Sindromul Treacher Collins – Franceschetti (STCF)Cristina Maria Borţun

Definiţie clinicăSindromul Treacher Collins, numit şisindromulFranceschetti-Zwahlen-Klein sau disostoza mandibulofacială este o afecţiune genetică rară, descoperită de un medic de chirurgie oftalmologică din Anglia în 1900, motiv pentru care-i şi poartă numele. Frecvenţa boliiApare cu o frecvenţă de 1 la 10 000 de nou născuţi şi manifestările sale sunt evidente încă de la naştere. Din fericire, sfatul genetic şi screening-ul prenatal au făcut din sindromul Treacher Collins o afecţiune extrem de rară, în state cu sisteme sanitare dezvoltate.Aspecte genetice Sindromul Treacher Collins poate apare fie ca o mutaţie genetică nouă, fie ca urmare a moştenirii defectul genetic de la unul din genitori (părinţi). O cauză certă a afecţiunii este legată de mutaţia apărută în gena TCOF1 la cromozomul 5q 32-q 33.1, transmisă autozomal dominant, cu penetranţă crescută (90%). Proteina codată de această genă este numită „treacle” (o melasă) şi este implicată ipotetic în constituenţa unei protetine ce acţionează pe structurile capului şi feţei, în stadiul de dezvoltare embrionară. Semne cliniceSindromul Treacher Collins se caracterizează, în special prin subdezvoltarea oaselor feţei (osul maxilar şi arcada zigomatică ce formează obrazul) şi micrognaţia mandibulară. Prin aceasta devine evidentă modificarea etajului mijlociu al feţei, care pare infundat, nasul devenind proieminent. Subdezvoltarea mandibulei - micrognaţia, este evidentă dacă privim pacientul din faţă, dar mai ales din profil. Aspectul caracteristic este cel de facies în „cioc de pasăre” (în literatura anglo-saxonă: facies cu forma de peşte - fishface), cu bărbia retrudată din cauza lipsei reliefului osos subiacent.Urmare a dezvoltării reduse a oaselor maxilare, interiorul cavităţii bucale se îngustează, şi ca atare, poate apare: fie o boltă palatină ogivală, fie una din variantele de despicatură labio-velo-palatină, cu tot cortegiul de perturbări funţionale legate de respiraţie, fonaţie. La vârstele mici apar dificultăţi în actul de sugere, înghiţire, ca mai apoi să fie dominante dizarmoniile ocluzale, dificultăţile de masticaţie, de reabilitare orală ortodontico-protetică, după diverse edentaţii.Alte modificări caracteristice ale părţilor moi sunt legate de:• macrostomie – mărirea fantei labiale (deschiderea gurii), care este frecventă la pacienţii cu Treacher Collins;• înclinaţia spre inferior a unghiului extern al fantei palpebrale – aspect antimongoloid, chiar un ectropion (o eversare- răsfângere) a pleoapelor inferioare;• modificări ale irisului ca formă, mărime, poziţie (centrică sau excentrică), structură (prelungiri ale pupilei în iris, ca nişte fisuri) ce caracterizează afecţiunea numită coloboma.• unghiul nazo-frontal este obliterat şi osul nazal crescut. • malformaţii ale urechilor care pot fi unilaterale, incomplete. Unii pacienţi au urechi mici dispuse inferior (pinnae), iar alţii nu au deloc pavilion al urechii. Majoritatea copiilor cu această afecţiune, au piederi de auz până la 40%. Defectele urechii mijlocii (ale celor trei oscioare) sporesc pierderile de auz până la 50%. Acest deficit trebuie depistat precoce pentru a putea fi controlat şi tratat la timp (pentru ca pacientul să poată să înveţe să vorbească). • prelungirea liniei părului până pe obraz.Un procent mic de pacienţi au anormalităţi ale degetului mare de la mână, în sensul diminuării sau chiar absenţei acestuia Absenţa bilaterală a degetelor mari de la mâini este caracteristică sindromului Nager, ce se aseamănă cu Treacher Collins.

