile laterale i mediale sunt mai proeminente. Mijloace de unire: - Discul articular. - Capsula articular. - Ligamente intrinseci temporo-mandibulare laterale i mediale. - Ligamente extrinseci sfeno-mandibular,stilo-mandibular, pterigo-mandibular. - Muchii pariarticulari. Discul articular mparte articulaia n 2 componente: superior, temporodiscal, i inferior, discomandibular. Discul restabilete congruena suprafeelor articulare. Fiecare compartiment are tipul lui de micare.

4

n compartimentul supradiscal este permis deplasarea discului spre anterior i posterior (micare de protruzie i nceputul deschiderii gurii). n compartimentul infradiscal, capul mandibulei se rotete fa de discul articular, cobornd i ridicnd corespunztor deschiderii i nchiderii gurii. Cele 2 articulaii au o mobilitate mai mare dect o articulaie condilian, deoarece prezint 3 axe de micare, iar mobilitatea crete datorit discului articular. Discul articular amortizeaz presiunile exercitate de mandibul asupra bazei craniului. Capsula articular este o membran conjunctivo-fibroas la care se adaug i rare fibre elastice. Are forma unui trunchi de con cu baza mare articulat superior, fixat pe osul temporal i baza mic inferior pe condilul mandibular. Capsula articular prezint fibre superficiale lungi i profunde scurte. Lateral i medial n structura capsulei exist cte o ngroare a fibrelor care formeaz ligamentele intrinseci intracapsulare medial i lateral. Ligamentul temporo-mandibular lateral se inser pe tuberculul zigomatic, are o direcie oblic spre inferior i posterior i se inser pe tuberculul lateral al capului mandibulei i pe partea postero-lateral a colului. Are rol n limitarea propulsiei prin fibre posterioare i frneaz deplasarea lateral a condilului. Este acoperit de prelungirea superioar a glandei parotide. Ligamentul sfeno-mandibular unete spina sfenoidului cu lingula mandibulei (spina Spix) i formeaz marginea posterioar liber a aponevrozei interpterigoidiene. Acest ligament delimiteaz cu faa medial a condilului mandibular un spaiu , numit butoniera retrocondilian (Suvara), strbtut de artera maxilar, plexul venos maxilar i mnunchiul vasculo-nervos alveolar inferior. Ligamentul stilo-mandibular este o condensare a fasciei cervicale, care se inser superior pe vrful procesului inferior pe marginea posterioar a ramurii mandibulare (gonion). Ligamentul pterigo-mandibular (ligament n Y) are originea pe crligul lamei mediale a procesului pterigoidian iar inseria pe trigonul retromaleolar i pe extremitatea posterioar a liniei milohioidian a mandibulei, motiv pentru care este denumit ligamentul hamulo-miohial. Este considerat a fi un rafeu al muchilor buccinatori, constrictor superior al faringelui. Raporturi: - Lateral condilul pandibular este plasat anterior de tragus i vine n raport cu ganglionii preauriculari i mnunchiul vasculo-nervos format de nervul auriculo-temporal i artera si vena temporal superioar. - Medial vine n raport cu nervii alveolar inferior, lingual, coarda timpanului, auriculotemporal i artera maxilar. - Anterior muchii pterigoidian lateral i maseter, mnunchiul vasculo-nervos maseterin, fascia posterioar a muchiului temporal. - Posterior conductul auditiv extern prin prelungirea superioar a glandei parotide i esut conjunctiv lax. 10. Articulaia temporo-mandibular biomecanic. Axul micrii este transversal i unete cele 2 ramuri ale mandibulei, trecnd n apropierea marginilor lor posterioare, puin superior de mijlocul lor. Micarea de deschidere a gurii este o micare complex ce cuprinde 2 timpi, corespunztori la 2 micri elementare diferite, dar au loc concomitent. Timpul 1 are loc tranlaia spre anterior i posterior spre etajul supradiscal, astfel nct discul i condilul mandibular se dispun inferior de tuberculul articular (micarea de protracie sau propulsie). Timpul 2 reprezint micarea de rotaie n etajul infradiscal. Condilii se rotesc n jurul unui ax care trece prin gaura mandibular. Prin compresia asupra glandei parotide, se elimin saliv. Diducia este micarea de lateralitate (mcinare). Se desfoar diferit , astfel n articulaia temporo-mandibular de o parte are loc o micare de rotaie n comppartimentul infradiscal, axul este vertical, are rol de pivot (condili activi), iar pe de alt parte, au loc micri ale translaiei n etajul supradiscal, condilul mandibular fiind condil de balans (pasiv). Apoi rolul se inverseaz.

5

Agenii motori sunt muchii masticatori (4). Toi se inser pe mandibul, sunt inervai de nervul arcului 1 i nervul mandibular (5c). Acioneaz pe articulaia temporo-mandibular. Coborrea este asigurat muchilor pterigoidieni laterali (timp 1), milohioidieni, digastric, geniohioidian. Ridicarea este datorat muchilor maseter, temporal i pterigoidian medial. Lateralitatea Anteducia Retroducia este datorat fibrelor posterioare ale muchiului temporal. 11. Muchiul temporal. Origine - fosa temporal, linia fascia temporal, faa medial a arcadei zigomatice. Inseria proces coronoid al mandibulei n apropierea ultimului molar. Structura i poziia fibrelor: anterioare-oblice, mijlocii-verticale, posterioare-orizontale. Este acoperit de fascia temporal, dinspre superficial spre profund coninnd - Tegument. - n.auriculotemporal, ram din facial, - muchii auriculari anterior i superior - aponevroza epicranian n poriunea superioar - mvn temporal superficial. n partea inferioar trece pe sub arcada zigomatica i acoper m.maseter, pterigoidian i buccinator. n partea superioar corespunde fosei temporale. Profund conine avn profunde temporale i a.maxilar. 12. Muchiul maseter. Muchi masticator acoperit de fascie. 1. partea superficial origine pe marginea inf a arcadei zigomatice, n partea ei anterioar. 2. partea profund origine pe marginea inf a arcadei zigomatice, posterior i medial. Inseria comun, se face pe faa lateral a ramurei i unghiului mandibulei, determinnd pe os tuberozitatea maseterin. Profund de m se afl ramura mandibulei cu incizura mandibulei prin care trece mvn maseterin, corpul adipos al obrazului i m.buccinator. Inervaia este dat de n.maseterin (r.n.V3). Are raport cu glanda parotid anterioar. 13. Muchii pterigoidieni. 1. M.P.Medial Origine n fosa pterigoidian, procesul pterigoidian, lama medial i procesul piramidal al osului palatin. Inseria se face pe faa medial a unghiului mandibulei. Raporturi lateral cu m.pterigoidian lateral care l separ de ramura mandibular. ntre cei 2 muchi pterigoidieni se gsesc ligamentul sfenomandibular, a.maxilar, mvn lingual i mvn alveolar. Medial are raporturi cu mm.stilofaringian i stiloglos, care separ MPM de m.constrictor superior al faringelui i de m.tensor al vlului palatin. ntre MPM i faringe se gsesc: aa. Carotid intern, carotid extern, vena jugular intern, nn.IX, X, XI, XII i simpaticul cervical. Inervaia este dat de n.pterigoidian medial, ramur a n.V3. Are ca aciune deplasarea medial a mandibulei. 2.M.P.Lateral Origine pe lama lateral a procesului pterigoid, fosa pterigoidian, fosa i creasta temporal a sfenoidului. Inseria se face pe articulaia temporomandibular i pe faa medial a condilului madibular. Este acoperit de ligamentul sfenomandibular, mm. Maseter, temporal, mandibular, a.meningee medie, a.maxilar (trece i pe faa profund i pe faa superficial), nn.lingual i alveolar inferior, care trec printre cei 2 pterigoidieni. Inervaia este dat de n.pteriogoidian lateral (rV3).

6

Aciunea pterigoidienilor este: trag mandibula n jos datorit alunecrii condililor mandibulei i a discurilor articulare; macarea de lateralitate a mandibulei, prin contracia mm.PM i PL de aceeai parte; trage mandibula medial, prin contracie unilateral. 14. Dinii caractere generale. Reprezint formaiuni dure ce intervin n masticaie i, de asemenea, particip la articularea sunetelor. Dintele, mpreun cu aparatul de susinere n alveolele dentare, realizeaz o unitate funcional numit ODONTON. n funcie de form i localizare, avem 4 tipuri de dini, exprimai la om prin urmtoarea formul dentar: - incisivi 2/2 - canini 1/1 - premolari 2/2 - molari 3/3 Rdcina dintelui reprezint poriunea situat n alveol, fiind acoperit de cement dentar. Vrful rdcinii prezint un orificiu strbtut de vasele i nervii dintelui. Incisivii i caninii au o singur rdcin (dini monoradiculari). Molarii i premolarii sunt pluriradiculari. Coroana este poriunea liber din cavitatea bucal acoperit de smal dentar. I s-au descris urmtoarele fee: - faa ocluzal sau masticatorie faa activ ce privete spre dintele semiarcadei opuse. - Faa vestibular faa exterioar. - Faa oral privete spre cavitatea bucal propriuzis. - Faa mezial faa de contact cu dintele mai aproape situat de zona medial. - Faa distal faa opus feei meziale. Colul dintelui reprezint jonciunea dintre coroan i rdcin, fiind n mod normal acoperit de gingie. 15. Dinii stuctur. Structura dintelui are 2 componente: 1. partea dur reprezentat de dentin, acoperit la nivelul coroanei de smal, iar la nivelul rdcinii de cement. Dentina are structur asemntoare cu cea a osului i e produs de odontoblaste pe tot parcursul vieii. Smalul are funcie de protecie a dintelui. Cementul e mai moale dect dentina i principalul su rol este ancorarea fibrelor ligamentului alveolodentar. 2. partea moale e un esut conjunctiv numit pulp dentar. Se gsete n cavitatea dentar ce este mai larg n dreptul coroanei formnd camera pulpar. 16. Dini deciduali. Dini definitivi. La om, n cursul vieii, apar 2 generaii de dini: dinii deciduali sau temporari, i dinii permaneni. Formula dentiiei de lapte este: incisivi 2/2, canini 1/1, molari 2/2. Nou nscutul nu are dini apareni. ncepnd cu L6, ncep s apar dinii deciduali, fenomen numit erupie dentar, care continu pn pe la 2 ani. Cderea dinilor deciduali se face n ordinea apariiei lor ncepnd cu vrsta de 7 ani i pn la 11-12 ani. Primul molar al dentiiei definitive apare la 6 ani i nu trebuie confundat cu un molar decidual. Al 2-lea molar permanent erupe la 12 ani, iar al 3-lea, molarul de minte, poate s nu erup niciodat. 17. Cavitatea bucal. Reprezint primul segment al tubului digestiv. Are rol n masticaie, fonaie, perceperea gusturilor (rol senzorial) i accesoriu poate avea rol n respiraie. I se descriu 2 poriuni:

