Stiinta selectiei dintilor anteriori pentru un pacient edentat total: O analiza a literaturii

AbstractInlocuirea estetica si aranjamentul fiziologic al dintelui fac proteza complet biologica,compatibila si de dorit.Plasarea corecta a dintelui ar trebui sa fie funcionala si estetica pentru a imbunatati psihologia pacientului.Acest articol trece in revista evolutia conceptelor de selectie a dintilor si tehnicile recente utilizate pentru slectia dintilor anteriori pentru o proteza totala.

IntroducereEstetica este considerentul principal pentru pacientii care doresc tratament protetic.Marimea si forma dintilor anteriori(frontali) maxilari sunt importante nu numai pentru estetica dentara ci si pentru estetica faciala.Scopul este pentru a restabili dintii anteriori maxilari in armonie cu aspectul facial.Cu toate acestea, exista putine date stiintifice din literatura stomatologica folositoare ca ghid in definirea dimensiunii si formei corespunzatoare dintilor anteriori sau care sa determine relatii normale pentru acestia.Potrivit lui Young: "este evidenta ca frumusetea,armonia,naturaletea si individualitatea sunt calitati majore" de esteica.

Istoria Selectiei Dintilor AnterioriIn timpul perioadei de fildes,dintii erau selectati,mai ales prin masuratori dimensionale cu o mica atentie acordata formei fetei sau altor calitati.Clasificarea geometrica a formei fetei si profilului, care a fost proiectata de catre Madame Schimmelpeinik in 1815 pentru utilizarea artistilor a fost luata in considerare in stomatologie pentru selectia esteticii dintilor.Conceptul "corespondenta si armonie" a fost proiectat de J.W.White in 1872.La bazaa acestui concept a fost ca temperamentele au solicitat pentru o asociere caracteristica a formei si culorii dintilor, si ca armonia a cerut o proportie corespunzatoare intre dimensiunea dintelui cu cea a fetei si culoarea dintelui in armonie cu tenul facial;atat forma cat si culoarea au fost modificate pentru a fi in armonie cu sexul si varsta.Problema stomatologului a fost sa coreleze si sa completeze aceste valori pe diverse campuri intr-o clasificare temperamentala utila pentru selectia formei dintelui. Temperamental technic de a alege aspectul dintelui ar trebui sa fie luata in considerare a patra tehnica din punct de vedere cronologic dar este prima tehnica din punctul de vedere al influentei si al acceptarii universale. Typal form concept proiectat de WR Hall in 1887.Hall a dat primele masuratori tipice de forma ale dintelui. Berrys biometric ratio method'' a fost inventata in 1906.El a descoperit ca proportiile dintelui, incisiv central superior,are o proportie bine definita in raport cu proportiile fetei.Dintele este a saisprezece parte din latimea fetei si a douazecea din lungimea acesteia. Tabular Dimension Table Method, metoda lui Clapp a fost prezentata in jurul anului 1910.Aceasta metoda se bazeaza pe selectarea dimensiunii dintelui de la dimensiunea globala a celor 6 dinti anteriori si spatiul vertical al dintelui prezent la pacient. Molar Tooth Basis a fost inventata de Valderrama in 1913.Conform acestei metode, dimensiunea dintelui a fost msurat ca o ptrime din dimensiunea unui triunghi Bonwill, i este determinat prin msurarea mandibulei edentate.Cigrande n 1913 [8], a utilizat drept model conturul unghiei pentru a selecta conturul incisivului central superior. Mrimea fost modificat pentru a ndeplini cerinele de spaiu dintre dini i alte relaii. Metoda formelor tipice de dini a lui Williams" din 1914 [9]. El a clasificat forma feei n ptrat, conic i ovoidal (fig. 1). Mai trziu clasificarea s-a bazat pe ''Ghidul de modelat dini de prob''.'' Ghidul tehnic instrumental al lui Wavrin, proiectat n 1920, era o combinaie ntre metoda raportului biometric a lui Berry i formele tipice de dini ale lui William [10].n 1920 Nelson a proiectat o tehnic pentru selectarea unui model de dinte i a denumit-o ''Forma conturului arcadei maxilare, iar aceast tehnic presupune c forma de arc era o metoda valabil [11]. n 1936 a fost descris ''Metoda fotometric'' a lui Wright. Acesta se bazata pe utilizarea unei fotografii a pacientului cu dinii naturali, i se stabilea un raport prin calcul comparativ al msurtorilor acelorai zonelor ale feei i ale fotografiei [12].'' Metoda alegerilor multiple '', a lui Myerson n 1937 [13]. Acest lucru a fost bazat pe nevoia unei game selective pentru caracteristicile suprafaei labiale, transparena labial i a suprafeei meziale, diferite tonuri de culoare de suprafa, i caracteristici ale dinilor date de timp. '' House Instrumental Method '' de proiectare a contururilor i siluetelor pe fata prin intermediul unui instrument proiector telescopic i siluetele sub form de plci [14]. Acesta a fost proiectat de House n 1939.'' Tehnica msurtorii coordonate '' a lui Stein, proiectat n 1940 [15]. Acest lucru se baza pe indicele coronar de 70-100, utilizat n mod obinuit n protetic pe patru modele de dini reprezentnd gama cea mai frecvent utilizat, i pe varriaia de mrime individual obinuit a dinilor naturali.'' Metoda Indicelui Antropometric Cefalic ", proiectat de Sears din 1941 [16]. Acesta se baza pe faptul c limeaincisivul central superior ar putea fi determinat prin mprirea fie a circumferinei transversal a capului n 13 (Fig. 2), fie a limii bizigomatice n 3.3. Lungimea dintelui se calcula n funcie de lungimea feei.'' Metoda armoniei scheletale ", proiectat de Justi Company n 1949 [17]. La baza metodei stau dimensiuneai proporiile dinilor care sunt n armonie proporiile generale ale scheletului. Mrimea global a dintelui estedetermiant prin formul matematic, 1/17 din dimensiunea totala a zonelor de raport superioare i inferioare, cu dimensiunile dinii anteriori individuale corelate cu un tabel cu dimensiuni care indica dimensiunea global. '' Tehnica Bioform '' a fost proiectat de Dentists Supply Company in 1950, i are la baza clasificrea House [18]. '' Metoda selectrii instrumentului indicator", proiectat Dentists Supply Company, este corelat cu cea a lui Williams i teoria formelor tipice de dini House i tehnica tabelului [19].'' Ghidul de selectare instant automat '' aparinnd societii Austenal a fost proiectat n 1951. Aceast tehnic coreleaz forma, mrimea, i aspectul astfel nct este necesar doar o singur citire pentru a selecta modelul de dintele corespunztor pe baza dimensiunii spaiului protezei, armoniei feei i formei dinilor. Conceptul dentogenic de selecie a dinilor a fost folosit Frush i Fischer n 1955 [20].

