LAURENIU COZLEA(sub redacia)

Trgu Mure2013

Semiologie medical

Semiologia general

Semiologia aparatului respirator

Semiologie medical: semiologia general, semiologia aparatului respirator / Cozlea Laureniu (sub red.), Ioan ilea, Dan Mircea Frca, ... - Trgu-Mure : University Press, 2013 Bibliogr. Index

ISBN 978-973-169-233-3

I. Cozlea, Laureniu (coord.)II. ilea, IoanIII. Frca, Dan Mircea

616-07

Editura University Press Trgu Mure540139, Trgu Mure, Mure, RomniaStr. Gh. Marinescu, Nr. 38 Tel.: +40744527700, +40265215551/126Fax: +40265210407

Descrierere CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Autori: Laureniu Cozlea, Ioan ilea, Dan Mircea Frca, Cristina Ttar, Daniel Laureniu Cozlea,Maxim Drgan, Radu Motoc, Anca Negovan, Anda Cerghizan Fridrik

Refereni:Prof. Univ. Dr. Emilian Caraca, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu MureProf. Univ. Dr. Galafteon Oltean, Universitatea de Medicina i Farmacie Trgu Mure

Conf. Univ. Dr. Laureniu Cozlea medic primar interne i cardiologie, doctor n medicin, disciplina Medicin Intern III, Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure, eful Clinicii Medicin Intern III

Conf. Univ. Dr. Ioan ilea medic primar interne i cardiologie, doctor n medicin, disciplina Medicin Intern III, Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure, eful Clinicii de Recuperare Cardiovascular SCJU Tg. Mure

ef Lucrri Dr. Dan Mircea Frca medic primar cardiologie, doctor n medicin, disciplina Medicin Intern III, Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure, eful serviciului Explorri Funcionale SCJU Tg. Mure

ef Lucrri Dr. Cristina Ttarmedic primar interne i cardiologie, doctor n medicin, disciplina Medicin Intern III, Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure, Clinica Medicin Intern III

Asist. Univ. Dr. Daniel Laureniu Cozlea medic specialist medicin intern, doctorand n medicin, disciplina Medicin Intern III, Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure, Clinica Medicin Intern III

Asist. Univ. Dr. Maxim Drgan medic primar interne i cardiologie, doctor n medicin, disciplina Medicin Intern III, Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure, Clinica Medicin Intern III

Asist. Univ. Dr. Radu Motocmedic primar interne i nefrologie, doctor n medicin, disciplina Medicin Intern III, Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure, Clinica Medicin Intern III

Asist. Univ. Dr. Anca Negovanmedic primar interne, specialist gastroenterologie, doctor n medicin, disciplina Medicin Intern III, Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure, Clinica Medicin Intern III

Asist. Univ. Dr. Anda Cerghizan Fridrikmedic primar interne, rezident cardiologie, doctorand n medicin, disciplina Medicin Intern III, Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure, Clinica Medicin Intern III

Autori

INTRODUCRE ................................................................................................................................7

AbREvIERI fOlOsITE N TExT .......................................................................................................9

CAPITOLUL I

1. NOIUNI INTRODUCTIVE .........................................................................................................13

2. CONINUTUL I ETIMOLOGIA NOIUNII DE SEMIOLOGIE ....................................................14

3. FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC ...............................................................................................18

4. INSPECIA GENERAL A BOLNAVULUI ....................................................................................22

5. EXAMENUL TEGUMENTELOR ....................................................................................................30

6. STAREA PSIHIC (STAREA DE CONTIEN).

ALTERRILE SENZORIULUI (ALTERRILE STRII DE CONTIEN) .........................................51

7. SEMIOLOGIA NEUROLOGIC ...................................................................................................58

8. SEMIOLOGIA ENDOCRINOLOGIC .........................................................................................66

9. SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICI ................................................................................69

10. SINDROMUL FEBRIL ................................................................................................................73

11. EXAMENUL OCHILOR .............................................................................................................80

12. SEMIOLOGIA PRULUI ............................................................................................................83

13. SEMIOLOGIA UNGHIILOR ......................................................................................................85

14. SEMIOLOGIA CAVITII BUCALE I FARINGELUI ..................................................................87

15. SEMIOLOGIA SISTEMULUI MUSCULO-ADIPOS ......................................................................94

16. SEMIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR .......................................................................97

17. SIMPTOME MAJORE .................................................................................................................109

CAPITOLUL IISEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR1. SIMPTOME ALE BOLILOR APARATULUI RESPIRATOR ..............................................................121

2. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR ..............................................................131

3. INVESTIGAIILE PARACLINICE N BOLILE APARATULUI RESPIRATOR .....................................155

4. bOlIlE APARATUlUI REsPIRATOR ...........................................................................................165

5. SINDROAMELE BRONICE .........................................................................................................166

6. SINDROAMELE PARENCHIMULUI PULMONAR ........................................................................181

7. SINDROAMELE PLEURALE .........................................................................................................203

8. SINDROMUL MEDIASTINAL ......................................................................................................216

9. SINDROMUL INSUFICIENEI RESPIRATORII .............................................................................221

10. BIBLIOGRAFIE ..........................................................................................................................226

Cuprins

Introducere

Medicina este ntr-o transformare continu, informatizarea medicinei aducnd un plus de ajutor n procesul de elaborare a diagnosticului i a urmririi evoluiei ulterioare a bolnavului. Practica medical a devenit extrem de dificil, pentru c din cauza progreselor tehnicii i mai ales a tiinei medicale, numrul strilor patologice este n continu cretere, mereu aprnd entiti noi. De asemenea, mijloacele de investigaie i numrul de medicamente este n continu cretere.

Indiferent de ce va aduce viitorul, actul medical, este i va rmne dependent de medic, de capacitatea lui de investigare i sintez, necesitnd o baz teoretic i practic solid.

Medicina se nva din cri; dar practicarea ei se deprinde alturi de medici practicieni. Ajutorul, sftuitorul i poate cel mai bun prieten al medicului, este cartea. Ea reprezint o acumulare de experien pus la ndemna cititorului. Cu condiia ca medicul s o cunoasc, s o fi rsfoit de cteva ori, pentru a ti repede unde trebuie cutat i unde poate fi gsit rspunsul dorit spunea Prof. Punescu-Podeanu, unul dintre cei mai mari semiologi care au existat la noi.

Bazele clinice teoretice rmn aceleai, peste ele suprapunndu-se informaia de ultim or. Acesta este scopul prezentei cri: de a unifica i a pune la punct ntr-o form condensat, bazele semiologiei medicale, prima treapt i mai ales primul contact al studentului n medicin cu spitalul, cu ultimele cuceriri ale tehnologiei legate de investigarea modern a pacientului.

Rmne ca cititorul s aprecieze dac ne-am atins elul propus.

Conf. Univ. Dr. Laureniu Cozlea

Abrevieri folosite n text

BPOC Bronhopneumopatia obstructiv cronic

Cl- Clor seric

CPC Cord pulmonar cronic

CV Capacitatea vital

H+ Ioni de hidrogen

HCO3 Bicarbonat (rezerva alcalin)

IDR Intradermoreacie

IRA Insuficiena respiratorie acut

IRC Insuficiena respiratorie cronic

K+ Potasiu seric

Na+ Sodiu seric

OMS Organizaia Mondial a Sntii

PaCO2 Presiunea parial arterial a CO2

PaO2 Presiunea parial arterial a O2

PvO2 Presiunea O2 n sngele venos

SaO2 Saturaia arterial a O2

VEMS Viteza expiratorie maxim pe secund (Indicele Tiffneau= VEMS / CV x 100)

VSH Viteza de sedimentare a hematiilor

CAPITOLUL ISEMIOLOGIA GENERAL

1. NOIUNI INTRODUCTIVE

n prima parte a nvmntului medical, cel preclinic, s-au cptat prin studii experimentale, cunotine de anatomie i fiziologie. Medicina nu se limiteaz ns la aceste cunotine teoretice. Ea semnific patologia = tiina bolilor. Raiunea sa este de ordin practic: cunoaterea i nelegerea bolilor nu ca un scop n sine, ci n vederea combaterii i prevenirii lor. Patologia se adreseaz omului bolnav pe care l studiaz la patul suferinei sale. Aceasta este i definiia clinicii.

Viaa include capacitatea organismului de a se adapta n mod continuu la diverse solicitri pentru a putea funciona la un nivel constant.

Boala presupune punerea n micare, sub influena unor factori stresani, a diverselor mecanisme homeostatice, mecanisme care tind s menin integritatea funcional att a organului lezat, ct i a celor cu care este n corelaie i a ntregului organism. Organismul reprezint n cursul bolii un tot unitar, existnd influene reciproce ntre diversele organe.

Indiferent de localizare, bolile evolueaz n mai multe etape.

n prima etap, boala este izolat iar tulburrile patologice sunt locale, fr consecine funcionale manifeste. Este etapa de leziune compensat.

n etapa a doua, pentru a se menine integritatea funciei n care este implicat organul lezat, intr n aciune o seam de mecanisme de adaptare. De exemplu hipertrofia ventricular stng din cursul evoluiei unei hipertensiuni arteriale.

n etapa a treia, mecanismele de adaptare nu mai pot face fa noilor condiii create n organism prin evoluia bolii. Este etapa de decompensare sau insuficien funcional a organului bolnav. Exemplu este insuficiena cardiac din cursul evoluiei bolilor cardiace. Solidare cu organul lezat, celelalte organe sufer modificri structurale i funcionale datorit efortului de adaptare.

Clinicianul caut s sesizeze manifestrile modificrilor morfologice i funcionale din organism din cursul procesului patologic, pentru ca, pe baza acestor simptome i semne s recunoasc existena unei boli. Descoperirea acestor manifestri exterioare ale bolii formeaz obiectul semiologiei.

14

2. CONINUTUL I ETIMOLOGIA NOIUNII DE SEMIOLOGIE

Semiologia este acea parte a medicinei care se ocup de simptomele i semnele bolilor, att de modul n care se obin aceste informaii necesare diagnosticului, ct i de semnificaia lor i modul de valorificare.

Expresia de semiologie deriv din limba greac, unde semion = semn.

Propedeutica medical nseamn introducere n medicin, deci este o noiune cu o sfer mai larg dect cea a semiologiei. Noiunea de propedeutic vine etimologic tot din limba greac, unde propaideuein = a preeduca, a introduce.

Dei elemente de semiologie pot fi recunoscute nc n medicina antichitii, n special la Hipocrate, totui nceputurile semiologiei ca tiin de sine stttoare, se afl pe la mijlocul secolului al XVIII-lea. n ara noastr, primele cursuri de medicin intern le-a inut Carol Davilla n 1857.

Semiologia constituie un fel de abecedar al medicinei, al diagnosticului. n cadrul acestei discipline vom nva modul cum se obin informaiile necesare diagnosticului.

ETAPELE PROCESULUI DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI:

1. Obinerea unor informaii:

a. Interogatoriul sau anamneza bolnavului;

b. Examenul fizic sau obiectiv, prin urmtoarele metode:

inspecia,

palparea,

percuia,

auscultaia,

c. Investigaiile de laborator i paraclinice:

laborator hematologic,

laborator biochimic,

laborator serologic,

laborator microbiologic,

examen radiologic,

electrocardiografia,

alte investigaii paraclinice: ecografia, tomografia, cateterism, etc.

15

2.1 Valorificarea acestor informaii:Valorificarea informaiilor obinute n prima etap presupune sistematizarea acestor informaii, ncercarea de a grupa simptomele i semnele obinute n sindroame, deci efectuarea de operaii logice cu ajutorul crora ncercm s formulm diagnosticul.

