Masteranzi: Prunean Mihai Puca GabrielaSCLEROZA MULTIPL

Scleroza multipl - (numit iscleroz n plci), este o boal cronic progresiv a sistemului nervos care apare la tineri i la vrsta medie. Particularitile bolii sunt afectarea mai multor compartimente ale sistemului nervos care duce la apariia simptomelor neurologice la pacieni. Baza morfologic a bolii este formarea de plcue - focare de distrugere a mielinei (demielinizarea), substanei albe a creierului i mduvei spinrii. Dimensiunea plcilor este de la civa milimetri la civa centimetri, dar n funcie de progresarea bolii este posibil formarea plcuelor fuzionate. Scleroza multipl este cea mai frecvent afeciune neurologic a adultului tnr si este de 2-3 ori mai frecvent la femei dect la brbai care determin invaliditi majore, cel puin n rile Europei i Americii de Nord. n ara noastr se estimeaz c aceast boal are o prevalen de cca. 35-40 la 100.000 locuitori, aa cum rezult dintr-o serie de evaluri epidemiologice efectuate n anii 80, a cror analiz sistematic a fost realizat ultima dat n urm cu peste 10 ani.Mielinaeste un nveli gras care izoleaz nervii, avnd un rol similar cu izolaia unui fir electric, permitnd nervilor s transmit impulsuri foarte rapid.Viteza si eficiena transmiterii acestor impulsuri nervoase stau la baza micrilor fine, rapide i coordonate fr un efort constient. n scleroza multipl, inflamaia determin mielina s dispar. n consecin, impulsurile electrice care cltoresc de-a lungul nervilor scad i devin mai lente. In plus i nervii au de suferit.Pe msur ce nervii sunt mai mult i mai mult afectai apar tulburri ale funciilor care sunt controlate de sistemul nervos, cum ar fi vedere,vorbire, mers, scris, i memorie. Locurile n care mielina a disprut (leziuni sau plci) apar ca zone ntrite (cicatrici): n scleroza multipl. Aceste cicatrici apar n perioade diferite, n zone diferite ale creierului i ale maduvei spinrii - termenul de Scleroza Multipl nsemnand literal "multe cicatrici". De obicei, o persoan este diagnosticat cu scleroz multipl ntre 20 i 50 de ani, dar scleroza multipl a fost diagnosticat i la copii si vrstnici. Odat cu apariia tehnicilor de diagnostic specializat, cum ar fi scanner-ul cu Rezonan Magnetic Nuclear (RMN) exist cazuri de SM diagnosticate chiar din copilrie nu doar din adolescen, astfel nct limita inferioar de vrst de 15 ani exprimat n textele de specialitate nu trebuie sa fie vazut ca o limit fix n ceea ce privete diagnosticarea bolii. Gradul de invaliditate atins dup 5 i 10 ani este un indicator important n estimarea modului n care boala va evolua n viitor. Cu toate acestea pot interveni un numrmare de variabile: Un mare numr de persoane cu scleroz multipl (aproximativ 45%) nu sunt afectate puternic de boal i duc o viaa normal. Exist un segment al populaiei (40%) la care boala devine progresiv dup un numr de ani. Vrsta la care apare boala i genul persoanei pot fi de asemenea indicatori asupra evolutiei bolii. Unele cercetri au artat capariia la o vrst mai mic (sub 16 ani) implic o prognoz favorabil. Trebuie ns menionat faptul c un adult tnr care triete cu scleroza multipl timp de 20-30 de ani poate avea ca rezultat un grad ridicat de invaliditate, chiar dac evoluia pn n acel punct a fost lent, iar in primii 10-15 ani acesta a fost doar uor afectat. Alte cercetri au artat c un nceput trziu (peste 55 de ani) n rndul brbailor indic un aspect progresiv al evolutiei. Incidena Sclerozei multiple n rndul femeilor este mai ridicat dect la brbai cu aproximativ 50% Este o boal ale crei cauze sunt nc necunoscute, diagnosticarea fiind dificil, putndu-se pune n timp. Prognosticul este imposibil de prevzut, vindecri totale ale bolii neexistnd pn n prezent.Boala evolueaz npusee, unele cu remisie aproape total, altele cu progresie continu, crend formebenigne, respectiv forme grave. De aceea, n ntreaga lume, bolnavii cu scleroz multipl sunt considerai persoane cu dizabiliti deosebite, n evoluie, care trebuie s beneficieze de tratament toat