Somnul i tulburrile de somn

Importan

Tulburrile de somn afecteaz toate vrstele

Somnul de calitate proast: cauzeaz dificulti n timpul zilei

Reduce capacitatea organismului de a se feri de injecii, de a se vindeca sau recupera

Problemele de somn: Adesea sunt simptome prodromale pentru tulburri

psihice

Pot s fie cauzate de afeciuni somatice sau medicamente

Ce este somnul

absena contiinei din punct de vedere comportamental, somnul

este caracterizat prin: scderea contiinei adoptarea unei posturi caracteristice cu reducerea

micrilor reducerea sensibilitii la stimuli

Trezirea din somn este de obicei uoar, spre deosebire de com sau pierderea contiinei

n mod obinuit, ne amintim cnd ne-am culcat i c am dormit i putem estima ct am dormit

Ce este somnul

Obiectiv, dup activitatea electric nregistrat prin electroencefalogram (EEG), electro-oculogram (EOG) i electromiogram (EMG)

dou componente

somnul cu micri oculare rapide (REM, Rapid Eye Movement)

somnul fr micri oculare rapide (non-REM, NREM)

Somnul REM este deseori descris ca somnul cu vise, dar acestea pot s apar i n somnul NREM

Stadiile somnului

Stadiul 1 (N1) Tranziie de la veghe la somn

Absent la nou-nscui, n narcolepsie

Contiina este redus i trezirea uoar

Pot s apar contracii musculare

1-7 minute sau 2-5% din durata somnului

Stadiul 2 (N2, somnul superficial) Pe EEG se vd fusuri de somn

Trezirea este mai dificil

Iniial 10-25 minute, apoi tot mai lung

45-55% din somn

Stadiile somnului

Stadiul 3 (N3, somnul profund/ cu unde lente/ cu unde delta) Trezirea este dificil Primul ciclu 20-30 minute 13-18% din somn

Stadiul R 25% din somn Traseul EEG este desincronizat, aspect de dinte de

ferstru Tonusul muscular este complet pierdut, cu excepia

muchilor oculo-motori i respiratori Iniial 1-5 minute, durata crete spre finalul somnului Vise al cror coninut este uor uitat

Stadiile somnului

Stadiile alterneaz ciclic de 4-5x, iar durata ciclurilor variaz

NREM REM

Activitatea

cerebral

Reducere Cretere n ariile

senzoriale i motorii; n

rest redus

Ritm cardiac Reducere Cretere

Tensiune arterial Scdere Cretere cu pn la

30%

Activitate

simpatic

Scdere Cretere

Tonus muscular Neschimbat Absent

Flux sanguin

cerebral

Scdere Cretere

Respiraie Scdere Cretere, dar pot s

apar i pauze; tuse

suprimat

Rezisten ci

aeriene

Crescut Crescut

Temperatur corp Este reglat a fi mai

sczut; frisonul apare la o

temperatur mai sczut

Nu este reglat; nu

apare frison

Excitaie sexual Apare ocazional Mai crescut

Visele manifestri ale tririlor reprimate, ascunse adnc n incontient

>80% dintre vise apar n somnul R, iar restul de 20% n somnul N, iar primele sunt mai uor de evocat

Evocarea este mai bun dac are loc trezirea imediat din vis

Visele R sunt vivace, cu puternic ncrctur emoional, nerealiste, complexe, bizare, pe cnd cele NREM ceva mai realiste.

Visele sunt de obicei colorate, rareori sunt n alb-negru i implic toate reprezentri vizuale (cel mai adesea) i auditive

pot s fie i de tip tactil, gustativ sau olfactiv, i s aib ncrctur afectiv variat (plcute/neplcute, nfricotoare, etc)

Frica i ngrijorarea sunt deseori ncorporate n vise, la fel i evenimente stresante din prezent sau din trecut

Roluri:

restructurarea i reinterpretarea informaiilor memorate

uitare, mai precis ndeprtarea informaiilor memorate nefolositoare

Somnul i vrsta Nou-nscui

16-18h n mai multe episoade de pn la 2,5-4h Somnul ncepe cu stadiul R

3 luni Somnul ncepe cu stadiul N

6 luni Somn continuu de 6h

12 luni 14-15h somn n etape: de sear i de zi (1-2)

5 ani 11h

Adolesceni 9-10h Scade stadiul N3 i latena somnului i crete N2

Vrstnici Trezire mai devreme cu 90 minute i culcare mai trziu cu 70 de minute N3 scade cu 2% la fiecare 10 ani Somn tot mai fragmentat

Funciile somnului

Refacere Secreie crescut a hormonilor anabolizani Cu ct stm mai mult timp treji, cu att somnul N va fi

mai lung N pentru corp, R pentru creier?