Prin simptom nelegem acele fenomene patologice generate de o boal, pe care bolnavul le sesizeaz i le relateaz sub form de acuze. De exemplu durerea cu diferite localizri, greuri, inapeten, oboseal, dispnee, palpitaii, etc.

Expresia de semn este rezervat modificrilor obiective care sunt constatate de ctre medic la examenul fizic.

Uneori limita dintre aceste noiuni nu este net conturat. Astfel, o serie de acuze subiective ale pacientului pot fi constatate i obiectiv la examenul bolnavului, cum ar fi febra, icterul, cianoza, erupiile cutanate, dispneea.

Cu toate aceste rezerve, se folosesc aceti termeni n sensul artat mai sus, respectiv, simptomele sunt acuzele bolnavului iar semnele-constatrile noastre obiective.

Expresia de sindrom provine tot din limba greac, unde Syndromein semnific a face drumul mpreun. Deci sindromul cuprinde un grup de simptome i semne care obinuiesc s apar mpreun n anumite boli. Recunoaterea unui sindrom constituie o etap important pe drumul care ne duce la diagnostic. Recunoaterea sindromului nu nseamn deci un diagnostic final, dar restrnge posibilitile. De exemplu, sindromul de condensare pulmonar cuprinde mai multe boli: pneumonia, infarctul pulmonar, tuberculoza pulmonar, tumorile pulmonare. La fel, sindromul pleural cuprinde diferite forme de pleurezii exsudative ca i pleurita seac. Sindroamele coronariene pot fi angin pectoral de efort, angin pectoral instabil sau infarct miocardic acut.

Cu alte cuvinte, fiecare diagnostic este, n ultim instan, un diagnostic diferenial (W. Siegenthaler i S. Jenny, 1978; C. Negoi, 1995).

Diagnosticul nu este un scop n sine, el are o finalitate care este instituirea conduitei terapeutice i aprecierea prognosticului, deci recuperarea bolnavului.

Pentru a atinge acest obiectiv, medicul parcurge trei etape succesive: anamneza, examenul obiectiv i examinrile paraclinice i de laborator.

ntotdeauna, diagnosticul trebuie s nceap cu nceputul, respectiv cu ACUZELE SUBIECTIVE deci simptomele bolnavului. O bun anamnez permite n unele boli stabilirea diagnosticului. Astfel, n angina pectoral, caracterele durerii retrosternale pot stabili diagnosticul chiar n absena altor investigaii sau chiar dac traseul electrocardiografic este normal. La fel, boala ulceroas se poate afirma cu mare probabilitate doar pe baza anamnezei.

Dup P.D. White (1972) i C. Negoi (1995), medicul care nu poate lua un bun interogatoriu i bolnavul care nu poate oferi elementele sale risc o primejdie comun, aceea de a da sau primi un ru tratament. Deci relaia medic-pacient este decisiv n stabilirea diagnosticului.

EXAMENUL FIZIC ce urmeaz anamnezei trebuie s fie metodic, dup o tehnic bun. Modul de examinare a bolnavului arat experiena i spiritul de analiz al medicului i oricte progrese tehnice s-au fcut i se vor realiza, observaia medical nu trebuie niciodat s fie pierdut din vedere. Este o mare greeal de a neglija semiologia clasic, deoarece n opinia cardiologului Ch. Laubri la semeiologie nest pas la grammaire de la medicine, mais la medicine elle-meme.

16

Este de dorit ca i clinicianul (clinios = pat), s stabileasc diagnosticul pe baza celor constatate, pe semnele obiective (diagnostic afirmativ) i nu pe lipsa unor semne fizice (diagnostic per exclusionem), util totui la nevoie (C. Negoi).

n acurateea diagnosticului, simul clinic - adic aptitudinea medicului de a evalua ct mai repede i ct mai complet o situaie patologic (Pius Brnzeu), are o mare importan.

Este important ca medicul s nu sar etapele neglijnd aspectele clinice (anamneza i examenul fizic) n favoarea celor paraclinice.

EXAMINRILE PARACLINICE I DE LABORATOR, efectuate cum spunea I. Haieganu n lumina observaiei clinice, au rolul de a verifica i confirma ipoteza diagnosticului clinic. Laboratorul este, cum s-a afirmat masa de operaie a internistului. Pentru ca datele de laborator s fie utile, ele trebuie s ndeplineasc trei condiii sine qua non:

acurateea;

rapiditatea;

interpretarea corect; (C. Negoi);

Pentru a ajunge la un diagnostic final exact, medicul trebuie s parcurg aceste trei etape (anamneza, examenul fizic, investigaiile paraclinice i de laborator) cu meticulozitate, rbdare i spirit fin de analiz, munca lui fiind comparabil cu a unui detectiv. Graba i superficialitatea sunt cauze ale greelilor de diagnostic cel mai des.

Dup cum am mai amintit, scopul stabilirii diagnosticului de boal este tratamentul i recuperarea bolnavului. Pentru aceasta ns este foarte important compliana bolnavului. Definiia noiunii de complian este urmtoarea: msura (gradul) n care comportarea bolnavului urmeaz sfatul medical (Lutscher i colab. 1985). Compliana bolnavilor cuprinde mai multe aspecte: respectarea administrrii medicaiei prescrise, respectarea regimului igieno-dietetic recomandat i respectarea programrii controalelor medicale.

Lund ca exemplu cazul tipic al hipertensiunii arteriale, amintim legea jumtilor (Bannan i colab. 1981) care consider c doar 1/2 din toi hipertensivii sunt descoperii, doar 1/2 sunt tratai i doar 1/2 obin valori tensionale normale sub tratament.

Odat ajuni la etapa final a diagnosticului, se pune problema corectitudinii sale. Putem vorbi de patru trepte ale preciziei diagnosticului:

diagnostic de prezumie;

diagnostic de probabilitate;

diagnostic de posibilitate;

diagnostic de certitudine;

De multe ori, diagnosticul final cuprinde mai multe boli, mai mult sau mai puin legate ntre ele.

ETAPELE OBLIGATORII DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI sunt:

diagnostic anatomic;

diagnostic etiologic;

diagnostic funcional;

diagnosticul complicaiilor.

17

CAUZELE GREELILOR DE DIAGNOSTIC N PRACTICA MEDICAL (dup N. Fiessinger, R. Hegglin i C. Negoi):

Ignorana - lipsa de cunotine teoretice i practice;

Examen fizic insuficient, datorat fie unei tehnici semiologice deficitare, fie unor pacieni dificili;

Greeli n raionamentul clinic, prin gndire clinic ilogic, dorina medicului de a avea dreptate ntotdeauna (incapacitatea de a-i recunoate greelile i deci de a se perfeciona), lipsa spiritului autocritic, strdania de a pune diagnostice interesante, rare (I. Enescu: bolile frecvente, comune se ntlnesc adesea, cele rare arareori);

Erori de tehnic de investigaii: dozri biochimice defectuoase, traseu ECG cu artefacte, tehnic radiologic incorect, reactivi - kituri expirate, toate putnd duce la greeli de diagnostic.

Scopul diagnosticului corect i al medicinei n general este deci tratamentul, n vederea reinserrii individului bolnav n viaa familial, profesional i social, deci reabilitarea (recuperarea) acestuia.

Raportul dintre medic i bolnav este un raport bilateral. Dac medicul este absolut necesar bolnavului, acesta este la rndul su cel care l ajut pe medic. Medicul trebuie de asemenea s fie i un bun psiholog, s se adapteze nivelului pacientului. Bolnavul trebuie s rmn cu sentimentul c i se d atenie deosebit din partea medicului, n vindecarea bolnavului nefiind de neglijat i aspectul psihic.

18

3. FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie clinic reprezint documentul care consemneaz toate datele furnizate de interogatoriul, examenul clinic i diferitele metode de investigaie a bolnavului. Obiectivul final al oricrui act medical este tratamentul - i deci vindecarea bolii, nsi raiunea de a fi a medicinei. Pentru o terapie eficient este nevoie de un diagnostic corect, care presupune cunoaterea manifestrilor bolii i interpretarea lor logic.

Foaia de observaie reprezint un document clinic (duce la elaborarea diagnosticului), un document tiinific (surs de prelucrare tiinific a datelor acumulate pe un numr mare de bolnavi) i n unele mprejurri, un document juridic (bolnavul este obiectul unei situaii penale cnd el sau familia se adreseaz justiiei).

Foaia de observaie se compune din urmtoarele pri:

datele generale ale bolnavului;

anamneza;

starea prezent a bolnavului (examenul obiectiv);

foaia de temperatur i tratament;

evoluia bolii;

rezultatele investigailor paraclinice i de laborator;

diagnosticul (la internare, la 72 de ore, la externare);

epicriza (interpretarea cazului)

3.1. DATELE GENERALE ALE BOLNAVULUI

Sunt consemnate: numele i prenumele bolnavului, sexul, vrsta, profesiunea i locul de munc, ocupaia actual, domiciliul stabil, adresa aparintorilor, data internrii i externrii.

Importana lor diagnostic:

Sexul poate avea importan diagnostic deoarece exist boli care au o inciden mai crescut la anumite sexe. Astfel, la brbai sunt mai frecvente: cardiopatia ischemic (raport B/F: 5:1), ulcerul gastro-duodenal, cancerul gastric, cancerul bronhopulmonar. La femei sunt mai frecvente stenoza mitral, pielonefritele i infeciile urinare (raport F/B: 20:1), colecistopatiile, osteoporoza.

Vrsta poate avea importan din punct de vedere al stabilirii diagnosticului. Astfel, la copii sunt mai frecvente bolile infecto-contagioase (rujeola, rubeola, tusea convulsiv, scarlatina), anginele streptococice i reumatismul articular acut. La tineri, boala ulceroas, tuberculoza pulmonar. Vrsta de 40-50 de ani, este vrsta la care se instaleaz boli ca hipertensiunea arterial esenial, litiaza biliar i cea renal. Ateroscleroza cu multiplele sale localizri (coronarian, cerebral, periferic) apare la vrste mai naintate, dar se poate manifesta i la tineri.

Profesiunea. Anumite noxe de la locul de munc care acioneaz pe o lung perioad de timp, determin apariia bolilor profesionale:

19

Silicoza - mai frecvent la mineri, cioplitori de piatr,

Saturnismul - intoxicaia cronic cu plumb, mai frecvent la tipografi, sudori,

Boli transmise de la animale ca bruceloza, chistul hidatic, mai frecvente la mcelari, tbcari, medici veterinari,

Poziiile defectuoase n procesul muncii predispun la apariia bolilor degenerative ale coloanei vertebrale,

Muncile de rspundere prin stresul permanent favorizeaz apariia bolilor cardiovasculare (infarct miocardic, HTA).

Domiciliul. Intereseaz att domiciliul actual ct i cel anterior, precum i locul naterii, ntruct exist unele zone endemice (regiuni guogene n Neam, Cmpulung Moldovenesc, regiuni cu frecvente nefropatii sau diabet).

3.2. ANAMNEZA (din limba greac - anamnesis = amintire, din memorie)

Reprezint totalitatea datelor obinute de medic din convorbirea cu bolnavul. Fr nici o exagerare, anamneza este partea cea mai important a examinrii bolnavului. Uneori doar acuzele i observaiile bolnavului, fr alte examinri, pot fi suficiente pentru stabilirea diagnosticului. De exemplu o boal ulceroas (caracterele durerii ulceroase, ritmicitatea, periodicitatea, condiii de apariie i dispariie a durerii), sau cardiopatia ischemic (caracterele durerii din angina pectoral sau infarctul miocardic acut).