viaa. Cu toate progresele obinute pn azi n ceea ce privte demielinizarea i suferina axonal, exist multe necunoscute cu privire la evoluia sclerozei multiple i soluiile terapeutice cele mai adecvate. Scleroza multipl nu este contagioas, prietenii i familia bolnavului nefiind n pericol i nu este o boal ereditar dei exist o predispozitie genetic, ceea ce explic frecvena mai ridicat n familiile n care boala este deja existent.Cauza apariiei sclerozei multiple nu este clar precizat. Pn n prezent, cea mai frecvent opinie acceptat este c scleroza multipl poate rezulta din cauza combinaiei ntmpltoare a unor factori negativi externi i interni ai omului. Factorii externi negativi includ infecii bacteriene i virale, impactul de substane toxice i radiaii (inclusiv solare), n special alimentarea; locurile de trai geoecologice, n special pot influena apariia asupra organismelor copiilor; traumele; situaiile de stres repetate. Predispoziia genetic a sclerozei multiple, probabil este legat de combinarea mai multor gene ale omului, care produc perturbaii n sistemul imunitar.MANIFESTRI CLINICEn urma cercetrilor recente a fost confirmat participarea obligatorie a sistemului imunitar - primar sau secundar - n patogeneza sclerozei multiple. Teoria autoimun privind apariia sclerozei multiple se bucur de cea mai larg rspndire. Pn n prezent, scleroza multipl nu poate fi considerat n totalitate boal cu sistem imunitar primar. Cu toate acestea, avnd n vedere rolul tulburrilor sistemului imunitar, tratarea acestei boli se bazeaz pe corecia tulburrilor imunologice.Bariera hemato-encefalic, la persoane sntoase, este impermeabil pentru celulele sangvine, inclusiv i pentru celulele imune. n cazul bolnavilor cu scleroz multipl crete permeabilitatea barierei, apare migrarea limfocitelor T activate n parenchimul cerebral, crete nivelul de cytokine inflamatorii, se activeaz limfocitele B, care ncep s sintetizeze anticorpi mpotriva mielinei i, astfel, se formeaz demielinizarea inflamatorie.n cazul sclerozei multiple curente de lung durat i exprimarea distrugerii mielinei poate duce la degenerarea secundar a fibrelor nervoase a cilindrilor axiali, mai trziu - n celulele nervoase i oligodendrocite. Aceasta duce la atrofia cerebral i a mduvei spinriin prezent, nu exist nici un dubiu n privina existenei procesului de remielinizare simultan cu demielinizarea. n primul rnd aceasta are loc pe marginile plcuei active. Procesul de remielinizare este de lung durat i se prelungete i mai mult n dependen de creterea duratei de combatere a bolii. Gradul de pierdere a fibrelor nervoase n stadiile iniiale ale sclerozei multiple - 10-20%, dar ar putea crete pn la 80% pe parcursul unui termen mai lung al bolii. Dezvoltarea acut a simptomelor la nceputul inflamrii demielinizrii este legat de edeme i tulburrile efecturii impulsului pe fibr. Aceste modificri au un caracter reversibil, care poate duce la remisie. Ulterior, semnificaia de baz la formarea simptomelor clinice dobndete distrugerea mielinei. Simptomele ireversibile clinice se dezvolt, probabil din cauza procesului de degenerare secundar a cilindrilor axiali i neuronilor.Evaluarea clinic a strii pacienilor, utiliznd scara de afectare a sistemelor funcionale (FSS), precum i extinse la scar de evaluare a invaliditii coform metodei Kurtzke (EDSS) sunt considerate cele mai acceptate. Scara de evaluare a FSS implic punctajul de la 0 la 6 grade n cazul manifestrii simptomelor de afectare a diferitelor sisteme conductoare ale creierului, i scara de evaluare EDSS stabilete gradul de invaliditate de la 0 la 10 puncte. J.F. Kurtze a imaginat o scal n 10+1 puncte (de la 0 la 10) de apreciere a disfuncionalitii din scleroza multipl, avnd un rol eficient n etalonarea deficitelor motorii.