7

- segmentul anterior vestibulul bucal - segmentul posterior cavitatea bucal propriuzis. Limita ntre cele 2 segmente e dat de alveolele dentare. I se descriu 6 perei: I. peretele anterior format din cele 2 buze (sup i inf) ntre care se delimiteaz deschiderea gurii, numit RIMA ORIS. Fiecare buz are o fa extern sau cutanat i o fa intern sau mucoas, o margine liber i o margine fix. Dinspre superficial spre profund, buzele sunt formate din tegument, esut subcutanat, esut muscular, strat submucos i strat mucos. a. tegumentul n el exist glande sudoripare, sebacee i foliculi piloi. Glandele sebacee exist doar pn la limita orizontal care unete comisurile buzelor (colul gurii). Sub aceast linie se afl normal glande labiale. Tegumentul se continu cu mucoasa vestibulului bucal n dreptul marginii libere, la nivelul zonei de tranziie. b. esut subcutanat e puin dezvoltat. c. tratul muscular reprezentat de m.orbicular al gurii. Spre buze converg i fibre ai altor mm. ai mimicii buccinator, rizorius, zigomatic mare i mic, fibre ce se mpletesc la nivelul nodului muscular comisural. d. strat submucos se afl glande salivare mici. e. strat mucos - conine receptori tactili, termici, dureroi i gustativi. Mucoasa e slab cheratinizat, ea se continu superior i inferior cu mucoasa gingiei. Vascularizaia arterial e dat de aa.labiale superioar i inferioar i de rr. ale a. faciale dreapt i stng. Aa.labiale superioar i inferioar se anastomozeaz prin inosculaie (cap la cap) n n grosimea buzei, din aceast cauz fiind numite artere coronare labiale. Drenajul venos se face prin v.facial care se vars n VJI. Inervaia senzitiv e dat de n.V, mai precis de n.infraorbital, ram din maxilar pt buza superioar, i de n.mental, ram din n.alveolar inferior din n.mandibular. II. peretele posterior este un canal foarte scurt, numit istmul buco-faringian (gtlejul). Prin acest canal, cavitatea bucal comunic cu faringele. Superior, istmul e delimitat de vlul palatin, iar inferior de ctre rdcina limbii. Prezint 2 orificii, unul anterior i unul posterior. Cele 2 orificii sunt delimitate: - lateral de 2 perechi de cute. - Anterior se gsesc arcurile palatoglose sau stlpii anteriori ai istmusului ridicate de m.palatoglos. - Posterior gsim arcurile palatofaringiene ce conin m.palatofaringian. ntre cele 2 arcuri de aceeai parte se afl loja amigdalian sau fosa tonsilar, n care se gsete un organ limfoid, amigdala palatin. Cele 2 tonsile palatine nu reprezint singurele tonsile. Exist mase de esut limfoid i n peretele superior al faringelui (tonsila faringian) i n peretele lateral al nazofaringelui, n vecintatea deschiderii trompei lui Eustachio, aceasta numindu-se tonsila Tubar, precum i n rdcina limbii, tonsila lingual. Toate aceste tonsile grupate n jurul deschizturii n faringe a cilor respiratorii formeaz ductul limfatic WALDAYEL. ACE se gsete pe peretele lateral al faringelui de aceea poate fi lezat n amigdalectomie. Vascularizaia arterial se face prin a.tonsilare ce provin n primul rnd din din a.palatin ascendent (r.din a.facial) i n mai mic msur din aa.palatine mari i mici. Inervaia e asigurat de fibre ale n.IX i V. III. peretele superior bolta palatin e format din palatul dur (anterior) i palatul moale (vl palatin, situat posterior). a. palatul dur corespunde palatului osos, acoperit de mucoas. Separ cavitatea bucal de cea nazal. b. vl palatin reprezint partea mobil a acestui perete. n respiraia linitit, vlul palatin e aezat n plan frontal, n timp ce n deglutiie se ridic, separnd orofaringele de nazofaringe. Prezint 2 fee: - faa oral privete inf i anterior. - faa nazal privete sup i post.

8

Prezint 4 margini: - o margine anterioar fix continu palatul dur. - 2 margini laterale libere de aici pornescarcurile palatoglos i palatofaringian. - O margine posterioar liber are median o prelungire numit uvul sau luet. Mucoasa vlului palatin prezint pe ambele fee glande palatine precum i muguri gustativi. Inervaia senzitiv a palatului dur este asigurat n treimea anterioar de n.nazopalatin Scarpa,care iese prin fosa incisiv, iar n 2/3 post de n.palatin mare. Inervaia senzitiv a vlului palatin e asigurat de nn.palatini mici. Toi aceti nn sunt rr ale ganglionului pterigopalatin. Inervaia senzorial sau gustativ din zona vlului palatin e dat de ramuri faringiene ale n.X. Inervaia motorie e dat de plexul faringian i de n.Vc pentru n.tensor al vlului palatin i mm.uvulei. Venele dreneaz n plexul pterigoidian. IV. peretele inferior formeaz planeul cavitii bucale. Stratigrafie: - pielea - esut subcutanat ce conine vasele submentale - planul muscular mm.milohioidieni, dublai inferior de pntecele anterior al digastricului; superior de mm.geniohiodieni. - submucoasa n ea gsim mvn sublingual. ntre submucoas i mucoas gsim glanda sublingual mare avnd posterior glandele sublinguale mici. - Mucoasa ridicat mediosagital de frul limbii, ce are de-o parte i de alta carunculele sublinguale ce reprezint deschiderea la nivelul cavitii bucale a canalului Warthon i canalului BARTHOLIN ce reprezint canalul glandelor sublinguale. V i VI. Pereii laterali obrajii sau regiunea bucal Se ntinde anterior pn la extremitile anurilor nazolabial i mentolabial, posterior pn la marginea anterioar a m.maseter, superior pn la regiune infraorbital i zigomatic, iar inferior pn la baza mandibulei. Stratigrafie: - pielea - esut subcutanat conine corpul adipos al obrazului; - strat muscular superficial (mm.rizorius i mm.zigomatici mare i mic) i profund (m.buccinator). - submucoas - mucoas conine glande salivare mici (bucale i molare). Vascularizaia arterial e asigurat de rr. din aa.facial, bucal, maseterin, infraorbital i transvers a feei. Venele dreneaz snge n vena facial i vena temporal superficial. Inervaia senzitiv este asigurat de n.bucal (r.din n.mandibular Vc), iar cea motorie de n.facial VII. Vestibulul bucal este un spaiu de forma unei potcoave, fiind delimitat ant. de buze, lateral de obraji, posterior i lateral de arcadele alveolo-dentare. Prezint 2 perei, unul extern (musculocutanat) i unul intern (osteodentar). Vestibulul bucal e un spaiu virtual, devenind cavitate doar n momentul relaxrii m.buccinator. n partea posterioar comunic cu cavitatea bucal propriuzis, printr-un spaiu ce se formeaz n spatele ultimului molar, spaiu mrginit de plica pterigomandibular. n vestibulul bucal se observ frul buzei superioare, frul buzei inferioare, papilele parotidiene. Coninutul cavitii bucale limb, dini, glande salivare. 18. Limba. Este un organ musculomembranos ce acoper cea mai mare parte a podelei cavitii bucale propriuzise, fr a face parte din aceasta.