Se recomand ca iniial, bolnavul s fie lsat s-i povesteasc singur boala. Ulterior, ntrebrile noastre s nu influeneze rspunsul. Sunt cazuri n care luarea anamnezei este o sarcin foarte uoar pentru c bolnavul relateaz clar i corect acuzele, alteori ns luarea anamnezei este o sarcin deosebit de dificil pentru c bolnavul cu ocazia fiecrui interogatoriu i relateaz altfel acuzele. Deci o mare importan o are gradul de inteligen i vocabularul bolnavului.

Anamneza cuprinde urmtoarele pri: motivele internrii (sau consultrii), istoricul detaliat al bolii actuale, antecedentele personale i heredo-colaterale, condiiile de via i munc.

Motivele internrii sau consultrii. Se vor nota pe scurt acuzele principale (simptomele) i nu semne sau diagnostice, chiar dac bolnavul i cunoate boala. De exemplu febr, frison, junghi toracic, tuse, expectoraie, dureri diverse.

Istoricul detaliat al bolii. Reprezint de fapt istoricul simptomelor bolnavului. Se las bolnavul s-i povesteasc boala de la debutul ei pn n prezent, intervenind cu ntrebri pentru completri i precizri.

Se va preciza:

Debutul afeciunii actuale (brusc - boli acute, sau insidios pentru afeciuni cronice),

Momentul debutului (n urm cu ct timp),

Descrierea cronologic a simptomelor (ordinea cronologic a apariiei simptomelor, important pentru diagnostic diferenial),

Evoluia n timp a simptomelor (ct timp a durat fiecare simptom, dac s-au mai repetat).

Eventuale constatri medicale anterioare, controale medicale, internri. Aici ne intereseaz nu diagnosticele anterioare, ct mai mult constatri obiective, rezultate paraclinice, examene radiologice, ECG, etc.

20

Tratamentul urmat de la nceputul bolii pn n momentul internrii, dac acest tratament a fost respectat de bolnav, modul cum au evoluat simptomele sub acest tratament,

Simptome generale: febr, scdere ponderal, pofta de mncare (apetit), scaun, urina, somnul, capacitatea de munc. Aceste simptome generale frecvente trebuie s figureze n istoricul bolii actuale chiar dac bolnavul nu le menioneaz spontan.

Antecedente:

Antecedente personale fiziologice i patologice

Fiziologice - la femei: sfera genital, respectiv ciclul menstrual (prima menstruaie - menarha, desfurarea ulterioar a ciclului, data exact a ultimei menstruaii, sarcini, avorturi, menopauza),

Patologice:

Boli infecto-contagioase acute ale copilriei,

Boli infecioase cronice (TBC, sifilis),

Alte boli (cronologic),

Intervenii chirurgicale,

Accidente

Intoxicaii cronice, noxe toxice: alcool, fumat, medicamente luate cronic, alergii medicamentoase

Antecedentele heredo-colaterale. Se consemneaz bolile de care au suferit prinii, ceilali membri ai familiei i rudele apropiate. Exist boli ereditare determinate strict genetic (hemofilia), boli cu predispoziie ereditar (diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic, astmul bronic) i boli care apar n agregri familiale prin contagiune (TBC, hepatita viral acut)

Condiii de via i munc. Ne intereseaz condiiile de locuin, alimentaie, munc, gradul de solicitare fizic sau psihic, factori nocivi la locul de munc (umiditate, praf, pulberi, poziii defectuoase).

3.3. EXAMENUL OBIECTIV

Metode fizice de examinare

Inspecia

Inspecia reprezint cea mai veche i probabil cea mai important metod obiectiv, care ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul.

Inspecia are valoare diagnostic decisiv n unele boli, permind medicului cu experien s formuleze diagnosticul chiar n aceast etap a examenului clinic (boala Basedow, mixedemul, bolile eruptive), prin aprecierea dintr-o privire a unor particulariti morfo-fiziologice i psihice ale bolnavului. Se inspecteaz, de preferin la lumin natural, pe rnd, diferite regiuni ale corpului (bolnavul fiind dezbrcat). Se ncepe cu extremitatea cefalic i se continu cu gtul, toracele, abdomenul, membrele superioare i inferioare. Inspecia se termin prin observarea unor micri (poziia n pat, mersul, etc.)

21

Palparea

Palparea d informaii asupra volumului, suprafeei, sensibilitii consistenei i mobilitii organelor. Bolnavul trebuie dezbrcat. Medicul, cu privirea spre bolnav (pentru a-i observa mimica care reflect sensibilitatea dureroas la palpare) i avnd minile calde, st, obinuit, la dreapta bolnavului. Poziia bolnavului este diferit (decubit dorsal, lateral sau ortostatism) n funcie de organul palpat.

Metode de palpare:

Palparea superficial, cu faa palmar a minii, uor, fr apsare,

Palparea profund, prin apsare, cu mai multe variante: monomanual, bimanual, prin balotare,

Percuia

Metoda folosit este percuia indirect sau mediat-percuia digito-digital: degetul mijlociu de la mna stng se aplic cu suprafaa sa palmar pe teritoriul de percutat, iar cu degetul mijlociu de la mna dreapt, flectat, se lovete perpendicular falanga medie a degetului. Percuia se face cu aceeai for de 2-3 ori, cu micri ale minii numai din articulaia radio-carpian (braul i antebraul nu trebuie s participe la percuie).

Sunetele de percuie. Clasificarea sunetelor de percuie se face n raport cu intensitatea, tonalitatea i timbrul lor. Sunetul sonor se caracterizeaz prin intensitate mare i tonalitate joas i se obine la percuia plmnilor i abdomenului. Sunetul mat se caracterizeaz prin intensitate mic i tonalitate ridicat, se obine la percuia esuturilor i organelor fr coninut aeric (ficat, splin, muchi). Sunetul submat (submatitatea) este un amestec de sunete, mat i sonor (n unele procese de condensare pulmonar).

Auscultaia

Interpretarea fenomenelor acustice n interiorul corpului se face cu ajutorul stetoscopului.

Cu ajutorul stetoscopului, zonele care pot fi investigate cuprind aproape tot corpul. Vasele gtului sunt ascultate pentru sufluri la nivelul arterelor carotide i subclaviculare. La nivelul plmnilor se cerceteaz zgomotele respiratorii normale i patologice, respectiv ralurile uscate sau umede i frecturile pleurale. Cordul se manifest n cursul diverselor afeciuni prin modificarea zgomotelor sale, prin sufluri, aritmii cardiace i frecturi pericardice. Auscultaia abdomenului ne relev zgomotele intestinale (borborisme), sau suflurile anevrismelor i stenozelor arteriale (aorta abdominal, arterele renale, arterele femurale).

22

4. INSPECIA GENERAL A BOLNAVULUI

Constituie prima etap de examinare a bolnavului. n timpul lurii interogatoriului (anamnezei) bolnavului, putem nota o serie de particulariti sugestive pentru diagnostic. O simpl privire pentru un observator experimentat poate fi suficient pentru a recunoate o afeciune caracterizat prin modificri externe ale corpului, ca o hipertiroidie (Basedow), o anemie sau o insuficien cardiac. Bineneles c n general, acest diagnostic a prima vista trebuie s fie confirmat de un examen complet.

Primele caracteristici ale bolnavului difer dup situaia n care este examinat. La un bolnav ambulator ne impresioneaz mai nti staiunea, mersul, conformaia, statura. La un bolnav n pat ne intereseaz poziia sa, atitudinea. i la unul i la altul observm fizionomia, starea de nutriie, anomalii ale feei, modificri la nivelul tegumentelor, aspecte particulare ale extremitilor, modificri ale aparatului locomotor, starea de contien.

4.1. ATITUDINEA (poziia)

Atitudinea (poziia) bolnavului n pat poate fi:

Normal, activ, liber, de decubit indiferent i posibilitate de micare, asemntoare unei persoane sntoase;

Pasiv: adinamic, flasc, bolnavul fiind intuit la pat, fr posibilitatea de a-i schimba poziia (bolnavi comatoi);

Forat: caracteristic unor boli n care bolnavul adopt instinctiv o anumit poziie pentru a-i calma un simptom (dispneea, durerea, etc.).

Tipuri de poziii forate:

Ortopneea - bolnavul st la marginea patului, ntr-un fotoliu sau n pat cu cptiul ridicat, sprijinit pe mini. Aceast poziie adoptat de bolnav este caracteristic crizei de astm bronic, astm cardiac (edem pulmonar acut) i n insuficiena cardiac global. n aceast poziie, hematoza se face n condiii mai bune, ntruct o parte din sngele care stagneaz n mica circulaie trece n prile declive ale corpului, iar muchii respiratori accesorii intr n funcie, ajutnd dinamica respiraiei.

Fig. 1 - Ortopneea

23

Poziii forate n decubit lateral - pe partea sntoas n pleurita seac, pentru evitarea durerii i pe partea bolnav n pleurezia exsudativ, pentru a lsa liber expansiunea plmnului sntos i astfel a compensa pe cel parial scos din funcie.

Fig. 2 - Poziie forat n decubit lateral

Alte poziii forate - n decubit dorsal cu coapsele n semiflexie, la bolnavii cu dureri abdominale cu component peritoneal (colecistit acut, ulcer perforat), cutri de noi poziii antalgice i agitaie psihomotorie n colica renal i cea biliar.

Poziia genupectoral - sprijinit pe coate i genunchi (rugciunea mahomedan) n pericardita exudativ.

Fig. 3 - Poziia genupectoral

Torticolis - nclinarea unilateral a capului i limitarea micrilor din cauza contracturii muchilor latero-cervicali (n boli reumatice ale coloanei vertebrale cervicale).

Fig. 4 - Torticolis

24

Poziia n coco de puc - decubit lateral, capul n hiperextensie, gambele flectate pe coapse i acestea pe abdomen (apare n meningit).

Fig. 5 - Poziia coco de puc

Opistotonus - decubit dorsal, extensia forat a corpului, care descrie un arc, prin contractura musculaturii dorsale a corpului. Apare n tetanos.

4.2. MERSUL BOLNAVULUI

Inspecia mersului bolnavului ne poate pune n eviden diverse boli reumatice, degenerative sau boli neurologice. Astfel:

Boala lui Parkinson - bolnavul umbl cu pai mici, mruni, sacadai, prezint un tremor continuu al minilor, faa este inexpresiv. Aceast boal apare prin leziune extrapiramidal.

Hemipareza - reprezint un deficit motor la nivelul unui hemicorp i apare n urma unui accident vascular cerebral. Mersul acestor bolnavi este cosit.

Boala lui Little - diplegia spastic - este o leziune piramidal bilateral, apare frecvent n urma unor leziuni provocate n timpul naterii cu forcepsul. Mersul tipic este n foarfece.

Pareza de nerv sciatic popliteu extern - este imposibil flexia dorsal a piciorului. Bolnavul i trte vrful piciorului pe sol, i ridic exagerat piciorul. Mersul este stepat.

4.3. FACIESUL BOLNAVULUI

FIZIONOMIA reprezint ansamblul trsturilor feei cu expresia rezultat (bucurie, mnie, etc.)

FACIESUL cuprinde modificrile aspectului feei induse de anumite boli.

