SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT

Inca din anul 1961 Petersdof si Beeson au stability criteriile pentru febra de origine neprecizata: Febra > 38,3Cla mai multe determinari; Febra care persista fara diagnostic cel putin 3 saptamani in pofida investigatiilor de cel putin o saptamana effectuate in spital sau ambulator. Febra este determinata de anumite substante numite pirogeni. Pirogenii pot fi exogeni sau endogeni. Pirogeni exogeni: Virusuri; Bacterii si produse bacteriene ( endotoxine si exotoxine ); Levuri; Produse farmacologice ( albumina umana, gamaglobuline, subproduse de sange etc. ) In unele cazuri, febra are durata scurta si nu necesita investigatii sau terapie specifica. Dar uneori febra poate apare in boli severe dificil de diagnosticat si de tratat. In SUA, febra de origine necunoscuta ( FUO ) este descrisa ca febra mai mare de 38,3 C ( 101F ) pentru cel putin 3 saptamani la care nu s-a depistat etiologiea. Sunt recunoscute 6 categorii de FUO: FUO clasica; FUO nosocomiala; FUO la cei cu deficiente immune; FUO la cei cu HIV/ SIDA Febra necunoscuta la sugari si copii mici; Febra necunoscuta la personae in varsta; Relatia cu diferitele stari patologice va tine cont de: a. Modul de instalare al febrei; Acut cu frison: febra creste brusc frecvent insotita de frison ajunge la 39-40C in cateva ore, ex. In infctii bacteriene pneumonie, in infectii virale gripa, in malaria, in sepsis; Progresiv febra creste pe paliere in decurs de cateva zile, ex. Salmoneloze, infectie tifica; Insidios bolnavul nu poate preciza momentul instalarii febrei, ex. In TBC, endocardita subacuta, neoplasme, infectia HIV. b. Durata ( aspectul ) curbei termice. Febra continua ( in platou ) se exprima cu oscilatii mici, cu diferente de sub un grad intre doua determinari ex. In infectii tifo-paratifice in perioada de stare, TBC, hemopatii amligne;

1

Febra remitenta cu variatii mari intre doua determinari, daar fara revenirea la normal a temperaturii ( la odeterminare poate avea 39,5C iar altadata 37,9C ) ex. In sepsis, infectii urinare, biliare etc.; Febra hectica cu oscilatii mari intre doua determinari si chiar cu revenirea la valoarea normala a temperaturii ( la o determinare poate avea 38,5C iar la cealalta determinare 36,7 C )ex. In sepsis, forme evolutive de TBC; Febra intermitenta se manifesta prin alternarea unor perioade febrile cu perioade fara febra intr-un ritm prcis ( ex. Malaria ) sau fara espectarea unui ritm ex. Boala Hodgkin; Febra de aspectparticular: De aspect ondulant,in bruceloza; Difazica doua episoade febrile separate prin remisiune afebrila, in viroze eruptive, poliomelita; De tip invers valorile febrei sunt mai crescute dimineata si mai scazute seara ( invers fata de variatiile obisnuite, ex. In anumite forme de TBC, febra matinala in malarie ); Febra neregulata cu oscilatii nesistematizate, ex in sepsis, supuratii pulmonre etc. Stabilirea diagnosticului pozitiv de sindrom febril se bazeaza pe: Anamneza; Examenul clinic; Examene complementare. Antecedentele medico-chirurgicale: a. Boli infectioase propriu-zise: afectul primar TBC, reumatism articular acut, boli tropicale; b. Antecedente care ar putea favoriza grefarea secundara a unei afectiuni: ex. un bolnav cu valvulopatie congenitala sau cu proteza valvulara prezinta risc ai mare de a face endocardita sau un bolnav cu litiaza biliara sau urinara poate face mai frecvent infectii biliare respectiv urinare. Se cauta poara de intrare pentru o boala infectioasa, ex infectii cutanate, dentare, ORL. Se insista asupra unor manevre medicale anterioare ( sondaje vezicale, endoscopii, cateterisme etc. ). Ancheta epidemiologica: Contactul cu alti bolnavi; Calatorii in zone endemice ( ex. pentru malarie, difterie amoebiana ); Contact cu porumbei, papagali risc de ornitoza; Contact cu caini risc de boala hidatica; Contact cu pisici risc de toxoplasmoza; Anamneza va depista si alte semne generale de boala ex. astenie, anorexie, scadere ponderala. Se insista si asupra terapiei anterioareex. Corticoterapie,

