Structura Si Organizarea Sistemului Articular Singular Cap.13

5/12/2018 Structura Si Organizarea Sistemului Articular Singular Cap.13

http:///reader/full/structura-si-organizarea-sistemului-articular-singular-cap1

STR{)CTURA SI ORGANIZAREA,;,"SISTEMUlOI ARTICOLAR SINGULAR"

~,mltUI kinetic .. aparatul locom otor. sisternul m usculo-schcleral, 51S-ternul ncuro-m usculo-artieular etc. sum dcnum iri intalnile in literatura de spe-cial i[ate care evident se re fera la ace las i lu cru, adicii ta rota Iitatea srruct u ri l orcare iau parte intr-o forma sau alta la "rTl iscare": 111i scarea unui segment S:Ulrniscarea intrcgu' ui corp.in mod foanc corcct 1111 se poatc vorbi de 0 .uniiate morfofunctio-nalii" aaparatului kinetic - daton!:i im plicarii unor m ultiple sisternc ~i struc-turi in actul rniscar: i. Totusi cste evident dj apararul kinet ic ponte fi con-siderat ca csre format din 3 mari componcnre:

sisternul nerves care asigurii cornanda pe baza infonnatiilor afcrerue:- sistemul muscular care primestc comanda si realizeaza forta rnotricaa rn isc arii;

- s istcm ul art iel l Ia r ca rc segmen tea z a corp ul perm ir and 111scares in an L l-rni te limite ~i dircctii,

3.1. OSUL ..__3.1.1 Aaportul intre patolcqia

osulul ~i klnetoterapie ...,.,3_1.2. Repararea csulul _ ..

3.2. CARTILAJUL ._ _...... _ _3.2. I Raportul Inlre patologia

carttlalulul ~j kineloterapie3.3. ARTICULATIA ", ", .._ , .

3.31. Raportul intra patologiaarticulara ~i kine.toterapia

3.4. TENDONUL $1 LlGArlJENTUL ..3.4.1. Repararea tandenulul ! i ' i

ligamentului , .3.4.2. Raportul intra patologia

tendo-li,gamenl



apitolill :I

STROCTORA ~I ORGANIZAREA"SISTEMOLUI ARTICOLAR SINGULAR"

~aralul kinetic aparatul locomotor, sistemul musculo-schcletal, sis-temul neuro-muscule-arti ular etc, sum d en um iri in talnite in literatura de spe-cialitate care evident se re fera Ia acelasi lucru, adica la totalitatea structurilorcare iau parte 1l1t1'-oforma sau alta la ,,1l1i~care"; miscarea unui segment saumiscarea inrregului corp.

I n _ mod foarte corect nu se poate v rbi de 0 ,.unitate rnorfofunctio-naUi" a aparatului kinetic - datorita implicari] un r multiple sisterne i true-r u n In actul rnlscarii. Totu ieste evident cii aparatul kinetic poate fi con-siderat di este formal din 3 m a n componente:- sistemul nervo care asigura comanda pc baza informatiilor afcrente;- sistemul muscular care prime te comanda I realizeaza forta rnorricaa O 1 . i cam:

- sistemul articular care segmenreaza corpul permitand miscarea in anu-mite limite si directii.

3.1. OSUL " .., " , " """''''''''''3.1 .1. Raportul intre palologia

osulul ~i kinetolerapie .3.1.2. Repararea osulul " .

3,2. CARTILAJUL .." " " ..3.2.1. Rsportul Intre patologla

cartllajuJul Iii klnetoterapie3.3. ARTICUl.ATlA " .

3.3.1. Raportul intre patologiaarticulara ~l kinetoteraple

3.4. TENOONUL $1 UGAMENTUL .3.. 1 Repararea tendonului 11iIlgamentului .

3.4-2. Raportul intre patologistendo-ligameniara ~i kine-toterapie

33

363740

3.5. MU$CHiUL , ".".. 553.5.1. Repararea muschlulul "..... 663,5.2. Raportul intra patologia

rnuschiulut ~i kinetoterapie 673.6. NERVUL _ _ _.. S8

3.6.1 Celula nervoasa ."...... S83.6 2. Repararea nervului 753.6.3. Raportul inlre patologia

nervulul ~I kineloteraple. n3.7. RECEPTORUL SENSITTV .... n

3.71 Fusul muscular _........ 783 72 Organul de tendon (GolgJ) 813].3 Receptorij articuJari 813.7.4. Mecanoceptorii cutana\l 623.7.5. Raportul intra patologia

receplorului sensitiv ~Ikinetoterapie ...".................. 83

4242.4849

54



Struetura i organizarea "Sistemului articular sillgular" 33Se stie prea bine ca, in procesul fiziologic al rniscarii, cele 3 sistemede mai sus sunt sub influenta mai mare san mai m ica. a multor alter sis-teme ~i sttucturi. lata cateva exemple: functionarea normals a apararului car-

dio-vascular si respirator este 0 conditie de baza penrru 0 boetiea fiziolo-gica influentand direct functia sistemului nerves $1 muscular.Tesutul rnoale (piele, fascii, aponevroze, tesut grasos) poate bloca inanum ite situetii patologice mobilitatea artieulatiei.Studierea eornponentelor aparatului kinetic se poate face in diversemoduri . Noi vom prefers sa plecam de la compo nen ta "v izib ili'i" a rniscsri],respectiv de la articulatia luata caelernent singular. Dintr-un punct de vederese poate considera c a s is t e III I I I a r t i c u l a ( i e is; 11 g u Iare poatc T iprivit si ea unitate morfofunctiona 1 5 a aparatului kinetic.Structurile sau componentele "sistemului articulatiei singulare" sum:osul, cartilajul, ligamentul, tendonul (care sunt denum ite $i com p o n e n I (J,.g id iJ articulara), articulatia sinoviala, rnuschiul, receptorul sensit iv ~i neu-ronul,

3.1. OSULCa element component al aparatului kinetic, osul asigura suportul me-came ~i parghia oricarui segment care se misca.in afara acestui rol tn kinetica osul este un rezervor de ioni activi de

calciu si fosfor precurn ~i u n o rgan herna ro po ie tic prin m aduva sa.OsuJ e te format dintr-o matrice de fibre osteo-colagenice (osteoid)(35%) im pregnata C ll saruri de calciu - in special fosfati de Ca" (45%) caredetcrmina soliditatea, forta si clasticitarea osului, Restul continutuluieste apa(20%) . Unitatea de baza a osului este 0 S t e o n -u l sau .sistemul haversian" re-prezentat de un canal central care contine vase si nervi, lnconjurat de stra-ruri concentrice de rnatrice min eralizata, Osteon-ul are un diametru de 200 j . . U 1 1 .Sisternele haversiene se orienteaza pe baza t ra iec tor i ei presiunilor principalcexereitate asupra osului,Osul, cu lot aspecrul lui, este un organ inrr-o continua remodelare prin2 procese biologice: de distrugere (prin osteoclaste) $ i rcfacere (prin osteo-blaste). Ambcle acestc tipuri de celulc lSi au origines in maduva osoasa(osteoclastele din granulocite-rnacrofagc - linia ncmatopoietica, iar csteoblas-tele din linia mezenchimala a stromei maduvei osoasc), jar procesul deremodel are. fiziologic, incepe eu activarea osteoclastelor, a resorbtiei osoase,si apcicu activarea os teoblas telor, a formarii matricei osului care ulterior seimpregneaza ell saruri de calciu, Aproximativ 25% din osul trabecular esteastfel reformat annal ~i doar 3% din osul compact suferii acelasi proccs.Asadar, in d ecu rsul vietii osul es r c in permanents remodelare prin cicluri sue -

cesive de resorbtie-reformare. Cu varsta, eantitarea de os reformer la fiecarecielu scade, caci formarea osteoblasrelor se reduce fata de necesiratile de re-



34 Kine io togie - fliillJa IIIciirUformate 050as3:.. Astfel, la arnbele sexe se instaleaza treptat osteoporoza la unprocenl de pierdere de 0,3-0,.5% pe an Incepand cu decada a 4 - 1 ' 1 sau a 5 - 1 ' 1 .Existii 0 rem odelare pozitiva cu apozitie de as p a n a 121.20-25 de ani, apoi unechilibru Intre pierdere ~i formare dupa care va incepe pierderea (fig. 3.1.).

1000~..:.E!:::l s o o I~m~

() 60lIf.1.r.-;1;1

Fig. 3 . J . - Evolulia massei osoase cu vfin;la.

