UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI, CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI

COALA DOCTORAL

PSIHODIAGNOSTIC I INTERVENII PSIHOLOGICE

VALIDATE TIINIFIC

TEZ DE DOCTORAT

- REZUMAT N LIMBA ROMN -

REGLARE EMOIONAL N PSIHOPATOLOGIE: O ANALIZ CRITIC

A DOVEZILOR EMPIRICE, A MECANISMELOR COGNITIVE I A

IMPLICAIILOR CLINICE

AUTOR: DOCTORAND SILVIU-ANDREI MATU

COORDONATOR TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. DANIEL DAVID

CLUJ-NAPOCA

2013

2

Mulumiri

A dori s-i mulumesc coordonatorului tiinific, prof. univ. dr. Daniel David, din cadrul Universitii Babe-Bolyai, pentru ndrumarea i feedback-ul constructiv pe care mi le-a oferit pe parcursul ntregului program de doctorat, precum i pentru viziunea pe care mi-a inspirat-o asupra a ceea ce nseamn cercetarea tiinific n domeniul psihologiei clinice. De asemenea, a dori s mulumesc tuturor membrilor Departamentului de Psihologie Clinic i Psihoterapie pentru sugestiile pe care mi le-au oferit, acestea m-au ajutat considerabil n a mbunti calitatea acestei teze. A dori s i mulumesc doamnei conf. univ. dr. Aurora Szentagotai pentru comentariile valoroase asupra tezei. De asemenea, a dori s le mulumesc colegilor din coala Doctoral pentru nelegerea, suportul i prietenia de care au dat dovad. Nu n ultimul rnd, a dori s mulumesc familiei mele i Dianei Cndea pentru sprijinul moral necondiionat pe care mi l-au oferit pe ntreg parcursul programului doctoral.

Note.______________________

(1) Aceast lucrare a fost posibil prin sprijinul financiar oferit prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, cofinanat prin Fondul Social European, prin intermediul proiectului POSDRU/107/1.5/S/76841, cu titlul Studii doctorale moderne: internaionalizare i interdisciplinaritate.

(2) Autorul acestei teze, doctorand Silviu-Andrei Matu, certific urmtoarele: (a) Aceast tez include rezultatele activitii de cercetare derulat de Silviu-Andrei Matu (autor) n vederea obinerii titlului de Doctor n Psihologie; (b) Silviu-Andrei Matu certific participarea la cursurile legate de principiile de etic n cercetare n cadrul colii Doctorale Psihodiagnostic i Intervenii Psihologice Validate tiinific; (c) Pri ale acestei teze au fost acceptate spre publicare sau au fost prezentate ca lucrri la conferine de specialitate; acolo unde a fost cazul, au fost incluse n tez citri adecvate pentru aceste lucrri; Lucrrile acceptate spre publicare i/sau prezentate la conferine au inclus i ali co-autori n msura n care acetia au contribuit substanial la redactarea lucrrii respective, la interpretarea datelor etc. (d) Teza a fost scris n conformitate cu standardele academice. ntregul text ale tezei, ca i rezumatul, a fost redactate de ctre Silviu-Andrei Matu, care i asum ntreaga responsabilitate privind respectarea standardelor academice; de asemenea:

Textul tezei a fost verificat cu un software special destinat detectrii plagiatului (http://plagiarism-detector.com/); teza a trecut testul critic;

O copie a bazelor de date ce stau la baza rezultatelor raportate n tez a fost predat n format electronic colii Doctorale.

(3) Tabelele i figurile din text sunt numerotate n cadrul capitolului de care aparin.

Semntura pentru certificarea notelor de autor: 02.12.2013, Cluj-Napoca Doctorand Silviu-Andrei Matu

3

CUPRINS

CAPITOLUL I. INTRODUCERE ............................................................................................. 5

1.1. Fundamente teoretice i sinteza literaturii ...................................................................... 5

1.1.1. Modelul procesual al reglrii emoionale i strategiile de reglare emoional. ........ 5

1.1.2. Implicaiile pentru psihopatologie i psihoterapie.................................................... 8

1.1.3. Sinteza literaturii ...................................................................................................... 9

1.1.4. Relevana i potenialul impact al temei de cercetare ............................................ 12

1.2. Analiza critic a modelului reglrii emoionale i comparaia cu modelul cbt ............ 13

1.3. ntrebrile de cercetare ale tezei ................................................................................... 14

CAPITOLUL II. OBIECTIVELE DE CERCETARE I METODOLOGIA GENERAL .... 14

2.1. Obiectivele tezei ........................................................................................................... 14

2.2. Metodologia general ................................................................................................... 15

CAPITOLUL III. CERCETARE ORIGINAL ...................................................................... 17

3.1. Studiul 1. O meta-analiz cantitativ a eficacitii reevalurii i acceptrii n studii

experimentale ...................................................................................................................... 17

Introducere ....................................................................................................................... 17

Metode .............................................................................................................................. 18

Rezultate ........................................................................................................................... 19

Discuii ............................................................................................................................. 20

3.2 Studiul 2. O analiz experimental a reevalurii, acceptrii i a procesrii centrate pe

sine,, 21

Introducere ....................................................................................................................... 21

Metode .............................................................................................................................. 22

Rezultate ........................................................................................................................... 23

Discuii ............................................................................................................................. 24

3.3. Studiul 3. Reglarea emoional ca predictor al rezultatelor tratamentelor CBT bazate pe

utilizarea realitii virtuale................................................................................................... 24

4

Introducere ....................................................................................................................... 24

Metode .............................................................................................................................. 25

Rezultate ........................................................................................................................... 27

Discuii ............................................................................................................................. 29

3.4. Studiul 4. Interpretri alternative vs. reevaluri alternative diferene ntre

reinterpretrile pozitive i descreterea relevanei motivaionale ....................................... 30

Introducere ....................................................................................................................... 30

Metode .............................................................................................................................. 30

Rezultate ........................................................................................................................... 32

Discuii ............................................................................................................................. 33

3.5. Studiul 5. Abilitatea de reevaluare i relaia cu simptomatologia depresiv i cea

anxioas ............................................................................................................................... 34

Introducere ....................................................................................................................... 34

Metode .............................................................................................................................. 35

Rezultate ........................................................................................................................... 38

Discuii ............................................................................................................................. 39

CAPITOLUL IV. CONCLUZII GENERALE I IMPLICAII .............................................. 39

4.1. Concluzii ...................................................................................................................... 39

4.2. Contribuii originale ale tezei ....................................................................................... 41

4.3. Implicaii pentru studiile viitoare ................................................................................. 42

BIBLIOGRAFIE SELECTIV ............................................................................................... 44

5

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

Reglarea emoional s-a dovedit a fi unul dintre cele mai prolifice domenii ale psihologiei din ultimii 15 ani, atrgnd atenia unui numr mare de cercettori. n prefaa crii sale, J. J. Gross (2007), unul din cei mai proemineni teoreticieni i cercettori n acest domeniu, constat c ntre anii 1991 i 2005 a existat o cretere de la 111 publicaii fcnd referire la acest concept, pn la 2785 de publicaii indexate n baza de date PsyLIT. Interesul de astzi fa de procesele de reglare emoional a nceput dinspre cercetarea fundamental experimental, dar s-a extins rapid iar teoria a fost integrat n domeniul psihologiei dezvoltrii, psihologiei clinice i chiar al psihologiei organizaionale. Principalele ntrebri la care doresc s rspund studiile din acest domeniu sunt legate de: care sunt modalitile prin care oamenii ncearc s schimbe emoiile pe care le triesc?, care sunt cele mai eficiente metode pentru regla o emoie sau o dispoziie de moment?, i care este relaia dintre procesele de reglare emoional i tulburrile mentale, respectiv starea de bine? O definiie concis i larg acceptat a reglrii emoionale descrie acest concept ca [] procesele prin care individul ncearc s influeneze emoiile pe care le triete, momentul n care s le triasc, precum i modul n care triete i exprim aceste emoii (Gross, 1998b, p. 275).

n domeniul psihologiei clinice, reglarea emoional a fost propus ca o paradigm care ar putea ajuta la integrarea i nelegerea rolului pe care ar putea s l aib o serie de mecanisme relaionate cu psihopatologia (de ex., ruminaia, supresia, evitarea), iar unii autori (Hofmann & Asmundson, 2008), au propus conceptul de reglare emoional ca fiind un cadru care ar putea s integreze diferitele strategii din terapia cognitiv-comportamental (cognitive-behavior therapy; CBT) pentru tratamentul tulburrilor mentale (de ex., restructurarea cognitiv, strategiile de acceptare / mindfulness). Dei este foarte greu a spune c un astfel de obiectiv a fost atins, paradigma reglrii emoionale a oferit promisiunea dezvoltrii unor noi tratamente mai eficiente, sau strategii de tratament care s sporeasc eficiena/eficacitatea celor existente.

Aceast tez va fi ancorat n aceast paradigm a reglrii emoionale (i a aplicaiilor sale n domeniul clinic), dar va adopta mai degrab o perspectiv critic att asupra modelelor teoretice, ct i asupra rezultatelor empirice actuale. Va ncerca, de asemenea, s investigheze dac conceptele derivate din aceast paradigm ar putea aduce ceva n plus, sau mai mult valoare explicativ, peste alte concepte care au fost deja consacrate n abordarea clinic i n CBT.

Lucrarea este structurat n patru capitole. Primul capitol (acesta, ncepnd cu primul subcapitol) va descrie fundamentele teoretice ale tezei de doctorat i va evidenia golurile i discrepanele din literatura de specialitate care au ridicat ntrebrile principale de cercetare abordate n tez. Al doilea capitol va argumenta i preciza obiectivele tezei, i va descrie metodologia general utilizat pentru atingerea acestor obiective. Capitolul III va fi dedicat cercetrii originale realizate i va prezenta rezultatele unei meta-analize i a patru studii empirice. n cele din urm, capitolul IV va prezenta concluziile, contribuiile originale, i implicaiile pentru cercetarea viitoare ale tezei de doctorat.

