Curs 10 Insuf Card 2010

download Curs 10 Insuf Card 2010

of 30

Transcript of Curs 10 Insuf Card 2010

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    1/30

    1

    Fiziopatologia insuficientei cardiace

    Reglarea functiei cardiace

    Reglarea intrinsec, ca rspuns la modificrile devolum ale sngelui

    Inima se adapteaz la schimbrile cantitilor de snge ce intr ncavitile ei, astfel: cnd muchiul cardiac este ntins de ocantitate suplimentar de snge, muchiul ntins se contract cu ofor mai mare, care astfel pompeaz automat cantitateasuplimentar de snge n artere

    Legea Frank-Starling: fora generat de contracia muchiului

    este mai mare dac muchiul este ntins mai mult

    Legea Frank-Starling:n limite fiziologice, inima pompeaz totsngele ce intrn cavitile ei, fr ca sngele s stagneze n vene

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    2/30

    2

    Reglarea functiei cardiace

    Reglarea extrinseca, controlul nervos al inimii prinsistemul nervos autonom

    Sistemul nervos simpatic

    Cretefrevenacardiacifora de contracie a muchiuluicardiac

    Sistemul nervos parasimpatic

    Scade frecvena cardiac i fora de contracie amuchiului cardiac

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    3/30

    3

    Ciclul cardiac i curba

    presiune-volum

    A = activarea electrica a inimii AB = contracie izovolumetric

    (valvele mitrale i aortice suntinchise)

    B = deschiderea valvulelor aortice BC = ejectia sngeluin Ao ivolumul din VS scade

    C = ejecia se diminueaz imuchiul ncepe s se relaxeze

    CD = relaxare izovolumetric

    (valvele mitrale i aortice suntinchise) D = deschiderea valvelor mitrale DA = umplere ventriculara

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    4/30

    4

    Msurtori fiziologice rezultate din

    bucla presiune-volumVOLUME: volumul telediastolic = volumul

    maxim al ciclului cardiac semasoara la sfritul diastolei

    volumul telesistolic = volumulminim al ciclului cardiac se

    msoar la sfritul sistolei volumul btaie = diferena dintrevolumele telediastolic itelesistolic

    PRESIUNI:

    presiunea telesistolica =presiunea din ventricul la sfritulsistolei

    presiunea telediastolica =presiunea din ventricul la sfritulciclului cardiac

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    5/30

    5

    Determinanii performanei

    cardiace Debitul cardiaceste produsul dintre frecvena cardiac

    (FC) i volumul btaie (VB)DC= FC x VB

    Frecvena cordului este determinat de depolarizarea spontan a nodulului

    sinoatrial, dar poate fi modificat de sistemul nervos autonom.Nervul vag acioneaz pe receptorii muscarinici sczndfrecvena cardiac, pe cnd sistemul simpatic stimuleazreceptorii beta-adrenergici, crescnd frecvena cordului.

    Volumul btaie este determinat de trei factori principali:presarcin, postsarcini contractilitate.

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    6/30

    6

    Presarcina Presarcinaeste ntinderea muchiului cardiac nainte de

    nceperea contraciei (dependent de volumul ventricularde la sfritul diastolei sau telediastolic). O cretere apresarcinii conduce la o cretere a volumului btaie.Presarcina este dependent de ntoarcerea venoas.

    http://www.cvphysiology.com

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    7/30

    7

    Presarcina

    Relaia dintre volumulventricular telediastolici volumul btaie (VB)este cunoscut ca legea

    Frank-Starling, carepostuleaz c energiacontraciei musculareeste direct proporional

    cu alungirea fibreimusculare.

    Fig Relatia dintre ntinderea fibrei musculare

    i fora de contracie

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    8/30

    8

    Postsarcina

    Postsarcinaeste rezistena laejecia ventricular. Aceastaeste produs de rezistena lacurgere n circulaia sistemic ide rezistena vascular

    sistemic. Rezistena estedeterminat de diametrularteriolelor i sfincterelorprecapilare. Rezistenavasculara sistemica estecontrolata de sistemul simpatic.