9

Prin scheletul su fibros i prin muchii si e fixat de osul hioid i de mandibul. Are rol n masticaie, fonaie, deglutiie, fiind i organ de sim. Limba are 2 poriuni: - liber format din corpul i vrful limbii. - Fix rdcina limbii. Corpul limbii prezint 2 fee: faa superioar (dorsul limbii) i faa inferioar. Mai prezint i 2 margini laterale i se continu anterior cu poriunea cea mai mobil, adic vrful limbii. Faa dorsal este separat de rdcin printr-un an n form de V numit an terminal, care ajunge lateral ctre arcul palatoglos. La limb gsim gaura oarb (lng V). Faa inferioar prezint pe linia median o plic a mucoasei, numit frul limbii. Marginile limbii rspund areolelor dentare, raport foarte important pentru faptul c un dinte rupt sau cariat poate produce ulceraii ale limbii. Rdcina limbii este situat deasupra osului hioid i al laringelui i prezint sub muccoasa sa, tonsila lingual. Structur: Scheletul fibros e format de septul limbii, situat n plan sagio-medial ntre cei 2 muchi geniogloi i de aponevroza limbii ce este o condensare a mucoasei i care servete ca punct de inserie pentru muchii limbii. Muchii limbii se mpart n: - mm. intrinseci care se prind cu ambele capete n grosimea limbii. - Mm. extrinseci care vin la limb de pe oasele i organele invecinate. a. m.intrinseci: - m. longitudianl superior se ntinde de la rdcin la vrful limbii. - m. longitudinal inferior singurul m.intrinsec dublu. - m. transvers - m. vertical al limbii b. m. extrinseci: - m. genioglos are originea pe apofizele ... superioare de unde fibrele sale se mprtie ca un evantai n toat limba de la vrf pn la osul hioid. - m. hioglos are originea pe osul hioid, de unde fibrele sale merg spre marginile limbii. Vine n raport cu n.lingual i n.hipoglos, cu venele linguale i cu ductul Warthon. Profund acoper artera lingual. - m. condroglos reprezint un fascicul slab dezvoltat i inconstant al m. hioglos. - m. stiloglos face parte din diagrama stilian. Tunica mucoas a limbii nvelete limba la suprafa i se continu cu mucoasa bucal i faringian. Mucoasa lingual reprezint nite proeminene numite papile ce au funcii gustative, dar i mecanice sau tactile (cptuit cu muguri gustativi). De asemenea, prezint glande i foliculi limfatici. Papilele gustative sunt n numr de 4 categorii: a. papilele calciforme singurele vizibile cu ochiul liber, fiind cele mai voluminoase i sunt dispuse anterior de anul terminal, formnd astfel V-ul lingual (gust amar). b. papilele foliate se gsesc pe marginile laterale ale limbii i conin cea mai mare densitate de muguri gustativi. c. papilele fungiforme dispuse pe dorsul limbii, n special n zona vrfului limbii i a marginilor. d. papilele filiforme sunt cele mai numeroase, rspndite uniform pe suprafaa limbii i sunt cele ce dau culoarea albicioas a limbii. Nu au rol n perceperea gustului, avnd n schimb rol tactil, termic, dureros i mecanic. Un tip special de papile filiforme sunt papilele conice. Diferitele zone ale limbii nu sunt sensibile n mod egal la cele 4 categorii de stimuli gustativi primari acid, srat, dulce, amar. Faa inferioar e insensibil la aciunea substanelor sapide. Faa dorsal, n poriunea anterioar, percepe foarte bine gustul acid, precum i pe cel dulce i srat, nepercepnd ns gustul amar. Marginile limbii percep acidul, dulcele i sratul, iar baza are o mare sensibilitate pentru amar.

10

Vascularizaia arterial este asigurat de cele 2 artere linguale, fiecare irignd cte limb prin a.dorsal a limbii i a.profund a limbii. La vrful limbii, cele 2 arterelinguale se anastomozeaz ntre ele. Venele dreneaz n v.lingual ce se vars n trunchiul tiro-linguo-faringo-facial ce se vars n VJI. Inervaia limbii este senzitiv (V 2/3 ant), senzorial (X, VIII 2/3 ant, IX 2/3 post) i motorie (XII). Sensibilitatea general este asigurat de n. lingual n 2/3 anterioar , iar 1/3 posterioar de n.IX. Inervaia senzorial este dat de n.coarda timpanului, ram din n.intermediar WRISBERG VII bis, ale crui fibre ajung la marginile gustative din 2/3 anterioar a limbii prin n.lingual cu care se anastomozeaz. Sensibilitatea gustativ a 1/3 posterioar e dat de n.IX. Inervaia motorie e asigurat de n.XII. 19. Regiunea branhial generaliti. Mezenchimul arcurilor branhiale provine din : mezenchimul paraxial i lateral, crestele neurale (SNP) i placodele ectodermale (primordiul analizatorilor). Din aceste structuri se dezvolt: - Neurocraniu muchii craniofaciali, dermul, meningele, cartilajul laringelui, esut conjunctiv. - Viscerocraniu cartilajele, dentina, tendoanele, dermul, meningele, neuronii senzitivi, stroma glandular. - Ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni 5, 7, 9, 10 (branhiali). n S4-S5 se formeaz acrurile branhiale (faringiene). La suprafa apar anurile branhiale care vor forma pungile branhiale externe (ectobranhiale) n numr de 4. Simultan, apar n profunzime nite dilataii ale faringelui (provenit din proenteron) care vor forma pungile branhiale interne (endobranhiale sau faringiene) n numr de 5. Pungile ecto i endobranhiale se apropie una de alta dar nu se unesc, rmnnd separate prin membrana branhial care prezint 3 straturi: ecto, mezo i endodermul. ntre pungile branhiale se formeaz cele 6 arcuri branhiale. Fiecare arc continua un arc mezenchimal, schelet cartilaginos propriu, un nerv i o arter. Din arcurile branhiale se formeaz regiunea cervical i faa (mugurii mandibulari, maxilari, fronto-nazal, care vor delimita gura primitiv, stomatodeumul). Stomatodeumul este o depresiune a ectodermului care este separat de faringele primitiv prin membrana orofaringian didermic (ectoderm-endoderm) care se resoarbe n Z28. Astfel, faringele primitiv va comunica cu cavitatea amniotic. n S36, arcul branhial II crete caudal, acoper arcul III i IV (temporar se formeaz sinusul cervical care se va resorbi) astfel rmne doar prima pung branhial extern. Din aceasta se dezvolt ectodermul meatului acustic extern i epiteliul care acoper faa extern a timpanului. 20. Arcul branhial I. (mandibular) prezint 2 pri: 1. dorsal, care va forma procesul maxilar din care deriv: premaxila, maxila, zigomaticul i o parte a osului temporal. 2. ventral, care va forma procesul mandibular (prezint cartilajul Meckel) care va disprea, doar din el vor rmne doar incus (nicovala) i maleus (ciocnelul) din care se dezvolt mandibula. Din el se formeaz muchii masticatori, pntecele anterior al digastricului, milohioidianul, tensorii timpanului i al vlului palatin. Din arcul I se formeaz dermul feei. Nervul cranian al arcului 1 este trigemenul. 21. Arcul branhial II. Prezint cartilajul Reichert, din care se dezvolt stopedius, procesul stiloid al osului temporal, ligamentul stilohioidian, cornul mic i partea superioar a osului hioid.

11

Din el se formeaz muchii stopedius, stilohioidian, pntecele posterior al digastricului, epicraniul, auricularii i muchii mimicii. Nervul cranian al arcului II este nervul facial.

22. Arcul branhial III. Provine dintr-un cartilaj din care se formeaz cornul mare i partea inferioar a osului hioid. Din acest arc se formeaz muchii stilofaringian i palatofaringian, i o parte superioar a constrictorilor faringieni. Nervul cranian al acestui arc, este glosofaringianul. 23. Arcurile branhiale IV, V, VI. Arcul branhial IV Din el se formeaz cartilajul tiroid i muchii cricotiroidieni, ridictori ai vlului palatin, constrictori ai faringelui. Nervul acestui arc este laringeul superior (din vag). Arcul branhial V (rudimentar), VI (pulmonar) Formeaz restul cartilajelor laringelui i muchii intrinseci ai laringelui (muchii fonaiei). Nervul acestor arcuri este laringeu recurent (din vag). 24. Pungile faringiene (branhiale interne). Punga faringian 1: Formeaz recesul tubotimpanic ce va veni n contact cu prima pung branhial extern. Din recesul tubotimpanic deriv: - proximal trompa auditiv. - distal epiteliul casei timpanului, epiteliul de pe faa intern a timpanului. Punga faringian 2: Prin nglobare n faringe, formeaz fosa tonsilar i tonsila palatin. Punga faringian 3: Prezint 2 prelungiri: - dorsal care va forma glanda parotid inferioar. - Ventral care va forma timusul. Punga faringian 4 : Formeaz glanda parotid superioar prin prelungirea sa dorsal. Punga faringian 5: Formeaz celulele parafoliculare C care vor ptrunde n glanda tiroid i vor secreta calcitonina. 25. Dezvoltarea limbii. n S5, pungile faringiene delimiteaz cmpul mezobranhial care are forma triunghiular cu vrful superior, spre stomodeum. n S4, la nivelul extremitilor anterioare ale arcurilor branhiale I apar 3 proeminene: I tubercul lungual (impar, median) II III tuberculi linguali laterali Limba se dezvolt din arcul branhial I ntre extremitile anterioare ale arcurilor branhiale II, III i IV apare capula (eminena branhial). ntre extremitile posterioare ale arcului IV apare furcula, primordiul epiglotei. Posterior i inferior de furcul apare anul laringotraheal, ce reprezint primordiul aditusului laringian. Epiglota se dezvolt din furcul. Tot din arcul branhial IV se dezvolt epiglota ce faringele pentru a trece bolul alimentar n esofag. ntre tuberculul lingual median i capula se deschide foramen caecum, de unde se dezvolt ducul tireoglos i glanda tiroid n S7. De la foramen caecum se formeaz glanda tiroid, ductul tireoglos. Prin creterea i fuziunea tuberculilor median i laterali, se formeaz corpul limbii, derivat din arcul I, inervat de nervul trigemen (5). Limba are o baz, un corp, un vrf i o rdcin. De la nivelul eminenei hipobranhiale se formeaz baza. Rdcina se dezvolt din arcurile III i IV, fiind inervat senzitiv de nervii IX i X. La formarea corpului limbii particip i arcul II, deoarece 2/3 anterioare ale limbii sunt inervate senzorial (fibrele gustative) de nervul VII. Muchii limbii se dezvolt din somitele occipitale, deci vor fi inervate de n.XII.