1.1. FUNDAMENTE TEORETICE I SINTEZA LITERATURII

1.1.1. Modelul procesual al reglrii emoionale i strategiile de reglare emoional. Modelul procesului de reglare emoional are la baz teoriile evaluative ale emoiei (Gross & Barrett, 2011). Elementul cheie al acestor teorii este acela c pus n faa unui eveniment (fie el extern sau intern), rspunsurile emoionale ale unui individ sunt mediate de evalurile cognitive pe care le face fa de acel eveniment. Aceast asumpie se aplic att

6

evenimentelor pozitive ct i celor negative (caracterul pozitiv sau negativ al emoiilor fiind dat de evaluri), dar cercetarea n tradiia teoriilor evaluative s-a centrat mai mult pe componenta negativ (evenimente de via negative i emoii negative). O astfel de teorie a evalurii este teoria lui Lazarus (Lazarus, 1991; Lazarus & Folkman, 1984), care identific dou componente principale ale evalurilor cognitive responsabile pentru rspunsurile emoionale: evaluarea primar i cea secundar. Evaluarea primar se refer la relevana motivaional (Este acest eveniment important pentru mine?), congruena motivaional (Este acest eveniment n conformitate cu obiectivele mele?), i la impactul asupra ego-ului (Este acest eveniment amenintor pentru identitatea mea personal?) ale unui anumit eveniment de via. Evaluarea secundar face referire la responsabilitatea pentru eveniment (Sunt eu sau sunt alii de vin pentru ceea ce s-a ntmplat?), la resursele de coping ale individului (Dac exist o ameninare, pot rspunde la ea?), i la ateptrile cu privire la viitor (Care sunt consecinele asupra mea ale acestui eveniment?; Lazarus, 1991). Aceast teorie distinge de asemenea, ntre aa numitele cogniii calde (hot cognitions) i cogniii reci (cold cognitions) (David, Schnur, & Belloiu, 2002; Smith, Haynes, Lazarus, & Pope, 1993). Cogniiile reci ar putea fi descrise drept cunotine (knowledge) specifice pentru un eveniment precum i cele care se aplic la alte evenimente similare, incluznd n aceast categorie i atribuirile cauzale (cine? , de ce , ce anume?). Cogniiile calde se refer la evalurile legate de semnificaia (meaning) pe care o are pentru individ acea situaie particular, iar acesta urmeaz aceiai structur descris mai sus: evaluri primare i secundare. Ceea ce este important de precizat n acest context este faptul c, dei cogniiile reci ar putea modifica rspunsurile emoionale al unei persoane (de exemplu, cunotinele pe care le deine cu privire la o situaie ar putea conduce la o experien emoional sau alta), procesele evaluative sunt obligatorii pentru apariia oricrui rspuns emoional. Pentru a da doar un scurt exemplu, indiferent de ceea ce crede o persoan c s-a ntmplat ntr-o situaie, n cazul n care situaia nu este apreciat ca avnd relevan motivaional, atunci nici o emoie nu va fi generat. Modelul procesual al reglrii emoionale pstreaz asumpia medierii cognitive a rspunsurilor emoionale, dei distincia ntre cogniii calde i reci nu mai este att de evident n studiile efectuate n cadrul paradigmei reglrii emoionale. Acest model a fost construit n jurul procesului generativ al emoiilor i descrie modul n care un individ ar putea schimba emoiile cu care se confrunt, schimbnd fie antecedentele fie consecinele unei emoii (Gross, 1998b). Antecedentele includ evalurile cognitive, dar includ de asemenea situaia n sine ct i elementele acesteia care sunt active la un moment dat n cmpul atenional al individului. Consecinele unei emoii ar putea fi analizate la trei niveluri: experiena subiectiv, tendinele de rspuns/comportamentale, i rspunsurile psihofiziologice (de ex. activitatea cardiac, rspunsul electrodermal). Pus n faa unui eveniment care declaneaz un rspuns emoional, un individ are mai multe modaliti prin care ar putea modifica rspunsurile emoionale n procesul de generare al acestora (Gross, 1998b; Gross & Thompson, 2007; vezi Figura 1). n primul rnd el ar putea selecta situaia cu care se confrunt (de ex., prin evitare ) sau ar putea modifica un anumit aspect al acestei situaii. O alt opiune ar fi s se mute focusul ateniei pe un aspect diferit al situaiei (de ex., prin distragerea ateniei i/sau deconcentrare). Schimbarea evalurilor sunt ultima linie de antecedente care ar putea ncerca s fie schimbate (schimbare cognitiv sau reevaluare). Chiar i dup ce rspunsurile emoionale au fost generate, individul poate modula n continuare aceste rspunsuri, n sensul de blocare sau de reducere a exprimrii acestora, sau chiar de facilitare.

7

Figura 1. Modelul procesual al reglrii emoionale (adaptat dup Gross, 1998b; Gross & Thompson, 2007). Figura indic momentele n procesul generativ al emoiei la care ar putea interveni strategiile de reglare emoional.

Unii autori (Kappas, 2011; Mesquita & Frijda, 2011) au afirmat c este greu s se fac distincia ntre consecinele care apar n mod natural (componentele rspunsului emoional) i procesul de reglare emoional per se. Aceti autori pun n eviden rolul reglator jucat n primul rnd de emoii, i c multe din aa-numitele procese de reglare emoional pot fi de fapt confundate cu procesele emoionale. Ali autori (Zinbarg & Mineka, 2007), pun sub semnul ntrebrii faptul c acest concept al reglrii emoional aduce o putere explicativ n plus peste alte constructe deja bine stabilite n modelele i teoriile deja consacrate. Dei astfel de dezbateri conceptuale nu au fost pe deplin rezolvate, susintorii modelului reglrii emoionale afirm faptul c, cel puin n unele cazuri, distincia ntre generarea emoiei i reglarea acesteia este util i c se poate face o distincie clar ntre aceste tipuri de procese (Gross, Sheppes, & Urry, 2011). De asemenea, unii autori (Olatunji,

Forsyth, & Feldner, 2007) susin c strategiile de reglarea emoional pot extinde nivelul de nelegere actual al tulburrilor mentale i chiar s explice de ce, de exemplu, acelai mecanism normal (de ex., nvarea fricii) poate conduce la dezvoltarea unor tulburri doar n cazul unor persoane.

Mergnd mai departe, conceptul de reglare emoional i modelul procesual au fost promovate ca un cadru de integrare pentru mai multe procese psihologice care ar putea

schimba, reduce, bloca, sau intensifica experiena emoional precum i corelatele sale comportamentale i psihofiziologice. Literatura de specialitate este abundent n aa-numitele strategii de reglare emoional, care pot fi descrise ca i aciunile comportamentale i mentale pe care cineva ar putea ncerca s le foloseasc pentru a modifica apariia unei emoii, n oricare dintre momentele din procesul generativ (Figura 1). Fr a fi o list exhaustiv, aici sunt cteva exemple de strategii de reglare emoional care au fost manipulate n studii de laborator: reevaluare i supresie (Gross, 1998a; McRae et al., 2010), distragere a ateniei, detaare (Kalisch et al., 2005), umor (Samson & Gross, 2012), ruminaie, concentrare (Kuehner, Huffziger, & Liebsch, 2009), acceptare (Hofmann, Heering, Sawyer, & Asnaani,

2009), i distanare (Koenigsberg et al., 2010). Figura 2 prezint cteva exemple de strategii care acioneaz la diferite momente din modelul procesual al reglrii emoionale.

8

Figura 2. Momentele de aciune ale diferitelor strategii n modelul procesul al reglrii emoionale.

1.1.2. Implicaiile pentru psihopatologie i psihoterapie Se estimeaz c pn la 75% dintre tulburri psihice incluse n Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale [ed. a 4-a, rev.; DSM-IV-TR; American Psychiatric Association (APA), 2000] implic probleme emoionale i deficite n reglare emoional (Kring & Werner, 2004; Werner & Gross, 2009) . Dei o astfel de statistic nu spune nimic despre rolul etiologic pe care reglarea emoional l-ar putea juca n aceste tulburri, ntruct criteriile de diagnostic descriu mai degrab simptomele dect mecanismele tulburrilor, totui, aceast informaie arat faptul c reglarea emoional este un subiect important/relevant pentru psihologia clinic. Rolul pe care ar putea s l aib acest construct, fie ca factor etiologic i/sau patogenetic, sau acela de simptom, ar trebui s fie clarificat prin studii empirice. nc de la nceput (Gross & Muoz, 1995) conceptul de reglare emoional a fost propus ca un cadru pentru nelegerea tulburrilor psihice, n special tulburrile afective, cum ar fi depresia. A fost naintat ideea c teoria reglrii emoionale ar putea contribui la diagnosticarea i tratarea problemelor de sntate mintal. n aceast perspectiv, strategiile de reglare emoional ar putea fi privite ca posibile criterii de diagnostic, ca predictori ai tulburrilor psihice, ca mediatori ai tratamentului, sau chiar ca msurtori ale eficienei tratamentului (Rottenberg & Gross, 2007). Aceste roluri au fost gndite ntr-o manier mai degrab pragmatic dect una epistemic, ceea ce implic faptul c terapeutul sau cercettorul ar putea evalua procesele de reglare emoional n funcie de planul de tratament sau de design-ul studiului. Dei unele dintre aceste roluri pot fi compatibile ntre ele, de exemplu, a fi un predictor pentru psihopatologie i n acelai timp un mediator al schimbrii (din punct de vedere epistemic acestea ar fi ipoteze pentru statutul de mecanism al unei tulburri), considerm c o astfel de abordare pragmatic ar putea s submineze dezvoltarea unei teorii coerente. Acesta este motivul pentru care n aceast tez vom lua o perspectiv epistemic i adresm ntrebarea dac procesele/strategiile de reglare emoional ar putea fi vzute ca un mecanism sau ca simptome ale tulburrilor psihice.

9

Mai muli autori au folosit paradigma reglrii emoionale ca i cadru de integrare a unor strategii de tratament diferite pentru nelegerea i explicarea proceselor psihopatologice n mai multe tulburri i dezvoltarea unor noi protocoale de intervenie (Fairholme, Boisseau, Ellard, Ehrenreich, & Barlow, 2009; Mennin & Fresco, 2009). Aceste protocoale nu sunt noi

tratamente n sine, ci sunt fundamentate ca i abordri de tip CBT, folosind tehnici i strategii similare. Cu toate acestea, aceste protocoale propun noi modaliti de conceptualizare a tratamentului pentru diferite forme de psihopatologie (de ex., spectrul tulburrilor afective i a celor de anxietate, sau pentru tulburri specifice, cum ar fi tulburarea de anxietate generalizat). Att protocolul unificat (unified protocol; Fairholme et al., 2009) ct i Terapia prin Reglare Emoional (Emotion Regulation Therapy; Mennin & Fresco , 2009) presupun c problemele pe care le abordeaz nu sunt cauzate de experiene emoionale intense, ci mai degrab de deficite n reglarea acestor emoii (de ex., utilizarea unor strategii disfuncionale). Aceste abordri pornesc de la modelul procesual al reglrii emoionale i ncerc s identifice care strategii disfuncionale sunt utilizate de ctre pacieni. Apoi, tratamentul este adaptat pe aceste dificultile de reglare, iar pacientul este ajutat s exerseze i s aplice noi strategii, mai adaptive.

Acelai model al reglrii emoionale (modelul procesual; Gross, 1998b) a fost utilizat de ctre Hofmann i Asmundson (2008) pentru a integra la nivel teoretic strategiile centrale din abordrile CBT clasice (de ex., restructurarea cognitiv) cu abordrile mai recente [de ex., strategiile de tip acceptare provenind din Terapia pe baz de Acceptare i Angajament (Acceptance and Commitment Therapy; ACT; Hayes, 2004; Hayes, Luoma, Bond, Masuda, &

Lillis, 2006)]. Aceti autori afirm c restructurarea cognitiv este o tehnic care faciliteaz dezvoltarea reevalurii evenimentelor negative de via (strategie centrat pe antecedente), n timp ce acceptarea acioneaz prin reducerea utilizrii strategiilor disfuncionale care vizeaz modularea rspunsurilor emoionale (de ex., supresia).

1.1.3. Sinteza literaturii

Pentru a da mai mult structur, sinteza literaturii va fi organizat pe trei linii de cercetare, n baza metodologiei utilizate. Studii experimentale de laborator

Trei studii meta-analitice au sintetizat (cel puin n parte), eficacitatea diferitelor strategii de reglare emoional n contexte experimentale (Augustine & Hemenover, 2009; Kohl, Rief, & Glombiewski, 2012; Webb, Miles, & Sheeran, 2012).