Faciesul poate prezenta n unele boli modificri att de caracteristice, nct a primit denumirea lor (facies mitral, acromegalic, mixedematos, etc.), diagnosticul fiind pus la prima vedere, dintr-o privire (Blick-diagnostic). Tipuri caracteristice de facies sunt:

Facies mitral (apare n stenoza mitral): cianoza pomeilor, buzelor i nasului care contrasteaz cu paliditatea din jur;

25

Fig. 6 - Facies mitral

Facies acromegalic (apare n acromegalie, adenom hipofizar): nas mare, faa alungit, exagerarea proeminenelor osoase (pomeii, arcadele zigomatice i cele sprncenare, bosele frontale), brbia mare i proiectat nainte (prognatism),

Fig. 7 - Facies acromegalic

Facies mixedematos (apare n hipotiroidie): facies rotunjit n lun plin, mpstat, cu tergerea anurilor fiziologice, pleoapele tumefiate (aspect buhit, de oameni somnoroi),

Fig. 8 - Facies mixedematos

Facies hipertiroidian sau basedowian (hipertiroidie): exoftalmie bilateral, fanta palpebral lrgit, privire vie, hipersecreie lacrimal, ochi strlucitori,

Fig. 9 - Facies hipertiroidan sau basedowian

26

Facies tetanic sau risus sardonicus (n tetanos): gura, nrile i ochii se modeleaz ca pentru rs, n timp ce fruntea ncreit exprim tristee,

Fig. 10 - Facies tetanic

Facies peritoneal sau hipocratic (n peritonite acute): faa palid-pmntie, acoperit de transpiraii reci, ochii nfundai n orbite, ncercnai, nas ascuit, privirea anxioas,

Facies parkinsonian sau de masc (boala Parkinson): facies inexpresiv, privire fix, clipitul foarte rar,

Facies cushingoid (sindromul Cushing, hiperfuncia suprarenal): fa rotunjit, n lun plin, dolofan, pomeii roii (impresia fals de sntate)

Fig. 11 - Facies cushingoid

Facies lupic (apare n lupus eritematos diseminat): facies cu un placard eritematos al nasului i pomeilor cu aspect n fluture,

Facies ftizic (n TBC pulmonar): emaciat, palid, cu nuan teroas, pmntie, ochi strlucitori,

Facies de mumie, masc de cear sau icoan bizantin - apare n sclerodermie. Aspect inexpresiv, cu pielea ntins,

fig. 12 - Facies de mumie

27

Facies de paia (n rujeol): plngre i ptat,

Fig. 13 - Facies de paia

Facies vultuos (n pneumonie): congestionat, roeaa pometului feei de partea bolnav,

Nas n a: apare n sifilis congenital: nasul este turtit la baza sa,

Facies aortic (n insuficiena aortic): palid-glbui,

Rubeoza diabetic: n diabetul zaharat: facies n lun plin, de culoare rou-deschis,

Faciesul n paralizia facial: de partea bolnav - hipotonie muscular, cu tergerea pliurilor naso-geniene, cu scurgerea lacrimilor pe obraz, lagoftalmie, nu poate nchide ochiul,

Fig. 14 - Facies n paralizie facial

Facies pletoric: la hipertensivi i obezi: facies rou, cu teleangiectazii pe pomei,

Fig. 15 - Facies pletoric

28

Faciesul n bronhopneumopatia cronic obstructiv:

n tipul A (predominena emfizemului pulmonar): aspectul faciesului este de gfitor roz (pink-puffer),

n tipul B (predominena bronitei cronice): faciesul este cianotic i buhit (blue bloater),

4.4. STATURA. TIPUL CONSTITUIONAL

STATURA (nlimea) variaz n anumite limite n funcie de vrst i sex. nlimea definitiv este n jurul vrstei de 22 de ani. Statura poate fi nalt, medie i scund. Extremele sunt:

Gigantismul: creterea exagerat n nlime (peste 2 m la brbai i 1,9 m la femei, limite considerate ca valoare maxim normal). Apare prin hipersecreie hipofizar de hormon somatotrop.

Nanismul: statura mic, pitic (1,20-1,50 m), de origine ctigat i ereditar, cu dou variante:

Nanismul hipofizar: proporionat, armonic, ce apare ca urmare a insuficienei secretorii multiple de tropi hipofizari, dar cu funciile psihice normal dezvoltate (om n miniatur)

Nanismul tiroidian: disproporionat, disarmonic, pitic (cu membrele scurte fa de trunchi i capul mare n raport cu dimensiunile corpului).

TIPUL CONSTITUIONAL, definit ca rezultanta caracterelor morfofuncionale, difer de la o persoan la alta, n funcie de ereditate i factorii de mediu social.

Exist mai multe clasificri ale tipului constituional, ncepnd cu cea a lui Hipocrate (sanguin, flegmatic, coleric, melancolic), dar n ansamblu, deosebim trei tipuri:

Normostenic: caracterizat prin proporii armonioase ale corpului;

Astenic (longilin), cu predominena dimensiunilor verticale n raport cu cele transversale; persoanele astenice par slabe, deirate, cu gtul lung, torace alungit i subire, esutul adipos i muscular reduse. La indivizii astenici exist o frecven crescut a ulcerului gastro-duodenal, viscero-ptozelor, nevrozelor, hipertiroidiei;

Hiperstenic (obez, picnic) caracterizat prin predominena dimensiunilor transversale n raport cu cele verticale. La acest tip constituional ar exista o frecven crescut a obezitii, diabetului zaharat, cardiopatiei ischemice, gutei, litiazei biliare, hipertensiunii arteriale;

4.5. STAREA DE NUTRIIE

Starea de nutriie se apreciaz prin cercetarea esutului celulo-adipos subcutanat, a musculaturii i prin cntrire. Pentru aprecierea greutii ideale s-au propus mai multe formule, dar n practic este suficient corelarea greutii n kg cu numrul de centimetri care depesc 1 metru n nlime (formula Broca). Un criteriu clinic important pentru aprecierea strii de nutriie l constituie grosimea pliului cutanat (normal, mai mic de 1,5 cm

29

n regiunea toracic, abdominal i coapse).

Modificri patologice ale strii de nutriie:

OBEZITATEA reprezint creterea greutii corporale pe seama esutului gras cu peste 10% din greutatea ideal. n funcie de valorile procentuale ale surplusului ponderal fa de greutatea ideal, obezitatea poate fi:

Uoar (gradul I) - sub 30 %;

Medie (gradul II) ntre 30-50%;

Sever (gradul III) - peste 50%;

n funcie de distribuia depunerii de grsime, obezitatea poate fi:

generalizat - n care acumularea de grsime se face relativ uniform pe torace, abdomen i membre;

segmentar - n care acumularea de grsime se face n anumite zone ale corpului, cu realizarea a dou tipuri mai importante: android (acumularea grsimii predominent pe ceaf, trunchi i partea superioar a abdomenului) i - tipul ginoid (depunerea de grsime pe fese, olduri i coapse);

Cauzele obezitii:

aport alimentar exagerat (n special lipide i glucide), mai ales n prezena unei activiti fizice reduse (sedentarism);

tulburri endocrine: sindrom Cushing, sindrom adiposo-genital, climacteriu;

teren genetic - existena mai multor persoane obeze n aceeai familie (teren genetic dar i obiceiuri alimentare comune);

factori neuro-psihici;

sindromul Pickwick - care apare la brbaii tineri, cu obezitate marcat, nsoit de somnolen i insuficien respiratorie;

DEFICITUL PONDERAL reprezint scderea greutii corporale cu peste 10% din greutatea ideal. Are trei variante:

Emacierea - n care esutul adipos este aproape sau complet disprut;

Caexia - tipul mai avansat de deficit ponderal n care pe lng dispariia esutului adipos se constat o diminuare a musculaturii;

Marasmul - stadiul final al deficitului ponderal, n care, pe lng dispariia esutului adipos i topirea maselor musculare, apar tulburri metabolice i hidro-electrolitice grave, de obicei ireversibile;

Cauzele deficitului ponderal:

aportul alimentar insuficient, voit sau nevoit;

datorat unor afeciuni grave (neoplasm cu diferite localizri, diabet zaharat complicat, stenoz esofagian, stenoz piloric, anorexie psihic);

30

5. EXAMENUL TEGUMENTELOR

Examinarea tegumentelor n cadrul inspeciei generale a bolnavului trebuie fcut cu o deosebit atenie, deoarece ne furnizeaz indicaii valoroase nu numai n diagnosticul bolilor dermatologice, ct mai ales ntr-o serie de afeciuni ale organelor interne.

Culoarea normal a pielii variaz de la un individ la altul n funcie de particularitile individuale (ras, sex, vrst), de coninutul ei n pigmeni (melanin), de coninutul n hemoglobin al sngelui, gradul de irigaie cu snge al pielii (vasoconstricie sau vasodilataie), de transparena stratului epidermic i expunerea la radiaiile solare.

Examenul tegumentelor trebuie completat cu examinarea mucoaselor vizibile (cavitatea bucal, conjunctive), al fanerelor (unghii, pilozitate).

Modificri decelabile la examenul tegumentelor i mucoaselor:

Paloarea;

Pigmentaiile;

Roeaa tegumentelor (eritemul cutanat);

Erupiile cutanate (exantemele);

Hemoragiile cutanate;

Icterul;

Cianoza;

Edemele;

Circulaia venoas colateral;

Tulburrile trofice cutanate;

5.1. PALOAREA TEGUMENTAR

Paloarea tegumentar generalizat, interesnd i mucoasele accesibile inspeciei (conjunctival, lingual, bucal, subunghial) denot cel mai frecvent o anemie. Alte afeciuni care evolueaz cu paloare muco-tegumentar sunt: tumorile maligne cu variate localizri, strile de oc, strile infecioase, bolile renale.

Anemiile

Cele mai frecvente anemii ntlnite n practic sunt:

Anemia feripriv

Anemia feripriv este o anemie secundar scderii fierului seric (sideremia), fie prin aport alimentar insuficient, fie prin pierderile acestuia pe diferite ci (hemoragii, neoplasme). Pe lng paloarea muco-tegumentar, gsim i alte semne de sideropenie:

coilonichia: unghii subiri, friabile, concave;

cheiloza: proces degenerativ - inflamator al mucoasei buzelor, mai ales al comisurilor bucale;

31

glosita atrofic: depapilarea mucoasei linguale;

disfagia sideropenic: tulburri de deglutiie datorate esofagitei sideropenice (sindromul Plummer-Winson).

Fig. 16 - Coilonichia

Fig. 17 - Cheiloz

Anemia megaloblastic (Biermer)

Aceast form de anemie apare prin lipsa Vitaminei B12 i/sau a acidului folic. Este de regul o anemie a vrstei naintate. Paloarea tegumentar are o nuan glbuie. Se asociaz glosita atrofic Hunter (atrofia mucoasei limbii) i gastrita atrofic cu anaciditate gastric.

Anemiile hemolitice

Anemiile hemolitice apar prin scderea duratei de via a eritrocitelor prin distrugerea lor n sistemul reticulo-endotelial. Crete bilirubina indirect n serul acestor bolnavi, cu apariia icterului hemolitic. Se asociaz splenomegalia, reticulocitoza, creterea enzimelor serice (Lacticodehidrogenaza).

Anemia din cadrul panmielopatiilor

Panmielopatiile (insuficiena medular) sunt caracterizate prin afectarea celor trei serii de elemente sanguine i anume scderea numrului de hematii (anemie), scderea numrului de trombocite (cu apariia de diateze hemoragice) i al numrului de leucocite (granulocitelor) cu apariia de infecii severe rezistente la tratament i al unor procese ulcero-necrotice la nivelul cavitii bucale.

Alte cauze de paloare muco-tegumentar sunt neoplasmele cu diferite localizri primare, strile infecioase severe, ocul cardiocirculator, bolile renale.

Paloarea din neoplasme (diverse localizri)

Neoplasmele viscerale evolueaz cu o paloare tegumentar caracteristic (cu tent galben-cenuie) - culoarea neoplazic.

32

Paloarea din strile infecioase severe

Infeciile severe de tipul septicemiilor cu variate pori de intrare, al endocarditei infecioase sau reumatismul articular acut, evolueaz cu paloare tegumentar (de exemplu aspectul clasic de cafea cu lapte al tegumentelor n endocardita infecioas).