12

Ca anomalii n dezvoltarea limbii, putem enumera: macroglosia, microglosia, despictura transversal a limbii, bifiditatea sau trifiditatea limbii, ankiloglosia, fastule sau chisturi linguale i aglosia. 26. Dezvoltarea glandei tiroidei. n Z24 din foramen caecum se formeaz un diverticul ce se nfund caudal n mezenchim i se bifurc. n S6 acest duct tireoglos se solidific, se fragmenteaz i apoi dispare. n S7, glanda tiroid ajunge anterior de osul hioid i cartilajele laringelui i va fi invadat de mezenchimul din jur. Apar foliculi tiroidieni. Corpul ultimobranhial formeaz celulele parafoliculare care fuzioneaz cu masa glandular. Anomalii: - chisturi sau tumori tiroidiene. - Ectopie tiroidian situat superior la nivelul osului hioid; nu este n poziia ei anatomic. - Fistula tiroidian. - Glande accesorii tiroidiene. - Hipoplazia tiroidian. - Aplazia tiroidian. 27. Dezvoltarea glandelor salivare. Glandele salivare se dezvolt n S6-8. Prin proliferarea mucoasei cavitii bucale apar muguri epiteliali care se afund n mezenchimul nvecinat. esutul conjunctiv al glandelor salivare este derivat din celulele crestelor neurale. Epiteliul secretor este derivat din epiteliul bucal. Glanda parotida Apare la nceputul S6 prin proliferarea epiteliului unghiului lateral al stomodeumului care migreaz spre regiunea auricular. Secreia glandei apare n S18. Glanda submandibular Apare la sfritul S6 prin proliferarea epiteliului planeului cavitii bucale primitive, care migreaz posterior i lateral de limb. Secreia glandei apare n S16. Glanda sublingual Apare n S8 la nivelul anului paralingual. 28. Dezvoltarea hipofizei. n S3 apare o ngustare ectodermal a tavanului stomodeumului, anterior de membrana orofaringian. Prin proliferare, acest diverticul va forma punga Rathke. Punga Rathke se alungete dorsal ctre infundibulul acesta va forma partea posterioar a glandei, neurohipofiza. n S9, punga Rathke pierde legtura cu cavitatea bucal i se altur infundibulului. Peretele anterior al pungii Rathke prolifereaz intens i formeaz adenohipofiza, iar peretele posterior formeaz pars intermedia. 29. Sindromul primului arc branhial. Are etiologie genetic i probabil const ntr-un defect de migrare a celulelor crestelor neurale. Datorit dezvoltrii cordului n regiunea cervical este nsoit frecvent de malformaii cardiace li ale vaselor mari. Se descriu 3 sindroame de arc branhial I: Treacher Collins Apare o disostoz mandibulo-facial, anomalii ale urechii, hipoplazia regiunilor molare i a mandibulei, nu se formeaz mandibula, osul zigomatic. Defecte ale pleoapei inferioare. Piere Robin Hipoplazia mandibulei (se formeaz mandibula, dar cu dimensiuni reduse), apare palatoschizis (nu se formeaz palatul dur, nu se sudeaz pe linia median), anomalii ale urechii i ochiului. Di George

13

Absena timusului i a glandelor paratiroide (nu se dezvolt), apar malformaii ale nasului i gurii. Implic i malformaii ale celorlalte arcuri branhiale. 30. Malformaiile feei. Cauze: - agenezie de muguri faciali. - Hipo sau hipertrofie de muguri faciali. - Lipsa fuziunii sau fuziune incomplet a mugurilor faciali. - Deplasri anormale ale acestor muguri faciali. - Evoluii aberante. Coloboma lipsa suturii astfel nct persist un an ntre mugurele nazal lateral i cel maxilar.Apare o fisur oblic ntre unghiul intern al ochiului i comisura buzelor sau transversal, ntre lobul urechii i comisura buzelor. Cheiloschizis lipsa fuziunii mugurelui nazal medial cu mugurele maxilar. Palatoschizis lipsa fuziunii proceselor palatine laterale cu baza septului nazal i cu procesul palatin median. Despictura median a buzei superioare sau inferioare. Rinoschizis despictura median la nivelul nasului. Nu se unesc mugurii nazali mediani. Ciclopia fuziunea total a mugurilor nazali incompatibili cu viaa. Proboscis lateral pe o parte piramida nazal iar pe cealalt parte tuba auditiv se deschide n unghiul intern al orbitei. Atrezie de canal nazolacrimal nerecanalizare duct urmat de dilataia sacului lacrimal. Mandibula agnatism, micrognatism, macrognatism Cavitate bucala astomia (nu se dezvolt cavitatea bucal), microstomia, macrostomia. 31. Nazofaringele. Comunic anterior cu fosele nazale prin intermediul choanelor. Corespunde posterior procesului bazilar i membranei atlanto-ocipitale anterioare. Prezint pe peretele lateral orificiul faringian de deschidere al tubei auditive. Superior i inferior de orificiul tubei se descriu 2 proeminene: - superior torusul tubar ridicat de partea cartilaginoas a tubei. - Inferior torusul levatorului ridicat de m. ridictor al vlului palatin. n primul orificiu tubar i al acestor proeminene se formeaz tonsila tubar. Aceast regiune nu se inflameaz n otita medie. De la orificiul tubei auditive coboar pe peretele lateral al faringelui 2 plici ale mucoasei: - anterior coboar plica SALPINGO PALATIN spre vlul palatin. - Posterior coboar plica SALPINGO FARINGIAN. Posterior de ultima plic se descrie o depresiune a mucoasei faringiene denumit reces faringian sau foseta lui ROSSENMULLER. La nivelul peretelui superior al faringelui se descrie tonsila faringian sau amigdala faringian. Nazofaringele e explorabil prin rinoscopie posterioar. Prezena tonsilelor favorizeaz hipertrofia acestora care prin cronicizare poate duce la apariia vegetaiilor adenoide. La copii, datorit dimensiunilor reduse ale tubei auditive, comparativ cu restul faringelui, exist riscul complicrii unei faringite cu otita medie. 32. Bucofaringele. Comunic anterior cu cavitatea bucal prin intermediul gtlejului (faucesului). Corespunde posterior vertebrelor C1, C2 i C3. Limite: - superior vlul palatin. - Inferior planul ce trece prin osul hioid. Vlul palatin (palatul moale) este o formaiune musculo-mucoas care n timpul respiraiei e aproape vertical, iar n timpul deglutiiei e mpins i orizontalizat de micrile rdcinii limbii.

14

Prezint o prelungire inferioar denumit uvul sau luet, cunoscut sub denumirea de omule. Luetita apare n special la diabetici i apare senzaia de vom sau senzaia de nec. De la baza luetei coboar pe peretele lateral faringian alte 2 plici proeminente denumite arcuri palatine. Aceste plici sunt ridicate de muchii omonimi i sunt: - anterior arcul palatoglos ridicat de m. palatoglos. - Posterior arcul palatofaringian ridicat de m. palatofaringian. ntre aceste plici se descrie fosa tonsilar ce adpostete amigdala palatin. Tonsilele de la nivelul faringelui formeaz coroana sau inelul amigdalian al lui WALDAYEV. Bucofaringele poate fi explorat clinic prin cavitatea bucal. Prin intermediul bucofaringelui se poate explora prin inspecie i palpare coloana cervical.

33. Laringofaringele.Comunic n regiunea anterioar cu laringele prin intermediul ADDITUS LARINGIS. Comunic posterior cu esofagul cervical (corespunde vertebrelor C4, C5 i C6). Limita inferioar este delimitat de planul ce trece prin cartilajul cricoid (laringian). Pe peretele lateral al laringofaringelui se descrie recesul piriform, ridicat de n. laringeu recurent (ram al n.X simpatic). Laringofaringele e explorabil prin laringoscopie. 34. Cartilajele laringelui. Cartilajul tiroid este cel mai mare dintre cartilaje, fiind situat anterior. Formeaz proeminena laringeal de pe linia median a gtului i poate fi palpat cu usurin sub prile moi ale regiunii. Are 2 lame, dreapta i stnga, care se unesc pe o muchie anterioar median. Opus ei este incizura tiroidian inferioar. Pe faa extern a celor 2 lame se gasete linia oblic pe care se inser m.sternotiroidian, tirohioidian i m.constrictor inferior al faringelui. Superior de linia oblic este tuberculul tiroidian superior, iar la captul inferior, tuberculul tiroidian inferior. Extremitile superioare se prelungesc cu coarnele superioare pe care se prinde ligamentul tirohioidian . Cartilajul cricoid este superior de trahee i are form circulara. Anterior prezint arcul cartilajului cricoid i se continu posterior cul ama cartilajului cricoid ce proemin n faringe. Superior i lateral de aceast lam se afl feele articulare aritenoidiene. Cu acestea cricoidul se articuleaz cu baza cartilajelor aritenoide. Inferior i lateral de lama cricoidian se gsesc fee articulare tiroidiene. Cartilajul epiglotic are structura elastic i este asezat antero-superior, seamnnd cu o frunz. Petiolul epiglotic este legat strans de cartilajul tiroid prin ligamentul tireoepiglotic. Pe faa posterioar a peiolului se gsete tuberculul epiglotic. Prin ligamentul hioepiglotic cartilajul epiglotic se leag de osul hyoid. Cartilaje aritenoide sunt cele mai mari cartilaje pereche, de forma unor piramide triunghiulare, situate superior de lama cartilajului cricoid. Partea lor inferioar formeaz baza cartilajului aritenoid i opus ei curbat posterior se afl vrful cartilajului. Pe faa antero-lateral se afl creasta arcuat, ce se termin cu un colicul. Creasta arcuat determin apariia a dou scobituri pe faa antero-lateral: fovea oblonga i fovea triunghiular. Faa posterior privete posterior, iar faa medial spre cartilajul aritenoid de partea opus. La baza cartilajelor aritenoide se gsesc 2 apofize: procesul vocal i procesul muscular. Sub procesul muscular se afl faa aticular a cartilajului aritenoid cu lama cricoidului. Cartilajele corniculate i cuneiforme cele cuneiforme pot lipsi. 35. Muchii laringelui. 1. Mm.extrinseci m. cricho-tiroidian. Are originea pe arcul anterior al crichoidului i inseria pe pars recta (marginea inf a tiroidului), pars obliqua (cornul inf al tiroidului), prezint fibre care se duc pe glanda tiroid i chiar pe trahee. Inervaia este dat de ramul extern din n.laringeu superior. Ca aciune, este tensor al plicilor vocale. 2. Mm.intrinseci : a. mm.abductori (dilatatori) ai glotei:

15

m.crico-aritenoid posterior origine pe lama posterioar a crichoidului i inserie pe procesul vocal al aritenoidului. Inervat de n.laringeu inferior. Aciune: muchi implicai n fonaie, respiratori. Paralizia unilateral duce la voce bitonal. b. mm.adductori al glotei: - m.cricho-aritenoid lateral origine pe marginea lateral a arcului crichoidului, inserie pe procesul muscular al aritenoidului. Inervat de n.laringeu inferior i aciunea de antagonist al m.cricho-aritenoid posterior. - M.aritenoid oblic origine pe procesul muscular aritenoid, inseria pe vrful cartilajului aritenoid de parte opus. Intervat de n.laringeu recurent, aciune n apropierea cartilajului aritenoid. - M.aritenoid transvers originea i inseria pe feele posterioare ale cartilajului aritenoid, inervat de n.laringeu recurent i aciunea de apropiere a cartilajului aritenoid. - M.aryepiglotic originea pe vrful cartilajului aritenoid i inseria pe marginea lateral a cartilajului epiglotic. Inervat de n.laringeu recurent. - M.tiroepiglotic originea pe marginea intern a unghiului tiroidului i inseria pe epiglota i membrana cvadrangular. Inervat de n.laringeu recurent. - M.tiroaritenoid originea pe faa intern a unghiului tiroid i inseria pe procesul muscular i faa lateral a cartilajului aritenoid. Inervat de n.laringeu recurent. c. M.vocal (m tiroeritenoid intern) originea pe faa intern a unghiului cartilajului tiroid i inseria pe procesul vocal i fosa Este alctuit din 2 pri (corzi vocale): - m.transversal inserie pe procesul vocal i originea pe cartilajul tiroid - m.arivocal inseria pe plica vocal i originea pe procesul muscular, procesul vocal. Ambii au capacitate vibratorie i deplaseaz corzile vocale. 36. Cavitatea laringelui. Orificiul superior de comunicare cu faringele, rezult ADITUS LARYNGIS, care are anterior epiglota i lateral plicile ariepiglotice. Faa anterioar a epiglotei este nvelit de mucoas i se continu cu mucoasa limbii. Plicile mucoase glosoepiglotice, una median i una lateral marginesc valeculele epiglotice. Pe peretele lateral al faringelui proemin 2 perechi de plici cu direcie antero-posterior, ce submpart cavitatea laringelui n 3 pri: 1. vestibulum laryngis ntre aditus laryngis i plicile vestibulare; deschiztura dintre plicile vestibulare reprezint rima vestibuli. 2. ventriculus laryngis ntre plici vestibulare i plici vocale; orificiul dintre plici se numete rima gloltidis; ventricolul laringian se combin n sus cu sacculus laryngis (apendicele ventriculului laringian). 3.Conuu infraglotis inferior de plici vocale (inferior de glot), se continu cu traheea. 37. Vascularizaia i inervaia laringelui. Laringele este vascularizat de: - a.tiroidian superioar r.laringian superioar i r.cricotiroidian. - a.tiroidian inferioar r.laringian inferioar. - Colaterale ascendente, transversale i descendente anastomoze bogate. Datorit vascularizaiei bogate, edemul glotic poate duce la nchiderea laringelui (asfixie). Limfa este drenat n ganglionii cervicali profunzi. Inervaia motorie este deta de fibre motorii din n.accesor (origine spinal) aduse de n.laringeu recurent i n.laringeu superior din n.vag. Este homolateral, astfel nct lezarea nn.laringei recurent i/sau superior duce la paralizia lateral a laringelui. Inervaia senzitiv este dat de fibre ce ajung n vag. Este heterolateral. Inervaia visceromotorie parasimpatic este dat de glandele mucoasei laringelui inervate de n.vag; simpatic - vasele (vasoconstrictor) laringelui sunt inervate de fibre anastomotice din ganglionii simpatici cervicali ce ajung prin vag i/sau plexuri periarteriale. 38. Dezvoltarea laringelui. I. Etajul supraglotic deriv din peretele ventral al faringelui primitiv.

-

16

II. Etajul infraglotic se dezvolt din extremitatea cranial a diverticulului laringotraheal. n S3 apar n lumen 2 plici, schia viitoarelor plci vocale. Spaiul dintre plici reprezint schia viitoarei glote. n S7 apare un dop (sept) deasupra plicilor vocale. n S8, din dopul epitelial se dezvolt muguri epiteliali primitivi. n S9, septul se reabsoarbe formnd plicile ventriculare, i mugurii se resorb, formnd ventriculii laringelui. Se formeaz orificiul primitiv de comunicare faringe-laringe delimitat de epiglota, cartilajele aritenoide i ligamentele ariteno-epiglotice. Iniial, superior de aditusul laringelui (fanta longitudinal) se afl eminena hipobranhial, din partea ei inferior se dezvolt furcula, care va forma epiglota. Prin creterea cartilajelor aritenoide, furcula e dispus transversal, astfel aditusul laringelui va creea forma literei T. Cartilajele laringelui se formeaz n S8. 39. Apariia i evoluia mugurilor pulmonari. Mugurii pulmonari primari apar timpuriu i la nceput sunt simetrici. Asimetria lor sde observ devreme, cnd mugurele pulmonar drept este mai mare dect cel stng. n acest stadiu, mugurele pulmonar drept crete mai pronunat n direcia infero-lateral, pe cnd cel stng n direcie mai mult orizontal. Din mugurii pulmonari primari iau natere mugurii lobari, 3 n dreapta i 2 n stnga. Acetia cresc excesiv n mezenchimul din viitorul mediastin i proemin tot mai mult n canalele pleurale. n interiorul mugurilor lobari, ramificaia epitelial bronhopulmonar se continu nct la natere se formeaz 18 generaii de ramificaii, iar dup natere, ramificaiile ajung la 25 de generaii. Ramificaiile teriare sau segmentare, ce apar n S7, sunt n nr de 10 la plmnul drept i 9 la stngul. ncepnd cu S6, ntre cei 2 plmni se dezvolt mediastinul. Microscopic, dezvoltarea plmnului fetal a fost studiat n 3 perioade: pseudoglandular, canalicular i alveolar. Perioada pseudoglandular e cuprins ntre S5-S17. Structura plmnului se aseamn cu cea a unei glande exocrine. La sfritul perioadei, arborele bronic este format n cea mai mare parte, lipsindu-i alveolele, aadar nu sunt posibile schimburile gazoase. n mezenchim se continu procesul de vasculogenez n mod pronunat. Perioada canalicular se ntinde ntre S16-S25. Cresc bronhiolele terminale i se ramific n bronhiole respiratorii (perete parial alveolizat), din fiecare lund natere cam 3-6 canale alveolare, la captul crora se gsete o alveol primitiv. Ftul nscut n aceast perioad, dei imatur, este viabil, putnd primi ngrijiri speciale. Perioada alveolar ine din S24 pn la natere. Se formeaz numeroase alveole primitive. Epiteliul alveolar e format din celule pavimentoase sau pneumocit de tipul I, printre ele gsindu-se pneumocitele de ordinul II cu funcii secretorii, ele produc surfactant, lichid ce anihileaz forele de tensiune superficial i favorizeaz distensia alveolelor primitive la natere. n peretele alveolar exist o bogat reea capilar. n plmnul fetal se gsete i lichid amniotic, nghiit de ft, i care la nivelul alveolelor se resoarbe n reeaua capilar de unde prin circulaia sistemic ajunge la rinichi, fiind eliminat n sacul amniotic. n etapele iniiale ale dezvoltrii, plmnul prezint un mezou i mezenchimul acestuia se continu cu al mezoesofagului i al mezogastrului. Ca form exterioar a plmnilor, nti se schieaz baza plmnilor, datorit faptului c sunt mpini n sus de ctre ficat i diafragm. Vrful ncepe s se individualizeze n L3. Vascularizaia e dat de rr ale aortei dorsale, ulterior e preluat de a. pulmonar dreapt i stng , cu origine n a.celui de-al VI-lea arc aortic. 40. Etapele dezvoltrii aparatului respirator. Exist 4 etape: I. pseudoglandular (L2-L4) Arborele bronic e format pn la generaia 17.