Conservarea energiei Animalele cu rat crescut de metabolism dorm mai

mult Copiii dorm mai mult dect adulii Economisim 120 calorii dormind

Detoxificare

Funciile somnului

nvare de lucruri noi Randament sczut dac suntem privai de somnul R

Repetarea lucrurilor deja nvate Randament sczut dac suntem privai de somnul N

Stimularea terminaiilor nervoase Somnul R pentru cile motorii

Somnul N pentru cile senzitive

Uitare Somnul R

Ritmuri circadiene

Privarea de somn

Considerat tortur Eficient n interogatorii

Timpul alocat somnului a sczut cu 90 minute n ultima sut de ani (SUA) 1/3 tineri se plnge de somnolen diurn

Risc crescut de accidente (de munc, rutiere etc) Risc maxim ntre 3-5am i 3-5pm

Efecte

Pe termen scurt Pe termen lung

Oboseal Afectarea cogniiei i memoriei

Iritabilitate Depresie

Probleme de atenie Deprimarea sistemului imun

Afectarea raiunii ncetinirea creterii

Creterea timpilor de reacie i scderea acurateii

Risc crescut de diabet zaharat tip 2, boal cardiac, obezitate, depresie

Halucinaii, ideaie paranoid

Evaluarea problemelor de somn

Screening

Suntei mulumit/ de somn?

Suntei foarte somnoros/oas n timpul zilei?

Avei comportamente neobinuite cnd dormii?

Tulburrile somnului Primare: ca rezultat al afectrii ritmului somn/veghe

Secundare: datorate altor afeciuni

Dissomnii: perturbri ale

cantitii i calitii somnului

Insomnie

Hipersomnie

Narcolepsie

Tulburri legate de respiraie

Tulburri ale ritmului circadian

Tulburri ale micrii

Parasomnii: comportamente anormale n somn

Comarul

Teroarea nocturn

Somnambulismul

Alte parasomnii

Insomnia - Importan Cea mai frecvent tulburare de somn (6-12% din populaie)

Al doilea cel mai frecvent motiv de prezentare la medic (dup durere)

Mai frecvent la femei (1,4:1)

n 40-50% cazuri este asociat cu o tulburare psihiatric

Posibil factor de risc pentru:

Absenteism, accidente/erori la locul de munc, accidente de circulaie

Tulburri afective, de anxietate sau legate de uzul de substan

Suicid

Boli cardio-vasculare

Scderea toleranei la glucoz i diabet zaharat de tip 2

Obezitate

Disfuncie imun

Insomnia - Criterii de diagnostic IC

D-1

0 Dificulti n iniierea

somnului

Dificulti n meninerea somnului

Somn de calitate slab

Cel puin 3 nopi pe sptmn, timp de cel puin o lun

Preocupare excesiv fa de lipsa de somn i consecinele sale

Disconfort semnificativ sau interferena cu funcionarea social i ocupaional

DSM

5 Lips de satisfacie fa de

calitatea i durata somnului

Dificulti n iniierea somnului

Dificulti n meninerea somnului

Treziri devreme dimineaa

Disconfort semnificativ sau interferena cu funcionarea n diverse domenii

Cel puin 3 nopi pe sptmn, timp de cel puin 3 luni

Oportunitate adecvat de somn

Insomnia comorbid

Tulburri psihiatrice

Tulburri afective

Tulburri de anxietate

Tulburri psihotice

Demene

ADHD

Tulburri de personalitate

Afeciuni somatice

Neurologice

Cardiovasculare

Pulmonare

Digestive

Genitourinare

Endocrine

Musculoscheletale

Dermatologice

Uz de substan

Anitdepresive (SSRI)