Paloarea din strile de oc

Diferitele forme de stri de oc (ocul cardiogen din infarctul miocardic acut, ocul hemoragic secundar diferitelor hemoragii, ocul toxicoseptic din strile infecioase severe, sau ocul anafilactic din alergii) evolueaz cu paloare muco-tegumentar generalizat, cu tent cianotic. n esen n aceste stri de oc, se produce scderea debitului cardiac (prin reducerea contractilitii miocardului ischemic, prin anemia sever sau starea toxic) i redistribuia sngelui la organele vitale (creier, rinichi) cu reducerea circulaiei periferice i apariia palorii i cianozei periferice.

Paloarea din bolile renale

Cauzele apariiei palorii tegumentare n nefropatii sunt, pe de o parte anemia secundar renal ce apare n evoluia lor prin lipsa unei eritropoetine care se sintetizeaz n mod normal n parenchimul renal, i pe de alt parte vasoconstriciei periferice ce apare prin hipertensiunea arterial secundar renal.

5.2. PIGMENTAIILE

Tulburrile de pigmentaie pot fi fiziologice sau patologice.

Hiperpigmentaiile fiziologice pot fi:

constituionale (ras);

gravidic (masca gravidic);

actinic (secundar expunerii la razele ultraviolete solare)

Hiperpigmentaiile patologice pot fi difuze, generalizate sau circumscrise.

HIPERPIGMENTAREA DIFUZ, GENERALIZAT, n afara cazurilor cnd constituie o trstur rasial (negri, igani), este ntlnit n boala Addison (insuficiena corticosuprarenal). Este vorba de o supraproducie de melanin prin exces de hormon melanotrop. Pigmentarea este mai accentuat n plicile de flexiune ale minii, plica cotului, axile. Caracteristic este apariia de pete pigmentate pe mucoasa jugal, palatin, gingii. Sunt exceptate palmele i patul unghial. Pigmentaiile au culoare brun-cenuie. La aceti bolnavi mai apare hipotensiunea arterial, scderea ponderal, adinamie, amenoree la femei.

HIPERPIGMENTAII CIRCUMSCRISE

Hipertiroidie i nevrozele astenice: pigmentri perioculare (semnul Jellinek).

Insuficiena hepatic evolueaz cu apariia hiperpigmentaiilor localizate pe frunte, obraji i perioral (masque biliaire).

Akhantosis nigricans este o hiperpigmentare circumscris, nsoit de hiperkeratoz i ngroarea tegumentelor, cu aspect papilomatos, care de elecie intereseaz axila, regiunea cervical sau bucal, mai rar regiunea anogenital, ombilicul, regiunea mamelonar, plica cotului. Se ntlnete asociat cu malformaii congenitale, cancerul gastric, colonic sau pulmonar.

33

Sindromul Peutz-Touraine-Jegher (papilomatoza pigmentar). Este o boal ereditar cu dou manifestri clinice:

- pete pigmentare de dimensiunea unei gmlii de ac aprute perioral, pe mucoasa buzelor i a obrajilor, pe palme i regiunea plantar;

- asocierea cu polipoza tractului gastrointestinal.

Neurofibromatoza von Recklinghausen. Se caracterizeaz prin pete pigmentare melanice izolate cu form i dimensiuni variate care sunt congenitale, asociate cu mici tumorete cutanate, moi, de culoare roz-albstrui (fibromatoza pendulantes) care sunt dispuse ubicvitar.

Melanoza Riehl este descris la femei, n regiunea facial, mai ales pe frunte, temporal, obraji i regiunea cervical, asociat cu carene alimentare grave.

Pigmentaii n hemocromatoz (diabetul bronzat). Hemocromatoza reprezint o tulburare a metabolismului fierului, cu depunerea de hemosiderin n diferite esuturi, mai ales n ficat (cu apariia cirozei hepatice), n pancreas (diabet zaharat) i n piele (pigmentaii cutanate). Pigmentaiile au culoare brun-cafenie.

Pigmentaii n porfirie. Porfiriile reprezint o tulburare congenital sau dobndit a metabolismului porfirinelor, caracterizat printr-o producie exagerat de uroporfirin. Crete eliminarea de uroporfirin n urina acestor bolnavi din care cauz culoarea acesteia este nchis, roie-neagr. Alte manifestri clinice: fotosensibilitatea pielii (teritoriile cutanate expuse razelor solare prezint reacii ulcero-necrotice ca i hiperpigmentarea acestor teritorii - fa, mini, picioare). Porfiria se asociaz frecvent cu colici abdominale violente care simuleaz chiar abdomenul acut chirurgical.

Fig. 18 - Cicatrici datorate fotosensibilizrii

Pigmentaii datorate unor factori mecanici. Pe pielea expus unor excitaii mecanice cronice, cum ar fi afeciunile pruriginoase cronice n urma gratajului (exemplu n pediculoz, limfogranulomatoza malign Hodgkin, insuficiena renal cronic, diabetul zaharat), apar n timp leziuni hiperpigmentare.

Pigmentaii n unele intoxicaii cronice cu substane medicamentoase. Sunt capabile s produc hiperpigmentaii cutanate pe locul de aplicare, ca i efecte secundare, urmtoarele medicamente:

- preparatele de argint sub form de unguente (argiroza);

- preparatele de aur coloidal folosite n tratamentul poliartritei reumatoide;

- preparatele de arsen, bismut, n tratamentului sifilisului;

- citostatice de tipul Myleranului folosite n tratamentul leucemiei mieloide cronice.

34

DEPIGMENTAREA TEGUMENTELOR. Depigmentarea tegumen-telor poate fi difuz sau circumscris

Depigmentarea difuz. Albinismul este o depigmentare difuz a tegumentelor ntlnit rar i este o anomalie congenital. Exist o form total cnd n afara tegumentelor este interesat i fanerele (prul). Tegumentul apare alb-rozat, irisul este roz-rou iar prul alb, subire i mat.

Depigmentarea circumscris. n Vitiligo apar pete depigmentate de diferite mrimi, neregulate sau uneori cu aspect de hart. Restul tegumentului este normal colorat.

5.3. ROEAA TEGUMENTELOR (eritemul cutanat)

Cuvntul de eritem vine din limba greac unde erythos nseamn rou. n practic ntlnim eriteme fiziologice i eriteme patologice.

ERITEME FIZIOLOGICE:

- constituionale;

- eritem trector la persoanele cu distonie neuro-vegetativ n situaii de stress, mai ales la femei, apar pete roii pe pielea feei, gtului, pe peretele anterior al toracelui (eritem psihic). El este trector. Se asociaz cu dermografism;

- eritem trector ce apare n mod normal, n condiii de temperatura mediului ambiant crescut (apare vasodilataie periferic i eritem), dup consum de alcool, n strile febrile (facies vultuos);

ERITEME PATOLOGICE:

Eritemul n sindroamele febrile. Afeciunile febrile, indiferent de etiologie, evolueaz cu roeaa mai intens a feei. Astfel n pneumonia lobar, pomeii obrajilor prezint o roea intens, adesea mai pronunat de partea unde este localizat afeciunea pulmonar.

Eritemul n poliglobulie. Poliglobulia sau policitemia reprezint creterea numrului de hematii i coninutul n hemoglobin a sngelui. Poliglobulia poate fi o boal primar (afeciune hematologic) sau secundar altei afeciuni. Cea mai frecvent form de poliglobulie secundar este cea din insuficiena respiratorie cronic cauzat de BPOC (bronhopneumopatia obstructiv cronic) i cordul pulmonar cronic. n caz de poliglobulie, tegumentele i mucoasele bolnavului au o culoare roie-violacee (cianoz).

Eritemul n colagenoze. Colagenozele sau bolile sistemice sunt boli cu etiologie necunoscut i patogenie autoimun. Colagenozele care evolueaz i cu eriteme cutanate sunt lupusul eritematos diseminat i dermatomiozita.

- Lupusul eritematos diseminat este o boal de colagen caracterizat prin leziuni pluriviscerale (n special ficat i rinichi), febr, VSH accelerat, leucopenie, eritem facial. Eritemul facial din lupus este localizat pe obraji i nas sub forma unui fluture.

- Dermatomiozita este o colagenoz caracterizat n primul rnd prin eritem cutanat i leziuni musculare (atrofii musculare). Eritemul apare mai nti la nivelul pleoapelor i n jurul ochilor, mai trziu se extinde i pe restul feei i pe torace.

Eritemul n sindromul carcinoid. Unele tumori cum sunt tumora carcinoid a regiunii ileo-cecale sau unele tumori maligne bronhopulmonare, secret o substan vasoactiv respectiv serotonina. n aceste tumori pot s apar eriteme trectoare (flush) mai ales la nivelul feei, gtului, toracelui. Dup criz, n urina acestor bolnavi apare un catabolit al serotoninei (acidul 5 hidroxi-indol-acetic).

35

5.4. ERUPIILE CUTANATE (exantemele)

Erupiile cutanate sunt frecvent ntlnite n boli dermatologice dar i n boli generale cum sunt bolile infecto-contagioase ale copilriei, cnd constituie elemente caracteristice pentru diagnostic (n rujeol, rubeol, scarlatin, varicel i tifos exantematic).

Cteodat erupia este subsidiar, ca purpura n anumite boli hematologice. Alteori indic o intoxicaie sau o alergie la unele medicamente sau alimente. Erupia poate fi elementul dominant al unei carene vitaminice (scorbut, pelagr).

Atunci cnd examinm o erupie cutanat, trebuie notate extinderea acesteia, localizarea, modul de extindere pe suprafaa corpului (centripet sau centrifug), locul n care a aprut.

Tipurile cele mai obinuite de erupii cutanate sunt:

Macula, reprezint pete colorate, nereliefate, ce apar n rujeol, scarlatin, febra tifoid. Aici sunt incluse i erupiile hemoragice (purpura). Modul de difereniere al lor: dac dispar la presiune digital sunt datorate vasodilataiei capilare (origine vascular), dac nu dispar la presiune este vorba de hemoragie cutanat (peteie).

Papula, infiltrare dermic ce apare ca o leziune cutanat proeminent circumscris. Poate fi pruriginoas (nsoit de senzaie de mncrime) n urticarie, variol sau varicel.

Vezicula, o erupie cutanat sub 0,5 cm diametru, cu acumulare de lichid n cantitate mic, disociind straturile cutanate. Apar n herpesul nasolabial, zona zoster, varicel n faza a II-a de evoluie.

Bula (sau flictena) este o leziune proeminent cu diametrul de peste 0,5 cm, cu acumulare de lichid n cantitate mai mare. Bule apar n arsurile de gradul II, degerturi, pe placarde de erizipel, sau n unele intoxicaii grave.

Pustula este o vezicul n care coninutul seros al veziculei este nlocuit cu unul purulent. Apare n faza mai naintat a variolei. Pustula malign din antrax este neagr cu o zon de roea nconjurtoare. Cnd pustulele sunt centrate de un fir de pr vorbim de foliculit, sau cnd este extins, de furuncul.

Nodulii, infiltraii hipodermice relativ dure, de mrimi variate. Cei mai caracteristici noduli subcutanai apar n reumatismul articular acut (nodulii Maynet) i n endocardita infecioas (nodulii Osler).

Nodulii subcutanai Maynet sunt nite noduli roii, fermi, dureroi, de 0,5-2 cm, localizai pe suprafee osoase proeminente, la mini i picioare. Sunt variabili ca numr (ntre 1 i 30), pot fi simetrici i au o evoluie de la cteva zile la cteva sptmni, uneori evolueaz n puseuri. Dei sunt considerai ca semn major de reumatism articular acut, apar rar (5%), la cteva sptmni de la debut i se asociaz cu cardite grave.