Augustine i Hemenover (2009), utiliznd cadrul teoretic al reparrii afective (affect repair; Parkinson & Totterdell, 1999), au calculat mrimile efectului diferitelor categorii de strategii de reglare descrise n acest model, precum i pentru strategii specifice, asupra emoiilor auto-raportate. Mrimile efectului (Cohen d) au fost calculate ca diferena dintre valoarea iniial (cu sau fr o procedur de inducie emoional) i dup utilizarea strategiilor. Cu alte cuvinte, aceast meta-analiz a exprimat eficacitatea strategiilor intra-subieci (within subjects). Acest tip de comparaie a artat c inhibarea (d= 2.02) i distragerea ateniei (d= .95), ambele cu efect de magnitudine mare, urmate de condiia de control (d= .72) i reevaluare (d= .65), ambele cu efect de dimensiuni medii, au fost cele mai eficiente strategii de reglare emoional. Interesant, ruminaia, de asemenea, a artat a fi o strategie eficient, dar cu un efect mic (d= .31). Rezultatele lor sunt oarecum neateptate, aa cum se poate vedea, condiia de control a avut eficacitate similar cu reevaluarea (n fapt, dimensiunea efectului a fost mai mare n condiia de control), n timp ce inhibarea, care este conceptual similar cu suprimarea (de ex., solicitndu-le subiecilor s acioneze ntr-un mod contrastant cu propriile emoii) a fost cea mai eficient strategie. Cu toate acestea, aceste comparaii directe ntre strategii ar putea fi inexacte, ntruct studiile incluse n analiz utilizeaz metodologii variabile i alegerea modului de calculare a mrimii efectelor pe baza unui design

10

de tip intra-subieci ar putea fi neltoare (diferenele de eficacitate s-ar putea datora unor metodologii diferite). Poate c utilizarea unor comparaii inter-subieci (between subjects), i comparaii directe cu condiia de control ar fi fost mai potrivite pentru a estima eficacitatea diferitelor strategii i a reduce posibilele biasri care provin din metodologiile diferite incluse n studii. Kohl et al. (2012) s-au centrat pe acceptare ca strategie de reglare emoional. Rezultatele lor au artat c acest tip de strategie a fost eficient numai n cazul toleranei la durere (Hedges g= .43 ) i nici o diferen de eficien nu a aprut n raport cu rspunsurile subiective i psihofiziologice. Este important de reinut c, n cazul acestei meta-analize, acceptarea a fost comparat cu un mix de alte strategii (reevaluare, supresie, distragere, imagerie pozitiv, etc.), precum i condiii sau grupuri de control, toate acestea luate n ansamblu. De asemenea, unele dintre studii au inclus manipulri care au fost mai extensive dect o instruciune (i de un training de scurt durat) oferit n laborator, cum ar fi teme pentru acas i exerciii pe durata a cteva zile. Aceast abordare face dificil extragerea unor concluzii pertinente cu privire la eficiena comparativ a acceptrii cu alte strategii, ntruct comparaia a fost fcut cu un amestec extrem de eterogen de strategii de reglare, unele considerate a fi adaptative (de ex., reevaluare) i altele dezadaptative (de ex., supresia i ruminaia). n final, Webb et al. (2012) au efectuat o sintez cantitativ extensiv pe acest subiect, folosind modelul procesual al reglrii emoionale ca referin pentru definirea strategiilor, i a constatat c la nivel global strategiile atenionale au fost ineficiente (d= .00 ), strategiile care implic schimbarea cognitiv au avut un efect pozitiv dar mic, (d= .36 ), iar strategiile de modulare a rspunsului au avut o mrime a efectului pozitiv dar foarte mic (d= .16). Autorii au identificat diferene n cadrul fiecrei categorii generale, astfel nct n cazul strategiilor atenionale, distragerea ateniei s-a dovedit a fi o strategie eficient pentru rspunsurile emoionale (d= .27 ), n timp ce concentrarea a fost ineficient (d= -.26 ). n cadrul categoriei modificrii antecedentelor cognitive, toate tipurile de reevaluare a avut un efect pozitiv dar mic n reducerea emoiei subiective negative: reevaluarea rspunsului emoional, d= .23 , reevaluarea stimulului emoional, d= .36 , i reevaluarea prin punerea n perspectiv, d= .45. Rezultate privind modularea rspunsurilor au artat c supresia expresiv a fost o strategie eficient, d= .32, n timp ce supresia experienei emoionale i a gndurilor s-au artat a fi ineficiente, d= -.04, respectiv d=- .11. ntr-adevr, au existat unele variaii n ceea ce privete alte tipuri de outcome-uri (comportamentale i psihofiziologice), care sunt pe larg prezentate de ctre autori. Cu toate acestea, am dori s punctm faptul c, similar cu analiza fcut de Kohl et al. (2012), estimarea mrimii efectului pentru fiecare strategie a fost bazat pe compararea cu un amestec de condiii (strategii active, att strategii adaptative ct i strategii dezadaptative, i condiii de control). Aceast abordare, nc o dat limiteaz, cel puin ntr-o anumit msur, interpretarea rezultatelor n ceea ce privete eficiena comparativ a strategiilor, i identificarea celor care sunt adaptative i a celor care nu sunt. De exemplu, concluzia c suprimarea expresiei emoionale este mai eficient dect reevaluarea rspunsului emoional (care include reevaluarea centrat pe rspunsul emoional negativ, precum i strategiile de acceptare i de mindfulness), ar putea fi neltoare i sub sau supraestima eficacitatea acestor strategii (dac termenii pe baza crora s-au fcut aceste comparaii nu sunt echivaleni). De asemenea, aa cum se poate vedea din exemplul anterior, agregarea strategiilor n categorii mari ar putea fi nepotrivit, atunci cnd avem n vedere bazele conceptuale ale strategiilor. Ca i n exemplul de mai sus, strategiile de mindfulness i de acceptare au fost puse mpreun cu instruciunile de reevaluare care le cer participanilor s schimbe modul n care gndesc despre propriile emoii, astfel nct s se simt mai bine sau mai puin ru, dar acest agregare este n contrast cu ideea c att mindfulness, ct i

11

acceptarea, sunt strategii care solicit adoptarea unei atitudini non-evaluative a propriei stri emoionale, mai degrab dect modificarea acesteia. Studii corelaionale Astfel de studii au investigat asocierea dintre diferite strategii de reglare emoional habituale [vezi Gross i John (2003) pentru detalii despre o astfel de conceptualizare a reevalurii i supresiei] i mai multe forme de psihopatologie. Cele mai consistente dovezi aduse de astfel de studii au fost sintetizate de Aldao, Nolen-Hoeksema, i Schweizer (2010) ntr-o meta-analiz cantitativ a 114 studii, iar rezultatele lor arat ntr-adevr c exist o asociere ntre strategiile de reglare emoional de tip trstur i psihopatologie. n aceast meta-analiz au fost luate n discuie depresia, anxietatea generalizat, tulburrile de comportament alimentar i tulburrile de abuz de substane. Rezultatele au artat tipare diferite de asociere ntre strategii i tulburri. n primul rnd, ruminaia a avut cea mai puternic asociere cu psihopatologia (mrime a efectului mare); urmat apoi de supresie, evitarea i rezolvarea de probleme (cu o mrime a efectului medie spre mare), iar cea mai redus asociere au avut-o reevaluarea i acceptarea (cu mrimi ale efectului mici, cea din urm neatingnd pragul de semnificaie). Analiza asocierii strategiilor cu fiecare tip de psihopatologie (doar pentru cele care au existat date) a relevat c ruminaia, supresia i evitarea s-au asociat pozitiv cu depresia, anxietatea i tulburrile de comportament alimentar, n plus ruminaia asociindu-se i cu abuzul de substane. Reevaluarea s-a asociat negativ cu anxietatea i depresia, iar acceptarea cu nici una dintre aspectele psihopatologice pentru care au existat date.

Aceste rezultate scot n eviden cteva idei interesante. n primul rnd se pare c prezena unor strategii considerate n general a fi ineficiente, cel puin pe termen lung, cum sunt ruminaia, evitarea i supresia, ar putea fi un factor de vulnerabilitate pentru tulburri emoionale, tulburri de comportament i adicii, dar prezena unor strategii considerate n general a avea consecine pozitive (cum sunt reevaluarea i acceptarea) nu sunt factori de protecie relevani. Devine i mai interesant dac lum n considerare faptul c reevaluarea i acceptarea sunt strategiile de reglare considerate a se afla n nucleul tradiiei cognitiv-comportamentale respectiv al noilor dezvoltri cum este ACT (vezi Hofmann & Asmundson, 2008). innd cont de eficiena terapiilor cognitiv-comportamentale n a remite tabloul clinic pentru un spectru larg de probleme, ne-am putea ntreba atunci dac ntr-adevr ceea ce pacienii nva n terapia cognitiv-comportamental prin restructurare cognitiv se suprapune cu reevaluarea aa cum este ea definit n paradigma reglrii emoionale. Puinele studii longitudinale realizate pn acum care ofer dovezi cu privire la faptul c strategiile deficitare de reglare emoional preced i prezic apariia unor tulburri emoionale i de comportament pe o perioad mai scurt sau mai lung de timp (de la 6 sptmni; Calmes & Roberts, 2008) pn la civa ani (Nolen-Hoeksema, Stice, Wade, & Bohon, 2007) sunt nsoite de alte studii care neag aceast putere de predicie, rezultatele fiind departe de a fi concludente (pentru mai multe detalii i discuii vezi aceiai meta-analiz Aldao et al., 2010).

Studii cu valen clinic O categorie de studii care susin utilitatea conceptului de reglare emoional n contextul clinic se refer la eficiena interveniilor construite n jurul acestuia. Merit fcut aici distincia ntre dou tipuri de studii: (1) cele care au pornit de la modelul reglrii emoionale i/sau au avut ca obiectiv direct antrenarea abilitilor de reglare emoional i/sau au pornit de la o conceptualizare a tulburrii ca i o serie de deficiene n reglarea emoional, respectiv (2) studiile care au cuprins intervenii construite dup teoriile cognitiv-comportamentale n care dei mecanismele principale avute n vedere pot fi de alt natur (de ex. credine iraionale sau disfuncionale), au avut n vedere i modificrile care au aprut la nivelul utilizrii diferitor strategii.