- 0- examen neurologic normal- 1- fr disfuncie, dar cu semne minime (Babinski pozitiv, semne premotorii ataxiei, scderea sensibilitii la vibraie)- 2- deficit minimal (uoar slbiciune sau rigiditate, uoar tulburare a mersului, nendemnare, tulburri vizuale uoare)- 3- disfuncie moderat (monoparez, hemiparez, tulburri urinare moderate i oculare, mici disfuncii combinate)- 4- disfuncie relativ sever, nempiedicnd ns posibilitatea de a munci sau de a duce o via relativ normal- 5- disfuncie sever care face dificil mersul, dar fr sprijin- 6- disfuncie care necesit pentru mers utilizarea bastonului sau crjelor- 7- disfuncie sever care oblig la utilizarea scaunului cu rotile (dar cu mobilizarea lui de ctre pacient i cu posibilitatea de a aeza singur i ridica singur)- 8- disfuncie care oblig la rmnerea n pat, pacientul putnd ns utiliza membrele superioare- 9- disfuncie total, fr vreo posibilitate de auto-ajutorare- dependen total-10- exitus prin scleroz multipln cazul pacienilor cu scleroz multipl pot fi depistate paralizii de nervi cranieni centrali i periferici, de cele mai multe ori - nervii oculomotori, trigemen, facial, nervii hipogloi. La 50-70% din pacienii cu scleroz multipl sunt depistate nistagmusul vertical i orizontal.La 70% din bolnavi se manifest semne de tulburare a funciilor vizuale: reducerea acuitii vizuale la unul sau ambii ochi, modificri a cmpului de vedere, apariia scotoamelor, lipsa de claritate a imaginii, de pierdere a luminozitii vederii, denaturarea culorii, tulburri de contrast.Scleroza multipla este o boala cu multe variatii, iar simptoamele depind de care parte a sistemului nervos central este afectata. Nu exista un tipar al sclerozei multiple si fiecare persoana care sufera de aceast afeciune are un set diferit de simptoame care variaza in timp si isi pot modifica intensitatea si durata chiar in cazul aceleiasi persoane.Manifestrile clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de scleroz multipl pot fi grupate dup cum urmeaz:a. simptome senzitive parestezii, adesea sub form de amoreli dureri semnul Lhermitteb. simptome motorii deficit motor de tip piramidal spasticitate contracii spastice (n flexie, n extensie)c. tulburari vizuale nevrit optic (pierderea monocular a vederii, nsoit eventual de durere i scotom central)d. sindroame cerebeloase ataxie, incoordonare tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural) dizartrie cerebeloase. leziuni la nivelul trunchiului cerebral pot determina: diplopie dizartrie, disfagie, disfonie parestezii la nivelul feei parez facial oftalmoplegie internuclear nevralgie trigeminal vertijf. alte anomalii (mai rare la debutul bolii) crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe sptmni pentru a avea semnificaie de puseu SM) anomalii vezicale disfuncii sexuale tulburri cognitive Clasificarea formelor de Scleroz Multipl n funcie de evoluia clinicA. Forma recurent-remisiv (SMRR)Se caracterizeaz prin pusee clinic certe, cu recuperare clinic complet sau incomplet (cu sechele). Unele pusee pot s nu aib deloc recuperare clinic. ntre pusee, deficitele neurologice se datoreaz acumulrii sechelelor, fr progresie clinic.B.Forma recurent-remisiv de SM (SMRR) Aceasta este cea mai frecvent form clinic (60-70% cazuri); ea apare mai frecvent la femei (F:B = 1,8) i debuteaz cel mai adesea n jurul vrstei de 30 ani. Forma secundar progresiv (SMSP)Se caracterizeaz prin recuperare parial dup pusee i progresie continu ntrerupt sau nu de pusee, ocazional cu faze de platou. Reprezint transformarea tipului recurent-remisiv, dup n medie 10 ani de evoluie. Unele caracteristici ale formelor de SMRR pot identifica riscul crescut al anumitor pacieni de a evolua ctre o form de SMSP: vrsta mai naintat la debut (peste 35 ani) i debutul cu determinri multiple (n special cu tulburri motorii i sfincteriene); mai mult de dou recderi n primul an; creterea frecvenei recderilor n ultimii ani de evoluie a bolii; remisiune slab dup recderiC. Forma primar progresiv (SMPP)Se caracterizeaz prin progresie continu de la debut, ocazional cu faze de platou i ameliorri minore, temporare. Acest form are distribuie relativ egal ntre sexe, debuteaz n jurul vrstei de 40 ani i afecteaz mai