Eritemul marginat apare cu inciden rar (5-10%) n evoluia reumatismului articular acut. Apare sub forma unui placard eritematos nepruriginos, al crui centru se decoloreaz, devine inelar, uor reliefat, nedureros, pe pielea .

36

Cele mai frecvent ntlnite erupii cutanate, n afara bolilor infecto-contagioase ale copilriei amintite, sunt erizipelul, herpesul nasolabial i zona zoster.

Erizipelul este un placard rou, uor proeminent, cu marginile neregulate dar bine delimitate, de dimensiuni variate. Are etiologie streptococic i se localizeaz de predilecie la membrele inferioare.

Fig. 19 - Erizipel facial

Herpesul nazo-labial este reprezentat de un grup de vezicule cu coninut lichidian clar, nconjurate de o aureol hiperemic. Dup 1-2 zile, coninutul lor devine tulbure, apoi se sparg i se usuc formnd o crust glbuie. Evoluia natural este de o sptmn. Locul de predilecie unde apare, este limita dintre tegumente i mucoase: buze (herpes labial), nas (herpes nazal) sau organe genitale (herpes genital). Este produs de un virus i apare n condiiile scderii rezistenei organismului, cum se ntmpl n grip, pneumonie, intoxicaiile alimentare sau ciclu menstrual (herpes catamenial).

Fig. 20 - Herpes simplex

Zona zoster este o erupie herpetic situat pe traiectul unui trunchi nervos (intercostal cel mai frecvent, dar i cranian sau sciatic), unilateral ca localizare, erupie nsoit de dureri violente. Evoluia natural a bolii este de circa o lun, putndu-se extinde, mai ales durerile, pn la cteva luni. Este produs de virusul varicelo-zosterian. Apare mai ales la persoanele cu imunitate sczut, persoane n vrst, cardiaci, agravnd evoluia bolilor prezente.

Fig. 21 - Herpes zoster la nivel toracic

37

5.5. HEMORAGIILE CUTANATE

Hemoragiile cutanate, se deosebesc de eriteme sau exantemele cutanate prin faptul c nu dispar la compresie digital. Ele sunt la nceput de culoare roie, devenind apoi n timp violacee i apoi galbene, prin degradarea hemoglobinei.

Ca form i extindere, deosebim:

Peteiile sunt hemoragii punctiforme;

Fig. 22 - Peteii

Echimozele sunt pete hemoragice mai extinse;

Sufuziunile sunt hemoragii cutanate mai voluminoase, putnd depi un diametru de 10 cm;

Fig. 23 - Sufuziuni

Hematoamele sunt hemoragii subcutanate colectate care bombeaz suprafaa cutanat.

Fig. 24 - Hematom extins prin supradozarea tratamentului anticoagulant

Hemoragiile cutanate descrise pot fi posttraumatice, iatrogene (de exemplu post-injecii sau perfuzii intravenoase) sau mai mult sau mai puin spontane, cnd sunt expresia unei boli hematologice.

38

n cadrul bolilor hematologice discutm n acest sens despre diatezele hemoragice. Acestea sunt de trei tipuri, dup cauza de apariie a hemoragiei cutanate:

Coagulopatiile;

Trombopatiile;

Vasculopatiile;

COAGULOPATIILESe caracterizeaz prin tulburri ale procesului normal de coagulare, datorat n principal lipsei unor factori ai coagulrii. Cele mai cunoscute forme de coagulopatii sunt:

Hemofilia (forma A, B i C) este o coagulopatie ereditar datorat lipsei factorilor VIII, IX i XI ai coagulrii. Este o boal transmis de mame dar cu manifestare exclusiv la brbai. Ea se manifest din copilrie prin apariia de hemoragii articulare sau musculare (n general la articulaiile mari), la cele mai mici traumatisme locale. n timp, prin repetarea acestor hemoragii articulare, apar deformri articulare i impoten funcional.

Diateze hemoragice prin supradozarea anticoagulantelor. n unele boli (unele forme de cardiopatie ischemic cum ar fi angina pectoral instabil i infarctul miocardic acut, trombozele venoase profunde, bolnavii protezai valvular, etc.) tratamentul anticoagulant este de importan vital. n tratamentul cu heparin se prelungete timpul de coagulare i timpul Howell, iar n tratamentul cu preparate orale dicumarinice scade concentraia de protrombin (indicele de protrombin sau timpul Quick). n caz de supradozarea acestor medicamente, apar hemoragii cutanate sau, i mai grav, hemoragii la nivelul organelor interne (hemoragii cerebrale, digestive sau renale).

n afeciuni hepatice. Deoarece majoritatea factorilor coagulrii se sintetizeaz n mod normal n ficat, n afeciuni hepatice grave (ciroza hepatic, tumori hepatice) producia acestor factori de coagulare devine deficitar. Prin urmare apar o serie de hemoragii cutanate i interne, acestea din urm fiind de cele mai multe ori cauza de deces a acestor bolnavi.

TROMBOPATIILESe disting diateze hemoragice datorate scderii numrului de trombocite (trombocitopeniile), sau unor defecte funcionale ale trombocitelor, numeric acestea fiind normale (trombocitopatiile).

n aceste situaii, caracteristic este purpura - peteii sau echimoze aprute spontan, simetric, la nivelul extremitilor inferioare. Forme clinice mai importante:

Purpura trombocitopenic primar (boala Werlhof). Debuteaz n tineree fr o cauz evident, cu posibil patogenie autoimun. Se manifest prin hemoragii cutanate i prin hemoragii interne.

Purpure trombocitopenice secundare pot apare n:

panmielopatii;

hipersplenism (n aceste situaii exist o pancitopenie);

n unele infecii acute, reacii alergice.

VASCULOPATIILE

Hemoragii cutanate pot aprea i prin anomalii vasculare congenitale sau dobndite. Cele mai ntlnite forme de leziuni vasculare cutanate sunt:

Hemangiomul este o tumoare benign format prin proliferarea i aglomerarea local a unor vase mici arteriale dilatate. Forma cea mai comun este angiomul senil (angiom papilar, pata rubinie). Este o pat sau o tumoret puin proeminent, de culoare roie aprins, cu diametrul sub 3 mm, cu margine neregulat. Culoarea plete la vitropresiune. Apare frecvent dup vrsta de 50 de ani, interesnd tegumentele la nivel toracic, braele, mai rar faa sau abdomenul. Apariia lor la tineri, mai ales dac sunt n numr mare, ar sugera o afeciune hepatic.

39

Teleangiectaziile reprezint dilataii ireversibile ale vaselor arteriale cutanate mici, care apar cu aspectul unor firioare liniare, uneori serpiginoase. Se pot ntlni pe tegumentele trunchiului, al feei. Teleangiectaziile nazale apar la alcoolici.

Angioamele arachneiforme (steluele vasculare) sunt formaiuni care apar ca un angiom central mic, rou aprins, pulsatil, sub forma unui nodul, nconjurat de teleangiectazii dispuse radial pe fondul unei pete eritematoase. Apar pe fa, regiunea cervical, torace, brae. Lipsesc n jumtatea inferioar a corpului. Pot aprea i la persoane sntoase, dar de regul sunt semne de hepatopatie cronic.

Fig. 25 - Stelue vasculare

Eritroza palmar este datorat vasodilataiei localizate mai ales la eminena hipotenar. Este semn tot de hepatopatie cronic.

Teleangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler) este o afeciune transmis genetic caracterizat prin apariia din copilrie, de angioame mici, multiple la nivelul regiunilor peribucal, perinazal, buzelor, urechilor, fa, faa palmar a minilor, patul unghial. Adesea contrasteaz cu paloarea generalizat a tegumentelor, bolnavii fiind frecvent anemici. Asemenea angioame se ntlnesc i pe mucoase, mai ales mucoasa nazal n pata vascular Kiesselbach, mucoasa lingual, mucoasele digestive. La maturitate apar hemoragii la aceste nivele (epistaxis, hemoptizii, hematemez, melen, hematurie).

Purpura alergic Schnlein-Henoch apare ca o reacie imun dup o infecie streptococic sau dup alergii medicamentoase. Se manifest prin apariia unor hemoragii cutanate punctiforme (peteii) care debuteaz acut, cu febr, dureri articulare i abdominale. Evoluia este cu recidive.

Purpura senil se caracterizeaz prin apariia de peteii i echimoze ce apar spontan pe fa, mini, gambe i se datoreaz n special fragilitii capilare ce apar o dat cu naintarea n vrst.

5.6. ICTERUL

Icterul este expresia tulburrii metabolismului bilirubinei, un produs de degradare metabolic a hemoglobinei, fr rol fiziologic.

Icterul reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor, provocat de depunerea de bilirubin, consecin a creterii concentraiei plasmatice peste valoarea normal de 1 mg%. Coloraia galben apare la nivelul sclerelor, mucoaselor, tegumentelor trunchiului, putndu-se generaliza, ultimele colorndu-se palmele i plantele.

La concentraii mici ale bilirubinei serice, ntre 2-5 mg% se remarc coloraia galben

40

numai la nivelul sclerelor, mucoasei sublinguale, cnd vorbim despre subicter muco-tegumentar. Pentru observarea unui subicter este nevoie ca bolnavul s fie examinat la lumina natural (i nu n saloane de spital sau cabinete medicale iluminate cu neon).

Din punct de vedere clinic i fiziopatologic, deosebim trei forme de icter (trei sindroame):

icterul hepatocelular;

icterul mecanic (colestatic);

icterul hemolitic;

Icterul hepatocelular

Icterul hepatocelular, cel mai frecvent ca inciden, apare n afeciunile parenchimatoase hepatice infecioase (hepatita viral acut), toxice (etanolic, medicamentoas) i inflamatorii cronice (hepatita cronic, ciroza hepatic).

n hepatita viral acut, icterul se instaleaz progresiv dup un debut cu tulburri dispeptice i febr. Crete rapid n intensitate, bilirubina seric putnd ajunge la 30-45 mg%. Caracteristic este asocierea coluriei (bilirubinuriei) cu decolorarea scaunelor. De asemenea se constat o hepatomegalie moderat, dureroas, moale, mai rar splenomegalie. Se poate asocia pruritul. Sunt eseniale explorrile paraclinice pentru stabilirea diagnosticului de icter hepatocelular: hiperbilirubinemie mixt (creterea valorii ambelor bilirubine, direct i indirect), colalurie (prezena srurilor biliare n urin), urobilinogenurie. Se asociaz caracteristic probele de citoliz hepatic masiv: creterea valorilor transaminazelor glutamico-piruvic i glutamico-oxalacetic, a lactico-dehidrogenazei totale. n hepatitele virale pot fi prezeni antigenii specifici: Ha V, HBS, HBe, HBC. Anticorpii apar mai tardiv.

n ciroza hepatic, pe fondul cronic al afeciunii, pot apare episoade icterice tranzitorii, recidivante, cu caracterele bio-umorale descrise, ce apar prin decompensri parenchimatoase ale acesteia. n ciroza hepatic sunt prezente i alte modificri obiective: hepato-splenomegalie, sindrom de hipertensiune portal, disproteinemie n sens de hipoalbuminemie i hipergamaglobulinemie. Sindromul de citoliz hepatic este mai puin accentuat.