12

Doar dou astfel de studii empirice au fost identificate i doar unul a fost un studiu clinic controlat. Gratz i Gunderson (2006) arat faptul c o intervenie de grup pentru antrenarea abilitilor de gestionare a emoiilor negative adugat tratamentului obinuit a crescut eficiena acestuia n cazul unor paciente cu tulburare de personalitate de tip borderline cu manifestri recente ale comportamentelor de auto-vtmare. ntr-un alt studiu, Berking i colaboratorii (2008) artau c o intervenie de grup pentru dezvoltarea abilitilor de reglare emoional care nlocuia un numr echivalent de sesiuni din terapia cognitiv-comportamental (CBT) standard pentru tulburrile pacienilor spitalizai, oferit n ultima sptmn de tratament, cretea eficacitatea interveniei psihologice, comparativ cu CBT simplu. Alte studii care ar merita discutate n acest context sunt cele n care dei a fost aplicat o intervenie de tip CBT (cea de a doua categorie) au inclus i msurtori ale deficitelor de reglare emoional. De exemplu, Scarpa i Reyes (2011) arat ntr-un studiu pre- / post-test c CBT mbuntete abilitile de reglare ale copiilor cu ASD nalt funcionali i ale prinilor acestora. Un studiu cu rezultate interesante a vizat tratamentul dependenei de alcool prin CBT i a artat c deficienele n reglarea emoional prezic consumul de alcool att n timpul terapiei ct i dup aceasta (Berking et al., 2011), iar abilitatea cea mai relevant a fost cea de a tolera emoiile negative. Pentru ambele studii lipsesc ns analiza relaiilor cu alte constructe deja consacrate n protocoalele CBT clasice cum ar fi gndurile automate, cogniiile iraionale i e greu de spus dac deficitele de reglare aduc un plus de putere explicativ peste acestea.

1.1.4. Relevana i potenialul impact al temei de cercetare Dup cum se poate vedea din discuiile anterioare, reglarea emoional este un subiect n fluxul principal de informaii, care atrage interesul multor cercettori i grupuri de cercetare. Acest interes provine din implicaiile profunde pe care reglarea emoional ar putea s le aib n nelegerea i tratarea unei game largi de simptome psihopatologice. Este adevrat c impactului constructului de reglare emoional, se extinde dincolo de domeniul clinic, dar implicaiile sale clinice vor fi elementul pe care ne vom axa n aceast tez. Reglarea emoional poate fi abordat ca predictor i factor de vulnerabilitate pentru psihopatologie, ca mecanism de schimbare n urma interveniilor i ca rezultat al interveniei psihoterapeutice. Cu toate acestea, n lucrarea noastr , ne vom axa pe primele dou abordri , deoarece acestea au o importan mai mare pentru domeniul clinic. De asemenea, la fel ca o parte din cercetarea experimental din literatur, ne vom concentra pe componentele specifice ale strategiilor de reglare emoional, ntruct o astfel de analiz specific ar putea contribui la a nelege care sunt condiiile n care strategiile de reglare emoional sunt (mai) adaptative i pentru care populaii funcioneaz cel mai bine. Chiar dac conceptul de reglare emoional este utilizat n prezent pe scar larg, att teoretic, ct i empiric este nc considerat de unii autori ca fiind controversat. De asemenea, datele din literatura de specialitate pe care le-am prezentat sunt departe de a oferi concluzii

definitive, iar faptul c paradigma reglrii emoionale poate fi folosit ca i un cadru unic pentru nelegerea i (apoi tratarea) tulburrilor psihice este un aspect contestat. Acestea sunt argumente suplimentare pentru faptul c tema acestei teze este relevant n contextul tiinific actual. De fapt, n seciunea de cercetare original, vom aborda unele dintre golurile importante din aceast paradigm i vom ncerca s oferim rspunsuri pertinente la ntrebri care nu au primit nc unul. Ca urmare a angajamentului de a adopta o perspectiv critic, vom ncerca de asemenea s testm utilitatea acestui construct n comparaie cu alte constructe bine stabilite n literatura de specialitate n domeniul clinic.

13

1.2. ANALIZA CRITIC A MODELULUI REGLRII EMOIONALE I COMPARAIA CU MODELUL CBT

n aceast seciune ne propunem s facem o analiz conceptual comparativ ntre modelul reglrii emoionale i modelul ABC cognitiv, propus de tradiia CBT. Figura 3 ofer o reprezentare grafic a celor dou modele.

Figura 3. Modelul procesual al reglrii emoionale i modelul ABC. Figura schieaz comparativ componentele modelului reglrii emoionale i ale modelul ABC model din CBT.

Ambele modele sunt foarte similare n ceea ce privete modul n care conceptualizeaz emoiile, deoarece ambele sunt bazate pe teoriile medierii cognitive. Modelul ABC este mai axat pe credinele i gndurile pe care individul le are cu privire la evenimentele de via (credinele i gndurile care duc la probleme emoionale i psihologice sunt elementele de baz ale acestui model) i face distincii atente ntre mai multe subtipuri. Modelul reglrii emoionale face explicite un spectru mai larg de strategii care ar putea fi folosite pentru a schimba emoia n procesul emergent, strategii care intervin la diferite momente de timp n acest proces. Unele dintre aceste strategii, chiar dac mai puin explicit, sunt integrate n practica comun a CBT, folosind conceptualizarea ABC a problemelor emoionale (de ex. rezolvarea de probleme dup ce au fost modificate gndurile i credinele disfunionale sau utilizarea unor exerciii de relaxare pentru alterarea direct a rspunsurilor emoionale). n domeniul clinic, modelul reglrii emoional nu aduce neaprat o nou conceptualizare pentru problemele emoionale, ci mai degrab o conceptualizare care aduce n prim plan componente specifice ale procesului de reglare (sau dificulti n reglarea emoional), pe care tratamentul ar trebui s le vizeze pentru a obine rezultate mai pozitive. Pe de alt parte, prin lrgirea perspectivei asupra unui spectru mai larg de strategii i momente n timp la care acestea ar putea s intervin, modelul procesual a pierdut unele dintre distincii sensibile din punctul de vedere al antecedentelor cognitive ale rspunsurilor emoionale (credine, gnduri automate, distorsiuni cognitive), care nu au fost integrate n studiile empirice precum i n dezvoltrile teoretice din aceast paradigm.

14

1.3. NTREBRILE DE CERCETARE ALE TEZEI

La sfritul acestui capitol introductiv, ne propunem s scoatem n eviden principalele probleme care vor fi abordate de tez. Unele dintre ele au fost ntrebrile de start ale tezei de doctorat, pe baza lacunelor identificate n literatura de specialitate, n timp ce altele au aprut de-a lungul drumului, o dat ce rezultatele din primele studii au ridicat noi ntrebri care necesitau investigate. Aa cum am prezentat n seciunea de sintez a literaturii, exist o discrepan ntre rezultatele cercetrilor experimentale (provenite din mai multe studii meta-analitice) i rezultatele provenite din studiile corelaionale (de asemenea, revizuite ntr-o meta-analiz). Pe de o parte, studiile experimentale arat c strategiile considerate a fi adaptative (anume reevaluarea, i ntr-o anumit msur, acceptarea) sunt strategii eficiente, n timp ce rezultatele sunt neconcludente pentru strategiile considerate a fi dezadaptative (ruminaia i supresia). Pe de alt parte, rezultatele transversale arat un patern invers, adic exist o legtur puternic ntre aceleai strategii dezadaptative i psihopatologie, dar o astfel de legtur este foarte slab (sau absent), n cazul strategiilor adaptative. Am subliniat mai multe limitri importante ale studiilor actuale n paradigma reglrii emoionale (de ex., validitatea ecologic redus i uneori lipsa trainingului consistent n utilizarea instruciunilor), precum i limitri ale studiilor meta-analitice (de ex., gruparea strategiilor nu este realizat n conformitate cu perspectiva clinic i teoretic, lipsa comparaiei directe cu grupul de control), care trebuie s fie abordate nainte de a trage concluzii definitive. Am decis s abordm aceste limitri ale studiilor anterioare, iar prima ntrebare de cercetare este: Sunt reevaluarea i acceptarea strategii eficiente de reglare emoional n studiile experimentale? Apoi, am artat c exist puine studii care au analizat dac strategiile de reglare emoional ar putea constitui mecanisme ale schimbrii n interveniile psihoterapeutice. Astfel, a doua ntrebare pe care ne-am propus s o abordm este: Sunt schimbrile n utilizarea strategiilor de reglare emoional predictori ai schimbrii pentru rezultatele interveniilor psihoterapeutice? Urmtoarele ntrebri au aprut dup rezultatele primelor studii. De asemenea, aceste ntrebri au fost centrate n jurul constructului de reevaluare ntruct am decis ca focusul tezei n ultimele dou studii s fie aceast strategie. Aceste studii finale au abordat ideea c, dei reevaluarea s-a dovedit a fi eficace n studiile experimentale i este considerat ca fiind o strategie central n cadrul abordrilor CBT, studiile transversale (i rezultatele noastre n Studiul 3, care se uit la strategiile de reglare emoional ca posibile mecanisme n CBT) au artat o asociere modest (sau chiar lipsa unei astfel de asocieri) cu psihopatologia (respectiv cu rezultatele interveniei). Urmtoarele dou ntrebri de cercetare pe care le-am abordat au fost: Exist mai multe componente specifice ale reevalurii care ar putea explica asocierea sa redus cu distresul i simptome psihopatologice? i Este conceptualizarea reevalurii ca o abilitate mai degrab dect o ca o strategie habitual, mai util n nelegerea predicia psihopatologiei?

CAPITOLUL II. OBIECTIVELE DE CERCETARE I METODOLOGIA GENERAL

2.1. OBIECTIVELE TEZEI

n urmtoarele rnduri, vom prezenta obiectivele tezei. n total, cinci obiective de cercetare pe care ni le-am propus pentru aceast tez. Ele sunt prezentate n termenii generali ai constructelor la care fac refere i vor fi operaionalizate, respectiv introduse ntr-un context mai specific, n studiile n care acestea vor fi testate/investigate.

15

1. Compararea eficacitii strategiilor de reevaluare i acceptare ca strategii de reglare emoional manipulate n studii experimentale, pe baza unei conceptualizri clinice a strategiilor i pe baza unor comparaii directe cu un grup sau o condiie de control.

2. Evaluarea valorii predictive a strategiilor de reglare emoional asupra psihopatologiei, comparativ cu constructe deja stabilite n domeniul CBT, cum ar fi credinele disfuncionale/iraionale.

3. Evaluarea rolului strategiilor de reglare emoional ca posibil mecanism al schimbrii n tratamentele cognitiv-comportamentale.

4. Compararea eficienei reevalurii care vizeaz o schimbare pozitiv a interpretrilor, cu cea a reevalurii care vizeaz o reducere a relevanei motivaionale a evenimentelor negative.

5. Evaluarea asocierii dintre abilitatea de reevaluare n contrast cu utilizarea habitual a acestei strategii n prezicerea simptomelor afective i anxioase.

2.2. METODOLOGIA GENERAL

Prezentm acum metodologia de cercetare care a fost folosit pentru a aborda aceste obiective de-a lungul celor cinci studii incluse n aceast tez. Primul obiectiv va fi abordat n Studiul 1 (o meta-analiz), i Studiul 2, un studiu experimental. Figura 1 prezint o reprezentare grafic a structurii generale a tezei i a metodologiei utilizate. O abordare meta-analitic a fost adoptat pentru Studiul 1, dei au existat mai multe sinteze n literatura de specialitate cu privire la eficacitatea/eficiena strategiilor de reglare emoional utilizate n studii experimentale, ns nici o astfel de sintez nu a oferit concluzii clare cu privire la ct de eficiente sunt reevaluarea i acceptare, precum i n relaie cu eficiena lor comparativ. n aceast meta-analiz, am comparat aceste strategii cu grupul/condiia de control. Am luat n considerare mai multe variabile dependente: emoiile auto-raportate, msurtorile psihofiziologice, comportamentale, cognitive i atitudinale. De asemenea am testat efectele mai multor moderatori.