Concepte pentru alegerea dintilorConceptul lui WhiteDintii artificiali sunt alesi in functie de tipul de temperament al pacientului (Hipocrate): sanguin, flegmatic, melancolic si coleric.Tipul coleric prezinta incisivi scurti, lati, ascutiti.Tipul sanguin incisivi lungi, cu latime mica.

Conceptul lui H. PoundLatimea incisivului central = diametrul bizigomatic / 16Inaltimea incisivului central = distanta Tr Gn /16

Conceptul dentogenicVarsta, sexul si personalitatea sunt factori decisivi in alegerea formei dintilor.

Conceptul lui WinklerAcest concept pune accentul pe 3 principii: biologic-fiziologic, biomecanic si psihologic.D.p.d.v biologic-fiziologic este importanta armonia dintre musculatura faciala si aranjarea dintilor.D.p.d.v biomecanic exista limite biomecanice in plasarea dintilor anteriori.D.p.d.v psihologic sunt importante estetica si aspectul facial.

Conceptul lui Leon WilliamPentru obtinerea armoniei dento-faciale, forma incisivilor centrali superiori corespunde conturului rasturnat al fetei.

Factori luati in considerare in alegerea marimii dintilor :1) Dimensiunea feteiLatimea incisivului central = diametrul bizigomatic / 16Suma diametrelor celor 6 dinti frontali sup = diametrul bizigomatic / 3Arcul facial poate fi folosit ca si compas pentru a masura diametrul bizigomatic.