Icterul mecanic (colestatic)

Icterul mecanic se produce prin tulburarea mecanismelor de eliminare biliar a bilirubinei. Defectul de eliminare poate fi la nivelul hepatocitului, canaliculelor, canalelor biliare intrahepatice sau extrahepatice. Este un icter caracterizat prin hiperbilirubinemie de tip mixt. Culoarea icterului poate fi intens, uneori cu nuan verzuie (icter verdin) sau cenuie murdar (icter melas). Bolnavii prezint caracteristic colurie, urobilinogenurie, scaun acolic, prurit. Din punct de vedere bio-umoral se gsesc creteri semnificative ale fosfatazei alcaline, colesterolului, gama-glutamil-transpeptidazei, leucinaminopeptidazei, lipoproteinei x.

Colestaza intrahepatic reprezint adesea dificulti diagnostice. Sunt utile o serie de elemente n conturarea tabloului clinic: anamneza (medicamente cu efect colestatic: clorpromazina, metiltestosteron, tuberculostaticele), sarcin, intervenie chirurgical recent, prezena hepatomegaliei, cile biliare extrahepatice normale la ecografie, colangiografie endoscopic retrograd, colangiografie izotopic normal. n ciroza biliar primitiv prezena xantoamelor, hiperlipemiei, prezena anticorpilor antimitocondriali sunt sugestive.

Colestaza extrahepatic apare ca o consecin a compresiei, stenozei sau obstruciei cii biliare principale, adic a coledocului. Litiaza coledocian apare de obicei pe fondul unei dispepsii biliare cronice, dup colici biliare repetate. n caz de angiocolit asociat,

41

bolnavul este febril (febra intermitent Charcot). Ecografia poate evidenia calculul i dilataia cilor biliare intra- i extrahepatice. n neoplasmul de cap de pancreas se observ dilataia vezicii biliare care devine palpabil ca o formaiune rotund, piriform, n tensiune, sub rebordul costal (semnul Courvoisier-Terrier). n acest caz, icterul se intensific progresiv, paralel cu pierderea ponderal important. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear pot stabili diagnosticul.

Hiperbilirubinemii directe cu icter de regul moderat, cu lipsa celorlali markeri de colestaz, se pot ntlni n unele sindroame disgenetice: sindromul Dubin-Johnson i sindromul Rotor.

Icterul hemolitic

Icterul hemolitic apare prin depirea capacitii de eliminare a bilirubinei de ctre ficat, ca o consecin a supraproduciei de bilirubin indirect. n majoritatea cazurilor, supraproducia se datoreaz unui proces hemolitic intravascular sau splenic i mai rar extravascular n caz de colecii sanguine mari (hematoame, infarct pulmonar, hemoragie retroperitoneal, etc.). Icterul hemolitic este de regul un icter moderat (icter flavin), cu bilirubinemie indirect n valori de 3-5 mg%. Lipsete caracteristic coluria, scaunele sunt hipercolice. Frecvent este prezent splenomegalia. Paraclinic caracteristic pentru acest tip de icter este triada: anemie, reticulocitoz, hiperbilirubinemie indirect.

Testele de hemoliz sunt prezente: rezistena globular sczut, testul Coombs pozitiv, durata de via a hematiilor scurtat.

Ictere cu hiperbilirubinemie indirect se ntlnesc i n deficienele enzimatice hepatice, care intereseaz captarea sau conjugarea bilirubinei (colemia Gilbert). Icterul fiziologic al nou-nscutului este un icter tranzitor, care apare la 2-3 zile de la natere, cu hiperbilirubinemie indirect moderat, ntre 3-5 mg%, disprnd n 7-10 zile. Se produce prin ntrzierea dezvoltrii sistemului enzimatic de conjugare a bilirubinei (glicuronil-transferaza). Icterul grav al nou-nscutului este un icter intens, cu hiperbilirubinemie pn la 15-20 mg%, prezent de obicei de la natere. Se datoreaz hemolizei masive prin incompatibilitate de Rh mam-ft. Creterea important a bilirubinei indirecte, care este liposolubil, duce la impregnarea nucleilor cerebrali bazali, cu lezarea consecutiv a acestora (icter nuclear).

Hiperbilirubinemii indirecte moderate se pot ntlni i n sindromul Gilbert (colemia familial), n hiperbilirubinemia cronic posthepatitic. n absena disgenetic total (homozigotism) sau parial (heterozigotism) a glicuronil-transferazei (Sindromul Crigler-Najjar de tip I sau, respectiv, tip II) apare icter cronic cu hiperbilirubinemie indirect important.

5.7. CIANOZA

Din punct de vedere etimologic cianoza i are originea n limba greac, de la cuvntul kyanos care n limba greac nseamn albastru.

Cianoza = coloraia albastr violacee a tegumentelor i mucoaselor vizibile provocat de creterea concentraiei de hemoglobin redus peste 5 g% la nivelul capilarelor superficiale (normal 2,5 g%).

42

Clasificare.

Dup localizarea cianozelor:

Cianoze localizate:

obstrucii venoase

dilataia venulelor

obstrucii arteriale

cianoze generalizate:

insuficiena respiratorie

insuficiena cardiac

cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga

poliglobulia

methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia

Dup mecanismul de producere:

Cianoza central

Cianoza periferic

Cianoza central

Cauza const ntr-o oxigenare insuficient la nivelul plmnului n tulburrile de hematoz din insuficiena respiratorie sau o contaminare cu snge venos n cardiopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga.

Clinic cianoza central este o cianoz cald, interesnd extremitile (acrocianoz), mucoasa bucal (buze, limb), lobul urechii.

n raport cu mecanismul deficitului de oxigen, cianoza central are urmtoarele forme:

cardiac

afeciuni cardiace care produc staz pulmonar exprimat: insuficien cardiac dreapt, stng i global, stenoza mitral, pericardita constrictiv, stenoza arterei pulmonare;

afeciuni cu unt dreapta-stnga;

pulmonar: emfizem, bronit cronic, bronhopneumonie, fibroze pulmonare

sau mixt

Se asociaz frecvent cu degetele hipocratice.

Cianoza de tip periferic

Creterea concentraiei de hemoglobin redus se realizeaz prin consum exagerat periferic de oxigen datorat stazei sngelui n reeaua capilar venoas i periferic.

Caracteristic este acrocianoza rece, distal. Scderea temperaturii se datoreaz tot stazei prelungite, eventual combinat cu vasoconstricie arteriolar.

Poate fi generalizat (stagnare venoas ca n insuficiena cardiac, colaps de diferite etiologii) sau localizat (tulburri de reglare a circulaiei periferice, obliterarea venoas de orice natur, obliterarea arterial asociat cu staz venoas.

Cele dou mecanisme se pot combina, realiznd o cianoz mixt.

43

Pseudocianozele

Sunt date de acumularea n snge a unor produi de alterare a hemoglobinei prin aciunea unor toxice: methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie. Apar cel mai frecvent sub aciunea unor medicamente (nitraii administrai n cardiopatia ischemic, analgetice, antipiretice, fenacetina, unele sulfamide)

Cianozele localizate, apar n urmtoarele afeciuni:

Obstrucii venoase (tromboflebite) - contact prelungit al sngelui cu esuturile, edem, circulaie venoas colateral;

Dilataia venulelor asociat cu spasme arteriale: la frig, oc circulator;

Obstrucii arteriale: ncetinirea circulaiei, cianoz, scderea temperaturii;

Cianozele generalizate, apar n:

Insuficiena respiratorie: consecina unor afeciuni pulmonare cronice n care este tulburat schimbul gazos la nivelul membranei alveolo-capilare cu insuficiena de arterializare a sngelui n mica circulaie = cianoz central;

Insuficiena cardiac - stng = cianoza este consecina stazei pulmonare, deci sufer schimburile gazoase = cianoz central;

Insuficien cardiac - dreapt = staz venoas periferic (circulaia mare), deci ncetinirea circulaiei capilare, contact prelungit al sngelui cu esuturile = cianoz periferic;

Cordul pulmonar cronic: - cianoz de tip mixt: afeciune respiratorie + insuficien cardiac dreapt = cardiacul negru;

Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga: comunicare ntre compartimentele cardiace drepte i stngi cnd presiunea din compartimentele drepte este mai mare dect n cele stngi. O parte din sngele venos din compartimentele drepte trece direct n atriul sau ventriculul stng fr a trece prin mica circulaie. Iniial este o cianoz de tip central, apoi prin apariia insuficienei cardiace drepte, cianoz de tip mixt;

Poliglobuliile: policitemia vera, compensatorie;

Pseudocianozele: methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia.

5.8. EDEMELEEdemul reprezint o acumulare de lichid n spaiul interstiial, respectiv extracelular, extravascular. Cauzele care pot s duc la formarea edemelor sunt:

Creterea presiunii intracapilare:

- insuficiena cardiac dreapt,

- tromboflebita,

- compresiuni venoase;

Scderea presiunii coloid-osmotice a plasmei:

- aport insuficient de proteine (sindrom de malnutriie - malabsorbie),

- afeciuni hepatice severe (sintez deficitar de proteine),

- pierderi crescute de proteine (sindromul nefrotic),

Creterea permeabilitii capilare:

44

- edemul inflamator,

- edemul alergic,

- angeita din glomerulonefrita acut,

- anoxia din insuficiena cardiac,

Insuficiena circulatorie limfatic = limfedemul - afectarea canalelor sau a ganglionilor limfatici;

Retenia de sodiu i de ap:

- aport excesiv pentru capacitatea de eliminare renal = insuficiena cardiac,

- diminuarea filtrrii glomerulare = glomerulonefrita acut (GNA),

- resorbia excesiv de ap i sodiu de ctre tubul contort distal ca urmare a stazei circulatorii din insuficiena cardiac, tulburrilor hormonale (hiperaldosteronism, hipercorticism, hiperfoliculinism) sau secundar unor medicamente (preparate hormonale, antiinflamatorii nesteroidice, cortizon).

O retenie secundar de sodiu i ap se produce n orice edem, indiferent de factorul patogenetic primar.

Clasificarea clinic a edemelor:

Edeme localizate:

- prin obstrucie venoas,

- prin obstrucie limfatic,

- edeme alergice,

- edeme inflamatorii.

Edeme generalizate:

- edeme renale (tip nefritic, nefrotic),

- edeme cardiace,

- edeme n afeciuni hepatice,

- edeme prin malnutriie (careniale),

- edeme ciclice (premenstruale, substrat hormonal).

Din punct de vedere etiopatogenic exist edeme cardiace, renale, limfatice, endocrine, alergice, hepatice, careniale, caectice, inflamatorii, iatrogene, mixte.

Edemele tind s apar n zonele cu esut conjunctiv lax (retromaleolar, fa, pleoape, organele genitale). Edemul este sugerat de anamnez, semnalat de inspecie, confirmat prin palpare: apariia godeului de presiune local, caracteristic ce urmeaz unei presiuni digitale n zonele cu strat subiacent dur (pretibial i sacral), persistena pliului cutanat i creterea curbei ponderale.

Caracteristici clinice ale diferitelor tipuri de edeme:

Edemul cardiac: este un edem decliv, bilateral, simetric, cianotic, rece. La bolnavul n ortostatism apare la maleole, gambe, faa intern a tibiei, iar la bolnavul n clinostatism n regiunea lombosacrat.

La nceput este intermitent - vesperal, favorizat de ortostatism i eforturile fizice din cursul zilei. Dispare n repaus, lipsete dimineaa dup repaus nocturn.

45

Are caracter progresiv - apare la eforturi din ce n ce mai mici i apoi devine permanent. Este simetric ns poate predomina pe o parte n caz de decubit lateral prelungit.

La nceput este alb i moale, devenind n stadii avansate ferm, cianotic, dureros. Invadeaz treptat membrele inferioare, scrotul, abdomenul, regiunea lombosacrat, dorsal, cu timpul se generalizeaz cuprinznd faa i pleoapele i se asociaz cu hidrotorax, ascit, edem visceral.

