61

Tema 11

Serviciile medicale

11.1. Noțiuni generale privind serviciile medicale

Sănătatea poate fi definită ca fiind acea stare a organismului uman în care toate

organele, aparatele, sistemele și țesuturile funcționează normal și regulat. Este absolut

normal să considerăm că fiecare individ dintr-o colectivitate dorește să-și conserve starea de

sănătate, să trăiască cât mai mult, cât mai sănătos posibil și asta deoarece sănătatea este

esențială pentru existența indivizilor și e strâns legată de dezvoltarea umană. Acesta este

motivul pentru care serviciile medicale nu trebuie privite doar ca posibilitate de îngrijire a

bolnavilor și a celor nevoiași, ci ca modalitate de atingere a unor obiective sociale: egalitatea

de șanse, securitatea financiară în perioadele delicate (boală, bătrânețe etc.).

Serviciile medicale au, printre altele, un rol preventiv: prin intermediul lor se realizează

informarea populației cu privire la efectele negative ale fumatului, ale consumului în exces al

unor alimente ce conțin zahăr, grăsimi, sare sau alcool.

Serviciile de sănătate joacă, în același timp, un rol esențial pentru economia unei țări:

asigurarea unui nivel optim al sănătății populației active dintr-o țară este o condiție aproape

vitală pentru sporirea produsului intern brut și a venitului național, deoarece o populație aptă

de muncă, sănătoasă are toate șansele să înregistreze cote ridicate ale productivității muncii.

În orice țară civilizată, accesul la serviciile medicale este considerat un drept

fundamental al individului. Acesta este unul din motivele pentru care cele mai multe guverne

fac eforturi majore pentru a îmbunătăți accesul la serviciile de sănătate, pentru a-l face cât

mai echitabil cu putință și pentru a crește calitatea actului medical. Prin intermediul serviciilor

medicale, individului și colectivităților li se oferă posibilitatea de a-și monitoriza și îmbunătăți

sănătatea, atât sub aspect fizic, cât și sub aspect psihic și social.

În acest sens, unii autori definesc serviciile medicale ca fiind activități de interes

general care au ca obiectiv ocrotirea, păstrarea sau restabilirea stării de sănătate a

oamenilor prin prevenirea, diagnosticarea și tratarea bolilor sau ameliorarea simptomelor

acestora50.

Există un set de factori dinamici care influențează serviciile medicale, conducând la

necesitatea transformării și perfecționării lor continue:

1) creșterea costurilor unităților sanitare, care a determinat în consecință necesitatea

apariției sau actualizării unor acte juridice ce urmăresc reducerea acestor costuri;

2) descoperirile revoluționare în medicină și tehnică medicală, ce fac posibile metode

noi de diagnosticare și tratare a diverselor afecțiuni. Evident, aceste descoperiri

conduc la rezultate de neimaginat acum 20-30 de ani, dar a căror folosire implică

costuri atât de mari încât foarte puțini și le permit. Din acest punct de vedere

autoritățile din sectorul serviciilor de sănătate au o misiune foarte grea, și anume

aceea de a realiza, împreună cu toți cei implicați, un program de finanțare adecvat

pentru introducerea progresului tehnic în domeniul sanitar;

50

Zamfir, A., Managementul serviciilor, Editura ASE, Bucureşti, 2011, p. 324

62

3) amplificarea concurenței între instituțiile medicale, care, în condițiile slabei finanțări

a sectorului medical public, îi determină acestuia un handicap din ce în ce mai greu

de refăcut în concurența cu sectorul medical privat. Calitatea muncii devine un

factor strategic de succes în condițiile amplificării acestei concurențe, de aici

derivând și necesitatea implementării unui sistem de management al calității în

toate instituțiile medicale.

Între performanțele oricărui sistem de sănătate publică trebuie să se regăsească:

1. finanțarea corespunzătoare și distribuția socială echitabilă a serviciilor;

2. asigurarea calității și oportunității practicii și asistenței medicale;

3. asigurarea serviciilor de urgență în limitele unor costuri care să fie larg

acceptate de către societate.

Printre obiectivele sociale ale serviciilor medicale publice se regăsesc:

accesul universal și egal la un pachet minim de servicii și la un nivel de calitate

acceptabil;

menținerea cheltuielilor pentru sănătate la un nivel larg acceptat social;

utilizarea eficientă a resurselor de care beneficiază sistemul, având în vedre

faptul că acestea sunt, de cele mai multe ori, insuficiente.