Stimulante

Decongestionante

Analgezice narcotice

Betablocante

Diuretice

Hipolipemiante

Bronhodilatatoare

Alcool

Tulburri de somn

Tulburri de ritm circadian

Sindromul picioarelor nelinitite

Tulburri de respiraie n somn

Narcolepsie

Parasomnii

Etiopatogenez

Inso

mn

ie

Hipervigilen Factori

comportamentali i cognitivi

Vrst

Tulburri de somn

Tulburri psihiatrice

Afeciuni somatice

Medicamente

Abuz de substan

Modele psihologice

Condiionare clasic

Ribordy & Denney, 1977

Somnolen Somn

Somnolen Dormitor Somn

Dormitor Somn

Dormitor Niciun rspuns

Atenie-Intenie-Efort

Espie, 2006

Somn normal

Pasiv fa de somn (atenie minim)

Minim intenie de a adormi

Nu face eforturi pentru a dormi

Nu d importan excesiv somnului

Insomnie

Atenie crescut fa de somn i lipsa sa

Intenie explicit de a adormi

Efort crescut de a dormi

Preocupare excesiv fa de somn

Vigilen crescut

Riemann et al., 2010

Vigilen crescut

Activarea axei HPA

Activare simpatic

Activare cerebral

Activare cognitiv

Metabolism bazal

crescut

Cognitiv

Harvey, 2005

ngrijorare excesiv i ruminaie

Comportamente de siguran

Credine disfuncionale

Vigilen crescut

Atenie selectiv i monitorizare

Percepie greit

Diatez-stress

Spielman et al., 1987

Predispoziie

Biologici

Psihologici

Sociali

Precipitare

Medicali

Stres

Perpetuare

Comportamentali

Cognitivi

Fact

ori

Evaluarea pacientului cu insomnie (1)

Simptome nocturne

Respiratorii Motorii Comportamentale Medicale

Rutina somnului

Ora de culcare/trezire

Timpul de adormire

Treziri Timpul

petrecut n pat Durata

somnului

Condiii legate de somn

Activiti nainte de culcare Locul unde doarme Statusul mintal i fizic la

culcare

Natura i severitatea problemei

Debut Durat Frecven Curs Factori de ntreinere

Tratamente folosite

Evaluarea pacientului cu insomnie (2)

Alte determinri

Examen somatic i psihiatric

Istoric

Medical Psihiatric Uz de substane Uz de medicamente Socio-ocupaional

Activiti diurne i funcionare

Somnolen versus oboseal

Moit Cltorii Simptome

afective Simptome cognitive

Calitatea vieii

Subiective

Scale, chestionare

Interviu clinic

Jurnal de somn

Obiective

Actigrafie

Electroencefalografie

Polisomnografie

Alte determinri

Senzor care monitorizeaz fluxul de aer

Senzori care monitorizeaz activitatea electric a creierului, micrile ochilor, mandibulei i picioarelor

Senzor care monitorizeaz concentraia oxigenului n snge

Datele sunt transmise la tehnicianul de somn

Senzori care monitorizeaz respiraia i ritmul inimii

Polisomnografia

Actigrafia

Tratament - obiective G

ener

ale mbuntirea calitii

i/sau duratei somnului

Ameliorarea disconfortului i a interferenelor n funcionare

Spe

cifi

ce Scderea latenei

somnului 80%

Formarea unor asocieri pozitive i clare dintre somn i pat

Terapia cognitiv-comportamental pentru insomnie

Psihoeducaie

Igiena somnului

Restricia somnului

Controlul stimulilor

Terapie cognitiv

Comportamente disfuncionale

Gnduri disfuncionale

Emoii disfuncionale

Igiena somnului

Orar regulat de somn

Efort fizic n mod regulat, dar nu cu 2 ore nainte de a dormi

Dormitor linitit, ntunecos, la o temperatur confortabil

DA

Consum de cafea cu 4 ore nainte de culcare

Fumat nainte de culcare sau n timpul nopii

Alcool seara

Mese copioase seara

NU

Restricia somnului

Stabilirea necesarului de somn

Or de trezire fix

Ora de culcare va fi modificat alocnd somnului 15-30 minute odat ce eficiena somnului

>85%

DA

Dormire n afara intervalului stabilit sau n timpul zilei

NU

Controlul stimulilor

Folosirea patului doar pentru somn

Ridicare din pat dac nu adorm n 20 minute

Culcare doar cnd sunt somnoros(oas)