Pierderea osoasa dupa menopauza (sau dupa castrare la barbati) se faceintr-un ritm de 10 ori mai mare, avand Ia baza eresterea osteoclasrelor, decieresterea resorbtiei ~i nu deficitul de reformare.Menopauza afeeteaza in principal osul trabecular in timp ce varsta in-duce pierdere a osului cortical.Rernodelarea osoasa (adica echilibrul intre resorbtie si formate de os)realizeaza un toumover complet in aproxirnativ 10-20. de ani pentru oaselemembrelor la adult (Alexander),Procesele biologice ale osului: de crestere, intarire, resorb lie ~ refer-mare sunt puternic influeatate de aetivitatea lizica, vdrsta, une1e boll.Miscarea, presiunile m ax sau laterale sunr factori stirnulatori ai formariiosului prin generarea u nu i p ote ntial electric denumit "efect piezoelectric" prinalunecarea (frecarea) fibrelor de colagen OS05 uncle fa~a de altele (Basset,Singh ~i Katz).Este cunoscut faptul cil lipsa de miscare, imobilizarea, derermina rapidosteoporozii,ca ~i c.1:Iatoriile spanale,In ve rs, s up un ere a osului l a so li ci ta ri mecanice (cele intermi tente favcrizeazam al m ult rem odelarea decst cele continue), d eterrn in a c res te ri ale ma ss ei o so ase .Astfel alergatorii de eros, dupa 20 de ani de alergare all 0 densitateosoasa crescuta eu 20% la nivelul ca l caneu lu i (dar ~i a radiusului distal sia cubitusului) ~idoar ell 10% la nivelul coloanei si capului femuraI in COl1l-paratie en persoanele decontrol de aceeasi v8rsts. .Halterofilii, dupa 6 ani, au 0 densitate osoass crescura 1n coloana l om-baTa, col femural, mare trohanter dar nu i ill oasele antebratului (Colletti,Edwards, Gardon. 1989).in general. asa cum au dernonstrat Beverly. Rider, Evans in 1989, con-tinutul mineral al osului create notabil (pe osteedensitometrie) dupa 6 saptii-mani de exereitii fizice.



Structura Iiorgcmizarea "Sisfemu/ui articular singular" 3 5Aceasta este cea mai imporrantaconcluzie, de retinut, pentru sustinerearaportului intre os si kinetoterapie.Osul, desi nu ne cia deloc impresia, este elasificat printre materialele

.fragile" ciici este supus la forte diverse (compresie, ineovoiere, tractiune, tOI-siune, forfecare) care pot determina ruperea (fractura) caci osul are un coe-ficient mic de de form arc (3%) inainte de a se produce ruperea, Totusi con-siderand Iortele obisnuite la care este :lUpUS osul in cursul vietii zilnice, exis tsun ..factor de siguranla" inrre 2-5, adica osul rezista. la marimi de 2-5 orimai man decat aceste forte obisnuire coridiene (Alexander. 1984; Biewener.1991). Depasirea acestu i factor de siguranta determina fractura. N u ma iinsistam asupra faptuluica acesr factor este direct proportional eu densitateade masse osoasa.In fig. 3.2 sunt schematizate cele 6 tipuri de forte la care poate Iisupus osul. Fortele de indircare rind sa deformeze osu1.

TO f sJu n eompresfe I Indo iree n s l u n f 3

jFig. 3.2. - Modalitiili de presluni (forte) exerehate asupra osului,

Massa osoasa (privita ca ,.material") determine relatia iacarcare/defor-mare adica relatia STRESS/STRAIN, denumire ce nu are corespondent pre-cis in romane~te cad s t res s = fOI1w unitate de suprafatasi se mascara inMPa (mcgapaseali), iar s t ra in = variatia de deformare (Iungime) fa ta deinitial, fiind 0 cantitare dimensionala,Relatia stress/strain se va discuta ceva mai departs cu ocazia prezen-tarii alter componente ale articulatiei singulare. Osul are i el 0 astfel de re -latie eu toate eornponentele ei:- ..punct de cedare" (momentul de stress Ia care se trece din regimelastic in regim plastic);stressul i strainul ultim;curba zonei elastice (modulul elastic);curba zonei plastiee (modulul plastic);valoareaenergiei absorbite de as.

Caracteristicile aeestei relatii la nivelul osului sunt aceleasi ea pentru oricestructure coejunetivaarticulara (tendon, ligament) binelnteles la alte valori.



36 Kinesiologie - tiiIlJilllliciiriiAu fast studiare in vitro toate oasele sub raportul rezistentei lor la di-

verse forte de solicitare, Concluziile sum foarte variate ::;1nu pot fi cuprinseinn-o asrfel de lucrare,Spre exernplu, s-a consratat c a femurul we cea mai mare rezistenta laIncarcarea compresiva si este foarte slab in fata fortelor de fo rfe care. iar latractiunc are 0 reziatenta medic. Si asa pentru toate oasele (uneori ehiar pen-tru anum ite parti ale oasclor) ..Relatia stress/strain cu variatia ei, in functie de as si regiunc, determina

si variatia proprietatilor mccanice ca : : ; i organizarea interns celular osoasa, Dealrfel, Lege a lui W O III caracterizeaza astfel aceste relarii: "oriee schirn-bare in functia osului este urmata de uncle schimbru.:i in arhitectura interna1 ji can forrnatia (aspecml) externa, in concordanta eu lcgile mate marie ii",Schimbarea 1n funcpa osului inseamna de rapt sehimbare in regimuJ de solici-tare a osului, Exemplul devenit clasic este eel al arhitecturii trabeculelor capu-lui ~j colului femural la soldul normal sau la eel displazic,

Procesul de remodelare osoass care inseamna pozitionarea rrabecularaeste lnfluentat ahit de fortele com presive, cat ~j de tensiunea de forfecare(fortele laterale) asa cum se poate vedea in fig, 3.3.

Fig. 1.3. - Arhitectura rrabccularf pe dircctlilc de forti! ccmprcslve ~ U l ) ii de forfecare (s).

3.1.1. Reportui fntre patologia osului i kinetoterspielmplicarea kinetoterapiei 'in afeetarea osului este foarte Iimirata, osul

ncfiind 0 componenta dinamica articulara Personal am putut descifra 4 di-reetii de irnplicare,



Structura ~i organizarea "Sis/emU/Hi articular singlllar" 37 Una cu caracter profilactieo-terapeutic a fast deja sernnalata mai suslIi se refers la influentarea prinexereitii a masse! osoasc. Sunt lucrari serioase

cu obiectivizare prin osrecdeasitometrie cii exercitiile de tonifiere a museu-larurii paravertebrale la femeile ell osteoporoza vertebrala au determinar dupa3-6 luni 0 crestere netiia densitatii osoase vertebrale,

A doua reprezinra mull discutatul moment al inceperii exercitiuluifizic. rcspectiv al mersului dupa 0 fracture (vezi mai departe), A treia se refera la influentele negative ale kinetoteraplei asuprnosului. Este vorba de pericolul unei kinetoterapii in tempes t ive la pacientii

varstnici osteoporotic! (pericol de fracturii), de contraindicatiile misearii ininfectiile osoase sau de arentia dcosebita data inearcarii prea precoee san amob i l i L 1 . r i isegmentului eu fractura lnca incomplet calusata.

A patra este reprezentata de ceea ce se numeste "fract\.lJ'a de obo-seal a " , cntitate reala dar controversata ca mecaaism deaparitie in cadruldircl(l insa oboseala ruusculoarticulara ca rezultat al efortului este de .necon-tesrat.

3.1.2. Repararea osuluiIn structurarea si conceptia acestei monografii consider di abordarea pescurr a proceselor de reparare a structurilor care participa la miscare este

urila deoarece completeaza perfect notiunile teoretice si practice care stau Inbaza gandirii asupra unui program kinetoterapic care se desfasoara de laaparitia lczionala p a n a la vindecarea sau stabilizarea ei,

Se stie eli fiecare tesut Iczat are un proces propriu de "cicatrizare'-,vindecare, care va dererm ina sau nu ,.osecheUi" anatomic! co poate fi (saunu) cauza sechelei functionale.Pentru os leziunea in discurieeste fraetura. Trebuie de 10.in cepu t retin urc a o s u l e s t e c a p a b i l d e ( ) r e g e n e r a r e ( r e p a r a r e } c o m . p le t d .

Dupa fractura se parcurg 5 stadii care conduc la refacerea osului: sta-diul de hematom, de proliferate cciulara, de calus, de consolidare ~ide re-mcdelarc.

fntl'-lll1 fOCM de fractura pot 11 coutemporane 2~3 s tad : i .1. Stadiul de hematom, Denumireaacestui stadiu a ramas de Ia 0 con-ceptie mai veche, caci azi se stic di hematornul nu estc nici necesar, nicisemnificariv pentru procesul ulterior de refacere, Dc fapt necesar es t ee d e m III care asigura materialul biologic de refacere a osului, asigura COD-tinuitatea tesuturilor s i c on ta ctu l lntre marginile osului rupt (multiplicarea celu-lara nu sc poate realiza in spatii goale), creeaza rnediul in care se va facemultiplicarea celulara,

Hernatomul, respectiv edernul, provine din focarul de fractura ca ! l J dinIeziunile ~esutului moale din J U T .



38 K in esioto gie - tiillja mi$cill'iiIn acest stadi u se produce 1110 art it a t i s uta r ii a eapetelor frac-turate (prin ischemie locala), 0 teocitele mor pe 0 distanta de cativ3. milimetri.