17

Epiteliul este format din celule cubice nalte. Lumenul este ngust i plin cu lichid. Plmnul are aspecte de gland acinoas. ncepe schiarea scheletului cartilaginos (dac nu se dezvolt n L3, apare emfizemul pulmonar congenital). Exist glande bronice care secret acid sialic, cu rol important n meninerea elasticitii pulmonare. Se formeaz reeaua vascular. II. canalicular (L4-L6) Apare generaia 18, bronhiola respiratorie. Celulele epiteliale se aplatizeaz astfel mrindu-se lumenul. La polul apical al celulelor epiteliale apar .. Crete numrul vaselor de snge i ajung n contact cu bronhiola terminal. III. sacilor terminali (L6-natere) esenial n supravieuirea nou-nscutului Apar sacii terminali i alveolele pulmonare, imature i de tip sumar. Apare pneumocitul I, membranos, aplatizat, n contact cu reeaua capilar, hematoza. Apare pneumocitul II, granulos, celul nalt, care secret surfactant. Reeaua muscular produce cute epiteliale ce delimiteaz alveolele imature (la natere sunt 10 milioane). IV. alveolar (natere - 7-8 ani) Se constituie ductele respiratorii (alveolare). Crete numrul bronhiolelor respiratorii. Alveolele imature se dilat, au perete subire, ajung n contact cu un rnd de capilare sanguine, devenind alveole mature. Procesul de transformare se realizeaz n primele 2 luni dar se continu pn la 7-8 ani (300 milioane de alveole). 41. Malformaiile aparatului respirator. Laringe membran laringian care persist. Trahee pot aprea defecte de retunelizare stenoz, atrezie, diverticul traheal, fistula traheoesofagian (comunicare ntre aparatele respirator i digestiv, datorit unor defecte de dezvoltare al septului) Pulmoni agenezie (lipsa dezvoltrii), aplazie (se dezvolt pulmonul dar nu apar ramificaiile), hipoplazie (plmni de dimensiuni mai reduse, uneori datorit unor hernii diafragmatice), lobi supranumerari (real sau fals, lobul azygos), chisturi pulmonare (dilatri ale bronhiolelor), chisturi solitare (dilataia unei bronhii segmentare sau lobare), muscoviscidoza (boal ereditar). 42. Tubul cardiac. Va fi legat de pericard prin mezocordul dorsal, care va disprea formnd sinusul transvers al pericardului. Iniial, tubul cardiac este drept avnd: 1. 1 pol cranial care ajunge la regiunea branhial, anterior de intestinul primitiv, anterior de proenteron= pol arterial. 2. 1 pol caudal la nivelul septului transversal = pol venos. 3. Tubul cardiac este format din sinus venos, atriu, ventricul i bulb. Evoluia sinusului venos Sinusul venos rmne dublu pn la sfritul S4. Prezint o parte transvers i 2 coarne: drept i stng, ale sinusului venos. Fiecare corn primete 3 vene: ombilical, vitelin, cardinal comun. Venele din partea stng se oblitereaz i dispar. Din vena cardinal comun stng se vor forma vena oblic a atriului stng i sinusul coronar. Sinusul venos va fi nglobat n atriul drept i va forma partea neted care va fi separat de partea trabecular (derivat din atriul primitiv) prin creasta i anul terminal. La deschiderea sinusului venos n atriul drept (orificiul sinu-atrial) se formeaz 2 valve venoase stng i dreapt. Dorsocranial, cele 2 valve fuzioneaz dorsocranial i vor forma septul spurium (fals) ulterior acestea vor fuziona cu septurile atriale. Partea inferioar a valvei venoase drepte va forma valvele venei cave inferioare i sinusul coronar.

18

Tubul cardiac va crete i se va curba sub forma literei S, formnd ansa cardiac. Iniial doar partea bulboventricular este intrapericardic. Apoi i partea atrialdevine intrapericardic. Jonciunea atrio-ventricular se ngusteaz formnd canalul atrioventricular. La exterior se observ anul bulboventricular. La interior comunicarea se ngusteaz, formnd orificiul interventricular primar. Ventriculul primitiv devine trabeculat i formeaz ventriculul stng primitiv. Bulbul cordului are 3 pri: 1. partea proximal, ce va forma partea trabeculata a ventriculului drept. 2. partea mijlocie comun conul cordului sau conus cordis, pentru cei 2 ventriculi. 3. partea distal, ce prezint marile trunchiuri, trunchiul arterial (rdcinile i primele pri ale aortei i pulmonarei). 43. Septarea atriului primitiv. Apar 2 septuri n plan mediosagital. Septum prim apare pe peretele dorsocranial al atriului primitiv i crete caudal spre canalul atrioventricular pentru a se uni cu septul intermedial. Marginea liber a septului prim delimiteaz atrium primum care ulterior se va nchide. n partea dorsal a septului prim apare ostiul secund. Septul secund apare pe partea dreapt a septului prim i se va delimita gaura ovala. Septul prim formeaz valvula gurii ovale. Marginea inferioar a septului secund formeaz limbul fosei ovale. Aceast valvul permite trecerea sngelui ntr-un singur sens. 44. Septarea ventriculului primitiv. La sfritul S4, pereii mediali ai ventriculilor fuzioneaz, formnd septul interventricular muscular. Orificiul interventricular de deasupra poriunii musculare a septului se micoreaz cnd se formeaz septul conului cardiac. Prin nchiderea complet a orificiului se formeaz poriunea membranoas a septului interventricular. Septul ventricular formeaz partea muscular a septului interventricular. Ventriculul primitiv este septat de septul ventricular (inferior) care pornete de la nivelul vrfului cordului i se ndreapt ctre septul intermediar. Septul ventricular nu vine n contact cu septul intermediar. El formeaz partea muscular a septului interventricular.

45. Malformaiile aparatului cardiovascular.-

-

-

acardia lipsa dezvoltrii cordului incompatibili cu viaa. Hemicardia se dezvolt doar din cord. Ectopia cardiac cu diverse localizri. Dextrocardia cordul e situat 2/3 la dreapta i 1/3 la stnga. Cord trilocular 3 camere, ventricul unic. Persistena canalului atrioventricular. Defecte de sept atrial.(DSA) - nchiderea prematur a gurii ovale. Atrezia tricuspidei valva este inlocuit cu o placu sau membran care nu se deschide. De aceea, ventriculul drept nu primete snge cum ar trebui i este deseori mic. Defect de sept ventricular (DSV) e compatibil cu viaa doar dac e de dimensiuni mici. Tetralogia Fallot este una din cele mai frecvente malformatii cardiace congenitale ce apar la copil si presupune asocierea a 4 modificari: aparitia unui orificiu (defect septal) ntre cele 2 camere ale cordului care pompeaza sngele n artere (ventriculul drept pompeaza snge n artera pulmonara, ventriculul stng n artera aorta), o ngustare (stenoza) a locului de emergenta a arterei pulmonare, o malpozitie a aortei - "calare pe septul interventricular" si ngrosarea ventriculului drept. Exista variante ale afectiunii: trilogia Fallot = stenoza pulmonara + hipertrofie ventriculara dreapta + defect septal atrial (DSA), pentalogia Fallot =

19

tetralogia Fallot + DSA.

-

Persistena trunchiului arterial Nu mai apare septul elicoidal al acestuia. Nu se mai formeaz valvele aortic i pulmonar. Se amestec sngele i se mpinge snge amestecat i din artera pulmonar i din aort. Transpoziia marilor vase - aorta pornete din ventriculul drept morfologic deasupra infundibulului, iar artera pulmonar din ventriculul stng morfologic, fiind n continuitate cu valva mitral. Aorta este situat anterior i la dreapta arterei pulmonare.

46. Formarea i evoluia arcurilor aortice. Arcurile aortice se mai numesc i arterele arcurilor faringiene (branhiale) deoarece strbat arcurile faringiene, unind aorta ventral (sacul aortic) cu aorta dorsal. n poriunea cranial a embrionului exist dou aorte dorsale, dreapt i stng, acestea unindu-se ntr-un vas unic aproximativ la mijlocul corpului embrionar. Dezvoltarea arcurilor aortice are loc n paralel cu ptrunderea n. arcului faringian n mezenchimul local, aproximativ n timpul sptmnilor IV i V de dezvoltare. Evoluia arterelor este asemntoare cu ce a arcurilor faringiene n care se gsesc: apar n sens craniocaudal, cele superioare involund pe msura apariiei celor inferioare. Datorit aspectului rudimentar al arcului faringian V, artera acestuia fie nu se formeaz, fie este rudimentar i involueaz rapid. Deoarece arterele primelor trei arcuri apar n perioada n care ansa cardiac nu este septat, evoluia lor va fi simteric; n schimb, arcurile aortice distale se formeaz concomitent cu septarea cordului i din aceast cauz evoluia lor va fi diferit n dreapta fa de stnga. Artera arcului I dispare aproape complet, cu excepia unui mic segment ce va forma a. maxilar. Artera arcului II dispare i ea, cu excepia a. stapediene. Artera arcului III este voluminoas, din ea se vor forma a. carotid comun i poriunea iniial a a. carotide interne (regiunea sinusului carotic, care din aceast cauz va fi inervat de n. IX). Restul a. carotide interne se dezvolt din aorta dorsal situat cranial de deschiderea arcului III. A. carotid extern se dezvolt prin nmugurire tot din partea dorsal a a. arcului III. Artera arcului IV evolueaz n paralel cu septarea sacului aortic (de ctre septul aorticopulmonar) n: aort ascendent ce se continu prin dou ramuri trunchiul arterial brahiocefalic i poriunea proximal a crosei aortice; trunchi pulmonar; n dreapta, din artera arcului IV se formeaz poriunea proximal a a. subclavii; restul arterei subclavii se dezvolt din partea distal a aortei dorsale drepte, continuat cu a. intersegmentar 7 din dreapta; n paralel, aorta dorsal dreapt pierde legtura cu aorta dorsal comun. n stnga, din artera arcului IV se formeaz poriunea distal a crosei aortice. Artera arcului VI evolueaz de asemenea diferit:

20

n dreapta, poriunea medial (proximal) va forma a. pulmonar dreapt, n timp ce poriunea lateral involueaz; de aceea n. laringeu recurent drept (n. arcului VI) nu va mai fi tras n torace i face bucla mai sus, inferior de a. subclavie dr. (a. arcului IV). n stnga, din poriunea medial se dezvolt a. pulmonar stng iar din poriunea lateral ductul arterial Botallo ce unete a. pulmonar cu aorta descendent toracic (dezvoltat din segmentul distal al aortei dorsale stngi). 47. Anomalii n evoluia arcurilor arteriale. 1. Persistena ductului arterial Botallo permeabil una din maladiile cianogene cele mai frecvente (inciden de 1/1.250 nateri); apare de obicei la prematuri, poate fi singular sau asociat altor malformaii cardio-vasculare. 2. Coarctaia de aort (1/3.000 nateri) reprezint stenoza aortei distal de desprinderea a. subclavii stngi (jonciunea a. arcului IV din stnga cu poriunea distal a aortei dorsale stngi). Raportat la locul de deschidere a ductului arterial Botallo are dou variante: Preductal este cianogen i are pronostic grav, deoarece ductul arterial rmne permeabil; Postductal nu este cianogen deoarece se deschid anastomoze ntre aa. Toracice interne: aa. intercostale anterioare, aa. intercostale posterioare, aorta descendent toracic; prognosticul este mai bun. 3. Origine aberant a a. subclavii drepte din arcul aortic, distal de originea a. subclavii stngi, ca urmare a involuiei a. arcului IV din dreapta. 4. Arc aortic dublu lips de involuie a poriunii distale a aortei dorsale drepte, ntre emergena a. intersegmentare 7 i locul de unire a celor dou aorte dorsale. 5. Cros aortic la dreapta se datoreaz involuiei a. arcului IV din stnga i segmentului distal al aortei dorsale stngi, cu persistena structurilor omoloage pe partea dreapt. 6. Cros aortic discontinu este variant mai grav a coarctaiei aortice, datorat involuiei ambelor aa. ale arcurilor IV; originea a. subclavii drepte este anormal, distal de originea celei stngi iar sngele din aorta descendent este neoxigenat, fiind adus de ductul arterial. 7. Absena a. carotide interne apare ca urmare a lipsei dezvoltrii veziculelor prosencefalice, asociat cu anomalii de dezvoltare a feei i alte anomalii ale extremitii cefalice; n aceste cazuri sursa arterial a encefalului rmne tr.bazilar (format prin unirea celor dou a. vertebrale). 48. Nodul sinoatrial. Se afl n peretele atriului drept lng orificiul de vrsare al venei cave superioare. Face parte din inervaia intrinsec (sistemul excitoconductor). Are o lungime 2-3 mm. Are rolul de a descarca stimuli cu frecventa de 60-80/min, determinand principalul ritm al inimii, ritmul sinusal. 49. Nodul atrio-ventricular. E situat n partea antero-inferioar a septului interatrial, n aria trigonului Kooh. Face parte din inervaia intrinsec (sistemul excitoconductor). De la nivelul nodului atrio-ventricular, pornete fasciculul His care trece prin septul interventricular, formnd 2 ramuri: una n ventriculul drept i una n ventriculul stng. 50. Vascularizaia funcional a plmnilor. Este asigurat de vasele ce formeaz mica circulaie. Arterial: trunchiul pulmonar cu orig n ventriculul drept, transport snge neoxigenat la plmni. Se ramific n A.pulmonar dreapt i stng. Venos: transport de snge oxigenat, venele pulmonare ajung n atriul stng. 51. Artera coronar stng. Se desprinde la nivelul sinusului aortic stng, fiind situat la origine ntre aort, trunchiul pulmonar i auricula stng. Cnd ajunge n anul coronar stng, se mparte n a.interventricular anterioar i a.circumflex, continu traiectul a.coronare stngi n anul coronar stng. Pe flancul stng al trunchiului pulmonarei se mparte n a.interventriculat anterioar, ce merge n anul interventricular anterior, i a.circumflex, ce merge n anul coronar stng i ajunge n partea posterioar a anului, fiind acoperit de sinusul coronar.

21

A.interventricular anterioar merge n anul interventricular anterior i are raport cu vena mare a inimii, ajunge la apexul cardiac, trece pe faa diafragmatic i se termin cu a.apexian. A. circumflex continu traiectul. A.coronar stng este situat profund, fiind acoperit de vena mare a cordului, trece de pe faa sternocostal pe faa diafragmatic i se termin la nivelul sinusului coronar n 90% din cazuri. n 10% din cazuri se poate continua cu a.interventricular posterioar. Ramurile a.interventricular anterioar: - rr.septale pentru 2/3 anteriare a septului interventricular, ptrund n septul interventricular. - A 2-a r.septal vascularizeaz m.papilar anterioar drept. - A.trunchiului pulmonar. - Rr.ventriculare pentru ventriculi. - A.diagonal merge pe faa sternoscostal a ventriculului stng, oblic spre apex. Vascularizeaz m.papilar anterior stng. Ramurile a.circumflexe: - a.atrial anterioar stng ajunge pn la vrsarea venei cave superioare n 40% din cazuri. Vascularizeaz nodul sinusal. - R.atriale anterioare i posterioare (mici). - A.marginii stngi a cordului vascularizeaz ventriculul stng pe feele anterioare i posterioare. - Rr.ventriculare. 52. Artera coronar dreapt. Se desprinde la nivelul sinusului aortic drept, fiind situat n spaiul dintre aorta ascendent, pulmonar i auricula dreapt. Trece prin anul coronar drept, iniial acoperit de auricula dreapt i apoi de vena mic a cordului. Ajunge la marginea dreapt a cordului i trece pe faa diafragmatic pn la sinusul coronar unde se poate termina n 10% din cazuri. n 90% din cazuri formeaz un unghi de 90o i intr n anul interventricular posterior unde este acoperit de vena medie a cordului. Ramurile arterei coronare drepte: - a.atrial anterioar are traiect vertical ntre auricula dreapt li peretele anterior al atriului drept, ajunge n partea superioar a atriului drept i apoi trece pe faa posterioar a atriului drept. n 60% din cazuri din ea se desprinde a.nodului sinusal. - A.marginii atriului drept merge pe marginea lateral a auriculei drepte i vascularizeaz peretele atriului drept dintre cele 2 vene cave, derivat din sinusul venos primitiv. D rr atriale posterioare inferioare. Ramuri ventriculare (inferioare): - r.v.anterioare vascularizeaz cea mai mare parte a feei sternale ale ventriculului stng. - A.marginii drepte a cordului vascularizeaz ventriculul drept. - Rr.ventriculare posterioare - A.nodulului atrioventricular se desprinde la crucea venoas a cordului i are raport cu sinusul coronar, intrnd n nodulul atrioventricular, l strbate spre anterior i trece prin septul interventricular membranos pentru a vasculariza fasciculul atrioventricular. - Rr.terminale pentru parile diafragmatice ale ventriculilor stng i drept i 1/3 posterioar a septului interventricular. Vascularizeaz m.papilari posteriori ai ventriculilor. 53. Venele cordului. Se vars n sinusul coronar care se deschide n atriul drept. Venele minime ale cordului se deschid direct n atrii i ventriculi. Sinusul coronar e situat n partea posterioar a anului coronar, la nivelul atriului stng. Se deschide n atriul drept, ntre orificiul atrioventricular drept i al venei cave inferioare. Orificiul sinusului coronar prezint valva descris de Thebesius.

22

Vena mare a inimii se formeaz la apexul cardiac i urc n anul interventricular anterioar i apoi spre stnga pentru a se vrsa n sinusul coronar. Primete ca afluent vena marginii stngi a cordului. Vena mic a inimii se formeaz n anul coronar, ntre atriul drept i ventriculul drept. Se vars n extremitatea dreapt a sinusului coronar. Primete ca afluent vena marginii drepte a cordului. Vena medie a inimii se formeaz la apexul cardiac i are traiect ascendent n anul interventricular posterior. Se vars n extremitatea dreapt a sinusului coronar. Vena posterioar a ventriculului stng. Vena oblic a atriului stng se gsete pe faa posterioar a atriului stng, ntre auricula stng i venele pulmnare stngi. Se formeaz din vena cardinal comun stng, ca i sinusul coronar. 54. Inervaia cordului. Este de 2 tipuri: extrinsec (simpatic i parasimpatic) i intrinsec (sistemul excitoconductor). Extrinsec. Nervii cardiac simpatici i parasimpatici din plexul cervical i nervul vag, rezult plexul nervos al cordului. Acesta, anterior este arterial, iar posterior este venos, pe fa A posterioar a atriului drept. Inervaia extrinsec asigur modificrile contraciilor frecvente la nivelul cordului, astfel nct ele sunt adaptate n funcie de stimulii vegetativi. Intrinsec. Este asigurat de esutul nodal (sistemul excitoconductor). Aici putem enumera: - Nodul sinoatrial. Se afl n peretele atriului drept lng orificiul de vrsare al venei cave superioare. - Nodul atrio-ventricular. E situat n partea antero-inferioar a septului interatrial, n aria trigonului Kooh. - Trigonul Kooh. E delimitat de banda sinusal (tendonul Todaro), valvula sinusului coronar i orificiul atrioventricular drept. 55. Inervaia plmnilor. Fibrele simpatice pot ajunge la plmni ca ramuri independente. Fibrele parasimpatice ajung la plmni prin nervul vag, care n hilul pulmonar d ramuri anterioare i posterioare. n hil, pe faa anterioar, fibrele vegetative fomeaz un plex pulmonar anterior cat i posterior. Din aceste plexuri, fibrele vegetative ptrund n plmni, formnd plexuri secundare de-a lungul arborelui bronic, sau de-a lungul venelor pulmonare. Din plexurile prebronice se formeaz un plex submucos, ce conine fibre efectoare, cu rol n declanarea tusei, precum i n reglarea respraiei. Stimularea vagului produce bronhodilataie, vasodilataie i hipersecreia glandelor bronice. Stimularea simpaticului are efecte inverse. 56. Regiunile temporal, infratemporal. Temporal Limite: superior limite temporale. Inferior planul orizontal ce trece prin marginea superioar a arcului zygomatic al frontalului i procesul frontal al zygomaticului. Stratigrafie: tegument. esut adipos subcutanat, vase temporale superficiale, n.auriculo-temporal. Aponevroza epicranian, care se prinde inferior pa arcul zygomatic, de unde se continu cu lama superficial a fasciei cervicale. Fascia temporal. Muchiul temporal. Plan musculo.nervos format de vasele i nervii temporali profunzi. Plan osos: scheletul osos al regiunii. Comunicri: inferior cu regiunea infratemporal, prin spaiul delimitat de arcul zygomatic.