Serviciile medicale private se constituie ca o alternativă la cele publice, apariția lor

fiind facilitată de existența cererii pentru acestea. Bineînțeles, nu toate categoriile sociale își

permit însă accesul la servicii medicale private. Din acest punct de vedere statul are o

provocare majoră, și anume aceea de a găsi soluții pentru crearea unui sistem de securitate

socială care să îi protejeze pe toți cetățenii de consecințele posibile ale vârstei, bolii,

invalidității și greșelilor de politică din sectorul public. Acesta este motivul pentru care

sistemul medical trebuie astfel restructurat încât managementul serviciilor medicale să

corespundă nevoilor populației, dar în același timp să fie adaptat nevoilor specifice fiecărei

regiuni în parte.

11.2. Aspecte definitorii și tendințe ale managementului serviciilor

medicale

Sistemul public de servicii medicale are o importanță deosebită, ce decurge din

caracterul lui indispensabil, din investițiile mari ce trebuie realizate, din faptul că deservește

un număr foarte mare de clienți și din consecințele pe care le are asupra calității vieții în

general.

Luând în calcul importanţa lor socială şi consecinţele intervenţiei lor, serviciile de

sănătate, serviciile medicale sau cele sanitare sunt produse publice. Serviciile respective nu

ar putea funcţiona satisfăcător prin mecanismele actuale ale pieţei libere, din mai multe

motive. Cel mai important dintre acestea este faptul că o parte din aceste servicii sunt

nerentabile în sens strict economic, ceea ce le face indezirabile pentru un agent economic al

cărui unic scop este profitul. Din acest motiv, guvernul trebuie să adopte un set de politici de

sănătate şi medico-sanitare aplicabile la nivel naţional, care stabilesc ”cine şi în ce condiţii

deţine responsabilitatea înfiinţării, administrării şi controlării calităţii serviciilor pentru ocrotirea

sănătăţii la nivelul fiecărei comunităţi, cine, cum şi cât plăteşte pentru acoperirea costurilor

63

serviciilor medicale, cine, cum şi cât produce în materie de bunuri şi servicii medicale

strategice.” 51

Un sistem public de servicii medicale are ca scop general asigurarea sănătăţii

populaţiei prin metode specializate de tip preventiv şi terapeutic. Concret însă, prea puţine

sisteme sunt concepute astfel încât să acţioneze preventiv, cheltuindu-se mai mult pentru

tratamente şi recuperare.

Managementul serviciilor medicale este caracterizat de un grad ridicat de complexitate,

aflându-se într-un proces continuu de transformare. Nu doar salariații din sistem sunt direct

interesați de metodele de conducere identificate și aplicate în sistemul medical, ci și

guvernele multor țări arată o preocupare deosebită în acest sens, al cărei motiv este lesne de

înțeles. În cazul multor țări sectoarele sanitare se confruntă cu o criză serioasă, manifestată

pe multiple planuri: financiar, structural, la nivel de sistem dar și în ceea ce privește

comportamentul salariaților. O astfel de criză va avea ca și consecințe o serie de dificultăți

care reduc semnificativ eficiența serviciilor medicale, dintre care menționăm câteva mai

importante52:

managementul informațional deficitar;

obiective contradictorii;

stimulente și metode de motivare inadecvate;

necunoașterea corespunzătoare a legislației din domeniu de către personalul

medico-sanitar;

procese decizionale de lungă durată;

restrângerea libertății de decizie și acțiune a unităților sanitare.

Implementarea unui sistem de management într-o instituție medicală este un proces

complex în cadrul căruia adoptarea deciziilor joacă un rol cheie și care presupune anumite

reacții în lanț. Succesul acestui proces depinde foarte mult de atitudinea pe care o adoptă

personalul față de acest sistem, dar și de modul în care se realizează comunicarea directă

între salariați. Aceste aspecte scot în evidență faptul că simpla preluare de către instituțiile

medicale a unor metode sau instrumente manageriale aplicate cu succes în industrie nu este

suficientă. Activitatea medicală presupune anumite condiții specifice, cu obiective diferite de

cele din alte sectoare economice, motiv pentru care între aspectele importante care

gestionează activitatea organizațiilor prestatoare de servicii medicale ar trebui să se

regăsească53:

utilizarea adecvată a resurselor limitate de care dispune furnizorul de servicii

medicale;

creșterea eficienței alocării resurselor prin alocarea acestora în funcție de

rezultate și de impactul asupra stării de sănătate a pacienților;

adaptarea structurii serviciilor spitalicești la necesitățile și așteptările

utilizatorilor;

creșterea accesibilității la serviciile de sănătate a grupurilor defavorizate –

persoane din mediul rural, persoane cu venituri modeste etc.

