Solicitare Ridicare Card de La CASMB
1
SOLICITARE PRIVIND RIDICAREA CARDULUI NAȚIONAL DE SĂNĂTATE DE LA CASMB Subsemnatul (a) ______________________________________________, născut (ă) la data de ___________, în localitatea _________________________, domiciliat (ă) în ___________________, str. ____________________________, nr. ___, bloc _____, scara ____, etaj ___, ap. ___, sector/județ ____________, posesor al BI/CI, seria ___ , nr. __________, eliberat de __________________, la data de _______________, cod numeric personal ______________________. Prin prezenta, solicit să îmi ridic cardul de la CASMB. Număr de telefon ___________________________ la care doresc să fiu contactat(ă) pentru a mi se comunica data la care sunt planificat(ă) să mă prezint la CASMB pentru a intra în posesia cardului național de sănătate. Data, _____________ Semnătura, __________ *** Completarea tuturor datelor este obligatorie
-
Upload
maria-iorgu -
Category
Documents
-
view
11 -
download
3
description
dfghjk
Transcript of Solicitare Ridicare Card de La CASMB
-
SOLICITARE PRIVIND RIDICAREA CARDULUI NAIONAL DE SNTATE
DE LA CASMB
Subsemnatul (a) ______________________________________________, nscut () la data de ___________, n localitatea _________________________, domiciliat () n ___________________, str. ____________________________, nr. ___, bloc _____, scara ____, etaj ___, ap. ___, sector/jude ____________, posesor al BI/CI, seria ___ , nr. __________, eliberat de __________________, la data de _______________, cod numeric personal ______________________.
Prin prezenta, solicit s mi ridic cardul de la CASMB.
Numr de telefon ___________________________ la care doresc s fiu contactat() pentru a mi se comunica data la care sunt planificat() s m prezint la CASMB pentru a intra n posesia cardului naional de sntate.
Data,
_____________
Semntura, __________
*** Completarea tuturor datelor este obligatorie