DA

Griji, planuri n pat

Moit n timpul zilei

NU

Terapia cognitiv

Ateptri realiste

nelegerea cauzelor insomniei

Toleran fa de efectele nesomnului

DA

nvinovirea nesomnului pentru toate problemele

ncercarea de a adormi

Exagerarea efectelor unui somn mai prost

NU

Intenia paradoxal

Reduce anxietatea

fa de nesomn

Favorizeaz dezactivarea

i promoveaz

somnul

Efort de a sta treaz

ndelungat

Intensive Sleep Retraining

Privare parial somn

Oportunitate somn 30 min

Trezire dup 3 minute

Veghe 30 minute

50x

Intervenii psihologice

Avantaje

Adreseaz cauzele

Eficien pe termen lung

Puine contraindicaii

Dezavantaje

Somnolen

Rspunsul se instaleaz mai lent

Aderen nesatisfctoare

Algoritm de alegere a tipului de tratament

(dup Schutte-Rodin et al, 2008) In

som

nie

Comorbid Optimizarea tratamentului

afeciunii asociate

n funcie de disponibilitate, preferine,

costuri

CBT-i

CBT-i + medicaie

Medicaie

CBT-i - Terapie cogntiv-comportamental pentru insomnie

Tratamente farmacologice

Hipnotice nonbenzodiazepinice

(Z-drugs)

Zolpidem

Zopiclon

Antagoniti H1

Doxepin (doz mic)

Altele:

Cu reet:

Benzodiazepine

Antidepresive (trazodon, mirtazapin, agomelatin)

Analogi GABA (gabapentin)

Neuroleptice (quetiapin, olanzapin)

Fr reet:

Antihistaminice

Melatonin

Valerian

Hipersomnii

Caracterizate prin: Somnolen diurn excesiv

Episoade irezistibile de somn neodihnitor n timpul zilei

Somn nocturn cu durat anormal de lung (>10h)

Dificulti la trezire, urmat de confuzie, iritabilitate (aprox. 1h)

Cauz important de accidente

Prevalen: 5-15%

Hipersomnii

Secundare unei tulburri psihiatrice Tulburare afectiv bipolar sau unipolar

Datorate unei afeciuni somatice: Boli neurologice (Parkinson, tumori), endocrine (hipotiroidism),

infecioase (hepatit B), post-traumatic

Datorate unei tulburri de respiraie (apnee obstructiv) Datorate uzului de substan

Hipnotice, antidepresive, antipsihotice, antihistaminice, antiparkinsoniene etc

Toxice: arsen, bismut, monoxid de carbon Alcool, opiode

De origine central Narcolepsie cu/far cataplexie

Narcolepsia

Tulburare caracterizat prin episoade brute de somn REM n timpul strii de veghe

Clasic: Cataplexie: pierderea tonusului muscular care duce la cdere, uneori

provocat de emoii puternice Paralizie n somn Laten REM sczut Halucinaii hipnagogice sau hipnapompice

0,04% Diagnostic diferenial: epilepsie (absene) Diagnostic:

Polisomnografie: laten sczuta a somnului Haplotip HLA-DR2 Concentraie sczut de orexin n lichidul cefalo-rahidian

Tratament: Antidepresive, stimulante

Parasomnii Tip Inciden Debut Stadiu

somn

Trsturi Memoria episodului

Tratament

Comaruri Frecvent la copii

Trziu n somn

REM Trezire uoar

Da Suportiv

Teroare nocturn

3% copii 4-7 ani

Primele 1-2 ore

N3 Teroare, ipete, loviri Trezire dificil

Nu Suportiv

Somnambulism 1-15% copii 8-15 ani 2-4% aduli

Primele 1-2 ore

N3 Minute-1 or

Nu Precauii

Somnambulismul

Comportamente automate, complexe n timpul somnului profund (stadiul N3) Mers prin cas sau la baie Aranjat de obiecte, mbrcat, mncat

Persoana pare treaz, are ochii deschii, dar nu rspunde la apelare

Dureaz secunde sau minute Alte trsturi:

lipsa memoriei episodului Solilocvie stat n ezut n pat dezorientare la trezirea forat

Sindromul picioarelor nelinitite (Ekbom)

Nevoie irezistibil de a mica picioarele

Senzaii neplcute, dureroase, mai ales la nivelul picioarelor, care sunt ameliorate de micarea lor

Simptomele apar i n timpul zilei, mai ales dup perioade prelungite de repaus (cinema, avion etc), dar sunt mult mai severe seara i timpul nopii