51

Stanciu, M., - Sistemul public de servicii medicale din România în context european, în Revista

Calitatea Vieții, nr. 1 / 2013, p. 50 52

Plumb, I., Zamfir, A., Realități și tendințe ale managementului serviciilor publice de sănătate, Revista

Administrație și Management Public, nr. 3, 2004, p.22 53

Zamfir, A., Managementul serviciilor, Editura ASE, Bucureşti, 2011, p. 327

64

Tot mai mulți specialiști consideră că toate tipurile de instituții care prestează servicii

medicale au nevoie de un management cu obiective clar definite, al căror strategii, planuri

sau metode să facă posibilă realizarea acestor obiective.

11.3. Asigurarea stării de sănătate a populației

Conform Dicționarului Explicativ al Limbii Române, prin ocrotirea sănătății se înțelege

un complex de măsuri luate de stat pentru prevenirea bolilor, întărirea și refacerea sănătății,

prelungirea vieții și a capacității de muncă a oamenilor.

Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătății

populației. Potrivit dispozițiilor legale în vigoare, asigurările sociale de sănătate sunt un

ansamblu de norme juridice prin care se reglementează îngrijirea medicală a salariaților și a

altor categorii de persoane prin intermediul serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor

sanitare și dispozitivelor medicale, urmărindu-se îndeplinirea de calitate a acestor prestații de

către casele de asigurări sociale de sănătate ce funcționează pe baza fondurilor constituite în

acest scop54.

Statul este cel care definește politica generală în materie de asigurări de sănătate,

drept pentru care el legiferează și, în același timp, exercită o supraveghere de ansamblu a

sistemului.

În ultimul secol, în Europa s-au afirmat trei modele de sisteme medicale publice,

având ca și coordonate definitorii modalitatea de finanțare și organizarea ofertei55:

A. Modelul Beveridge – presupune finanţarea serviciilor medicale prin bugetul central

al statului. Sistemul este organizat şi gestionat de stat, din resurse colectate prin sistemul

public de taxe şi impozite. Specialiştii din sistem sunt angajaţi publici, resursele din sistem

fiind distribuite medicilor în funcţie de numărul pacienţilor trataţi. Ca și element deficitar,

cererea de servicii medicale se poate dovedi, în majoritatea cazurilor, excesivă în raport cu

resursele din sistem.

Orientarea cererii pentru serviciile de tip secundar este instituită la nivelul medicilor de

familie, iar pentru serviciile de tip terţiar prin listele de aşteptare. Pacienţii au dreptul de a-şi

alege medicul de familie şi pot opta, complementar, pentru plata unor asigurări medicale

private. Avantajul resimțit de către deţinătorii de asigurări private este că aceștia pot

beneficia, în anumite condiţii, de anumite servicii medicale, fără a se înscrie pe listele de

aşteptare.

Criticile cele mai frecvente adresate modelului survin din limitele pachetului de servicii

de bază, din limitele resurselor alocate tratării anumitor afecţiuni, și ca urmare a intervalelor

prea lungi de timp petrecute pe listele de aşteptare, pentru populaţia care nu-şi poate permite

contractarea unor asigurări private.

Acest model este experimentat de Marea Britanie, dar și de statele din nordul Europei:

Finlanda, Norvegia, Suedia ş.a..

B. Modelul Bismarck – presupune finanţarea serviciilor medicale pe principiul

asigurărilor sociale, prin cotizarea unei părţi din venituri de către angajatori şi angajaţii lor.

54

Plumb, I. (coord.), Managementul serviciilor publice, Editura ASE, București, 2003, p. 237 55

Stanciu, M., - Sistemul public de servicii medicale din România în context european, în Revista

Calitatea Vieții, nr. 1 / 2013, p.52

65

Instituţiile care administrează fondurile de asigurări medicale sunt instituții nonprofit,

activitatea acestora fiind atent monitorizată la nivel public. Ea este supusă frecvent unor

critici din partea personalului medical sau a beneficiarilor de servicii, critici legate de faptul că

nu se aplică în mod transparent anumite politici, sau că nu se realizează cea mai echitabilă

redistribuire a resurselor.