Deoarece n timpul sintezei literaturii de specialitate, cele mai multe dintre studiile care au manipulat reevaluarea i/sau acceptarea au utilizat instruciuni de reglare emoional artificiale, am proiectat un nou studiu (Studiul 2), pentru a compara aceste strategii. De data

aceasta am folosit instruciuni inspirate din practica clinic, mpreun cu un training consistent n utilizarea strategiilor. De asemenea, pentru o analiz mai aprofundat a mecanismelor de acceptare, am ales s comparm acceptarea (i reevaluarea), cu un proces similar, ce presupune centrarea asupra propriilor emoii i gnduri, fr ns a oferi instruciunea de distanare de experiena emoional (procesare centrat pe sine). Studiul 3 este un studiu randomizat cu privire la eficacitatea interveniei CBT bazat pe realitate virtuala pentru acrofobie. n acest studiu am abordat cel al treilea obiectiv, legat de rolul strategiilor de reglare emoional ca predictori ai psihopatologie i ca mecanisme ale schimbrii n psihoterapie. De asemenea, partea de documentaie a Studiul 3 a inclus o analiz a studiilor privind utilizarea realitii virtuale n psihoterapie pentru tulburrile de anxietate, analiz care ne-a ajutat n dezvoltarea design-ului experimental. Studiul a comparat eficacitatea tehnicii de expunere clasic cu o intervenie mbuntit care a fcut uz att de expunere ct i de restructurare cognitiv. Nici un studiu din literatura de specialitate cu privirea la utilizarea realitii virtuale n CBT, publicat pn n prezent, nu a investigat efectul acestei intervenii combinate. De asemenea, am luat n considerare tipul de mediu virtual (imersivitate sczut vs. imersivitate ridicat), care a condus la un design bi-factorial: dou tipuri de intervenii * dou tipuri de medii virtuale.

16

Figura 4. Reprezentarea grafic a structurii generale a tezei. Fiecare studiu este descris sintetic n termeni variabilelor principale ale studiului i metodologia utilizaz.

n Studiul 4 am comparat o instruciune clasic/utilizat frecvent pentru manipularea reevalurii n studiile experimentale, care solicita participanilor s schimbe modul n care gndesc despre o serie de stimuli negativi, cu dou instruciuni derivate din teoria evalurii a lui Lazarus (1991). Prima a vizat interpretrile referitoare la stimulii negativi, iar cea de a doua a vizat reducerea relevanei motivaionale a acelorai stimuli. Am folosit, de asemenea, un grup de control (fr instruciuni de reglare) pentru a facilita interpretarea rezultatelor. O analiz calitativ a fost realizat pentru a ne asigura c participanii au reuit s urmreasc instruciunile de reglare emoional. n fine, n Studiul 5 am testat dac o reconceptualizare a reevalurii ca i capacitate de a utiliza n mod eficient aceast strategie (msurat prin mai muli indicatori) ar putea aduce o mai mare putere explicativ n raport cu psihopatologia. n locul unui model predictiv direct, am testat rolul de moderator al acestui construct n relaia dintre evenimentele negative de via i simptomatologie (depresiv i anxioas). Capacitatea de reevaluare a fost conceptualizat ca i capacitate de a reduce emoiile negative i/sau de a le crete pe cele pozitive, atunci cnd individul este expus la stimuli negativi (prin utilizarea acestei strategii). De asemenea, un alt indice ce a fost luat n considerare a fost numrul de alternative de reevaluare pe care individul le-ar putea genera atunci cnd se confrunt cu astfel de stimuli.

17

CAPITOLUL III. CERCETARE ORIGINAL

3.1. STUDIUL 1. O META-ANALIZ CANTITATIV A EFICACITII REEVALURII I ACCEPTRII N STUDII EXPERIMENTALE1

Introducere

Recent, un studiu meta-analitic privind asocierea dintre strategiile de reglare

emoional i nivelul de psihopatologie (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010) a lansat ideea conform creia exist o serie de strategii dezadaptative per se, care prezic simptomatologia, iar prezena acestor strategii disfuncionale pare s fie mai important dect absena unor strategii funcionale. Aceast meta-analiz a identificat faptul c ruminaia are cea mai puternic asociere cu psihopatologia (mrime a efectului mare); urmat apoi de supresie, evitare i rezolvarea de probleme (cu o mrime a efectului medie spre mare), iar cea mai redus asociere au avut-o reevaluarea i acceptarea (cu mrimi ale efectului mici, cea din urm neatingnd pragul de semnificaie). Acest rezultat este interesant dac lum n considerare faptul c reevaluarea i acceptarea sunt strategiile de reglare considerate a se afla n nucleul tradiiei cognitiv-comportamentale (CBT) respectiv al noilor dezvoltri cum este Acceptance and Commitement Therapy (ACT; vezi Hoffman & Asmundson, 2008).

Exist trei studii meta-analitice, care au ncercat s sintetizeze rezultatele studiilor experimentale (Augustin & Hemenover, 2009; Kohl et al., 2012; Webb et al., 2012). ntr-adevr, rezultatele acestora (cu unele variaii), arat c reevaluarea i acceptarea sunt eficiente pentru reglarea diferitelor componente ale rspunsurilor emoionale, n timp ce supresia i ruminaia, ar putea s nu fie strategii dezadaptative cum se credea nainte. Augustin i Hemenover (2009) s-au axat pe un concept mai larg, reparare afectiv (affect repair) i au inclus n analiz i studii care au implicat strategii de reglare care s-au extins dincolo de o manipulare experimental n laborator (de ex., somn, activiti plcute). De asemenea, au folosit o conceptualizare diferit de cea a modelelor clinice curente, dar i de cea a modelului reglrii emoionale. Webb i colaboratorii (2012) au abordat att reevaluarea ct i acceptare sub umbrela mai larg de schimbare a antecedentelor cognitive. Dei au oferit mrimi ale efectului distincte pentru categorii specifice, acceptarea i strategiile de mindfulness au fost grupate n sub-categoria reevalurii care vizeaz rspunsul emoional. Acest lucru este oarecum diferit de conceptualizrile teoretice i clinice [att mindfulness ct i acceptarea implic contientizarea non-evaluativ, un proces diferit fa de reevaluare, (dei datele pentru a dovedi acest distincie teoretic nc lipsesc)]. Kohl i colaboratorii (2012) au luat n considerare studii experimentale i cvasi-experimentale cu privire la eficacitatea acceptrii ca o strategie de reglare emoional i au artat c aceast strategie este mai eficiente dect altele (luate mpreun, inclusiv supresia, ruminaia, reevaluarea, i chiar condiii de control) n ceea ce privete controlul durerii, dar diferenele nu au fost semnificative n ceea ce provete alte dimensiuni relevante ale rspunsurilor afective (cum ar fi emoiile negative). Rezultatele care provin din aceste studii meta-analitice artat o discrepan important: reevaluarea i ntr-o anumit msur acceptarea, par a fi asociate cu rezultate pozitive n studiile de laborator, fiind eficiente n reglarea emoiilor negative, dar n studii transversale, unde rezultatul pozitiv este absena psihopatologiei, sunt modest asociate sau nu sunt asociate cu astfel de rezultate. Cu toate acestea, aa cum am discutat n detalii n seciunea de sintez a

1 Aceste rezultate au fost prezentate la 25th Congress of the European Association for Behavioral and Cognitive

Therapies (EABCT), Marrakech, Morocco, Septembrer 2013. Referina complet: Matu, S-A., David, D., (2013, September). A meta-analysis of the effectiveness of reappraisal and acceptance in experimental studies:

Implications for the cognitive-behavioral framework. Poster session presented at the 25th Congress of the

European Association for Behavioral and Cognitive Therapies (EABCT), Marrakech, Morocco.

18

literaturii, studiile meta-analitice ale datelor experimentale au mai multe limitri care fac dificil extragerea unor concluzii clare: se concentreze pe strategii diferite, fac uz de conceptualizri diferite ale strategiilor, sau nu fac comparaii directe cu grupul sau condiia de control (comparaia pentru estimarea mrimii efectului se bazeaz pe un amestec de strategii i condiii de control, sau se bazeaz pe o comparaie intra-subiect a scorurilor nainte i dup introducerea strategiei).

Obiectivele studiului

innd cont de stadiul literaturii rezumat mai sus, obiectivele acestui studiu meta-analitic sunt:

1. Compararea eficienei reevalurii i acceptrii ca i strategii de reglare emoional n studiile experimentale;

2. Compararea eficienei reevalurii i acceptrii cu strategiile de reglare emoional identificate ca fiind disfuncionale (i.e. ruminaie, supresie, evitare);

3. Testarea unor moderatori care ar putea explica eficiena difereniat a acestor strategii. Moderatorii a priori pe care i avem n vedere sunt: (a) statutul clinic al eantionului, acesta dovedindu-se deja un moderator n meta-analiza realizat de Aldao i Nolen-Hoeksema (2010); (b) subtipul de strategie emoional manipulat [de ex., n cazul reevalurii McRae, Ciesielski, i Gross (2011) au artat c eficiena reevalurii difer n funcie de obiectivul acesteia, de a reduce emoiile negative sau de a le crete pe cele pozitive]; (c) din punct de vedere metodologic, design-ul studiului pe baza cruia se compar eficiena strategiilor (inter- sau intra-subieci) ar putea modera eficiena observat a acestora.

Metode

Potenialele studii relevante au fost identificare n bazele de date electronice PsychInfo i PubMed folosind cuvintele cheie reappraisal sau acceptance i emotion regulation n titlu i/sau abstract. Alte studii au fost identificate n referinele meta-analizei deja publicate privind eficiena acceptrii (Kohl et al., 2012). Selecia studiilor Criteriile de selecie pentru studiile care au fost incluse n analiz au fost:

1. s fie publicate n limba englez; 2. s fie publicate n peer review journals; 3. s manipuleze experimental reevaluarea i/sau acceptarea ntr-un studiu de laborator;

au fost excluse studiile non-experimentale n care evaluarea strategiei folosite se fcea la final, dup sarcina de inducie; au fost excluse articolele n care aceste strategii habituale erau asociate cu diferite outcome-uri n design-uri corelaionale sau experimentale; au fost excluse studiile care vizau testarea unei intervenii psihologice n care manipularea strategiei presupunea un training extensiv;

4. s compare eficiena reevalurii i/sau acceptrii cu o alt strategie de reglare emoional dintre ruminaie, supresie sau evitare; nu au fost incluse studiile care comparau eficiena reevalurii sau a acceptrii doar cu grupul de control (dar a fost inclus n analiza grupul de control din studiile care ntruneau acest criteriu);

5. s ofere suficiente date pentru calcularea indicatorilor de mrime a efectului. Astfel, 722 de studii au fost identificate n bazele de date i 413 au rmas dup excluderea duplicatelor. 309 au rmas dup excluderea celor care nu ndeplineau criteriile privind limba de publicare i tipul publicaiei. 190 de studii au fost excluse ntruct erau studii corelaionale, i alte 77 deoarece nu comparau reevaluarea/i sau acceptarea cu o alt strategie de reglare emoional. 42 de studii au fost parcurse n detaliu i evaluate pentru eligibilitate. Din acestea 17 au fost excluse pentru ca nu manipulau experimental acceptarea sau

reevaluarea. 25 de studii au fost incluse n analiza final. Figura 1 ilustreaz ntr-un PRISMA Flow Chart etapele procesului de selecie a studiilor incluse n analiza final. Procedura de codare