    Cresterea postsarcinii conducela scderea volumului btaie

    http://www.cvphysiology.com

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    9/30

    9

    Contractilitatea

    Contractilitatea descrieabilitatea miocardului de a secontracta n absena oricreimodificri a presarcinii saupostsarcinii. Contractilitatea

    este fora muchiului cardiac. Noradrenalina stimuleaz

    receptorii beta-adrenergici icrete contractilitatea princreterea calciului intacelular.Contractilitatea este sczutde acidoz si ischemie.

    http://www.cvphysiology.com

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    10/30

    10

    Determinanii performanei cardiace

    Parametru Msurarefiziologic Msurareclinic

    Frecventa Frecventa stimulrii Frecventa si ritmul inimiiPresarcina Stresul peretelui la sfrsitul

    diastoleiPresiunea telediastolic nartera pulmonar

    Postsarcina Stresul maxim al peretelui nsistol

    Presiunea sistolicsistemic

    Contractilitatea Forta si viteza de contractie Fractia de ejectie

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    11/30

    11

    Fracia de ejecie

    Fracia de ejecie (FE) este fracia de snge ejectat dectre ventricul din volumul telediastolic

    Fracia de ejecie = (Volum btaie/Volumtelediastolic)x 100

    Fracia deejecie este mai frecvent msurat prinecocardiografie. Aceast metdod neinvaziv furnizeazmetoda de estimare a volumului telediastolic itelesistolic, precum i a volumului btaie

    n mod normal, fracia de ejecie este mai mare de 60%.De exemplu, daca VB este 75 ml i volumul telediastoliceste 120 ml, atunci FE este 63%

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    12/30

    12

    Disfuncia sistolic

    Disfuncia sistolic serefer la o tulburare acontraciei ventriculare.Pierderea inotropismuluicardiac (scderea

    contractilitii) produce ocoborre a curbei Frank-Starling (fig). Pentru acreste volumul bataie seproduce o creterea

    compensatorie apresarcinii (msurat capresiune telediastolic).Fractia de ejectie sereduce substantial.

    http://www.cvphysiology.com

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    13/30

    13

    Disfuncia diastolic Disfunctia diastolica se refera la

    tulburarea umplerii ventriculare(presarcina). O reducere a complianei

    ventriculare, aa cum se producen hipertrofie, va determina oscdere a umplerii ventriculare

    (scderea volumului telediastolic) io cretere a presiunii telediastolice(fig). n funcie de modificrilerelative ale volumului btaie ivolumului telediastolic, va rezultasau nu o uoar scdere a fraciei

    de ejecie. Un al doilea mecanism care poate

    contribui la disfuncia diastoliceste tulburarea relaxrii (reducerealusitropiei).

    http://www.cvphysiology.com

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    14/30

    14

    Fiziopatologia insuficienei cardiace

    Definitie

    Insuficiena cardiac (IC), este incapacitateainimii de a asigura debitul de snge necesar

    nevoilor metabolice i funcionale ale diferitelororgane. Neconcordana dintre funcia inimii inevoile organismului, se traduce prin cretereapresiunilor n amonte de inima insuficient i/sauprin scderea debitului destinat circulaieiperiferice, ceea ce este responsabil de apariiasemnelor insuficienei cardiace congestiveiinsuficienei circulatorii sistemice.

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    15/30

    15

    Tipuri de insuficien cardiac IC stng, dreapt sau global

    IC acut sau cronic IC acut: mecanismele de adaptare nu au avut timp s

    acioneze (ex. infarct de miocard) IC cronic: poate fi lung timp bine tolerat graie mecanismelor

    de adaptare. Factori precipitani ar putea declana odecompensare acut (infecii, tulburri de ritm)

    IC cu debit sczut sau crescut IC cu debit sczut la repaus sau la efort caracterizeaz

    majoritatea formelor de cardiopatie (congenital, hipertensiv,coronarian)

    IC cu debit crescut : se ntlnete ntr-un numr sczut de

    cazuri (tireotoxicoz, fistule arterio-venoase, anemie) IC sistolic sau diastolic IC sistoliceste datorat tulburarii funciei sistolice, ceea ce

    conduce la o scdere a expulziei sngelui IC diastolicapare datorit unui defect de umplere ventricular