frecvent i mai sever, nc de la debut, mduva spinrii.D.Forma progresiv cu recurene (SMPR)Caracterizat prin progresie continu de la debut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului clinic, cu sau fr recuperare complet. Este de fapt o form particular n care poate evolua forma primar progresiv, dar important din punct de vedere terapeutic.n funcie de severitatea clinic, se mai descriu, ca forme particulare de SM, o variant malign (form rapid progresiv, cu invaliditate sever sau deces n timp relativ scurt de la debut) i una benign (mai mult o apreciere prognostic dect o form clinic propriu-zis, diagnosticat atunci cnd la peste 10 ani de la debut nu exist agravare clinic E. .Sindromul clinic izolat (Clinically Isolated Syndrome, CIS)Sindromul Clinic Izolat se definete un prim episod neurologic care dureaz cel putin 24 de ore, avnd substrat inflamator/demielinizant la nivelul SNC. CIS poate fi monofocal (un singur semn sau symptom neurologic ex. nevrita optic- datorat unei singure leziuni SNC) sau multifocal (mai multe semne sau simptome neurologice ex. nevrita optic insoita de hemipareza- datorate mai multor leziuni SNC).Forme clinice mai frecvente de CIS sunt: nevrita optic retrobulbar, mielita, oftalmoplegia internuclear, parapareza, simptome sensitive, diplopie, dizartrie, hemipareza, crize comiiale. PATOGENIA SCLEROZEI MULTIPLE

Puseurileiprogresia boliisunt 2 fenomene clinice de baza ale evoluiei sclerozei multiple. Puseurile sunt expresia clinic a demielinizrii inflamatorii acute focale sau multifocale diseminate la nivelul sistemului nervos central (SNC), iar progresia reflect prezena demielinizarii cronice, a pierderii axonale i gliozei.Aspectele patogenice,caracteristice n scleroza multipl, sunt: distrucia barierei hematoencefalice, inflamaia, demielinizarea, pierderea oligodendrocitelor, glioza reactiv, degenerarea i pierderea axonal.n scleroza multipl,la nivelul SNC,exista o afectare globala,procesele de inflamaieidemielinizarefiind localizate:1.La nivelul substanei albe (leziuni active si leziuni cronice); 2.La nivelul substanei cenuii; 3.La nivelul substanei albe aparent normale.1.Plci de demielinizare inflamatorie la nivelul substanei albe.Toate leziunile active apar pe fundalul unui proces inflamator, compus n principal din limfocite T i macrofage, i puine limfocite B i plasmocite , iar consecinele lezionale au fost divizate n4 tipuride demielinizare (pattern-uri), Cele4 tipuri de demielinizaresunt:I demielinizare asociata aciunii macrofagelor;II demielinizare asociat aciunii anticorp/complement;III oligodendrogliopatie distal de tip dying-back;IV degenerarea oligodendrocitar primar.2.Demielinizarea la nivelul substanei cenuii.Aceasta se ntlnete lanivelul nucleilor bazali i a cortexului cerebral i cerebelos, fiind extensiv n formele secundar-progresiv i primar-progresiv, putnd ajunge chiar la 70% din ariile corticale. Este descris i o form cortical a sclerozei multiple, n care plcile corticale sunt numeroase. n scleroza multipl secundar-progresiv, plcile corticale au o distributie specific la nivelul sistemului limbic, ceea ce arat relaia cu tulburarea cognitiv i de memorie.3.Afectarea difuz la nivelul substanei albe aparent normale.Pe lang plcile de demielinizare focal, s-a dovedit i o afectare difuz global a substanei albe aparent normale. Studiile de neuroimagistic au artat c substana alba aparent normal este de fapt anormal structural i funcional: structural, prin spectroscopie -RM (rezonana magnetic), care a artat nivele sczute de N-acetil aspartat i crescute de creatinin; funcional, prin rata de transfer magnetic care este scazut. Patologia substanei albe aparent normale este caracterizat de infiltrate difuze de celule T, n special CD8+, activare microglial, glioza, degenerare axonal.n Romnia sunt diagnosticai ntre 6.000 i 8.000 de bolnavi de scleroz multipl. Cel mai grav lucru este c la acest boal nc un s-a gsit un tratament care s o vindece ci doar s o ncetinesc.