Acest modelul a fost preferat în ţările unde masele de salariaţi au fost, pe termen lung,

deosebit de consistente, deoarece colectarea fondurilor nu a întâmpinat dificultăţi. Şi în ţările

care aplică modelul Bismarck sunt utilizate resurse de la bugetul public sau alte categorii de

subvenţii pentru finanţarea unor programe de sănătate publică. Pe fondul creşterii şomajului

şi a îngustării bazei sociale de finanţare, în prezent, criticile adresate acestui model au

devenit extrem de vocale, din cauza dificultăţilor de colectare a resurselor. Modelul este

experimentat de țări precum Germania, Austria, Olanda, Franţa, Belgia ş.a..

C. Modelul Semashko – este un model apropiat, ca principiu generic, de modelul

Beveridge, prin aceea că finanţarea, organizarea şi gestionarea este efectuată de către stat,

dar şi de modelul Bismarck prin colectarea resurselor sub forma unor cote de participare la

finanţare, aplicate unei mase salariale disciplinate şi, de regulă, extinse. Se deosebeşte de

modelul Beveridge prin faptul că le impune pacienţilor să utilizeze doar serviciile arondate în

zona lor de rezidenţă, şi de modelul Bismarck prin aceea că funcţionează într-un mediu

economic din care asigurările medicale private lipsesc.

A fost aplicat multe decenii în ţările foste socialiste, cu rezultate diferite de la o ţară la

alta, şi de la o epocă (de finanţare) la alta. Chiar dacă înainte de anul 1989 a fost considerat

dezastruos, românii au ajuns să-l regrete de multe ori, mai ales după anul 1997, când

modificările în sectorul medical românesc au căpătat amploare, fiind efectuate fără a urmări

consecvent o țintă clar definită.

11.4. Reforma sistemului de sănătate românesc

Așa cum am amintit anterior, la începutul anilor 1990 sistemul medical românesc era

structurat conform modelului Semashko. Funcționarea lui era deficitară datorită volumului

redus de resurse ce intrau în sistem, dar și datorită organizării și finanțării lui centralizate.

În anul 1994 au fost încercate primele transformări ale sistemului, opt județe fiind

alese a fi județe pilot pentru implementarea medicilor de familie ca interfață între serviciile

primare și cele secundare, respectiv terțiare (elemente caracteristice modelului Beveridge).

Odată cu intrarea în vigoare a Legii nr. 145/1997, s-au adoptat noi măsuri de reformă

(caracteristice de această dată modelului Bismarck) privind cotele obligatorii de asigurare

achitate de contribuabili, fixate în funcție de veniturile acestora. Ulterior, în anul 1999, intră în

vigoare și Legea asigurărilor de sănătate, revizuită ulterior, în anul 2006, prin Legea nr.95

privind reforma în domeniul sănătăţii.

După anul 2004 modelul românesc al serviciilor medicale publice a fost tot mai puțin

adaptat noilor evoluții demografice și de pe piața muncii, confruntându-se cu probleme tot

mai mari legate de colectarea resurselor, de reducerea bazei social-economice de contribuție

și de creșterea solicitărilor cu titlu gratuit a serviciilor medicale56. Cu toate acestea, în pofida

56

Stanciu, M., - Sistemul public de servicii medicale din România în context european, în Revista

Calitatea Vieții, nr. 1 / 2013, p.54

66

finanțării insuficiente, sistemul i-a menținut într-o măsură considerabilă caracterul social avut

înainte de 1989.

În prezent, instituțiile pe care se bazează sistemul public de sănătate din România

sunt:

Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate, care are și reprezentanțe teritoriale;

Ministerul Sănătății;

Colegiul Medicilor din România;

rețeaua publică de servicii, ce include spitalele, policlinicile, laboratoarele,

dispensarele, farmaciile și alte instituții publice de resort.

Resursele colectate la fondul național de asigurări de sănătate provin din:

contribuții ale angajaților sau ale altor persoane ce realizează venituri;

contribuții ale angajatorilor;

contribuții ale bugetului public la finanțarea unor programe naționale de

sănătate.

Resursele acumulate la Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate sunt transferate de

CNAS către Casele Judeţene de Asigurări de Sănătate. Acestea decontează către medici

contravaloare serviciilor prestate, dar contribuie și la constituirea unui fond de redistribuire a

resurselor din sistem. În vederea susținerii programelor naționale de sănătate și Bugetul

Public de Stat alocă resurse pentru prestatorii de servicii medicale. Pentru unele servicii și

pentru o parte a medicamentelor beneficiarii acestor servicii efectuează și plăți directe.

Suntem departe de a avea un sistem de sănătate perfect, dar, cu eforturi concertate,

cu o alocare a unui procent mai mare din PIB și cu perseverență putem spera să ne

apropiem de sistemele de sănătate implementate cu mai mult succes în țările din nordul

Europei.