19

Pentru cele 25 de studii au fost codate variabilele ce au fost introduse mai trziu n analiz: datele de identificare ale studiului, outcome-urile de interes (codate n 5 mari categorii: emoii auto-raportate, reactivitate fiziologic, rspunsuri comportamente (de ex., timpul petrecut ntr-o sarcin), rspunsuri cognitive (de ex., rezultatele la o sarcin de memorie) i rspunsuri atitudinale (de ex., interesul de a mai realiza o dat sarcina). n ceea ce privete comparaiile tipurilor de strategii pentru care au fost calculate mrimile efectului, aceast variabila a luat forma a 7 modaliti: reevaluare vs. acceptare (N= 5 studii care au oferit date pentru compararea acestor strategii), reevaluare vs. supresie (N=

14), reevaluare vs. control (N= 12), reevaluare vs. ruminaie (N= 1), acceptare vs. supresie (N= 8), acceptare vs. control (5), acceptare vs. ruminaie (N= 2). ntruct pentru comparaia ntre reevaluare i ruminaie i comparaia ntre acceptare i ruminaie doar 1 studiu, respectiv 2 studii dintre cele incluse n analiz au oferit date n acest sens, aceste perechi de comparaii nu au fost incluse n analizele descrise n continuare. Pentru toate comparaiile care au avut suficiente date disponibile la toate tipurile de outcome am calculat coeficientul Cohens d pentru mrimea efectului (Cohen, 1988). Pentru emoiile auto-raportate, unde a fost posibil, am preferat calcularea mrimii efectului pe baza schimbrii ntre momentele pre- i post- introducerii strategiei de reglare moional i doar acolo unde acest lucru nu a fost posibil am calculat mrimea efectului pe baza datelor post-test. Pentru datele psihofiziologice am folosit media schimbrilor dintre baseline i momentul de dup introducerea strategiei de reglare. Pentru outcome-urile comportamentele i cele cognitive am folosit acelai principiu ca i n cazul emoiilor auto-raportate.

Figura 1. PRISMA Flow Chart al procesului de selecie al studiilor.

Pe baza celor 25 de studii au fost extrase n total 267 de mrimi ale efectului pentru toate cele 5 perechi de strategii incluse n analiz, pentru toate categoriile de outcome-uri avute n vedere. Numrul total de subieci (n) inclui n toate studiile a fost 2105.

Rezultate

Reevaluare vs. control

20

Mrimea efectului pentru comparaia dintre reevaluare i grupul de control este mic d= .406; 95% CI [.199; .612]; Q(11)= 52.698; p< .01. Valoarea calculat Fail-safe este 184, mai mic de 70, pragul recomandat pentru numrul de studii inclus n aceast analiz (N=12). Am condus o analiz de moderare pentru comparaia dintre reevaluare i grupul de control per anasamblu. Tipul de reevaluare folosit [Q(4)= 3.907; p= .419] i design-ul studiului [Q(1)= 2.359; p= .125] nu a moderat relaia dintre cele dou tipuri de strategii. n cazul statutului clinic al eantionului, nici un studiu dintre cele incluse n analiz nu a cuprins un lot clinic pentru aceast comparaie de strategii. Acceptare vs. control

Dei pozitiv, mrimea efectului pentru comparaia per ansamblu dintre acceptare i grupul de control (N= 5) a fost mic i nesemnificativ: d= .303; 95% CI [-.206; .813]; Q(4)= 33.049; p< .01.

Pentru a explica eterogenitatea identificat anterior la analiza per ansamblu, am investigat rolul posibililor moderatori. Am gsit dovezi ale efectului de moderare pentru tipul design-ului [Q(1)= 4.467; p= .035)] dar aceasta se datoreaz diferenei ntre un studiu care a folosit un design intra-subiei (Perry et al., 2012) i care a identificat o mrime a efectului mai mic (d= -.271; 95% CI [-.673; .131]) fa de celelalte studii care au folosit un design between (d= .499; 95% CI [-.084; .982].

Reevaluare vs. acceptare

Pentru comparaia per ansamblu ntre reevaluare i acceptare (N= 5) am obinut o mrime a efectului d= .68 n favoarea reevalurii; 95% CI [.341; 1.027]; cu o valoare semnificativ a testului de eterogenitate Q(4)=19.078; p< .01, indicnd o eterogenitate crescut a mrimii efectelor. Calculul Fail-safe N a artat c sunt necesare 80 de studii cu o mrime a efectului egal cu 0 care s anuleze rezultatele identificate n aceast analiz. Pentru a explica eterogenitatea obinut n comparaia per ansamblu ntre cele dou strategii am testat rolul moderator al variabilelor stabilite a priorii. Nici una nu au moderat

eficiena comparat per ansamblu ntre reevaluare i acceptare: tipul de reevaluare folosit [Q(2)= .270; p= .874]; design-ul studiului [Q(1)=1.479; p= .024]; iar n ceea ce privete statutul clinic al eantionului nu au existat studii care s includ grupuri clinice pentru aceast comparaie. Reevaluare vs. supresie

Mrimea efectului, lund n calcul toate outcome-urile pentru comparaia dintre reevaluare i supresie (N= 14), este: d=.656; 95% CI [.461; .851]; Q(14)=53.230; p

21

cum este utilizat n studiile experimentale, pare a fi mai eficient dect strategiile care au la baz acceptarea. Augustin i Hemenover (2009) au gsit de asemena c reevaluarea este o strategie eficient, ns autorii au identificat mrimi ale efectului mai mare pentru condiia de control dect n cazul reevalurii. Aceast comparaie ns s-a bazat numai pe comparaii intra-subieci. n cazul nostru, am luat n considerare comparaii directe cu grupul de control iar aceast abordare a artat c reevaluarea este mai eficient. Webb et al. (2012) au identificat de asemnea reevaluarea ca o strategie eficient, raportat la grupul de control i la alte strategii, cum este supresia. n cazul acceptrii, rezultatele sunt similare cu cele obinute de Kohl et al., (2012) care artat c acceptarea nu este mai eficient dect alte strategii n ceea ce provete rspunsurile emoionale. n studiul nostru nu am identificat efecte pozitive ale acceptrii att n comparaie cu grupul de control, ct i n comparaie cu supresia. Pe de alt parte Webb et al., (2012) au constatat c acceptarea a fost superioar altor strategii (un mix de grupuri/condiii de i alte strategii). Totui, aceast comparaie mixt i faptul c acetia au conceptualizat acceptarea ca o form de reevaluare, incluznd astfel n aceast categorie studii care au manipulat reevaluarea reaciilor emoionale, ar fi ptut mbuntit eficiena acestei strategii . pentru reevaluare , pentru toate comparaiile fcute , am obinut n mod constant dimensiuni efect mediu . reevaluarea este superior la suprimarea i controlul de grup , precum i eficiena acestei strategii nu par s depind de tipul de proiectare utilizat ,starea clinic a subiecilor introduse n experiment itipul de evaluare utilizat ( cel puin pentru cele din studiile care au trecut criteriile de selecie ) .

3.2 STUDIUL 2. O ANALIZ EXPERIMENTAL A REEVALURII, ACCEPTRII I A PROCESRII CENTRATE PE SINE2,3,4

Introducere

Ce date arat pn acum , este c studiile transversale ( Aldao et al . , 2010) cu privire la utilizarea habitual a strategiilor de reglare emoional considerate a fi de adaptative ( de exemplu, reevaluare i acceptarea, derivate din CBT) au artat asociaii negative mici, sau chiar nici o asociere, cu tulburri psihice. Pe de alt parte, strategiile considerate a fi dezadaptive (cum ar fi ruminaia, suprimarea, i evitarea) au artat asociaii puternice sau medii cu simptomatologia.

Propria noastr meta-analiz a datelor experimentale a avut rezultate similare pentru reevaluare i acceptare. Rezultatele noastre au fost similare cu ( Webb et al. , 2012) n ceea ce

2 Parte din datele prezentate n acest studiu au fost publicate n Anxiety Stress & Coping: An International

Journal (Impact Factor: 2.108). Referina complet: Cristea, I. A., Matu, S., Szentagotai-Tatar, A., & David, D. (2012). The other side of rumination: reflective pondering as a strategy for regulating emotions in social

situations. Anxiety Stress Coping: An International Journal, 26(5), 584-594. doi:

10.1080/10615806.2012.725469. Contribuiile autorilor conform notei de autor din articol: I. Cristea i S. Matu au contribuit n mod egal la aceast lucrare. I. Cristea a contribuit la redactarea manuscrisului i interpretarea datelor, S. Matu a contribuit la designul studiului i la implementarea acestuia, A. Szentagotai Tatar i D. David au contribuit la design-ul studiului i interpretarea datelor. 3 Resultatele acestui studiu au fost de asemenea prezentate la 25th Congress of the European Association for

Behavioral and Cognitive Therapies (EABCT), Marrakech, Morocco, September 2013. Referina complet: Cristea, I. A., Matu, S., Szentagotai-Ttar, A. & David, D., (2013, September). The other side of rumination: reflective pondering as a strategy for regulating emotions in social situations. Oral presentation at the 25th

Congress of the European Association for Behavioral and Cognitive Therapies (EABCT), Marrakech, Morocco.

4 O parte din datele din acest studiu au fost colectate i prezentate n lucrarea de disertaie realizat de Silviu-

Andrei Matu. Studiul de fa reprezint o extensie major a studiului (>58% din participani au fost participani noi), datele au fost reanalizate folosind strategii analitice noi, iar rezultatele au fost reinterpretate din prisma unor

teorii actualizate.

22

privete reevaluarea, dar nu am reuit s gsim un efect pozitiv pentru acceptare. Aa cum se poate vedea, aceste rezultate sunt eterogene. Ce ne-captat atenia n aceste rezultate a fost discrepana dintre ruminaie (care a avut cea mai puternic legtur cu psihopatologia in studiile transversale i a artat date mixte n studiile experimentale) i acceptare (cu nici o asociere cu psihopatologia, i sprijin redus dinspre studiile experimentale). Am gasit acest rezultat ca fiind interesant, ntruct ambele strategii au un nucleu comun, anume concentrarea pe propriile gnduri i emoii. ntr-adevr, acceptarea implic de asemenea o component non-evaluativ, n care emoiile i senzaiile sunt aa cum sunt, fr nici o valen pozitiv sau negativ (Segal , Williams, & Teasdale, 2002). Pe de alt parte, exist unele studii care au aratt c ruminaia ar putea implica o a dous component care este responsabil de fapt pentru natura sa dezadaptiv. Analize factoriale efectuate pe Ruminative Respone Scale (RRS, Nolen - Hoeksema ,

Larson, & Grayson, 1999), unul dintre cele mai frecvent utilizate instrumente pentru

msurarea ruminaiei, au identificat dou componente ale gndirii ruminative (Treynor et al., 2003). Prima component a fost numit reflective pondering, i a fost descris ca parte adaptiv a ruminaiei, care implic concentrarea pe starea propria, inclusiv gnduri i emoii, cu scopul de a gsi o soluie pentru a ieirea din starea depresive (Treynor et al., 2003). Aceast component este de asemenea implicat n acceptare, cel puin n ceea ce privetefocusul intern. Cea de a doua component a fost una disfuncional, numit brooding, care a fost considerat a reflecta o atitudine pasiv fa de incapacitatea de a ajunge la un ideal dorit (Treynor et al., 2003).