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    16/30

    16

    Etiologia IC

    I. Tulburari mecanice

    Suprancrcarea de presiune stenoz aortic hipertensiune arterial

    Suprancrcare de volum insuficien aortic sau mitral hipervolemie (transfuzii, retenii hidrosodate)

    Obstacole n umplerea ventricular stenoz mitral sau tricuspidian pericardite constrictiv tamponad cardiac

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    17/30

    17

    Etiologia IC

    II. Tulburri miocardice Primare cardiomiopatii i miocardite boli neuromusculare boli metabolice (distiroidie, avitaminoz)

    Secundare insuficien coronarian boli de sistem i inflamatorii toxice (alcool) medicamente (clorochin, digital)

    III. Tulburri de ritm i de conducere fibrilatie ventriculara tahicardii extreme bradicardii extreme

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    18/30

    18

    Etiopatogenia IC

    Tulburarea funciei sistolice1. Contractilitatea

    cardiomiopatiile dilatative,miocardite, cardiopatia ischemic

    2. Postsarcina hipertensiunea arterial, stenoza

    aortic, coarctaia de aort3. Presarcina insuficiena mitral, hipervolemie

    Tulburarea funciei diastolice1. Relaxarea

    relaxarea poate fi ntrziat sauincomplet, nsoindu-se de undefect de umplere i ca urmare deo cretere a presiunii n amontede ventricul (ischemia miocardicsau hipertrofia ventricular)

    2. Compliana pasiv scderea complianei poate fi

    responsabil de o cretere apresiunii de umplere (fibrozamiocardica, sechelele de infarct,pericardita constrictiv)

    3. Frecvena cardiac Cresterea frecvenei cardiacepeste 120 bti/min duce lascurtarea duratei de umplereventriculara cu creterea presiuniide umplere

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    19/30

    19

    Patogenia IC fracia de ejecie volumul telediastolic dilatarea ventriculilor presiunea teledistolic presiunea n amonte

    de ventriculul afectat

    rigiditatea muscular distensibilitatea

    ventricular

    presiunea telediastolic presiunea n amonte de

    ventriculul afectat

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    20/30

    20

    Mecanisme de adaptare n IC

    Mecanismele de adaptare precoce

    Stimularea neurohormonal stimularea simpatic (creterea frecvenei cardiace,

    creterea forei de contracie, vasoconstriciaperiferic)

    Creterea volemiei creterea secreiei de aldosteron i de arginin-

    vasopresin meninerea sau creterea volumului telediastolic

    ventricular (fenomenul Frank-Starling)

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    21/30

    21

    Mecanismele neuroendocrine de

    adaptare in IC Stimularea simpatic

    tahicardie efect inotrop vasoconstricie periferic

    Sistemul renin-angiotensin-aldosteron vasoconstricie, retenie hidrosodat Hormonul antidiuretic

    vasoconstricie, retenie hidric

    Prostaglandinele vasodilataie

    Peptidele natriuretice excreie de sodiu, vasodilataie

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    22/30

    22

    Mecanisme de adaptare n IC

    Concentric

    raportului grosime/diametru n suprancrcrile de presiune multiplicarea sarcomerelor n

    paralel meninerea funciei sistolice

    distensibilitii rigiditii ischemie miocardic fibroz interstiial

    Excentric

    raportului grosime/diametru n suprancrcrile de volum multiplicarea sarcomerelor n

    serie distensibilitii

    dilatare ventricular

    Mecanismele de adaptare tardiveRemodelarea ventricular

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    23/30

    23

    Mecanismele de adaptare n IC

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    24/30

    24

    Mecanismele decompensrii cardiace

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    25/30

    25

    Mecanismele decompensrii cardiace1. Pierderea progresiv de miocite

    apoptoza miocitelor

    necroza miocitar secundar ischemiei prin fibroza interstiial2. Modificri neurohomonale

    Activarea noradrenergic. Creterea catecolaminelorcreste nevoile de oxigen alemiocardului, favorizeaz ischemia, tulburrile de ritm i altereaz ejeciaventriculului stng, crescnd postsarcina. Activarea noradrenergicai pierdeeficacitatea n timp, prin aceea c apare o reducere a numrului de receptori adrenergici