23

Importan practic: descoperirea arterei temporale superficiale. Infratemporal Limite: superior planul orizontal trecut prin marginea inferioar a arcului zygomatic i prin faa infratempotal a aripii mari a sfenoidului. Inferior planul inferior orizontal trecut prin marginea inferioar a incizurii mandibulare. Medial lama lateral a procesului pterigoid. Lateral planul sagital trecut prin incizura mandibulei. Anterior tuberozitatea maxilarului. Posterior planul frontal trecut prin marginea posterioar a colului mandibulei. Coninut: m.temporal la inseriim.pterigoidian lateral. A.maxilar cu rr mai puin cele desprinse n fosa pterigo-palatin. N.mandibular. Ganglionul otic. N.coarda timpanului. Comunicri: superior cu regiunea temporal i cu fosa cranian mijlocie prin gaura oval (n.mandibular), gaura spinoas (a.meningee medie), orificiul Arnold i Vessales. Antetior cu orbita, prin fisura orbital inferioar; cu regiunea infraorbital prin canalul infraorbital. Medial cu fosa pterigo-palatin prin fisura pterigomaxilar (a.maxilar). Postero-inferior cu regiunea parotideomaseterin i spaiul latero-faringic. Importana practic: esutul adipos se continu cu cele vecine, favoriznd astfel micrile proceselor infecioase i/sau tumorale. 57. Spaiile retrofaringian, laterofaringian, prestilian, retrostilian. Reprezint regiunile topografice n raport cu peretele posterior, respectiv pereii laterali ai faringelui. Spaiul retrofaringian Limite: - anterior peretele posterior al faringelui format de cei 3 mm.constrictori, rafeul faringian i fascia faringo-bazilar. - Posterior faa anterioar a coloanei vertebrale unde gsim mm.prevertebrali. n spaiul retrofaringian gsim esut conjunctiv lax ce poate i sediul flegmoanelor retrofaringiene. Spaiul laterofaringian - medial peretele lateral al faringelui. - Superior baza craniului. - Inferior spaiul latero-faringic se continu la nivelul trigonului carotic (unii consider trigonul carotic ca fiind poriunea inferioar a spaiului laterofaringian) - Lateral pntecele posterior al digastricului i marginea anterioar a SCM. - Posterior sinusul proceselor transverse ale vertebrelor cervicale, avnd medial mm.prevertebrali iar lateral m.scalen mijlociu. - Anterior loja glandei parotide, inseria m.pterigoidian medial i fosa infratemporal. Acest spaiu este strbtut oblic spre inferior, anterior i medial de diafragma stilian, care se mparte n alte 2 poriuni: - n spatele diafragmei poriunea retrostilian. - n faa diafragmei poriunea prestilian. Poriunea retrostilian

24

n ea gsim ACI i VJI. n partea de deasupra ACI e situat anterior, iar n partea inferioar raportul este cel din mvn. al gtului: ACI medial i VJI lateral. n raport cu cele 2 vase coboar urmtorii nervi: - glosofaringian face o bucl spre anterior i inferior, trecnd lateral de ACI. Se altur diafragmei stiliene i ajunge n spaiul prestilian unde e aezat pe mm.stilofaringian i stiloglos. - Vag coboar situat vertical aezndu-se n final posterior n unghiul diedru dintre ACI i VJI. Dup ce a ieit prin gaura inferioar pe N.X se afl ganglionul inferior (sau nodos) al vagului n care ptrunde ramul intern al n.XI. - Ramul extern al n.XI se ndreapt spre lateral spre faa intern a SCM-ului, ocolind anterior sau posterior VJI. - N.XII (hipoglos) iese din canalul su, gsindu-se postero-medial de n.IX, X i XI. Primete rdcina superioar a ansei cervicale i coboar vertical n spatele ACI i VJI, medial de vag. Astfel ajunge la nivelul trigonului carotic, unde i scimb direcia, fcnd i el o bucl spre anterior i inferior, buc ce intersecteaz superficial ACI i apoi ACE. n locul unde n.XII iese dintre VJI i ACI, fcndu-se bucla, se separ rdcina superioar a ansei cervicale care continu s coboare ntre ACI i VJI. - Ganglionul cervical superior al lanului simpatic cervical e aezat cel mai posterior i medial pe irul proceselor transverse ale vertebrelor cervicale, avnd i el direcie vertical. Poriunea prestilian loja paraamigdalian (rspunde poriunii laterale a ismului bucofaringian) E strbtut de n.IX i de 2 artere ce urc vertical mai anterior. A.palatin ascendent, ram din a.facial, mai posterior a.faringian ascendent, ram colateral al ACI. 58. Regiunea parotideo-maseterin. Limite i proiecii: superior linia orizontal ce trece prin marginea inferioar a incizurii mandibulei. Inferior orizontala ce continu posterior marginea inferioar a corpului mandibulei. Posterior marginea anterioar a SCM. Anterior marginea anterioar a m.maseter. mprire: este mprit de planul frontal ce trece prin marginea posterioar a ramurei mandibulei n 2 zone: partea posterioar glandular. Partea anterioar superficial. 1. Partea glandular posterioar: Delimitare: posterior marginea anterioar a SCM. Anterior marginea posterioar a ramurei mandibulei acoperite pe faa extern de m.maseter, iar pe faa intern de m.pterigoidian medial. Medial diafragma stilian. Lateral perete de forma unui an , constituit de fascia parotidian, esut adipos subcutanat cu n.auricular mare, ganglioni limfatici, legturi superior i inferior (aceleai limite ca i la cap). Coninut: plan superficial nervos plex parotidian (din facial), n.auriculo-temporal. Plan mijlociu venos vena jugular extern, trunchiul venos retromandibular. Plan profund arterial a.carotid extern i 2 rr.terminale. 2. Partea superficial anterioar: Delimitare: corespunde ca i lime ramurei mandibulare i m.maseter. Coninut:

25

partea superficial a glandei parotide sau glandele parotide accesorii. Duct parotidian Stenon. Vase transverse ale feei. Rr.zygomatice i bucale ale n.facial. Pediculii glandei paritide: pedicul posterior n.facial i a.stilomastoidian. pedicul anterior duct parotidian + vase transverse ale feei + rr.zygomatice i bucale ale n.facial. pedicul superior vase temporale superficiale + n.auriculo-temporal. Pedicul inferior vena jugular extern. Pedicul medial a.carotid extern. Comunicri: superior regiunea infratemporal. Medial spaiul latero-faringian. Antero-inferior trigonul submandibular. Importan practic: Faa medial a prii profunde a parotidei nu este protejat de fascie consistent, ceea ce reyult expansiunea ei n procese tumorale, care, trecnd de diafragma stilian invadeaz spaiul latero-faringian, ducnd la afectarea elementelor nervoase de la acest nivel (nn. IX, X, XI, XII i ganglionul simpatic cervical superior), rezultnd SINDROMUL NEUROLOGIC VILARET. Acest sindrom se manifest prin hemipareza/hemiplagia i anestezie velopalatin, faringian i laringian (IX,X); torticolis (XI); hemiparez lingual (XII). Plexul parotidian (VII) impune precauia n interveniile chirurgicale i pe ct posibil pstrarea ramurilor temporale ale n.VII, pentru prevenirea LAGOFTALMIEI (ochi de iepure). Descoperirea ductului parotidian n litiaz, pe m.maseter n contracie.

-

-

59. Trigonul carotic. Reprezint o rspntie la nivelul creia pornesc sau ajung elemente vasculo-nervoase importante, zon reflexogen prin prezena sinusului i glomusului carotic. Este o regiune uor abordabil chirurgical, datorit coninutului superficial. Delimitare: - posterior marginea anterioar a SCM. - Superior digastric posterior i m.stilohioidian. - Inferior m.omohioidian pntecele superior. - Vrful ajunge la cornul mare al hioidului. Stratigrafie. Coninut: - tegument. - esut adiposbubcutanat cu rr in n.transvers al gtului, vena jugular anterioar. - Platysma. - Lam superficial a fasciei cerviocale. - Mvn al gtului. - Aa.carotide extern i intern. - Rr colaterale anterioare ale a.carotide externe i ramura colateral posterioar occipital. - Ansa cervical. - Ram extern al n.accesor. - N.hipoglos. - Trunchi venos tirolingofacial. - Lan simpatic cervical cu ganglionii superior i, inconstant, mijlociu. - Lama prevertebral i muchi prevertebrali. - Glomusul carotic superior de cartilajul tiroid, la bifurcaia carotidelor. n interiorul trigonului carotic este deschis chirurgical trigonul carotidelor FARABEUF: - posterior VJI. - Inferior trunchiul tirolingofacial - Superior n.hipoglos. Importan practic:

26

Descoperirea carotidelor incizie paralel cu marginea anterioar a SCM (la 5-6cm) duce la mijlocul centrat pe corpul hioidului. 60. Trigonul submandibular. Delimitare: posterior pntecele posterior al m.digastric + m.stilohioidian. anterior pntecele anterior al m.digastric. superior baza mandibulei. Trigonul submandibular reprezint proiecia unei regiuni ocupate de glanda submandibular. Prezint perei proprii i are form de piramid triunghiular. Perei: superior planeul bucal mm.milohioidian, hioglos, digastric anterior, geniohioidian. Interstiiul dintre mmmilohioidian i hioglos este tranat de sus n jos de : ductul submandibular (Warthon, n.XII, n.lingual), n.hipoglos, v.lingual. Deasupra m.hioglos trec a i n.lingual. supero-lateral corpul mandibulei linia milohioidian ce reprezint fosa submandibular. Infero-lateral de la suprafa n profunzime: tegument, esut adipos cu rr.din n.facial i transvers al gtului, platysma i lama superficial a fasciei cervicale. Coninut: - glanda submandibular. - V.facial pe faa extern a glandei. - A.facial pe faa profun a glandei. - Duct submandibular n traiectul lui posterior pn la marginea posterioar a m.milohioidian. - Ganglioni limfatici. - Ganglion parasimpatic submandibular. Comunicri: - postero-superior cu regiunea parotideo-maseterin. - Inferior trigonul carotic. - Anterior planeul bucal. Importan practic: Procesele tumorale sau infecioase (abcese sau flegmoane ale glandei) migreaz spre regiunile vecine. Descoperirea vaselor faciale: prin incizie vertical spre marginea inferioar a corpului mandibulei i la marginea anterioar a m.maseter.

27