Deasemenea se produce esteoliza.2. Stadiul de proliferare celuJara. Moartea celulara din stadiul ante-rior deelanseaza infcrmatic mitozele si proliferarea celulara .. Aceasta se pro-duce in cere 2 locuri formatoare de os adieu subperiostal ~isubendo stal undese afla precursorii osteoblastilor; Aceasta proliferare eelulara Iormeaza puntitisulare intre capetele de fractura,Moartea celulara este sernnal nu numai pentru formare celulara, ci ~,ipentru proliferarea osteoclastelor care vor liza. osul mort de la eapetele frac-turate. 3. Stadiul de calus de fapt nu este obligatoriu daca arexista 0 im -pactare perfecta a focarului de fractura ceca. cear permite a perfects vinde-

care tara calusare. Desigur ca in mod curent vindecarea ftacturii trece prinstadiul de calus,Tesutul proliferat din ficcare fragment atinge un prag de maturare cdndcelulele precursoare dau nastere la osteoblastii care ineep sa sinretizezcmatrices osoasa (colagen + mucopolizaharide) ce va incepe captarea de apatite(sarur] de calciu), Acesta estc c a Ius I I I III0 a l e .Acest calus oblitereaza canalul modular.4. Stadiul de consolidare reprezinta transformarea continua a calusu-lui moale pcin apozitie minerala (caleiu) pentru capacafi:a unei rezistente totmai bune, Imaginile radiografice semnaleaza imagistic aceasta transfonnare.5. Stadiul de {I"e)modelare. Stadiul anterior se termina eu Iormareaunui "mal1on" care inconjoara osul, canalul medular continuand s a fie obli-terat, Este un calus ell atat m.a i hipertrofic ell c a t :- periostul a fosr mult decal at;- a existat un hem atom mare;- irnobilizarea a fast instabila perm itand m ici fraeturari ale ealusului

de apozitie.Calusul este mic eand:- irnobilizarea este ferma;- focarul de F r a c n m : t a fast impactat eu presiune (osteosinteza meta-lica, fix are exte rn a),Stadiul de rnodclare reprezinta 0 suitS. de procese de resorbtie a ca lusu-

lu i rcu refOfmarea osului pe directiile de f0113 normale care 'in final refacarhitectura normals aosuiui. De fapt nu putem vorbi despre 0 .modelare"unica, oi de se cv en te s uc ce siv e de , .remodelari" p a n a la repararea finala.Realizarea acesrui proces se face prin activitare piezoelectrica care estestimulata de incarcare, exercitii fizice recuperatorii, mers, stimulate clectrica~i magnetics. Activitatea piezoelectrica negative lndepiUteaza materialul inexees remodeHind 05u1.

Este 0 problema extrem de importaDti a kinetoterapiei in eadrul pro-grarnelor de recuperate a secbelelor de fractura caci fiind prea eonservatori



Structura ji organizarea ,.Sistenmilli articular singular" 39putern intarzia sau chiar compromjte procesul de modelare osoasa l invers,printr-o impetuozitate prea mare putern bloca consolidarea fracturii.Din pacate, nu exista .indicatori precisi ai stadiului de consolidate, aimomentului optim de ineepere a activitatii fizice. O rientarea se face peuncurnul de fac tori ~i bineimeles pe experienta rnedieului. lata principalii fac-tori de consolidare a unei fracturi:

- Va.rsta: durata consolidarii erestecu varsta;- Sediul fracturii: - oasele spongioase se ferae de 2 o n mal repededecal osul compact;- zonele osoase bine acoperite de muschi con so-Jideaza mal repede decat eele subcutane sauintraarticu lare:

- Aspectul fracturii: - eele oblice sau spiralate se refac mai repedededit cele transversale;- cele r a r a deplasare avand periostul intreg C011 -solideaaa de 2 ori mai repede decat cele eudeplasare ;? i periost decolat;- Starea de "sanatatc a segmentului fracturii:- exisienta tulburarilor de circulatie locala;- osteoporoza JocaJii;- infectia Iocala;- leziunile tesutului moale supraiacent, toate vor

mtarzia calusarea,- Aspeete iatrogene: - distantare prea mare a capetelor de fracturii(extensii prelungite);- imobilizare imperfects sau pe durata preascurta:- materialul de ostcosinteza rnetalica ce inhibaactivitatca osteoblastiea;- interpunerea de lesul moale intre capetele defractura;- Starea de sfiniHate generala a pacientului:

- bali croniee (metabolice, cardiocirculatorii etc.),Ca rnijloc relativ obiectiv de apreciere este radiografla, com puterultornograf sau rezonanta magnetica ar purea da aprecieri exacte dar costulacestor ultim e examinarieste rnult prea mare pentru a fi utitizate in acestscop. Exi:.ta, pe baza de experienta clinica.,lennene variate pentru diversefracturi, la diverse nivele dupa care s-ar putea incepe incarcarea sau kineto-terapia, Aceste termene sunt dear orientative. Important este ca introducereaaetivitatii fizice sa fie progresiva sub observatie medicala permanents putanddear astfel asigura precocitatea necesara lnceperii kinetoterapiei en lim ita reamaxima. a eventualelor neplaceri,



403..2. CARTlLAJUL

Cartilajul care acopera suprafetele osoase articulare (diartrozele) este uncartilaj hialin, neted, lucios. Format din marrice si cclule cartilaginoasc (con-drocite) provenite din celule mezenchimale.cere eomroleazs turnoverul matri-eei prin producerea de colagen. proteoglicani si enzirne care intra in meta-bolismul cartilajului,Matricea este constituita run 60-80% apa. colagen (10-20%) $ i anurnefibre de colagen tip n in marc majoritate, l ; > i protcoglicani (10-15%). Cartilajulcorrtine si lip ide dar nu se cunoaste rolul lor.Fibrele de colagcn Irnpreuna eu agregatele de proteoglicani formcazareteaua de baza a rnatricei,

Proteoglieanii sunt formati din subunitati a le g lic os am inoglic an ilo r(GAG) si anU1IlC condroitin 4 sulfat (scade ell varsta ), condro itin 6 sulfat,keratin sulfat (creste cu varsta). GAG + 0 proteins formeaza aggrecan pro-teinglicanul care tmpreuna eu acidul hialuronic form eaza agregatele de pro-tcinglicani (fig. 3A).

F ib re c o Js g fln

Fig. 3.4. - Complcxul flbre celagen-proteoglicani dill cartilajul art icular.

C artilajul este un m aterial vfiscoelasticadica l~imodifies grosirnea cfindeste supus presiunii prin schimbari ale repartitiei apei continute. Cartilajulcstc Iipsit de circulatie ~i lnervatie proprie, ceea ce tnseam ns dl nu are capa-cita te de regenerate, ia r lezarea lui nueste dureroasa, Ca rtila jul este ClUJl sesp lin e, an eu ral, a limfa tic, av a scu la r fiin d 0 struc turfL brad itrofa dar rezi standla factorii agresivi chiar mai bine dedit osul,Cartilajul, desi confine 60-80% apa, ramane cu 0 mare afinitate deimbibitic de apa, proces care 5ta laobaza hranei lui.Aceasts hrana vine din Iichid ul sino vial prin rniscarea continuaa apeidin interiorul lui. deterrninata de presiunile ~i mobilizarea permanents la careeste supus. De aceea a aj uns aproape 0 lege c a . . rnobilizarea arricularacsrcnecesara vietii cartilajului".



Structura ~i organizarea .,Sis/emu/lli articular sit/gular" 41Hrana eartilajului se face ~i din zona osului subcoudralcaci at existao eirculatie hidrica permanents intre aeeasta si cartilaj.Cartilajul are 0 lubrifieare exceptionala care realizeaza un coefieient de

frecare extrem de rnie. Pentru eomparatie frecarea pe 0 suprafata. metalica lu-cioasa si data cu ulei are un coeficient de frecare de 0,05. 0 patina neincarcata,pe g11Ca!a, realizcazs 0 _0 3_ Frecarea cartilajului ar e un coeficient de Q ,0 0 5 -0,01 Aceasta lubrificare este realizata in 2 rnoduri (Mow, Proctor, Kelly, 1989):a) Prin "I ubrificarea de . i nrerfata" data de absorbtia glicoprotei nei(lubricin) prin suprafata cartilajului articular, proces pus In valoare mai alesaumci cand contactul suprafetelor este sustinut printr-o incarcare mare ~i peperioada mai lunga.b) Prin filmul fluid lubrificant fonnat din amestecul condromucopro-teinei secretata de condroeite si ac, hialuronic al lichidului sinovial, Aeestmod de Jubrificare actioneaza atunei cand inearcarea esie mica, dar eapetelearticulate se mi$ca repede,Acest al 2-1ea sistem de lubrificatie denumitt'lubrificatie hidrodinamica"separa fetele articulare intre ele.Misearea capetelor articulare determina forte de forfecare, forte la-terale, deosebite de cele de Incarcare,

S istemele de lubrefiere au importantul ro1 de a anilula cea mai mareparte a acestor forte, rnai ales cand articulatia se mi~ca fiind incarcata, cac:in aceasta coojuncurra fortele de forfeeare sunt rnai mari dedit rniscarca arti-culara Iiberii de icarcare.Compresibiliratea i elasticitatea cartilajului sum cele 2 proprietati careasigura rolul de amortizor pentru osul subiaeent. Miscarea apei in interiorullui are rolul esential. In zona de presiune fluidul este repartizai spre zonelevecine revenind imediat dupa Incetarea presiunii, Dar 0 presiunecare se pre-lunge$1e prea mult face ca fluidul sa fi e evacuat spre le5uturi ..storcand" deIichid cartilajul presat, 0 cornpresie prelungita aduee mari prejudieii hraniriieartilajuJui eu grabirea procesului degeneranv,Grosimea cartilajului variaza Intre 1-7 mm in lunctie de gradul d e eon-gruenw, a suprafetelor articulare. De ex., in articulatia gleznei el estc rnultmai subtire decal 18. genunchi sau sold. Grosimea ~i rezistenta cartilajului

variaza eu gradul de incarcare fiindevident mai mare in zonele cu incarcarem al im portanta ..til afara miscarilor realizare de apa din cartilaj, rolu! amortizor este dat~ide ceiulele cartilaginoase raspand i te In ochiurile matricei, Se pare ci'i irnpor-tanta biologica a condrocitelor este mai ales de a regia tensiunile in rnassacar ti la s- inoasa exact pe principiul unor pneuri eel ulare,In afara de cartilajul hialin care acoperii capetele osoase articulate. rnaiexisra "fibTocartilajul" - 0 structurs relativ diferifa prin existenta unui [esutfibres cu fibre de eolagen rip I (eartilajul hialin avand fibre colagen tip U)care pond in o-e ele condroeitele, Aceasta s tr nc tu ra mai fibroasa plaseaza fibre-eartilajul in poaitia unei structuri intermediare intre cartila] $ i structura tendo-Igamentara.