2) Dimensiunea arcadei maxilareSe fac masuratori la nivelul modelului maxilar de la varful papilei incisive la procesul hamular si de la un process hamular la cel de pe partea opusa. Diametrele celor 3 laturi ale triunghiului format sunt folosite ca si indicator al formei dintilor.3) Papila incisiva si eminenta canina sau frenul bucal Daca eminentele canine sunt vizibile poate fi trasata o linie pe model distal de eminenta.Daca acestea nu sunt vizibile este utilizat ca si reper frenul bucal. Se traseaza o linie usor anterior de frenul bucal.Cu o rigla flexibila se masoara in mm distanta dintre cele doua eminente canine, aceasta reprezentand suma diametrelor celor 6 dinti frontali superiori. O alta metoda de a marca eminenta canina este plasarea sablonului de ocluzie in gura pacientului, rugandu-l sa relaxeze buzele. Marcam comisurile bucale. Distanta dintre cele doua semne, in mm este egala cu suma diametrelor celor 6 dinti frontali superiori. Relatia mandibulo-maxilaraOrice disproportie legata de marime intre arcada maxilara si cea mandibulara influenteaza lungimea,latimea si pozitia dintilor.Aceasta are importanta in relatiile mandibulo-maxilare de clasa a II-a sau clasa a III-a.Conturul crestei rezidualeDintii artificiali ar trebui sa fie plasati astfel incat sa urmareasca, conturul crestei existente ca atunci cand dintii naturali erau prezenti.Odata cu aparitia resorbtiei apare o modificare a conturului crestei.Distanta verticala dintre cresteLungimea dintilor se determina in functie de spatiul liber existent intre arcadele dentare. Cel mai folositor este sa se utilizeze un dinte suficient de inalt pentru a elimina expunerea coletului.BuzeleSuprafata vestibulara a dintilor anteriori maxilari sustine buzele.Frecvent, marginile incizale se extind pana la nivelul marginii buzelor sau imediat sub ele.In vorbire, marginile incizale ale dintilor anteriori intra in contact cu buza inferioara.Latimea nazala ca si indicatorBonder si Hoffman s-au referit la indicele nazal ca si indicator pentru dintii anteriori.Acestia sustin ca latimea interalara ar corespunde spatiului disponibil pentru a aseza dintii anteriori pe arcada.Wehner a sugerat ca liniile paralele extinse din partea laterala a suprafetelor alare pana la suprafata labiala ar putea fi folosite pentru a estima axul vertical al Caninului superior.Kern a facut masuratori pe 509 cranii si a descoperit ca cele mai multe masuratori ale latimii nazale sunt egale sau aproximativ egale(cu o eroare de 0,5 mm) cu masuratoarea celor 4 dinti anteriori maxilari.Mavroskoufis si Ritchie au creat o formula pentru a alege latimea mezio-distala a dintilor anteriori artificiali(A=N+7 mm), unde N=latimea nazalaDistanta inter-oculara este definita ca fiind distanta dintre unghiurile mediane ale fantelor palpebrale.Aceasta distanta poate ajuta la calcularea latimii incisivului central maxilar.Forma dintilorExista 3 factori utilizati pentru a alege forma dintilor anteriori.1: Forma si conturul feteiForma dintelui artificial ar trebui sa fie in armonie cu forma fetei pacientului.Clasificarea lui Leon Williams referitoare la forma dintilor este fara indoiala cea mai simpla si mai folositoare. Leon williams a sustinut ca forma incisivilor superiori are o relatie importanta cu forma fetei. A clasificat forma fetei umane in 3 tiputi: patrata, piramidala si ovala. Medicul isi imagineaza doua linii, cate una de fiecare parte a fetei, la 2,5 cm in fata Tragusului,linii ce trec prin unghiul mandibului.Forma patrata: liniile sunt aproape paraleleForma piramidala: liniile sunt convergente fata de mentonForma ovalara: liniile sunt divergente fata de menton