Mecanisme de producere: hipertensiune venoas prin staz venoas, retenie hidrosalin, reducerea fluxului sanguin renal hipersecreie renin-angiotensin-aldosteron, hiperaldosteronism secundar cu retenie de sodiu i ap.

Fig. 26 - Edem cardiac. Semnul godeului

Edemul renal: este un edem palid, moale, apare cu predilecie n regiunile cu esut subcutanat lax (pleoape, fa, organele genitale).

Este mai pronunat dimineaa i diminu n cursul zilei. n evoluie se extinde repede la gambe, coapse, regiunea sacrat, lombar, perete abdominal. Se asociaz cu hidrotorax, hidropericard, ascit, edeme viscerale.

Mecanisme de producere: retenie hidrosalin, scderea presiunii coloid-osmotice a plasmei, hiperpermeabilitate capilar.

Apare n nefrite, sindrom nefrotic.

Edemul hepatic: este un edem generalizat, simetric, cu nuan icteric.

Mecanism de producere: scderea presiunii coloid-osmotice a plasmei.

Apare n ciroza hepatic, unde se produce obstrucia circulaiei portale cu sindromul de hipertensiune portal i apariia ascitei = colecie lichidian n cavitatea peritoneal.

Edemul venos: apare n tromboflebite i compresii venoase. Are culoare albastr n flegmatia coerulea dolens sau alb n flegmatia alba dolens.

Edemul inflamator: este un edem localizat, unilateral, nsoind semnele inflamaiei (durere, roea, temperatura local crescut). Apare prin creterea permeabilitii capilare.

46

Fig. 27 - Edem Inflamator (artrit uric n puseu acut)

Edemul alergic: apare caracteristic la fa, pleoape, buze, limb. Se nsoete de prurit, erupii urticariene. Apare prin creterea permeabilitii capilare.

Edemul angioneurotic Quincke: este un edem acut, circumscris, impresionant, cu edem glotic i asfixie. Intereseaz ndeosebi faa, cu predilecie pentru pleoape sau buze.

Edemul endocrin: apare n disfuncia mai multor glande endocrine: mixedemul, hipertiroidismul, hiperfoliculinismul, sindromul Cushing.

Limfedemul: edem palid care apare pe faa dorsal a minilor sau picioarelor n obstrucii limfatice prin procese tumorale. O form deosebit a edemului limfatic o reprezint elefantiazis-ul, care este expresia unei insuficiene hepatice foarte exprimate. n elefantiazis pielea este mult ngroat, dur i la nivelul ei n evoluie pot apare tulburri trofice.

Fig. 28 - Elefantiazis

Edemul carenial: este difuz, aspect foarte variabil, apare prin deficit de aport (edemul de foame, edemul de rzboi), prin deficit de utilizare (sindrom de malabsorbie, gastrectomie, diaree cronic, afeciuni hepatice, pancreatice) i prin hipoproteinemie congenital.

Edemul caectic: apare prin hipoproteinemie caracteristic fazelor naintate ale afeciunilor caectizante (cancere, tuberculoz pulmonar, ciroze hepatice, anemii severe).

Anasarca = generalizarea edemelor cu apariia de transsudate n cavitile pleurale, pericardic, peritoneal, testicular (hidrocel), articulaii (hidartroze).

47

5.9. CIRCULAIA VENOAS COLATERALn mod normal, vene dilatate se pot vedea doar pe faa dorsal a minilor i picioarelor. n cazul n care vene dilatate sunt vizibile la examenul tegumentelor i n alte regiuni, vorbim de circulaie venoas colateral, care denot ntotdeauna un proces patologic. Procesele obstructive ale venelor mari situate profund, determin dilatarea venelor superficiale subcutanate.

Se disting 4 tipuri mai frecvente de circulaie venoas colateral, dup mecanismul lor de producere:

Obstrucia venelor profunde ale extremitilor. Este forma cea mai frecvent ntlnit n clinic. Apare n caz de tromboflebit profund a membrelor, mai frecvent inferioare (tromboz venoas profund a membrelor inferioare). Este prezent circulaia venoas subcutanat la nivelul membrului afectat, edem unilateral, ca i celelalte semne de inflamaie.

Fig. 29 - Circulaia colateral prin venele superficiale ale pielii (datorit unei compresii extriseci a venei subclaviculare drepte)

Obstrucia venei cave superioare apare n tumorile mediastinale, cancerele bronhopulmonare compresive. Venele colaterale subcutanate sunt vizibile la nivelul peretelui anterior al toracelui. Direcia de circulaie a sngelui n aceste colaterale este de sus n jos. Sensul de circulaie al sngelui n venele subcutanate dilatate se poate stabili comprimnd aceste vene cu dou degete, ridicnd apoi pe rnd, mai nti degetul superior i apoi i cel inferior, urmrind modul de umplere al venei.

n caz de sindrom al venei cave superioare caracteristic apare edemul n pelerin (gulerul lui Stokes) care este un edem dur, fr godeu, localizat la fa, gt, membre superioare i 1/3 superioar a toracelui.

Obstrucia venei cave inferioare. Aceasta determin apariia edemului, cianozei i circulaiei venoase colaterale subcutanate n jumtatea inferioar a corpului (membre inferioare, pe prile laterale ale abdomenului, partea inferioar a toracelui). Sensul de circulaie a sngelui n aceste colaterale este de jos n sus.

Obstrucia circulaiei portale. Determin apariia circulaiei venoase colaterale la nivelul abdomenului, colateralele fiind situate radiar n jurul ombilicului (aspect clasic de cap de meduz). Este o circulaie colateral porto-cav (prin venele periombilicale, gastro-esofagiene i hemoroidale, care toate sunt dilatate).

Cauze de obstrucie a circulaiei portale:

ciroza hepatic (cea mai frecvent),

obstrucia subhepatic = tromboza venei porte,

obstrucia suprahepatic = tromboza venelor hepatice (aa numitul sindrom Budd-Chiari).

48

Fig. 30 - Circulaie colateral porto-cav

5.10. TULBURRILE TROFICE CUTANATE

Tot la examenul tegumentelor pot fi decelate tulburri trofice cutanate variate. Ele reprezint modificri structurale ale tegumentelor i ale altor esuturi adiacente, consecutive devitalizrii lor, n urma unor tulburri de circulaie arterial i/sau venoas.

Degerturile sunt determinate de expunerea la frig, localizate la extremiti (degete, urechi), de intensitate diferit (de la simpla hiperemie, n degerturile de gradul I, la necroz i gangren umed, n degerturile de gradul IV).

Fig. 31 - Degerturi

Gangrena reprezint necrozarea tegumentelor i celorlalte esuturi moi. La nceput se manifest printr-o coloraie albastr-neagr a pielii, apoi se produce necroza esutului, cu eliminarea lui. Gangrena poate fi uscat sau umed. Gangrena umed apare secundar suprainfeciei bacteriene cu germeni anaerobi. Boli care evolueaz cu gangrene: arteriopatiile periferice n stadiul IV de evoluie, ocluziile arteriale periferice prin embolii. Diabetul zaharat este un factor agravant al acestor boli.

49

Fig. 32 - Cangrene

Escara este o gangren profund, interesnd, pe lng tegumentele, muchii i chiar osul. Escarele apar n regiunile expuse presiunii corporale (fese, clcie, coate, regiunea sacral) la bolnavii gravi, care nu se pot mobiliza (bolnavi comatoi, bolnavi cu accidente vasculare cerebrale, insuficien cardiac ireductibil) i care nu beneficiaz de o ngrijire suficient prin mobilizare pasiv i masaj.

Fig. 33 - Escara

Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este o ulceraie profund, rotund, situat n talp, la nivelul poriunii distale a primului sau a celui de al V-lea metatarsian. Cauze: tabes, diabet zaharat.

Fig. 34 - Mal perforant plantar

50

Ulcerul varicos este o ulceraie profund, cu margini neregulate, ce apare la nivel gambier, fiind cauzat de tulburrile de circulaie venoas ce caracterizeaz insuficiena circulatorie venoas cronic din varicele membrelor inferioare sau sindromul posttrombotic de la acest nivel. Extremitatea afectat este cianotic. Denot o evoluie nefavorabil a afeciunii venoase i are o vindecare lent.

Fig. 35 - Ulcer varicos

51

6. STAREA PSIHIC (STAREA DE CONTIEN). ALTERRILE SENZORIULUI (ALTERRILE STRII DE CONTIEN)

n timpul n care se ia anamneza, medicul se orienteaz asupra gradului de inteligen i asupra strii psihice a bolnavului. n mod normal, individul sntos este orientat temporo-spaial. Tulburrile psihice mai uoare nu se vor putea descoperi dect dup o observaie mai ndelungat. n schimb, tulburrile psihice mai serioase sunt uor de constatat. Dintre acestea cele mai importante sunt:

Tulburrile somnului;

Pierderi de contien tranzitorii - lipotimii, sincope;

Pierderi de contien prelungite - comele;

Convulsii;

6.1. TULBURRILE SOMNULUI

Privarea ndelungat de somn (40-200 ore) se nsoete de astenie, irascibilitate, dificulti de concentrare a ateniei, bradipsihie, bradikinezie, adinamie, scderea motivaiei. Ulterior se instaleaz iluzii i halucinaii, mai ales n domeniul analizorului vizual i tactil. Apar tulburri de vorbire.

Insomnia este imposibilitatea de a dormi suficient pentru refacerea capacitilor fizice i psihice. Se poate manifesta tranzitoriu sau cronic. Perioada fiziologic de somn este n medie de 7-8 ore, dar poate varia individual ntre 4 i 10 ore. Copiii i tinerii au tendina de a dormi mai mult, btrnii mai puin. Exist insomnii de inducie , de trezire precoce, sau somn cu intermiten.

Insomnia tranzitorie se poate datora dereglrii ritmului circadian prin nerespectarea orelor obinuite de somn, ca la schimbarea meridianului i a fusului orar, activitate n schimb de noapte, etc.

Insomnia cronic se ntlnete n afeciuni psihice depresiv-anxioase, precum i n afeciuni organice: insomnia cardiacilor provocat de accentuarea nocturn a dispneei, ortopnee; n cordul pulmonar cronic cu hipoxie important apare o inversare a raportului nictemeral veghe-somn, cu insomnie nocturn i somnolen diurn. Insomnia se mai poate ntlni n uremie, diabet zaharat, alcoolism, toxicomanie cu stimulente, hipertireoz.

Hipersomnia se manifest prin creterea numrului de ore dormite. Este frecvent n urmtoarele afeciuni: stri febrile, infecioase n general, boli ale sistemului nervos central (encefalite, meningite), tumori cerebrale, insuficien hepatic, hipotiroidie.

Sindromul PICKWICK (hipersomnie-apnee) se ntlnete caracteristic la marii obezi cu hipoventilaie pulmonar, asociat cu hipertensiune arterial. Bolnavii dorm aproape continuu, se trezesc uor la solicitri, dar readorm imediat. n timpul somnului apar perioade de apnee, cu durat variabil (pn la 1-2 minute), cu hipercapnie i hipoxemie. Bolnavul este trezit de senzaia acut de sufocare, readoarme ns instantaneu i ciclul se repet. Adesea se asociaz semne de insuficien cardiac dreapt. Denumirea de sindrom Pickwick a fost sugerat de Burrel, fcndu-se analogie cu descrierea lui John, vizitiul lui Pickwick, din celebra carte a lui Charles Dickens.

Sindromul de narcolepsie - cataplexie este de regul condiionat genetic, cu lezarea

52

caracteristic a sistemului reticular ponto-mezencefalic, manifestat la tineri cu atacuri irez