42 Killesiologic - tiinla miciiriiFibrocartilaj gasim la niveluJ meniseurilor gcnunchiului, In zona de spri-jin a aeoperisnlui aeetabuluhii, la nivelul legaturii coaste-stem (zona condrala).articularia intervertebrala, la nivelul simfizei pubiene discul interverreb '31 ~1

la insertia tendonului ~i ligamentului pe as.Rolli acestui fibrocartilajeste de a dispersa fortele d_,!tensiune de laaceste nivele, adueand in plus 0 mal buna: flexibilitate a regiunii (toraoe, pelvis).Cartilajul dureaza toata viata, E I n u r ege IIere a z ii. Lezarea luieste ireversibila, apare 0 cicatrice conjunctiva (tesut nediferentiar) care, chiardaca ia forma cartilajului, nu are i proprietatile de arnorrizare si glisare caale cartilajului.Condrocitele distruse nu se mal refac niciodata,Totusi, se pate oil ~i cartilajul are turnoverul lui eu reinnoire, ceca cear insemna e a celula oartilagineasa (condrocitul) este activa, Dar deoareceaceste celule sunt asa de rare ~j raspandite, metabolisrnul cartilajului in into-gralitatea lu i este foartc jos, Cartilajul sufera modificari eu varsra. Condra-citele nu se mai reproduc, dar cresc in dirnensiuni. Proteoglicanii scad si cadimensiuni -s i ca maSS3 si , in schimb, creste keratin sulfatul, Scade continu-tu l in apa ~iproteine,

3..2.1. Rnportui fntr:e patoiogia certilsjului ?i kinetoterapieAcest rap art se reduce pe trei aspecte: Menajarea incarclirii articnlare (articulatii portante], dnd cenflictul

Intre incarcare si rezistenta cartilajului este deschis indifcrent din ce parte.Rezolvarea tnseamna purtarea bastonului, slabit, evitarea ortostatismului pre-lungit, a pozitiilor fixe prelungite etc. inainte ~i dupa interventiile operatoriicorectoare depost:wiiri lor. Profilaxia degradarii cartilajului prin rnobilizari articulare si scadereaincarcarii; Consotidarea stabilitatii (congruentei) arriculstiei prin antrenarea stabi-liUi!ii museulare pentru a evita uzura cartilajului la nivelul articulatiilor instabile,

3.3. ART/eULATIAT ratatu I de anatom ie Testut defineste articu latia ca ansarnbl ul e l e rnen -telor moi prin care se unesc dona sau mai multe oase vecine. Aceasta arinsemna: capsula, ligamente, tendoane, chiar muschi plus capetele osoase.Stricto sensum se considers articulatie doar spatiul virtual dintre cape-tele osoase, spatiu Invelit de capsula : ; ; i sinovie. In aeest fel, celelalte structuri(epifize, Igamente, rneniscuri, tendoane) se individuelizeaza ea structuri si rune-pi. dar tiimanand incadml definitiei cupnnzatoare da ta articulariei de CiitreTestut,



Structura i organizarea ..Sistemulni articular singular" 43In corpul uman exists 209 oase ~i 200 de articulatii,Articulatia are doua functii:- permits rniscarea scheletului, a unui segment f a t a de altul;- transmite forte de la 1m segment la altul.Exists rnai mulre clasificari iale articulatiilor. Cea clasics are la bazamcdalitatea de unite a capetelor osoase cu diferentieri ulterioare dupa formacapetelor osoase.Pe baza rnedului de unire exists 3 categorii de articulatii:1. Articulapi fibroase (sinanroze): unirea se face p rin te su tc on JUnc -

tiv fibres, strans. eapetelc osoase avand 0 congruenta completa ceea ce prac-tie face s a dispara aproape complet orice miscare (ex...articulatiile craniuluiadevarate suturi).2. AriiculafiiJe cartilaginoase (arnfiartroze) unirea rncindu-se prin fibre-cartilaj ~iperrnitand 0 oarecare rniscare.a) Simfizele (pubiana intervertebrala (disc), sacrciliaca) fae parte dinacecasi categoric;b) Sincondroze le, articulajiile unite prin cartilaj hialin ca in cazul arti-culatiilor ce ccmpun coxalul,3. Arficulatille sinoviale (diarrroze) sunt arriculstii cu cavitate articu-lara, sinovie ~j capsula, cartilaj articular. avand posibilitit:i ample de miscarein mai multo directii,In aceasta a 3-a categorie - care ne interescaza eel mai mult in kine.tologie - in functie de forma capetelor osoase se diferentiaza mai multe tipuride diartroze:a) Articulatii plane (artrodii): ex .. articulatia carpului, tarsului avfindmiscare mai ales de aluneoare;b) Arriculatii sferoide (enartroze) avand un cap osos modelat concav,iar celalalt convex (ex. 901d, umar);e) Articulatiile ciJindroide sau balamale:~ trohleara (cot);- trohoida (radiocubitaHi superioara, atlanta-axis).d) Articulatii elipsoide care au eondili (ex. genunehi);e) Articulatii selareroapul osos avsnd forma concava Intr-o directie iCOflvexa in alta (ex. la police trspezometacarpiana).Miscarea articulata se realizeaza in planuri variate ("grade de liber-tate") In functie de tipul diartrozei, D in acest punet de vedere, articulatiilese claeificil in: Articulatii cu 1 grad de libertate (miscare intr-un singur plan) caarticulatiile de la punctele a, c, d. Articulatii cu 2 grade de libertate (punctul e). Articulatii cu 3 grade de libertate (punctul b).Exista, asadar, articulata care se ~ca de-a lungul unei axe (uniaxi-ale) san a mal multor axe (poliaxiale),Articulatiile uniaxiale, Dumire ~i "balamalc", realizeaza doar flexia-exr en sia s egmen tu lu l distal pe eel proximal T ip clasic de arrieolatie uniaxi-a l a este articulatia iterfalangi ana, dar si cornI, gcnunch iu l, me taca rpo fa lan-



44 Kinesiologie - tlil1.ja 11i1}ciir i igienele etc..Aceste balamale au capetele articulate concave-convexe pennitandalunecarea.Distanta intre capetele articulate determina gradul de amplitudine demiscare,Singurele articulatii la care flU are importanta distanta Intre capeteleosoase suntarticulatiile cu actiune de pivot (ex.:capul proximal al radiusu-lui cu humerusul in miscarea de prono-supinatie),In cazul balamalelor ell co nta ct stran s ~isuprafete plane, 'rniscarea estefoarte lirnitata ca in cazul articulatiei intercarpale sau intertarsiene, Artieulatiilepoliaxiale denurnite si "biBl ~i dulie" sau "ovoide" cum sunt articulatia soldu-lu i 9i umarului perm it toate tipurile de miscari,Alte articulatii poliaxiale (ex..:articulatiiJe elipsoide) cum sunt cele alepumnilor perm it flexia-extensia, abductia-adductia, dar nu si rotatia,

In schimb, poate realiza circumductia prin combinarea celor 4 directiide rmscare,

Articulatia de 1a baza poJicelui (articulatia selars) are deasemenea 2grade de libertate plus circumductia,Lasand la 0 parte primele doua categorii care nu ridica problemedeosebite de discutat, vern ramane In cea de a 3.-a categorie - diartrozele.Cele 4 subgrupe ale acestor articulatii au fost revizuite de Mat Conaillsub aspect anatomo-funcjional ~i geometric, concluzia lui fiind:nu exista nici 0 suprafata osoasa articularacare sa fie real plata;

- suprafetele articulate sunt fie "ovoide", fie .selare". Cele ovoide au.un cap concav (considerat .femeia") ~i celalalt convex (consider at "barba-tul"), Cele selare (in~a) au cele 2 tipuri de eurburi pe un cap osos, ordo-nate fiecare intr-o directie,Desigur c a exista diferente marl Ln gradul acestor curburi in functie dearticulatie.Plecfrnd de la aceasta realitate geometries articulara si analizand mis-carile segmentelor prin aceasta prisms, McConaill introduce o noua termino-

logie (~j viziune) asupra acestora,Miscarile vohmtare,fiziologice, pe care Ie putern executa la nivelul

articulatiilor sunt miscari "oscilatorii" sa u "pendulare" (flexie, extensie, abduc-tie etc.) care se realizeaza in jurul unor axe mecanice.tn afara acestor mi~cari pe care le vedem, exista intracapsular 0 seriede miscari ale capetelor osoase in raport unul f a t a de altul care formeaza.jocul articular" ~i care se produc (sau TIll) in rnomentul rniscarilor oscilatorii.Aceste rniscari suntr rularea, alunecarea, Fasucirea, compresia si tractiu-uea Despre aceste mican se va discuta pe larg jntr-un alt capitol, despremobilitate.Articulatia are 2 principale funotiuni in cadrul aparatului locomotor:stabi litatea si mobilitatea,1 . StabiliUUea este 0 conditie majora pentru articulatiile portante darbiaeinteles este importanta i pentru aniculatia membrelor superioare, Atti-



Structura i organizarea ,.Sistemului articular singular" 45culatia ofera punctul de sprijin pentru a se realiza miscarea de catre levierul-os al unui segment Pentru articulatia m em brului inferior, datorita stabilitatiiarticulare putem rnentine ortostatisrnul 9i putern m erge.