O alta metoda de a determina forma dintelui este folosind un indicator , care se pozitioneaza la nivel facial , astfel incat nasul sa fie in dreptul triunghiului central.Se centreaza pupilele in fantele pentru ochi si se tine indicatorul astfel incat linia sa centrala coincide cu linia mediana a fetei.In cazul formei de patrat a fetei , marginile fetei vor urma cu aproximatie liniile verticale ale indicatorului .Daca fata are forma patrata-conica , treimea superioara a 2/3 inferioare va avea conicitatea spre interior.In fetele conice ,marginea fetei de la frunte pana la unghiul mandibulei va avea conicitatea spre diagonala interna.Fetele ovoidale sunt determinate cel mai bine prin examinarea schitei curbe a fetei comparativ cu verticala dreapta a indicatorului.PROFILUL FACIALPentru a determina profilul facial ,se observa daca este drept sau curb. Profilul facial este determinat de 3 puncte :frunte , baza nasului si punctul cel mai proeminent al barbiei.Profil facial:- drept: cele 3 puncte sunt in linie -curb:punctele de pe frunte sau barbie sunt situate posterior.Bazat pe aceste 3 puncte , profilul poate fi drept , convex sau concav.Suprafata labiala a dintelui vazuta din planul medial ar trebui sa aiba un contur similar cu cel vazut din profil. Suprafata labiala a dintelui vazuta din planul incizal ar trebui sa aiba o convexitate sau o suprafata dreapta similara cu cea vazuta cand fata este privita de sub barbie sau din varful capului.SEXTrasaturile faciale curbe sunt asociate cu feminitatea , iar cele patrate cu masculinitatea.Deoarece exista armonie intre forma dintilor si forma fetei ,dintii femeilor sunt mai degraba ovoizi sau conici , decat patrati.CULOAREA DINTILOR ANTERIORIBilmeyer si Saltzman au definit culoarea ca fiind rezultatul modificarii fizice a luminii de catre coloranti , asa cum este observata de ochiul uman si interpretata de creier .Lumina este fizica , colorantii sunt chimici , ochiul este fiziologic , iar creierul este psihologic.De fapt ,complexul ochi-creier este psihologic in natura .Definitia culorii este indicatoare a variabilelor implicate in vedere si controlul culorii.Cand un dinte este privit cu scopul de a-I determina culoarea , 2 culori principale galben si gri , sunt evidente;galbenul domina in 1/3 gingivala , iar griul in 1/3 incizala.Pozitia pacientului si a sursei de lumina sunt foarte importante in selectia culorii :pacientul trebuie sa stea drept , iar stomatologul sa fie intr-o pozitie care sa ii permita sa priveasca dintii perpendicular. Lumina alba cu lungimea de unda intre 380- 750 nm ,in spectrul electromagnetic , este considerata potrivita .Ochii obosesc repede in perceptia culorii ,motiv pentru care nu ar trebui sa fie focalizati pe un singur dinte mai mult de cateva secunde .Dintii si cheia de culori ar trebui sa fie plasati la o distanta de 2-2,5 m .FACTORII CULORIIFactorii ce controleaza culoarea pot fi impartiti in 3 variabile de baza: variabile ale observatorului , ale obiectului si ale sursei de lumina .Acesta reprezinta metamerismul geometric sau potrivirea culorii conditional.Nuanta incisivului central este selectata din cheia de culori corespunzatoare.In alegerea acestei nuante , medicul trebuie sa ia in considerare varsta pacientului , culoarea fetei si dorintele pacientului.Culorile acceptabile ale dintilor reprezinta intotdeauna compromisuri intre acesti 3 factori.Variabilele masurabile ale culorii sunt :nuanta , intensitate si chroma.Nuanta descrie culoarea dominanta a obiectului , intensitatea descrie luminozitata , iar chroma descrie gradul de saturatie a culorii alese.Cheia de culorii include aceste 3 variabile pentru a ajuta medicul si tehnicianul sa aleaga dinti corecti , potriviti pacientului.Lumina este originea culorii , prima in triada sursa-obiect-observator , ea nefiind totusi considerata astfel de observatori.Lumina incandescenta , utilizata , in case si in cele mai multe lampi operatorii , emite foarte multa energie in zona rosu-galben a spectrului si foarte putina in zona albastra. Astfel , daca iluminam probe rosii , galbene sau albastre cu surse de lumina incandescenta vom vedea ca probele rosii si galbene sunt foarte saturate , iar cele albastre sunt mai putin saturate .Lumina naturala este considerata a fi cea mai buna pagina .DISCUTIIFericirea este o stare a mintii , fiind adusa de un sentiment de bine , securitate , armonie in relatiile cu ceilalti si incredere in sine .Medicul ar trebui sa inspire pacientului ca niciunul dintre aceste sentimente nu este in pericol.Dezvoltarea unei expresii faciale frumoase a pacientului depinde de capacitatea stomatologului de a inlocui dintii atat din punct de vedere al culorii , cat si al formei.

Furnas declar estetica n protezarea total aa cum este folosit de cel puin 90 la sut din oameni in practica general, pot spune doar c atrage atenia prin absena ei. " Aceast declaraie arat importana alegerii dinilor anteriori.Imitarea naturii prin protez presupune aplicarea a trei principii de baz, iar fiecare depinde de succesul aplicrii celorlalte.1. dintii anterioari i posterioari ar trebui s fie nlocuii n aceeai poziie natural n care au fost n raport cu buzele, obrajii i limba.2. Anatomia de baz a arcadelor dentare ar trebui s se potriveasc cu aceti dini, n toate contururile sale naturale.3. Suprafeele expuse ale protezei trebuie s fie apoi nuanate printr-o metod potrivit pentru a imita mai ndeaproape culoarea esutului viu. Culoarea este dependent de form, i efectele de culoare de succes se pot face numai n cazul n care este prezent o anatomie de baz natural.Anumite proporii au evoluat n istorie pentru a descrie estetica faciala. Ponderea este studiul armoniei strucutrilor n spaiu [46-48]. Proporiile estetice sunt proporile de aur [49], care au existat din timpuri strvechi.n ultimii ani proportiile estetice recurente sunt discutate [50, 51]. Estetica pote continua s fie ignorat nfavoarea principiilor mecanice de funcionare, dar nu fr sacrificiul unei expresii plcute i armonioase.