Metode

Participani O sut trei participani (86 de gen feminin) cu vrste cuprinse ntre 18 i 35 de ani (vrsta medie= 20.93, SD= 2.61) au participat n acest experiment. Msurtori Anxietate stare. Pentru a msura aceast variabil am folosit Endler Multidimensional Anxiety Scales-State (EMAS-S) (Endler, Edwards & Vitelli, 1991).

Emoii negative. Pentur a msura aceast variabil am folosit Positive and Negative Affect Schedule - Expanded Form (PANAS-X) (Watson & Clark, 1994/1999).

Scenariile pentru inducerea emoiilor negative Am folosit o procedur de imagerie dirijat pentru inducia emoiilor negative. Sintezele cantitative (Mayers, Allen & Beauregard, 1995; Westerman, Spies, Stahl, si Hesse,

1996), au indicat faptul c aceasta este o procedur fiabil pentru a induce stri emoionale negative tranzitorii, comparabil cu alte proceduri utilizate n cercetarea experimental.

23

Figura 1. Reprezentarea grafic a procedurii experimentale. Procedur Participanii din condiia de reevaluare au fost instruii s foloseasc reevaluarea negativ funcional (Cristea et al., 2012), o instruiune similar cu ceea ce pacientii nva s utilizeze n protocoale REBT. Participanii din condiia de acceptare au fost instruii s utilizeze o strategie derivat din protocoale clinice ACT (Hayes et al., 1999). Acetia au fost instruii s creasc gradul de contientizare al propriilor gnduri i emoii i s le experimenteze prin adoptarea unei atitudini non-evaluative n condiia de procesare centrat pe sine au fost de asemenea instruii s se concentreze pe propriele gnduri i emoii, indiferent care ar fi acestea i s se gndeasc la posibilele consecine i implicaii ale acestora, precum i cele ale situaiei care le-a generat. Instruciunea nu a indicat nici un aspect pozitiv sau negativ al situaiei, gndurilor sau emoiilor. Figura 1 prezint o reprezentare grafic aprocedurii experimentale n ansamblul ei.

Rezultate

Comparaia cu condiia de control Pentru a compara modul n care cele trei strategii au funcionat n contrast cu condiia de control, am calculat prima dat schimbrile n scoruri pentru fiecare dintre cele trei grupuri, pentru ambele condiii ( T1-T2 pentru condiia fr nici o instruciune, i T3-T4 pentru condiia n care au fost instruii s foloseasc strategia) pentru toate trei tipuri de msurtori. Am folosit apoi aceaste schimbri n scoruri n teste ANOVA cu msurtori repetate. Rezultatele au artat c toate strategiile au fost eficiente n reducerea emoiilor negative, efect semnificativ al timpului F(1, 100)= 8.38, p= .005, dar nu am indentificat nici

un efect semnificativ de interaciune ntre timp i condiie, F(2, 100)= .83, p= 0.417. De asemenea, am gsit un efect semnificativ al timpului pentru componenta cognitiv a anxietii, F(1, 100)= 6.06, p= .015, dar nici un efect de interaciune, F(2, 100)= .17, p= .843 . ncazul componentei emoionale a anxietii, nu am constatat nici un efect semnificativ al timpului, F(1, 100)= 3.08, p= .082 , i nici un efect semnificativ de interaciunie, F(2, 100)= .452, p= .638 . Efecte semnificative sunt prezentate n Figura 2.

24

Figura 2. Efecte semnificative ale timpului pentru emoii negative (stnga) i componenta cognitiv a anxietii (dreapta), pentru compraia dintre condiia de utilizare a strategiilor i condiia de control.

Comparaie ntre strategii Pentru a compara eficacitatea specific a celor trei strategii, cum nu am identificat diferene semnificative ntre grupuri la T3, am realizat trei teste ANOVA pentru scorurile la momentul T4. Toate comparaiile au artat diferene semnificative ntre grupuri. Testele post -hoc (Sidak) au artat c acceptare a fost mai eficace dect procesarea centrat pe sine pentru toate variabilele: emoii negative, p= .009 , componenta cognitiv a anxietii, p= .015 , i componenta emoional a anxietii, p= .006. Nici o diferenta semnificativa nu a aprut ntre reevaluare i acceptare, dar reevaluarea a fost mai eficient dect procesarea centrat pe sine n ceea ce privete componenta emoional a anxietii.

Discuii Rezultatele noastre au artat c toate strategiile au fost eficiente n reducrea emoiilor negative i a anxietii starea (cu cele dou sub-componente), n comparaie cu condiia de control. Aceste rezultate indic faptul c procesarea centrat pe sine este ntr-adevr adaptativ, i de asemenea, faptul c trening-ul n utilizarea acceptrii crete eficacitatea acesteia. Mai mult dect att, se pare c atitudinea non-evaluativ, ca i component a acceptrii crete eficacitatea sa, n comparaie cu simpla contientizare a propriilor gnduri i emoii.

3.3. STUDIUL 3. REGLAREA EMOIONAL CA PREDICTOR AL REZULTATELOR TRATAMENTELOR CBT BAZATE PE UTILIZAREA REALITII VIRTUALE5

Introducere

Dei reglarea emoional adaptativ a fost propus ca un factor important pentru santatea mental, iar teoreticieni au folosit modelul reglrii emoionale pentru a conceptualiza diferite simptome psihopatologice i tratamentul acestora (Hofmann & Asmundson , 2008; Werner , & Gross, 2009), doar cteva studii au investigat pn n prezent schimbrile n reglarea emoional ca mecanism de schimbare.

5 Parte din sinteza literaturii asupra utilizrii realitii virtuale n interveniile de tip CBT, care a fost realizat n

etapa de documentare a acestui studiu, a fost publicat n International Journal of Cognitive Therapy (Impact Factor: 1.540). Toi autorii au avut cotribuii similare. Referina complet: David, D., Matu, S. A., & David, O. A. (2013). New Directions in Virtual Reality-Based Therapy for Anxiety Disorders.International Journal of

Cognitive Therapy, 6(2), 114-137. doi: 10.1521/ijct.2013.6.2.114

25

Acest studiu se va axa pe rolul jucat de strategiile de reglare emoional n tulburrile mentale, dar va ncerca s extind paradigma spre alte tulburri mai puin explorate. Unele evoluii teoretice recente i date empirice sugereaz c strategiile de reglare emoional ar putea avea o contribuie distinct la nelegerea tulburrilor de anxietate, inclusiv a fobiilor specifice (Amstadter, 2008; Cisler, Olatunji, Feldner & Forsyth, 2010). De exemplu, un studiu

a artat c strategiile de reglare emoional mediaz relaia dintre nclinaia spre dezgust i simptomele fobice i obsesive (Cisler, Olatunji, & Lohr, 2009). Argumentul teoretic este c oamenii care dezvolta simptome fobice folosesc strategii de reglare emoional disfuncionale n raport cu anxietatea lor (de ex., evitarea, dar de asemenea supresia i distragerea). La rndul lor, aceste strategii conduc fie la o escaladare a fricii sau blocheaz fenomenul de habituare cu stimulii sau situaia anxiogen (Olatunji et al., 2007). Dac aceast ipotez este adevrat, atunci este posibil ca interveniile care reduc simptomatologia altereaz, cel puin ntr-o oarecare msur, i utilizarea acestor strategii disfuncionale. Centrarea pe fobii specifice a acestui studiu deschide de asemenea, noi oportuniti pentru a investiga i alte idei relevante, strns legate de ntrebarea de cercetare principal. Evoluiile recente provenite din aplicaiile tehnologiei n psihologie i psihoterapie au indicat faptul c psihoterapia prin realitate virtual (VR) are o eficacitate similar cu interveniile clasice (Powers & Emmelkamp, 2008; Opri et al., 2012) pentru mai multe tulburri de anxietate. Am analizat cu atenie literatura de specialitate cu privire la acest subiect (David, Matu, & David, 2013), i cel puin dou dintre concluziile la care am ajuns merit s fie discutate aici. n primul rnd, tehnologia VR nu a fost utilizat pentru a investiga eficacitatea strategiilor de reglare emoional, chiar dac integrarea sa n paradigma experimental ar putea ajuta la depirea multora din limitrile legate de procedurile de inducie artificiale i, astfel, oferind un test mai sigur i mai ecologic pentru eficacitate sau eficiena diferitelor strategii de reglare emoional. De asemenea, urmnd aceeai linie, VR ar putea fi utilizat nu numai pentru a evalua natura adaptiv a unei strategii ci i pentru a instrui pacientul cum s foloseasc aceast strategie ntr-un context care seamn cu mediul de viaa real. n al doilea rnd, i poate chiar mai important, este faptul c nici unul dintre studiile care au utilizat VR ntr-o paradigm CBT pentru tratarea tulburrilor de anxietate nu au integrat tehnici de restructurare cognitiva n protocolul de tratament. Gsim c aceast stare de fapt lipsete aceste intervenii de unul dintre principalele avantaje pe care tehnologia VR le-ar putea aduce n psihoterapie, aceea de a permite clientului i terapeutul de s identifice, dispute i s restructureze convingerile iraionale/disfuncionale legate de stimuli de temut ntr-o manier on-line (pe msur ce acestea apar), ntr-un context similar cu cel din viaa real (Szentagotai, Opri, & David, 2011). Pornind de la aceste argumente, ne-am decis sa investigm (1) dac un tratament care a fost dovedit a fi eficace pentru tulburrile de anxietate (de ex., CBT bazat pe VR) modificarea strategiilor de reglare emoional dezadaptative i la dezvoltarea unor strategii mai adaptative, (2) dac astfel de schimbri n strategiile de reglare sunt predictori ai rezultatelor tratamentul lui i de asemenea, (3) dac adugarea unei noi (a se citi niciodat folosit) componente pe lng expunere, anume restructurarea cognitiv, va crete eficiena tratamentului. Utilizarea unei condiii care s includ restructurarea cognitiv ne-a permis s testm o ipotez suplimentar din literatura de specialitate, anume faptul c restructurarea cognitiv, conceptualizat ca o tehnic central n CBT, conduce la dezvoltarea abilitii de utilizare a reevalurii ca strategie de reglare emoional.