Stabiiitateaare 4 mecanisme principals:a) forma componentelor osoase articulare;b) rolul de .franare" al ligameritelor si capsulei;c) activitatea tendornusculara care tr av ers ea za ar tic ula tia ;d) proprieratile adezive ale fluidului sinovial reintarit de presiunea

atmosferica.a) Forma capetelar osoase, respectiv caracterul congruent art icular.Cu cat a articulatio este mai congruenta.rcu atfit este mai stabila. C011-gruenta reprezinta marimea si perfectiunea contactului celor 2 capete articu-

lare prin modelare reciproca.Coxofemurala este articulatia clasica pentru a exemplifies acest me-canism al stabilitatii articulare. I n schimb, scapulo-humerala asernanatoare caarhitectura are 0 foarte proasta congruenta, stabilitatea ei fiind deterrninatade alte mecanisme.b) Frdnarea rniscarii articulate realizata de li g a m e n t e (s icapsula) reprezinta 'pentru ma jo rit at ea r ar ti cu la ti il or mecanismul eel 1 1 1 1 1 efi-cient al stabilitatii ("stabilitate pasiva").lnsa$ i ratiunea (functia) acestor structuri care se intind de la un os laa1tul al articulatiei este acela al stabilizarii a rtic ula re ..Un eleruenrextrern de important este faptul e a procesul de "Stabilizarepasiva" realizat de ligamente se face lara cousurn energetic.Pentru ~Qld :;;1genunchi "inladitarea" III extensie a acestor articulatiiatat de necesara ortostarismului, realizandu-se in mare patieligamentareconomiseste multa energie.In contrast ell aceasta realitate, la nivelul soldului ~i genunchiului, neapar glesna ;;1 piciorul a carer stabilitate se bazeaza mai ales pe contractiamusculara in ortostatisrn. Avem astfel cea mai buna explicatie a carscteris-ticii musculaturii acestei regiuni care are tendoane foarte lungi ell actiune de.Jigamente" asa cum se considers.Insuficienta ligam entara slabind stabilitatea articulara $ i permitfind arnpli-tudini de miscare mai rnari dererm ina ell tim pul lezarea artieulara, Hiper-laxitatea poate fi si generalizata.c) Musculatura realizeaza "stabilitatea activa", Contractia muscularainseamna scurtare musculara ceea ce va permite tendonului sa stabilizezearticulatia pe directia de miscare articulara, Deci "atela" de stabilizare devinetendonuJ. Doua sunt exemplele clasice care se dan. Pe de-o parte chingatendinoasa a rotatorilor scapulo-humeralei si, pe de alta parte, tendonul cvadri-cepsului eu prelungirea lU I rotuliana. Asa cum se va discuta in tr-un alt capi-tol, din energia consumata de contractia musculara 0 mare parte (uneori ceamai mare parte) se cheltuieste in functia de stabilizare articulata (prin reali-



46 Kill sio lo gie - flU i lIa mic ii ri izarea fortei .,05 pe os") ~ mal putin pe miscarea propriu-zisa articulara ge-nerata de muschi.d) Adezlvitatefl lichidtdui sinovia! e sre un pro ces deseori ignora t , Chiarcand, spre exernplu, musculature umiirului ieste relaxata ~j rnembrul atarnaprin gravitatie de-a lungul eorpului nu se produce nici 0 decoaptare arti-culara datorita unui proces ca de .Jiptre" a celor 2 capete osoase arti-culare,

ElementuJ de baza este presiunea annosferics care preseaza din exte-rior ! fl se apune astfel decoaptarii (dislocarii), Ca aceasta s a se produea, attrebui, deci, 0 forla eel putin egala cu presiunea de 0 atmosfera pentrudecoeptarea humerusului in conditia in care totimuschii urnarnlui ar fi rela-xati, In acelasi timp, exista un factor de adeziune realizer de lichidul sinovialIntre cele 2 capete articulare. Adevarata explicatie a zgomouilui pe care 11auzim cand ne tractjonam degetele este tocrnai,,ruperea" acestei adezi\'itat;i.Pre s i U Il e a il l r a art i C u I a r d in repaus este subatmosferica,Oriee crestere de Iichid articular va duce [a cresterea presiunii intraarticu lare.Aceasta crestere presionalaeste mult mai rapid. in cazul unei cavit1'it;isinoviale care si-a pierdut elasticitatea prin peretii fibrozati de process inflam-atorii cronice (ca in poliartrita reamatoida),1nlr-o arriculatie normals, pe timpul miscarii pe toata amplitudinea, pre-siunea intraarticulars scade. tntt-o articulatio inflarnata, lucrurile se petreeexact invers, presiunea intraarticlllarn: ereste,Conrractia rnusculaturii periarticulare este element de baza de cresterea presiunii intraarticulare atingand cateva sute de milimetri Hg..Presiunile crescute intraarticulare sunt sursa de dureri, Datorita faptn-lui di pozitia de semiflexie reduce tensiunea articul ara, exista perieolulinstalarii flexumurilor articulare la pacientii ell poliartrita reumatoidil caelaceasts pozitie le dirninua durerile,Atat durerile cat~i deposturarea articulara sunt faetori care prejudici-au stabiliratea articulata.For tel e de inc ii r C (1r e care apar 1n posturile de sprij in articularnu beneficiaza de mecanismul de anihilare asa cum se intitnpla cu fortelede forfecare darorita Iu bre flc arii ..Ex ist i ' i tnsa un sistem de distributie si absortie a fortelor de incarcarecare protej eaza structuril e articu lare, Acest sistern este format din: muschiischeletali, cartilaj ~i osul subcondral. Muschiul este eel mal important pentru distributia energiei de incar-care. Astfel, in mers, in momentul ineare calcaiul izbeste pima.n~tul, toate 3 articulatiile mernbrului inferior sunt in flcxie, ceea ce in-seamna ca rnusculatura extensoarc intinsi preia impacmt presiunilordezvoltate in mornentul pa~itului. Aceeasi importanta preluare se rea-lizeaza 'in sariturii ell articulatiile flectate cornparativ eu 0 saritura ell

rnembrele inferioare cxtinse complet cand articulatiile vor prim i l.oataincarcarea.



Structura i organizarea "Sistemului articular singular" 47 Cartilajul - a~a cum am vazut - absoarbe 0 mare parte din presiu-nile de incarcare si, in plus, inslii grosimea cartilajului este rnaimare in zonele de sprijin. Osul subcondral - dupii cum se stie - are 0 structura trabeculara,Rostul acestei structuri este de a conferi osului in aceasta zona pro-prietati flexibile $1 elastice. In acest fel, el este capabil de a stocaenergie de impact la fel cum functioneaza arcurile de la un fotoliu,Aceasta energie 0 restituie In momentul cand presiunea inceteaza,asa cum se comports si arcul fotoliului. Spre deosebire de muschi,care preia socul presional prin consurn energetic, osul subcondralpreia presiunea r I T a consum energetic. Evident c a aceasta proprietatea osului subcondral are 0 capacitate. limitata de actiune.In articulatiile enartrozice (sferoide) osul subcondral al capului arti-cular concav este rnai gros dedl:tal capului convex deoarece pre-siunile sunt mal JUan pe capuL concav,II. Mobilitatea articulara este principala functie doar a anumitor arti-culatii ~iin special a diartrozelor, articulatiile sinoviale, S-a spus ca "mi$careaeste viata articulatiei", mai evident tnsa fiind asertiunea inversa, adica "imo-bilizarea Inseamna distrugerea articulatiei", Inca din uter, absenta miscarilorar duce la 0 serioasa perturbate a dezvoltarii articulatiei. In orice moment alvietii, imobilizarea articulara determina leziuni ale cartilajului, eu pierdereaproteoglicanilor, aparitia tesutului fibrograsos care umple articulatia ~i care,

in timp, prin erganizare, blocheaza definitiv mice miscare (ankiloza).Proprioceptia este afectata disparand receptorii articulari.Tesuturile periarticulare ~i ele sufera printr-un proces de adaptare r alungimii fibrelor de colagen la pozitia de imobilizare.Asupra notiunilor legate de miscarea articulata se va reveni ill capi-toLuI despre "Amplitudinea de miscare", ca i in eel despre .Elemente debiomecanica" .Capsula articulard este un tesut conjunctiv fibros in continuarea perios-tului, prinzandu-se ca un manson de epifize, periost, bureletul fibrocartilagi-nos, dar nu ~ide cartiJaj. La articulatiile foarte mobile capsula se intinde ~iditiva centimetri prinzandu-se de metafiza, In anumite zone, capsula este11ltarita ell structuri fibroase fasciculare ("iigamente capsulare") care marescmult rezistenta. De altfel intre structura ligamentelor ~i a capsulei existaaproape 0 identitate, Capsula nu este continua Hisand unele goluri prin paresinoviala (stratul intern al capsulei) se invagineaza sub musculatura periar-ticulara forrnand funduri de sac, pungi sinoviale, forrnatiuni ce faciliteazaalunecarea tendomusculara in timpul miscarilor articulare.Capsula delirniteaza eavitatea virtuala articulara (cavitatea sinovialji) ~itoate structurile care se afla in aceasta cavitate reprezinta structuri "intraar-ticulare" (capetele osoase, ligamente - cum ar fi ligamentul rotund al soldu-lui san cele incrucisate ale genunchiului).Sinoviala este 0 membrana subtire conjunctivo-histiocirara care tape-teaza intern capsula continuandu-se si In zonele t a r a capsula, in fundurile de