Pacienţii cu sindromul Treacher Collins au inteligenţă normală, aşa încât se poate colabora cu aceştia în vederea unor corecturi, fie ortodontice, fie plastice faciale de reconstrucţie. Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este clinic, bazat pe asocierea dismorfismului caracteristic şi a surdităţii de transmisie. În formele fruste semnele clinice pot fi neconvingătoare.Examenul radiologic (radiografia de profil) evidenţiază modificările tipice ale mandibulei.Identificarea mutaţiei este încă în stadiu de cercetare dar studiul molecular prin metoda indirectă poate contribui la sfatul genetic în formele familiale. Sfat geneticCopilul poate proveni din doi părinţi absolut normali din punct de vedere genetic, cauza apariţiei bolii nefiind foarte clară, ea încadrându-se în mutaţiile genetice de novo (60% din cazuri). Există doar prezumţii despre unele modificări din perioada de sarcină a mamei, legate de unele acţiuni sau activităţi generatoare de mutaţii genetice. În cazul mutaţiilor noi, şansa ca al doilea copil al părinţilor neafectaţi să facă boala este neglijabil.Adoua situaţie este legată de moştenirea de la unul din părinţi a defectului genetic. Părintele cu zestrea genetică deficitară poate sau nu cunoaşte existenţa malformaţiei înscrise în codul său genetic. Gena se transmite autozomal-dominant. Şansa ca următorul copil al unui părinte cu sindrom Treacher Collins să fie afectat de boală este de 50%. Gradul de afectare poate fi identic cu acela al părinţilor sau mai sever. De aceea, sfatul genetic în această situaţie devine absolut necesar.Diagnostic prenatalTehnic este posibil, după ce studiul ADNfamilial a evidenţiat anomalia genică la nivelul cromozomului 5q 32-q 33.1. Ecografia antenatală poate evidenţia anomaliile faciale dar acest lucru este posibil numai tardiv.Având în vedere expresivitatea variabilă a bolii, diagnosticul prenatal ridică probleme etice sensibile în cazul confirmării antenatale a bolii. Evoluţie şi prognosticO serie de complicaţii pot afecta viaţa acestor pacienţi. Dintre acestea cele mai de temut sunt complicaţiile respiratorii. De obicei, pacienţii mor în prima luna de viaţă din cauza infecţiilor respiratorii. Cei ce supravieţuiesc copilariei pot duce o viaţă relativ normală. Afecţiunile din acest domeniu sunt cauzate de îngustarea căilor respiratorii prin subdezvoltare osoasă, în condiţiile dezvoltării normale a limbii (care astfel, ocupă toată cavitatea bucală) şi obstruează faringele. Hipofaringele poate crea probleme şi la intubarea (anestezia generală) copiilor atunci când se fac intervenţii de amploare de reconstrucţie. Atunci se poate proceda la traheotomii pentru salvarea pacientilor. Atenţie mare trebuie acordată copiilor mici pe perioada somnului, deoarece se produc perioade de apnee (lipsa respiraţiei), foarte periculoase pentru viaţa acestor pacienţi. Copiii nesupravegheaţi pot chiar deceda din această cauză. Se pare că, perioadele de apnee determină şi oarecare afectare a dezvoltării mentale a copilului. Pentru combaterea fenomenului se pot utiliza diferite dispozitive de tip anti snorking, care semnalizează apneea şi trezesc din somn. Dificultăţile de fonaţie sunt legate de malformaţiile din cavitatea bucală, dar şi de hipoacuzie. Ajutorul unui logoped pentru aceste situaţii este de nepreţuit. Dificultăţile de alimentaţie normală sunt cauzate mai ales de malocluzia determinată de dezvoltarea anormală a oaselor maxilare.De regulă, aceşti pacienţi au şi dificultăţi de comunicare, provocate de malformaţiile faciale atât de vizibile. Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Tratamentul de reconstrucţie plastică a ţesuturilor dure şi moi faciale se face prin diverse şi repetate intervenţii chirurgicale, care pot începe de la 5-7 ani şi se recorectează odată cu creşterea individului. În acest domeniu grefele osoase, sau adiţia de os (pentru zone mai mici de malformaţie) sunt urmate de intervenţii de reconformare a obrajilor şi bărbiei prin adiţie de grăsime propie. În deficienţele majore se poate apela chiar la disjuncţii cranio-maxilare- osteotomii tip Le Fort I(adică fractura masivului facial de cel al oaselor craniului), ceea ce crează premiza repoziţionării anterioare a oaselor maxilare şi nazale.Intraoral este necesar tratamentul ortodontic, dar şi cel stomatologic curativ şi profilactic. Igienizarea optimă a cavităţii bucale are un rol deosebit de important pentru a preveni apariţia unor afecţiuni orale sau respiratorii. Există o serie de tratamente ortodontice cu tracţiuni externe ale oaselor maxilare, care pot determina o dezvoltare, creştere dirijată a acestor oase. Oricum tratamentul ortodontic uzual se schimbă în funcţie de vârstă, de dezvoltarea oaselor maxilare, de erupţia şi poziţia dinţilor pe arcade, de ocluzia nou creată.Alte corecturi plastice şi reconstructive se adresează urechilor şi ochilor.Toate acestea au menirea de restabilire a funcţiilor, de reintegrare în societate a acestor bolnavi, marcaţi profund de o boală atât de vizibilă. Pentru succesul unei terapii trebuie să acţioneze: un genetician, un pediatru, un anestezist, un chirurg maxilo facial si unul cu profil de estetică facială, un oftalmolog, un radiolog, un medic de medicină dentară pediatrică şi un ortodont, un ORL-ist, un psiholog, un logoped. Viaţa cotidianăBolnavii au intelect normal şi complexe legate de aspectul facial. Ei au nevoie de susţinere, de explicaţii şi de înţelegere.Ajutorul cel mai mare trebuie să provină din partea familiei, a asociaţiilor de boli genetice sau rare, care să sprijine psihic pacientul cu această afecţiune genetică, pentru a traversa multiplele tratamente, pentru a avea încredere în sine şi în viaţă.