Metode

Participani Participanii au fost recrutai din comunitatea academic a Universitii Babe-Bolyai , Cluj-Napoca prin anunuri electronice. Cei interesai s participe la studiu au completat online Chestionarul de Acrophobie (Acrophobia Questionnaire; Cohen, 1977), ca o msurtoare de

26

screening. Un total de 92 de indivizi au completat chestionarul. Criteriile de includere s-au

bazat pe studii anterioare care au folosit acelai instrument ca msurtoare a anxietii de nlime. n total, 44 de subieci au fost declarai eligibili i invitai s participe la acest studiu. Din acest numr, doar 39 de subieci (34 femei; vrsta medie= 23.36, SD= 3.46 ), au fcut o programare la laborator i au fost randomizai n una dintre cele patru condiii de tratament. ase participani au abandonat dup evaluarea iniial i un participant a renunat dup ce a resimit simptome de cyeber-sickness n primele minute ale interveniei. Msurtori Outcome-uri principale

Simptome de acrofobie. Am utilizat Acrophobia Questionnaire (AQ; Cohen, 1977),

ca i instrument de screening precum i ca indicator al severitii simptomelor de acrofobie. AQ include dou sub-scale: una msurnd anxietatea fa de nlimi i cea de a doua msurnd evitarea nlimilor. Chestionarul descrie 20 de situaii i le solicit participanilor s raporteze nivelul de anxietate pe care l-ar resimi (sau l-au resimit) ntr-o astfel de situaie, precum i nivelul de evitare ale unei astfel de situaii. Evitarea comportamental. Behavioral Avoidance Test (BAT) este un test utilizat frecvent pentu a msura nivelul de fric de nlimi (Abelson & Curtis, 1989). n studiul de fa, participanii au fost solicitai s urce cele 80 de trepte ale unui turn de ap dintr-un spaiu public din Cluj-Napoca. Subiecii au fost invitai s urce pe rnd, cte 5 trepte (un nivel). La fiecare 5 trepte a fost evaluat Nivelul Subiectiv de Distres (Subjective Units of Distress Scale;

SUDS; (Wolpe & Lang, 1964), folosind o scal de la 0 la 10. Aceast procedur a fost repetat pn cnd participantul a ajuns n vrf, (n total 16 nivele de cte 5 scri fiecare), sau nu a mai fost capabil ori nu a vurt s continue. Simptome psihosomatice legate de nlime. Body Sensations Questionnaire (BSQ; Chambless, Caputo, Bright, & Gallagher, 1984) este o scal dezvoltat pentru a msura simptomele psihosomatice asociate cu frica intens i atacurile de panic n agorafobie, dar a fost utilizat ulterior i n cazul altor tulburri de anxietate, inclusiv acrofobie (Coelho & Wallis, 2010).

Outcome-uri secundare

Distres general. Profilul Distresului Afectiv (PDA; Opri & Macavei, 2007) este un chestionar de 38 itemi care msoar emoiile funcionale (e.g., ngrijorare, tristee) i disfuncionale (e.g., anxietate, depresie) dar care include i o sub-scal de emoii pozitive (Cristea, Szentagotai Tatar, Nagy, & David, 2012).

Simptome depresive. Pentru a msura simptomele depresive am folosit Beck Depression Inventory II (BDI-II; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Mecanisme ale schimbrii specifice nlimilor Credine despre nlimi. Heights Interpretation Questionnaire (HIQ; Steinman & Teachman, 2011) este un instrument de auto-raportare, ce cuprinde 16 itemi, fiind destinat

msurrii unor interpretri relevante legate de nlimi. Respondenii sunt rugai s citeasc i s se imagineze n dou situaii relevante (a urca pe o scar i a sta ntr-un balcon). Dup care, sunt solicitai s indice probabilitatea de a face anumite interpretri relevante pentru teama de nlime n acele situaii (de ex., n termeni de periculozitate). n plus am adugat itemilor din HIQ trei itemi descriind gnduri automate negative pe care ar putea s le aib in situaii legate de nlimi, itemi care fceau referire la catastrofare, toleran sczut la frustrare i lipsa de speran i le-am solicitat participanilor s indice msura n care au experieniat astfel de gnduri n timpul evalurii comportamentale. Consistena intern pentru aceast scal derivat a fost de .92. Pentru a o diferenia de HIQ, vom numi aceast scal Chestionarul Gndurilor despre nlime (Heights Thoughts Questionnaire; HTQ). Reglare emoional n contexte legate de nlime. Pentru a evalua strategiile de reglare emoional pe care participanii le utilizeaz n timp ce se confrunt cu situaii legate

27

de nlimi, am modificat itemii din Emotion Regulation Questionnaire (ERQ; Gross & John, 2003) i am reformulat instruciunile astfel nct respondenii s indice ce strategii de reglare emoional au folosit ct timp au efectuat sarcina BAT. Aceast scal cuprinde 5 itemi care msoar utilizarea reevalurii (alpha Cronbach= .85) i 5 itemi care msoar supresia (alpha Cronbach= .79).

Mecanisme ale schimbrii - generale Credine raionale i iraionale. Pentru a msura credinele raionale i iraionale, participanii au fost solicitai s completeze Attitudes and Belief Scale-II (ABS-II; DiGiuseppe, Leaf, Exner, & Robin, 1988). Scala cuprinde 72 de itemi msurnd patru tipuri de procese cognitive (gndire absolutist, catastrofare, toleran sczut la frustrare i evaluare global) asupra a trei tipuri de coninut (apreciere, realizare i confort) n dou modaliti de frazare (raional i iraional). Utilizarea habitual a reevalurii. Am msurat utilizarea habitual a reevalurii folosind Emotion Regulation Questionnaire (ERQ; Gross & John, 2003; Gross & John, 2003).

Aceasta este o scal compus din 10 itemi care msoar frecvena utilizrii reevalurii (6 itemi) i a supresiei (4 itemi). Design-ul studiului

Compararea ntre expunere i expunere + restructurare, folosind dou medii de VR a rezultat ntr-un design bi-factorial cu patru gropuri: (1) expunere n HMD, (2) expunere n CAVE, (3) expunere + restructurare n HMD, i (4) expunere + restructurare n CAVE. Procedura

Sesiunea iniial. Prima sesiune a coninut componenta de evaluare comportamental i psihoeducaie cu privire la teama de nlimi. Participanii au primit o conceptualizare general urmnd modelul stres-vulnerabilitate, i una specific dup modelul CBT, dup care au primit detalii cu privire la intervenia pe care urmeaz s o primeasc i principiile din spatele acesteia. Conceptualizarea specific a inut cont de grupul n care participanii au fost alocai. Astfel, participanii din grupurile care au beneficiat de restructurare cognitiv au fost informai cu privire la rolul pe care gndurile i credinele despre nlimi ar putea s l aib n declanarea rspunsurilor anxioase. Sesiunea de intervenie. Subiecii au fost informai cu privire la posibilitatea de a resimi fenomenul de cyber-sickness i au fost introdui n mediul de realitate virtual pentru o perioad de acomodare. Participanii au fost instruii s nu suprime anxietatea n timpul expunerii iar n grupurile care beneficiau de componenta de restructurare cognitiv au fost instruii s monitorizeze propriile gnduri i credine n timpul expunerii. Componenta de expunere a implicat confruntarea cu patru nivele gradate de nlime, n fiecare dintre cele dou medii (HMD sau CAVE). Nivelele de SUDS au fost evaluate la fiecare dou minute. Expunerea a continuat pn cnd pacientul a raportat o reducere de cel puin 50% fa de nivelul maxim pe care l-a avut n fiecare dintre cele patru scenarii virtuale. n condiiile care au inclus i componenta de reevaluare, apariia habiturii la fiecare nivel a fost urmat de restructurarea credinelor i a gndurilor disfuncionale raportate de participani pe timpul expunerii la respectivul nivel.

Sesiunea final. n aceast sesiune participanii au completat o serie de chestionare post-intervenie precum i o serie de scale privind satisfacia i relaia terapeutic. Participanii au fost evaluai din nou folosind procedura BAT. Participanii au purtat o scurt discuie de feedback cu psihoterapeutul, n care s-a pus accentul pe ce au nvat n cadrul interveniei i cum ar putea folosi aceste lucruri i n alte contexte.

Rezultate

Eficiena tratamentului Pentru a vedea eficiena celor patru intervenii am realizat o analiz de varian bi-factorial cu msurtori repetate. Am identificat un efect semnificativ al timpului pentru

28

anxietatea fa de nlimi F(1, 26)= 12.99, p= .001, parial 2= .33, n timp ce pentru evitarea nlimilor am identificat un efect semnificativ al timpului, F(1, 26)= 66.72, p< .001, 2= .72, i al interaciunii dintre cei doi factori (tip de intervenie i tip de mediu virtual), F(1, 26)= 6.71, p= .015, 2= .20. Pentru evitarea comportamental am identificat un efect al factorului timp, F(1, 26)= 8.72, p= .007, 2= .25, i un efect de interaciune ntre timp i tipul de intervenie, F(1, 26)= 4.42, p= .045, 2= .145. n cazul simptomelor psihosomatice asociate cu anxietatea fa nlimi am gsit de asemenea un efect al factorului timp, F(1, 26)= 10.10, p=.004, 2= .31. Toate celelalte efecte ale condiiei de tratament, mediului de realitate virtual sau interaciunea dintre acestea ori cu factorul timp nu au fost semnificative. Efectele de interaciune semnificative sunt reprezentate n Figurile 1 i 2. Nu au fost identificate efecte semnificative al timpului, al tipului de interveniei, i al tipului de mediu virtual n cazul outcome-urilor secundare. n cazul mecanismelor specifice, pentru credinele i gndurile legate de nlimi am obinut un efect semnificativ al factorului timp: HIQ, F(1, 26)= 15.96, p< .001, 2= .38; HTQ, F(1, 26)= 11.41, p

29

Figura 2. Efectul condiiei de tratament asupra evoluiei rezultatelor n sarcina BAT.

Analiza mecanismelor schimbrii n urmtoarea etap am investigat dac schimbrile n outcome-uri au fost prezise de schimbrile n mecanismele propuse. Am realizat mai multe regresii ierarhice n care am adugat pe rnd ca i variabil dependent fiecare outcome, i ca predictor mecanismele care s-au modificat semnificativ ca urmare a interveniei. n aceast analiz am controlat pentru nivelurile de baz ale variabilei dependente (outcome) ct i ale predicatorului (presupusul mecanism). Scorurile legate de interpretarea nlimilor (HIQ) au prezis semnificativ schimbrile n nivelul de anxietate fa de nlimi, R2 change= .43, F(1, 26)= 18. 20, = .774, p< .001, precum i schimbrile n evitarea nlimilor, R2 change= .27, F(1, 26)= 18.82, = .644, p< .001.

De asemenea, scorurile privind utilizarea supresie n timpul evalurii comportamentale (BAT) au prezis schimbrile n simptomele de anxietate, R2 change= .20, F(1, 21)= .30, = .643, p= .022, i evitare, R2 changes= .114, F(1, 21)= 13.99, = .515, p< .001.

Discuii Rezultatele au indicat c intervenia a fost eficient n reducerea simptomelor de acrofobie, n reducerea evitrii comportamentale, precum i a simptomelor somatice legate de nlimi. Nici unul dintre outcome-urile secundare nu a fost modificat de intervenie. Privind la diferenele dintre cele patru condiii, nu au fost gsite diferene pentru anxietatea fa nlimi auto-raportat. Cu toate acestea, am gsit diferene n cazul evitrii auto-raportate, restructurarea cognitiv adugat la expunerea fiind mai eficient n mediul CAVE comparativ cu expunerea simpl, n timp ce n cazul HMD, simpla expunere a fost mai eficient dect asocierea dintre expunere i restructurare cognitiv. n ceea ce privete mecanismele, am constatat ca tratament