48 Kinesiologie - liinJQ mifcli:riisac (vezi mal sus). Sinoviala acopera reate structurile spatiului articular CDexeeptia discurilor si a meniscurilor. oprindu-se la marginea cartilajului,

Sinoviala are 4 tipuri de celule: tip A, celu le pentru fugoci to-za; tip B.celule asemanatoare fibroblastilor care produc lichidul sinovial; tip C, celuleintermediate si lip D, celule nediferenjiate eu rol reparator,Intraarticular sinovia face niste pliuri bine vascularizare (vilozitati si-n ovi a le).Sinoviala ca si capsula au vascutarizatie si inervatie bogata. Circulatiadin sinovie asigura prin dializa plasmei sanguine formarea lichidului sinovial,Receptoriicapsulei si sinovialei SUJlt p rop rioceptori im po rtan ti ill mecanismulde feedback al controlului motor cum se vadiscuta intr-un alt capitol. Existade asemenea a bogatie de receptori algogeni en. si de mecanoceptori,Tesutul conjunctivo-histiocitar a t sinovialei reaqioneaza intens prin pro-Iiferare in mornentul in care articulatia nu se mobilizeaza. Acest tesut tannTconjunctivo-grasos care umple articulatia I I I perioada de imobilizare se poateorganiza ducand la blocare in cazul in care imobilizarea se prelungeste.Reinceperea precoce a mob iJjza ri i artieulare determine resorbtia cu disparitiea acestui lesut intraartieular.Desi membrana s inov ia lii a rttcula ra are 0 sene de functii irnportante(organ proprioceptor $ i nociceptor, ral de ,.,cur1i~ire"a articulatiei prin functiamaerofsgiea, fabrics lichidul sinovial, filtru plasmatic) tolu~i ea poate f extir-pata (sinovectomii) lar3. ca ulterior articulatiile s a sufere prea rnult, Este ade-va rat ca ea so poate reface (daca au rarnas resturi de sinoviala) in catevaluni p a n a la 2 ani.Lichldul sinovial este un veritabil ,,~esuth lichidian (ea ';;1sangele) cacieste formal printr-un proces de ulrrafiltrare plasmatica la care se asociaza 0ce I I I laritate variata (globule albe, monon ueleare , limfocite, fagocite -cca300/rorn3). Esre un lubrifiant ideal asa cum se arata mai sus. Lichidul sinovialcon tine deciplasma uIrrafiltrara, ac, hia Iuronic, protei naze, colagenaze $iprostaglandine, Nu coniine hematii ~i niei factori de coagulate. Vascozitatealui este da ta de ac.hialuronic ~i in siruatia scaderii acesruia apare 0 proasti'iIubrifiere , rezistenta intraarticulara la miscare crcste, cartilajul sc uzeaza,Varsta ~i imobilizarea sunt cauze .Jiziologiee' ale scaderii lubri fierii existsnddeslgur si multe alte cauze patologice.Rolu I lichidului sinovial (Iubrifiant, nutritiv pentru cartilaj si c a r a u ~ aldetritusurilor artieulare) este mentinut de eornpozitia lui care se poate degra-da 'in bolile sinovialei.3.3.1. Raportul intre patologia articulara i kltietoterepie

Cavitatea arriculara esrc sediul unor sm n patologice variate care vordeterm ina deficit functional mai mutt sau mat putin sever respecdv redoare,lirnitarea mobili ta:pj artieulare, ankiloze 13 care adaugam durerea, elementca U1.8 1 im portant 8 .1 dis functio na t ita~i.



Structura $i organizarea "Sislemu/ui articular singular" 49Eiementelc pal rn rfice intraarticnlare generatoare de d ficit motor uru:- Fractura intraarticulara ~i apoi calusul exuberant sau corp train intra-articular. ce aspect lilt are tratarnent conservator ci n u II'l a i ortopedochi-

rurgical;- Luxatia capetelor osoase, Rezelvare de asemenea numai ortopedica;- Retracria (coniractura) capsulei care compromite jocul articular al ca-perelor 0 oa e si in accst fel blocheaza miscsrile oscilatorii ale egmenteloradiacente:- inflarnaria (sinovira) in stadiul acut este disfunctionala prin durere.lnflarnatia cronies este di tructiva pentru toate structurile intraartieulare inclu-siv cartilajul 0 s. BI carea mobilitarii este consecinta durerii (la lnceput jmai ale' - tardiv - a impo ibilitatii alunecarii capetelor 0 oa e articulate (lipsalubrificiirii. pierderea congruemei. dezaxari retractura eapsulara, panus in aziv);- Proliferarea I.e utului fribrograsos invadant intr-o artieulatie imobili-z a r a timp Indclungat:- Proce ul degenerntiv primar dar mai ales secundar articular.Obi ctivele kinet tcrapiei vor fi:entinerea mobilitatii anieulare inca de la inceputul pro ului pato-

logic (mobilizari pa ive eu mana au aparate automate, rnobilizari autopasive~iactive). Stretchingul nu are logicii dedit in cazul implicarii eapsulei indeficituI de mobilizare.- Po turarea de merrtinere sau redresare a alinierii egmentelor;- Mobilizari pasive de refacere a jocului articular;caderea incardiTu (pentru articulatiile portante).

3.4. TENDONUL ~I L1GAMENTULVom prezcnta impreuna aces-te doua tructuri da10r i ta faptului ca.

all mai mu \te clemente cornunedecat el mente care a I diferen-tieze. iar ace tea din urma se dato-reaza functici lor: tendonul Ieagamuschiul de os, iar ligamenm l I.eagaos de os, ceca cc determina unelediferente In organizarea structuriifibrelor de colagen (fig. .5.). Aran-jamentul fibrelor colagenice explicade ce tendonul rezistd t a ra defer-mare la fortele de tractiunc in ax(forte declansate de rnuschi) dar sedeformeaza rcpede la f rtele Ja ero-laterale de forfecare) au de com-presie,

Tendon

Fig. 3.5. - Orientarea fihrcler de colagen,



50 Kinesiologie - jliinJa migciiriiLigamenml care rrebuie sa stabilizeze articulatia in diversele ei directiide mebrlizare nu este deformat de niei 0 forta (forfecare, tractiune sau com-presie). Se vede in figura di rendonulare 0 distributie longitudinala a fibrelor

colagcnice in timp ce ligarnentul are fibre aJiniate paralel, oblice p spiralate.Pentru comparatie esre trecuta In figura ~i organizarea fibrelor colage-nice din piele care explics marea rezistenta la deformare, supletea pielii, in-diferent de directia fortelor apl icate (fibrele colagenice sunt orientate in toatedireetii Ie) .Ligarnentul ~i tendonul sunt structuri conjunctive foarte dense, rezis-tente, formate din: fibre colagenice ~I de eiastina, prcteoglicani, apa ~icelule(fibroblasti) care sintetizeaza J ; i secreta proteinele colageniee ~i de elastinsPredomina colagenul de tip I en mare stabilitate si rezistemacca 70-80%).Fibra de eolagen a acestor structuri are cea mai mare rezistenta, com-parabila cu fibra de otel pentru un acelasi diametru.Fibra tendonului este cea mai lunga fibra din corpul uman, tiki ea ianastere din perimisiumul muschiului ajungand in strueturile osease profunde.Structura intima a te ndonulu i i 1ig amen tu lu i ex plic a p ro prieta tile fiz ice~j respectiv functionale ale lor. Vom descrie aceasta structure pomind de Iselementele microscopice spre cele macroscopice.Astfel molecula are 3 lanturi polipeptidice, formatiune denumita "tri.plaspirala". Fiecare lant contine cca 1000 aminoacizi (proline, hidroproline iglicine), lant denumit .Janjul alfa".Molcculele colagenice se organizeaza astfel: 3 molecule asezate spiralatfonneaza un mic "snap" Trei astfel de .snopuri" se a~aza seriat, cap la cap.Cinei astfel de serii se aranjeaza in paralel, iar ceea cc rezulta reprezinta..IIIic r 0Ii b r i I a" tendonu Inisa u lig arn en ru lui.Un grup de microfibrile aranjate ca un snap ~i care sunt rnentinurcstrsns unite prin punJi transversale formeaza ,;fibrila:" (fig, 3.6.).Rezistenja tendonului i ligamentului depinde de nurnarul ~istazea aces-tal' punti (legiIturi) transversale dintrc moleculele colagenice, Vir:,~, sexul,nivelul de activitate fizica (antrenamentul) determine numarul ~j starea puntilortransversale, respectiv a rezistentei acestor structuri,Se arata mai sus cli. in afara de fibre conjunctive (colagen si elastina)tendonnl~i ligamentul contin prote oglic ani si apa, matrices extracelulara.Comb ina tia p ro teogli cani lo r ell apa da un gel eu 0 vascozitate variabila, vari-abilitate determinate de activitatea fizica (miscarea face s a scada vascozitarea),Aceasta proprietate a unui tesut de a-si modifica vascozitatea in raportell m iscarea se numeste tix 0t r0p je .Se explica astfel starea de redoare res irn ti ta d immeata la sculare dupa re-p au su l p re lu ng it nactum si invers, usurinta de a executaactivuati ample fizicedupa un scurr program de "indHz:ire" adica de mobilizari ample si repetate.Tixotropia explica rezistenta unui tesut la intinderea lui (ell 0 vitez.a.datil). a vascozifate marc inseamna Q rczislenta mare Ia stretching. Fortandmtinderea la viteza mare riscam ruperea, daea tesutului nu is-a scazut vas-cozitatea prin exercitii prealabile de "in c a : i zire' ,.