    Sistemul renin-angiotensin. Angiotensina II este responsabilde vasoconstriciaarterial i de secreia de aldosteron, rezultand o retenie hidrosodat Sistemul arginin-vasopresin antreneaza o retenie de ap

    3. Endotelina Este foarte crescut n IC sever. Are efect inotrop pozitiv si stimuleaza creterea

    celular4. Peptidele natriuretice

    Peptida natriuretic atrial nu se modific n IC, pe cnd peptidele natriureticeproduse de ventricul i vase sunt crescute. Aceste peptide, contrabalanseazefectul noradrenalinei i sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Peptidelenatriuretice inhib direct hipertrofia miocarduluii fibroza interstiial.

    5. Citokinele Citokinele cuprind factori peptidici de cretere i citokine inflamatorii. TNF induce

    disfuncie miocardic imediat. IL1 induce hipertrofie miocitar i crete NO

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    26/30

    26

    Simptomele i semnele IC

    Mecanism anterograd simptomele datorate

    inabilitii inimii de a pompasuficient snge la periferie (nIVS) sau la plamani (n IVD)

    IVS: hipoperfuzie tisulara IVD: hipoperfuzie pulmonar hipoxemie

    Mecanism retrograd Simptome datorate

    incapacitii inimii de a primisngele care vine de laperiferie sau de la plmni

    IVS: creterea presiuniicapilare pulmonare dispnee i tahipnee, edempulmonar (astm cardiac) hipoxemie

    IVD: creterea presiunii nsistemul venos edemeperiferice, hepatomegalie,ascita

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    27/30

    27

    Insuficiena ventricular stng

    Cauze de IVS1. Obstacole n ejecia VS

    Stenoza aortic Hipertensiune arterial Cardiomiopatiii hipertrofice obstructive

    2. Suprasolicitare de volum a VS Insuficiena mitral Insuficiena aortic

    3. Afectarea funciei contractile a VS Infarct de miocard Ischemii repetate

    4. Cardiomiopatii non-obstructive Infecioase Inflamatorii Alcoolice

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    28/30

    28

    Insuficiena ventricular stng

    Mecanisme responsabile de IVS Scaderea contractilitatii Cresterea presarcinii Cresterea postsarcinii

    Mecanisme compensatorii ale scaderii debitului cardiac Stimularea simpatica: inotropism pozitiv,tahicardie, vasoconstrictie

    periferica, cresterea postsarcinii si muncii cordului, aritmii

    Stimularea sistemului renina-aldosteron cu retentie hidrosodata si crestereapre si post sarcinii Dilatarea progresiva a VS cu epuizarea rezervei contractile Hipertrofie VS cu tulburari de umplere si ischemie miocardica

    Consecintele IVS: Retrograde: creterea presiunii capilare pulmonare

    Dispnee

    Edem pulmonar Astm cardiac Anterograde: scderea debitului cardiac

    Oboseal Oligurie Cianoz

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    29/30

    29

    Insuficiena ventricular dreapt

    Cauze de IVD1. Hipertensiune arterial pulmonar

    Insuficiena ventriculara stng Stenoza mitral Bronhopneumatie obstructiv cronic (BPOC) Embolie pulmonar

    Suprancrcare de volum a VD Cardiopatii congenitale (unt dreapta-stnga,

    stenoz pulmonara) Obstacole n umplerea ventricular

    Pericardite constrictive

  • 8/3/2019 Curs 10 Insuf Card 2010

    30/30

    30

    Insuficiena ventricular dreapt

    Mecanisme responsabile de IVD Scderea contractilitii Creterea presarcinii Creterea postsarcinii

    Mecanisme compensatorii ale scderii debitului cardiac Tahicardie

    Dilatarea VD Hipertrofia pereteluiVD Consecinele IVD:

    Retrograde: creterea presiunii venoase sistemice Staza venoas n amonte de VD Turgescena jugularelor, reflux hepatojugular Edeme ale membrelor inferioare Hepatomegalie, ascita

    Anterograde: scderea debitului pulmonar Cianoz Oligurie