Contribuia terapiei ocupaionale n tratamentul de reabilitare al sclerozei multipleTerapia ocupaional n cazul pacienilor cu SM folosete, att n procesul de evaluare ct i cel de intervenie terapeutic,activiti zilnice (ADL), cu scopul: de a obine maximum de independen funcional posibil, de a preveni pe ct posibil disabilitatea, de a mbunti calitatea vieii.Terapia ocupaional se va adapta permanent stadiilor funcionale ale bolii i dizabilitilor aprute.Terapia ocupaional n cazul pacienilor cu SM are ca obiective principale: dezvoltarea sau testarea performanelor senzitivosenzoriale,cognitive sau psihosociale, educarea pacientului, precum i a familiei acestuia n scopul de a realiza interveniile posibile de asistare-ajutorare a pacientului.Terapia ocupaional n cazul pacienilor cu SM folosete, att n procesul de evaluare ct i cel de intervenie terapeutic, activiti zilnice cu scopul:-- de a obine maximum de independen funcional posibil-- de a preveni pe ct posibil disabilitatea-- de a mbunti calitatea vieii.Terapia ocupaional se va adapta permanent stadiilor funcionale ale bolii i dizabilitilor aprute.Ocupaia reprezint ansamblul de activiti zilnice relevante i semnificative pentru fiecare dintre noi, pe care le executm cu scopul: 1. De a ne ngriji de propria noastr persoan (ADL de auto-ngrijire) ncepnd cu stadiul 3 al scalei Krtzke-- ngrijire personal hrnirea i hidratarea mbrcarea-dezbrcarea igiena personal folosirea toaletei splatul corpului (duul / baia) ngrijirea unui sugar n cazul mamelor.-- Mobilitate funcional deplasarea n afara casei deplasarea prin cas transferurile mobilitatea n pat.De a asigura independena n comunitate, prin intermediul unor mijloace sau dispozitive tehnologice-- cumprturile-- folosirea mainii de gtit-- folosirea electro-casnicelor de buctrie-- folosirea mainii de splat-- folosirea aspiratorului-- folosirea mijloacelor de transport n comun-- luarea medicamentelor-- utilizarea telefonului, a calculatorului.2. De a contribui la bunstarea social i economica noastr i a comunitii (ADL de productivitate i munc)-- Munca pltit / nepltit cutarea-gsirea-pstrarea unui loc de munc voluntariat. gospodrirea casei gtit, splat, curenie,clcat, grdinrit ngrijirea i creterea copilului / a familiei /a nepoilor / a bolnavilor3. De a ne bucura de plcerile vieii (ADL detimp liber) hobby-urile citit, pictat televizor, calculator dexteritatea pentru o anumit activitate execursii, plimbri sport cltorii. vizite petreceri convorbiri telefonice corespondena.Activitile ergoterapeutice implic gndire, planificare, presupunere i alegere, pentru ca la finalul activitii, persoana n cauz s fie mndr c a creat un obiect util. Acest lucru confer un sentiment revigorant, un sim al realizrii i al ncrederii n sine, contribuind la structurarea statutului i rolului persoanei recunoscute din punct de vedere social. Antrenamentul pentru transferurin stadiul 7 al scalei Krtzke, un element important este posibilitatea bolnavului de a-i efectua singur transferurile.Transferul depinde i de factori fizici cum ar fi: tulburri de coordonare, oboseala, etc.n funcie de aceste elemente, i se va face pacientului un antrenament activ de o jumtate de ora n fiecare diminea (momentul cel mai favorabil al zilei); acest antrenament se va face n camera bolnavului, pentru a se apropia ct mai mult posibil de situaiile mediului su normal.Programul de antrenament propus prezint n mare, mereu aceeai succesiune:1. trecerea de la poziia eznd n pat la poziia n picioare2. executarea transferului pat fotoliu rulant3. executarea transferului fotoliu rulant WC4. executarea transferului fotoliu rulant pat5. mbrcarea i dezbrcarea6. mersul cu ajutorul crjelor n camera sa.Antrenamentul va fi individualizat n funcie deposibilitile pacientului, de motivaie, etc.De ndat ce gradul de disfuncie a atins cota 7 Krtzke, ergoterapeutul trebuie s mearg la domiciliul pacientului pentru a ncerca s aplice tehnicile de transferuri n contextul realitii pe care trebuie s o nfrunte pacientul. Cu aceast ocazie, ergoterapeutul i va da avizul, asupra necesitii sau nu, de adaptare a locuinei. Este posibil ca o vizit la domiciliu s fiepreconizat doar pentru a stabili adaptrile necesare. Ergoterapeutul dispune de diferite elemente, cum ar fi: posibilitile fizice ale pacientului, resursele de pe pia, normele unei locuine adaptate. Aceste elemente vor fi puse n balan mpreun cu alte elemente cum ar fi: posibilitile financiare ale familiei, cooperarea familiei, posibilitile arhitecturale.Adaptarea locuinei este necesar mai ales pentru pacienii n fotoliu rulant.Trebuie respectate trei reguli:-- uile trebuie s aib o trecere liber de cel puin 80 cm-- trebuie remediate diferenele de nivel-- amenajarea interioar prevzut trebuie fcut prin degajare la maximum, pentru a permiteaccesul la buctrie, baie, etc.Accesul n locuin poate fi un simplu prag, dar i o suit de trepte. Soluia de adaptare poate fi un plan nclinat, dar uneori trebuie s fie construirea unui monolift.n interiorul locuinei, deseori trebuie adaptate mai multe ncperi (se va acorda prioritate adaptrii WC-ului, bii, dormitorului i buctriei).