Structura ~i organizarea ..Sistemului articular singular t, S1

~EPi/endon

~ Tendon

~ .~ a.1 :a~: - ~;~ :. . . , . .: ~':g'~~ ..-----~= -- -__ - -------------., - - - - - - - -,,?Fiona

Micmfibrifa

Molecula colagenica

SpiraJa tnplfi

Fig. 3.6. - tructura tendenului (dupa R. M. Enoka),Fen rnenul de tixotropie poate f usor exemplificat prin .cornporta-mentul ketchupului", 0 sticla el l ketchup, care a stat mai multe are, ehiarintoarsa eu gura in [os, ketchupul nu curge, Trebuie a agitam bine ticla caapoi aceasta sa curga user din sticla. Agitarea (miscarea) a d terminat 0 mo-dificare irnportanta a vascozitatii,Datorita rolului important jucat de tendon in actul miscarii ne vom

opri in continuare ceva mai mult asupra lui.In ultimul timp, au fost puse In ev id enta ill corpul t endonu lu i f lamentede actina si miozina ceea ce a facut s a se considers e a tendonul TIll estedoar un transmitator sirnplu al contractiei, ci i un element aetiv In lanrulkinetic m usch i - te ndon - os.Tendo I1UI estc protejat de 0 .teaca fibroasa" in portiunea unde elculiseaza In ;;an~uI 050S. Aceasta teaca este de fapt un tesut fibrocartilaginosce tapi eaZ8 culisa osoasa j tavanul fibros al culisei.Unele tendoane sunt Inconjurate de 0 "teaca sinoviala formata dintr-ofoita parietala (pe peretele canalului osteofibros traversat de tendon) si 0 fojlavisceral a pe tendon, lnrre ele se afla lichid sinovial, Ace te clemente suntfoarte a emanatoare eu cele similare de la nivelul articulatiei.



52 Kinesiologie ~ tiiltJa lIlicariiIn zonele de mare frecare sau presume a tendonului exists burselesinoviale, pernite arnortizoare urnplute cu lichid sinovial.Inflamarea acestor .srructuri sinoviale deterrnina suferinte destul de free-

vente (tenosinovite i .bursiterce fac parte din "reumatismnJ tesutului rnoale",Dupa Dolgo-Saburoff zona de iasertie a tendonului In as are o ialca-tuire particulara prin modificarile de structura de la tendon la os, Astfel por-nind de la strucnrra clasica de tendon se face 0 trecere progresiva spre unfibrocartilaj. Acesta se termiria brusc la nivelul .Jiniei bleu" 0 linie de ci-mentare a unui fibrocartilaj mineralizat care, Ia randul lui, se transforms pro-gresiv aproape insesizabil in as.Tendouul este bogat inervat (toate tipurile de inervare) beneficiind side un aparar sensitiv specializat, reglator -al contractiei rnusculare (aparatulGolgi) de care se va vorbi in alta parte.Mult timp s-a crezut c u tendonul este un organfoarte prost vascula-rizat, I n realitate, el primeste 0 vascularizatie relativ buna de la vasele rnus-chiului, periostului si mal ales ale tecilor peritendinoase,Tendonul indeplineste din punet de vedere functional un triplu rol:organ de transmitere a fortei de contractie;- organ de modulare a contractiei brutale, deci rol de arnortizor;- organ de amplificare a con tractiei rnusculare de-abia perceptibila.Ca transmitator al fortei de contractie musculara tendonul trebuie s aaiba 0 buna rezistenta pentru a face r a t a acestei tensiuni. In conditii de acti-vitate obi~nuita tendonul nu este solicitat dedit 114 din rezistenta lui la rupere,Teoreticexista un raport intre .grosimea tendonului si rezistenta lui desiaceste doua proprietati pot evolua ~i independent. Spre exernplu, In perioadade crestere, antrenamentul fizic provoaca hipertrofia tendonului. Dar, la vars-ta adulta,acela~i antrenarn ent determina eresterea rezistentei dar nu ~ihipertrofia lui, Paradoxal este ~i faptul c a denervarea cu amiorrofie determinatot hipertrofie 'de tendon.Imobilizarea scade rezistenta tendonului favorizand ruperea La reluareaactivitatii.Proprietatea biorneeanica prineipala a 1esutlllui conjunctiv deci i a ten-donului si Iigamentului este valoarea raportului stress/strain variabilji in functie

de tesut.Denumirea de stress/strainse poate traduce ell oarecare aproximatie cat ens inne (incarcarej'deformare.r a t a adevararul inteles al acestor termeni ai raportului: S tr e 8 S este"raportuL Intre forts de traetiune ~j marimea suprafeteide sectiune a tesutu-lui tractionat", iar s Ira i n este .japortul intre gradul de aiungire (deformare)a tesutului fata de lungimea initiala a lui".o sa ne permitem In decursnl acestei carti sa pastdimex:pnmareastress/strain fiind 11n numai corecta, dar , i rezumativa l neavand 0 expri-mare rsim i lara romaneasca.Acest raport se inscrie grafic lntr-o curbs stress/strain caracteristicafiecarui tesut, curba a carei intelegere are 0 mare imporrantain kinetoterapie



Structura fi organizarea "Sistenwlui articular singular" 53~concret in tehnica de .Jntindere" pentru cornbaterea contracturi i tesutul uieonjunctiv si obtinerea unei cresteri de amplirudine.Mai multe amanunte despre raportul stress/strain se pot afla in capt-tolul despre ,.Amplitudinea de rniscare",Ca structuri conjunctive, asadar :;i tendonul ~i ligameu tu I se vor com-porta pe baza raportului de mai sus.o tractiune, 0 intindere (stressul) pe aceste srructuri va determina 0alungire de C C ! l 2% (strain) in cadrul zonei elastice a eurbei, Aceasta defer-mare insa revine la Iungimea in.itiala cand traeriunea lnceteaza.Daca aplicam a tractiune mai purernica depasind alungirea de 2% vomintra in zona plastics a curbei ajungand la 0 alungirc de 4-5%, fntrerupandtractiunea, lungimea tendonului sau ligarnentului nu va reveni Ia valoareainitiala, ci vor ramane alungiti, Daca tractiunea ar f rnai puternica se ajungela ruptura partialS : sau {otaHi..Curba stress/strain este in f luentata de factori fizici $ 1 biologici,Temperatura peste 37 altereaza proprietatile rnecanice, ruptura pro-ducandu-se cam lntre 3 $ i 4%alungire.

Temperatura lntre 0-37 nu modifies aceasta propri eta te.Lungimea tendonului-ligamentului are, de asemenca, implicatii asupra

rezistentei. Tendoanele scurte sunt mal rezistente, dar este adevarat di per-mit $i 0 deformare (alungire) mai midi decal cele lungi,Se eonsidera di antrenarnentul muscular prin exercitii de andurantacrC$IC rezistenta la rupere a rendoaului,

3.4.]. Repersree tendonului si ligamentuluiLezarea tendonului '1/1 se vindeea prin regenerate, 8$8 cum se lntam-

pia ell osul, ci prin cicatrice fibraasa ("ca1us tendines") la care participa sitesururile vecine care creeazli aderente peritendinoase ce vor bloea ulterioralunecarea tendonului. Din fericire, aceste aderente vor disparea mai tftrziumai ales dupa reluarea miscarilor ~i contractiei musculare,

Vindecarea prin cicatrice conjunctiva locala $i invadare conjunctiva dinvecinatate este proprie (sl exclusive) pentru tendoanele e L L masss tendinoasamica . i cu vascularizatie mai red usa ..

Tendoanele mari si ell circulatie bogata (tendon ahilian) pot rege-n e I'{J, prin inmugurire, repararea Ieziunii Tacandu-se dcci eu material tendi-nos. o sutura de tendon sau 0 grefa de tendon pot refaec continuitatea ten-donului daca fibrele au fast puse cap la cap, Rezultatul anatomic poate Ii[carte bun dar nu , s i eel functional care este variabil in functie de blocareaalunecarii normale,

Repararea tendonului sau ligamentului operat trece prin 3 faze:- 0 faza precoce cu invadare celulara fibroblastica care elaboreaza 0

noua rnatrice.