2

citostatice, terapie cu interferon care sunt capabile sa modifice evolutia naturala a curbei febrile. Examenu clinic Se cauta focare de intrare prin examenul atent al tegumentelor si mucoaselor care poate evidentia: leziuni cutanate, flegmoane etc. Afectarea unui organ poate fi exprimata prin suflu cardiac, hepatomegale, splenomegalie,adenopatii. Urmarile febreiasupra organismului pot fi: Episodul de alterare al starii generale; Modificarea curbei ponderale; Existenta sau nu a semnelor de deshidratare; Prezenta tahicardiei secundare febrei ( poate lipsi in meningite, febra tifoida). Examene complementare Biologice si biochimice: Hemoleucograma cu formula leucocitara: Leucoctoza cu neutrofilie sugereaza infectie bacteriana; Leucopenie cu limfocitoza sugereaza infectie virala. Sindromul inlamator nespecific se refera la cresterea VSH-ului, a fibrinogenului, a 2 globulinelor si a CRP-ului ( proteina C reactiva ). Pentru evidentierea afectarii unui anumit organ va trebui sa efectuam probele specifice ex. Urinar examen sumr de urina, uree, creatinina, sediment Aldis, urocultura, clearence de creatinina etc. Hepatic TGP, TGO, BD, BT, elfo etc. Probele serologice trebue repetate la interval de 7- 10 zile, titrul trebue sa creasca in dinamica de cel putin 4 ori. Examene bacteriologice; Coprocultura; Urocultura; Bilicultura; Hemocultura; Culturi din LCR ( daca bolnavul are semne meningiene la examenul clinic ); Exudate faringiene; Examenul sputei. Hemoculturile - se recolteaza cel putin 3 inainte de administrarea de antibiotice, in puseu febril si cu respectarea regululor de asepsie (se pot obtine rezultate false cu germeni de pe tegumente ). Se recolteaza pe medii pentru aerobi, anaerobi si pentru fungi in functie de cazul respectiv. Exudatele faringiene se recolteaza dimineata pe nemancate inainte de antibiotice si inainte de spalarea pe dinti, cu un tampon steril si cu mare atentie sa nu se atinga lueta ( se poate declansa reflexul de voma ) si sa nu se contamineze cu saliva ( se pot obtine rezultate false ).

3

Urocultura se recolteaza dupa toaleta prealabila a organelor genitale cu apa si sapun din jetul mijlociu intr-un recipient steril si inainte de administrarea de antibiotice. Dupa recolare , recipientul cu urina se transporta la laborator cat mai repede, deoarece urina este un mediu foarte bun de cultura si se pot obtine ezultate false. Examinari imagistice: Radiografie pulmonara; Radiografie de sinusuri; CT ( tomografie computerizata sau RMN pe segmente ( craniu, torace, abdomen ) in functie de diagnosticul probabil la cazul respectiv; Ecografie abdominala, cardiaca. Alte investigatii specializate: EKG; Punctie sternala; Biopsii; Electromiograme etc. Secventa etiologica a diagnosticului Dupa frecventa etiologica pentru tara noastra vom trece in revista urmatoarele diagnostice la adult: Tuberculoza ( cu formele sale pulmonare dar mai ales extrapulmonare ); Infectiile urinare; Supuratii profunde si infectia de focar; Boli infectioase specifice ( forme atipice ); Neoplasme, colagenoze, hemopatii maligne; Cauze rare ( medicamentoasa, asteno vegetativa etc. ). La sugar si copilul mic secventializarea va fi diferita: Adenoidite; Otomastoidite, antrite; Bronhopneumonii; Infectii urinare; TBC primoinfectie; Sepsis; Boli sistemice. Boli infectioase specifice Se trec in revista forme clinice febrile prelungite ale unor boli infectioase care in forma lor comuna nu ar pune asemenea probleme de diagnostic: Infectii paratifice mai ales in febra tifoida actuala, devenita paucisimptomatica; Infectia cu salmonela typhi murium poate simula febra tifoida, dar cu exprimare mai evidenta a enteritei; Bruceloza forme focale, cronice si paucisimptomatice;

4

Sepsis cu localizari secundare pot fi metamorfozate prin corticoterapie sauantibioterapie aplicate empiric sunt induse de germeni conditionat patogeni cu virulenta atenuata; Micoze sistemice; Histoplasmoze; Malarie treta sau cronica; Febra Q; Leptospiroze se pun in discutie leptospirele de grup B ; Mononucleoza infectioasa forma febrila prelungita Trichineloza cu febra prelungita; Reumatism articular acut forma febrila mai ales la copii. Alte boli infectioase pentru etiologia sindromului febril : Viroze respiratorii ; Febre exantematice; Febra recurenta; Tularemia; Parazitoze digestive; Lues secundar; Infectia cu virusul HIV. Cauze de febra la persoane care au calatorit in zone endemice: Malaria; Hepatite; Infectii respiratorii ( ex. noul virus gripal ); Dizenterii; Febre Deuyne; Febra enterica; TBC; Infectii cu Rickettsii; Infectia HIV; Abces amoebian hepatic; Dizenterie amoebiana. La cei postoperator: Infectii urinare; Abcese; Uneori febra poate fi si in cadrul raspunsului inflamator dupa interventia chirurgicala. La neutropenici : Infectii fungice ( sunt pe primul loc ); Infectii bacteriene ( si cu germeni oportunisti ); Infectii cu mycobacterii, mycoplasme; Infectii virale. Febra necunoscuta cauze foarte rare: Sindrom becket;

5

Eritem polimorf; Febra mediteraneeana; Histiocitoza; Hemoglobinopatii; Anemii hemolitice; Fibroza retroperitoneala; Granulomatoza Wegener; Boala Whipple etc. De asemenea trebuie mentionat ca poate apare febra la sugari si copii dupa administrarea de vaccinuri sau la adulti poate apare febra in cursul tratamentului cu interferon. Subliniem faptul ca in sindromul febril prelungit nu se recurge la administrarea empirica de antibiotice si ca in pofida eforturilor si mijloacelor de investigatie raman inca pacienti cu febra prelungita de etiologie neprecizata care var fi dispensarizati si reevaluati periodic.

6