+Adaptarea WC-ului va fi posibil dac deschiderea uii este suficient i dac aceasta se deschide spre exteriorul ncperii, va fi nevoie de un spaiu liber n jurul scaunului WC-ului, pentru a efectua manevrele de transfer. n general, va trebui prevzut plasarea unor bare n locuri precise, n funcie de nevoile pacientului.+Adaptarea bii este esenial ca diferitele instalaiis fie accesibile din fotoliul rulant. Dac se poate, se prefer instalarea unui du, tradiionalei czi, care pune mari probleme de transfer. Dac se dorete s se pstreze cada, soluia poate fi scaunul de baie. Spaiul de sub chiuvet trebuie s rmn liber, pentru a facilita accesul din fotoliul rulant.+Adaptarea dormitorului este important ca patul s fie uor accesibil. n general, el este prea jos pentru a facilita transferurile. Pentru a remedia acest lucru, e suficient prelungirea picioarelor cu buci de lemn.+Adaptarea buctriei trebuiesc luate n calcul cteva principii importante pentru o persoan care nu se poate deplasa independent i care poate participa la anumite activiti cotidiene numai din poziia eznd.Aceste principii sunt:-- planurile (suprafeele) de lucru vor fi coborte la o nalime de 80-85 cm de la sol;-- sub aceste suprafee de lucru, vor fi lsate spaii libere, mai ales sub chiuveta de splat i subua mainii de gtit;-- dulapurile vor fi suspendate, la o nlime corespunztoare pacientului.Scopul urmrit este de a-i oferi pacientului maximum de independen posibil.Educaia i implicarea familiei n procesul de reabilitare n SMEchipa multidisciplinar va elabora unui plan dengrijire, n colaborare cu pacientul i familia acestuia.Acest plan trebuie s fie flexibil, dinamic i s rspund la nevoile schimbtoare i la nivelul de pregtire al pacientului i familiei sale. Familia va fi implicat activ n stabilirea scopurilori obiectivelor educaiei ca i a procesului educaional nsui. Perspectiva celui ce nva este determinat nainte ca nvarea s nceap. Un alt aspect important este impactul bolii asupracopiilor ce au un printe cu SM o tulburare semnificativ a printelui are un impact asupra dezvoltrii i funcionrii psiho-sociale a copilului. Evenimentele de via stresante necesit o acomodare ntre prini i copii. Acomodarea pe termen lung la o boal cronic include efortul i timpul necesare pentru fiecare individ i pentru familie ca grup, de a integra consecinele fizice, psihice i sociale ale bolii asupra realitii intrapsihice i interpersonale.n concluzie, terapia ocupaional n cazul pacienilor cu SM folosete, att n procesul de evaluare ct i cel de intervenie terapeutic, activiti zilnic, cu scopul:-- de a obine maximum de independen funcionalposibil-- de a preveni disabilitatea pe ct posibil-- de a mbunti calitatea vieii.ngrijirea plin de nelegere a unui pacient cuSM implic ntreaga echip multidisciplinar care va trebui s-i evalueze propria eficien ca echip i s-i instruiasc pacienii s-i auto-evalueze nvarea, ceea ce-i ajut s-i stpneasc boala. Bibliografie: 1.Boster A et al.( 2008). Intense immunosuppression in patients with rapidly worsening multiple sclerosis Philadelphia: Lancet Neurol, ( pg 173-183).2.Lassmann H. et. al.( 2001). Heterogeneity of multiple sclerosis pathogenesis: implications for diagnosis and therapy.Trends Mol Med,(pg 115-121). 3.Goodin D.S. et. al. (2002). Disease modifying therapies in multiple sclerosis. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommitee of the American Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Philadelphia:Neurology, (pg 169-178). 4. Polman et. al. (2005). Comparison of MR imaging criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite MS. Brain, (pg.2059-2069). 5.McDonald W.I.et. al. (2001). Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis San Francisco: Ann Neurol,(pg 121-127). 6.Miller D. et. al.( 2005). Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Philadelphia: Lancet Neurol, (pg 281-287).