54 Kinesiologie - inJil mi~'ciirii- 0 faza d o e remodelej eu dezvoltarea fibrelor de colagen ce se orien-teaza 1 1 1 directia fortelor de tractiune, Aceasta faza lncepe jntre ziua a 1S-a ~ia 18-a ~idureaza 4-6 saptfunaui.o caracteristica este ~1 aparitia unei bogate vasculanzatii en proliferatevasculara (conditie obligatorie a unei refaceri bune).- Faza terminala in cere-secontinua sinteza conjunctiva si erganizareafibrelor cu futarirea lor. Procesul poate dura p a n a la 40 de sapts.ffiaoi.Si in C 8 Z l ! - 1 tendonului sau ligamentului, bogatia vascularizarii locale, casi fortele teusionale direetionate, eumcenditii de baza pentm 0 cicatrizarefunctionala,Comportament destul de asemanator are 1 ligamentul il l eaznl lezarii lui.Vindecarea spontana a unei rupturi Iigamentare se face prin eicatriceconjunctiva. (n II prin regenerate) mai bogata tll tesut elastic. Marimea cica-

tricei tine de gradul de irncbilizare, Aceasta cicatrice va ramane definitiv 10-cul de slaba rezistenta pentru noi rupturi,Vindecarea dupa rupture ligamentara, reparata chirurgical (capetele J i-gamentului puse in contact si bine imobilizate),este mult mai bona, facan-du-se ell 0 midi cicatrice : ; ; i cu un grad important de regenerate.Rezistenta locala este n:,ea~_tigata.. asa ea viitoarele rupturi se pot petreceoriunde C3 la un ligament indemn,Ate n j i e! viteza de vindecare a ligamentului prin cicatrice spontanasau postehirurgicala este aceeasi, dear calitatea ei difera.

3.4.2. Raportul inire patoL.ogia tendo-iiqemenisrii lkinetoterepie

Patologia obisnuita a acestor structuri este cea inflamatorie si post-traumatioa (rupturi partiale sau totale), Pentru ligamente mai intra in discutie : ; ; i hiperlaxitatile,Sub raportul mecanismelor fiziopatologice a le acestei patologii genera-toa:re de disfunctie ccrectabila prin kinetoterapie se desprind dtteva situatii,- Contractura lor, care determina Iimitarea mobilitatii articulate, nece-sitatehnici kineto de iruindere (stretching) - vezi capitolul respectiv;- Cresterea rezistentei tendonului ~iIigarnentu lui (profilaetic) prin exer-citii fizice, sport 1n adolescenta $ i ulterior. Cu scop recuperator, acest abiec-tiv are efecte foarte limitate;- Pentru reducerea vascozitatii conjunctive inainte de lnceperea unuiprogram kinetic special sau inaintea unui program sportiv, asa-numita , , 1 1 1 -calzire" (vezi mai sus explicatiile tixotropiei);- Suplinirea instabilitatii pasive articulate (hiperlaxitateeau rupturi li-garnentare) prin cresterea stabilitatii active data de forta ~i coordonarea rmrs-culara.o problema deosebitaIn suferintele ~i programul kinetic tenoligamen-tar sunt starile dupa interventiile ortopedochirurgicale ale acestor structuri. In



Structura i organizarea }'Sistemului articular singular" 5 5aceste ituatii, trebuie ii se recastige rezistenta ligamentelor sau tcndoanclorinteresate. tabilitatea ~i rnobilitatea articulatiei vecine, forta ! $ i rezi tcnta rnus-culara adiacenta. Dat despre aces e obiective vor fi reluate la capitolelerespective.3.5. Ma~CH1(JL

Muschiul este 0 rructura organics care converteste energia dinarnicaderivate din ahrnente in energie fiziea (forta) devenind astfel clementul motoral rniscarii deoarece trece peste articulatii realizand miscarea segmentelor cuexcepria 111U schilor faciali).Cei aproape 430 d muschi striari a : i corpului reprezinra 40-450) 0 dingreutatea COrpU[UI la aduh:ul tWar (1a sugar 20%, la batran 25-30%. Is sporriv50%).

FOnDa .$ i d im en iu nile rn usc hilo r um foarte variate in functie de regiunesi functiune, Exism astfel muschi lungi membre) ~i curti (profunzi ai spatclui ,musehi lap trunchi-abdom en si snbtiri sau grosi, mu chi in ela ri (a i o ri fic iilo r.Exista 0 serie de clasificari ale muschilor in funcrie de enteriul luatm eon sid era re .a) Dupa numiruJ de articulatii peste care tree:- uniarticulari (roti muschii ClU1i);- biarticular] croitorul, dreptul femural etc.);- poiiarticulari (flexorii si extensorii degetelor),b) Dupa n um aru I capetelor de origine:- mono;- bic ps;- triceps;- cvadriceps,c) Dupa asezare:- su pe rfic iali, cutanati, pielosi;- profunzi (subfasciali).d) Dupa modul de grupare a fasciculelor musculare f u \ 1 ; i de tendoanc:- fasciculele musculare se continua ell tendonuJ, avand aceeasi di-rectie;- fasciculele rnusculare se insera oblie pe tendon (rnuschi penati -uni- sau bipenati);- corpul muschiului intrerupt de tendon interm ediar (rnuschi diga -trici).e) D upa structura ~i functie:- M uschi ronici: sunt rnusehi proxim ali, antigravitatienali sal' 0 arti-culatie, au tendoane late, au UD travaliu putin intcns, se contrac-t a lent, abo e c greu;- Muschi azici: sunt muschi superficiali, sar doua articulatii, autendoane lungi, se contracta rapid obosesc usor



56 Kinesiolagie - tiinla miciiriiMuschii au organizare structurala .nu numai la nivel microscopic (de

care se va vorbi mai departe)ci ~i Ia nivel macroscopic.Este vorba de asa-zisa "arhitec.turii a m usc hi u i u i " de caredepind In mod direct IJroprietatilenmctionale ale intregului m uschi si princare intelegem "aranjamentul fibre lor musculare In raport eu axul fortei ge-nerate de ele" (sau unghiul intre fascicule si aponevroza muschiului).

Se descriu trei tipuri arhi tectura le:a) Muschii cu fibre aranjate paralel sau longitudinal (ex. biceps brahial)in care axa fortei generate este paralelacu aranjamentul muscular.b) Muschi unipenati (ex. vastul lateral si medial) in care fibrele museu-

Iare sunt orientate sub un singur unghi k ' l 1 a de axul fortei generate, unghice variaza In functie de muschi intre 0 -30 .e) Muschi multipenati (ex. fesierul mijlociu, drept femural) eu fibreorientate sub diferite unghiuri fa!il de axul fortei generate. Aceasta arhitec-tura este foarte raspfindita 1 ' 1 1 musculature scheletala,

Efectele arhitecturii rnusculare asupra functiei musculare pot fi rezu-mate In urmatoarea fraza: .forta musculara este proportionala cu suprafata desectiune fiziologica (SSF) ~i rapiditatea de raspun a muschiului este pro-pcrtionalji eu lungirnea fibrei musculare",SSF este suma suprafetelor fiecarei fibre din muschi, Se intelege cilaceasta suma va varia de la muschi la muschi 1 1 1 functie de nurnarul def i b r e dar si de arhitectura lor cad sectiunea poate trece I n . nivele diferite alernuschiu lu i neinterferand toate fibrele chiar daca toate au a c e e a s i lungime.Studii recente (1997) ale cercetatorilor japonezi din Tokio (Fukunaga,Ichinose, Ito etc.) executate pe vastul lateral prin uitrasunet au demonstratca arhitectura rnuschiului (lungirnea fibrei ~i unghiurile de penatie) influen-teazEl caracteristicile functionale ale musohiului. Iata rezultatele acestor cer-cetari.

Daca extindem pasiv genunchiul pornind de la 0 flexie de 110 seconstatf 0 scurtare a fibrelor musculare de la l33 la 97 mm in medie.Daca se realizeaza acelasi lucru dar muschiul fiind intr-o contractie 1Z0-metrica de 10% din contractia maxima procesul de sourtare va fi de Ia 126la 67 mm.. In prima situatie scurtarea a fest de 27%, In eel de-al 2-lea de 46%.In acelasi tirnp se ccnstata schimbarea $1 a unghiului de penatie care crestede la 14 la 18, pentru rnuschiul in relax are si de la 14 la 2[ candmuschiul este contractat.Se stie eli arhitectura rnuschiului influenteaza maniera in care fortarnusculara este transmisa tendonului si osului. Astfel, cu cat este mai mareungh:iuJ de penatie, ell atat muschiul dezvolta 0 f O . 1 1 a mai midi, dar ca va-loare absoluta aceasta scadere este putin semnificativa (4-7%). Alti autoriconsidera mult mai semnificativ rap ortu 1 intre unghiul de penatie . i valoareafortei musculare dezvoltate.r n capitolul despre muschi ea efector a1 miscarii se va rnai discutadespre rolul arhitecturii rnusculare jn crearea de f o r r a .



Structura Ji orgamzarea "Sislemuiui articular singular" 57J!

Structura Si Organizarea Sistemului Articular Singular Cap.13

Documents

Transcript of Structura Si Organizarea Sistemului Articular Singular Cap.13