Sarcina Multipla Curs 2007

download Sarcina Multipla Curs 2007

of 55

Transcript of Sarcina Multipla Curs 2007

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    1/55

    Sarcina multipl - prognosticul i urmrireasarcinii gemelare-

    Ilinca Gussi

    Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    2/55

    Sarcina multipl- context aprox 1% din totalul sarcinilor

    incidena este n cretere datorit vrsteitot mai naintate de procreere i n urmatehnicilor de reproducere asistat

    apare prin fertilizarea mai multor ovocite(polizigotic) prin superfecundaie sausuperfetaie

    sau prin diviziunea unui unic ovocit(monozigotic)

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    3/55

    Sarcina multipl- context Se asociaz cu un risc crescut de:

    Avort

    Natere prematur Preeclampsie RCIU (restricie de cretere intrauterin) MFIU (moarte fetal in utero) a unui ft

    Cezarian Hemoragie n postpartum Mortalitate i morbiditate fetal perinatal Sindrom transfuzor transfuzat

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    4/55

    Prognosticul f(corionicitate)

    U Bi ch Mono chAvort

    (nainte de 24 SA) 1% 2% 10%

    Mortalitate perinatal 2% 5%Prematuritate sever 1% 5% 10%

    RCIU sub 5 P pe un ft 5% 20% 30%

    MFIU a unui ft 5-10% 30%

    Preeclampsia x 4

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    5/55

    Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea

    Postpartum

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    6/55

    Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea

    Postpartum

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    7/55

    Zigotism i corionicitate Monozigoticversus poli-/dizigotic

    1/3 2/3

    poli-/di-corionic

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    8/55

    Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3

    orice poli-/di- corionic

    n funcie demomentul diviziunii

    Zigotism i corionicitate

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    9/55

    ...corionicitatea depinde de momentul diviziunii

    Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005

    Monozigotism i corionicita

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    10/55

    T.W. Sadler, Langman Embriology , 7th ed, 1995

    Monozigotism i corionicita

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    11/55

    Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3

    Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005

    Incidena sarcinii gemelare

    Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia

    Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P

    x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    12/55

    Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3

    Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005

    Incidena sarcinii gemelare

    Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia

    Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P

    x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    13/55

    Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3

    Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005

    Incidena sarcinii gemelare

    Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia

    Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P

    x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    14/55

    Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3

    Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005

    Incidena sarcinii gemelare

    Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia

    Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P

    x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    15/55

    Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3

    Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005

    Incidena sarcinii gemelare

    Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia

    Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P

    x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    16/55

    Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3

    Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005

    Incidena sarcinii gemelare

    Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia

    Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P

    x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    17/55

    Monocorionicversus bicorionic 4/1000 7-10/1000

    Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005

    Incidena sarcinii gemelare

    1/250 1/80-100

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    18/55

    Zigotism i corionicitate - diagnostic-

    diagnosticul de zigotism este genetic(prenatal presupune metode invazive)

    diagnosticul de corionicitate este ecografic i poate fi precoce, este cel care estecorelat cu prognosticul

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    19/55

    Diagnosticul ecografic al

    corionicitii Se face ecografic prin detectarea:

    Sexului feilor: dac este diferit sunt dizigotici implicit dicorionici Nr placentelor: dac sunt dou distincte (rar)sarcina este dicorionic

    Grosimea membranei interamniotice: mai gro

    dac sunt dicorionici Detectabil la 6-9 SA Semnul lambda la inseria membranei

    pn la 12 SA

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    20/55

    Diagnosticul ecografic al

    corionicitii Se face ecografic prin detectarea:

    Sexului feilor: dac este diferit sunt dizigotici implicit dicorionici Nr placentelor: dac sunt dou distincte (rar)sarcina este dicorionic

    Grosimea membranei interamniotice: mai gro

    dac sunt dicorionici Detectabil la 6-9 SA Semnul lambda la inseria membranei

    pn la 12 SA

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    21/55

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    22/55

    Diagnosticul ecografic al

    corionicitii Se face ecografic prin detectarea:

    Sexului feilor: dac este diferit sunt dizigotici implicit dicorionici Nr placentelor: dac sunt dou distincte (rar)sarcina este dicorionic

    Grosimea membranei interamniotice: mai groas

    dac sunt dicorionici Detectabil la 6-9 SA Semnul lambda la inseria membranei

    pn la 12 SA

    Monteagudo et al, 11-13 wks scan, 1994

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    23/55

    Diagnosticul de corionicitate

    este de prim trimestru

    Dicorionic, semn lambda Monocorionic, semn T

    Sepulveda et al, FMF 1996-97Monteagudo et al, FMF 2000

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    24/55

    Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea

    Postpartum

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    25/55

    Prognostic i supraveghere

    -de reinut!- corionicitatea >zigotismul rata complica iilor estemai mare n sarcinile

    monocorionice exist complicaiispecifice (e.g. STT) screeningul defectelor structurale i

    cromozomiale prezint particulariti O monitorizare ecografic strns amelioreaz

    net prognosticul:

    La 4 SA pentru bicoriale, la 2 SA pentru monocoriale

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    26/55

    Supravegherea sarcinii multiple Monocorionicversus dicorionic

    eco la 15 zile lunar

    Screeningul aneuploidiilor (e.g. Sdr Down) dificil Markerii serici nu sunt universal acceptai ca pre Principala coal de diagnostic prenatal (Londra

    recomand folosirea Triplu Testului n gemelar

    Clinic frecvent dup depirea pragului viab

    TV repetate nu sunt necesare, se monitorizecu eco col

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    27/55

    Supravegherea i dgn precoceal complicaiilor

    Se complic mai frecvent cu: Avort (nainte de 24 SA) 10% vs 2% Mortalitate perinatal 5% vs 2% Natere prematur 10% vs 5% RCIU sub 5 P pe unul din fei 30% vs 20% MFIU a unui ft

    Complicaie specific:sindromul transfuzor transfuzat , apare n30% din cazuri i n este sever

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    28/55

    Supravegherea i dgn precoceal complicaiilor

    Se complic mai frecvent cu: Avort (nainte de 24 SA) 10% vs 2% Mortalitate perinatal 5% vs 2% Natere prematur 10% vs 5% RCIU sub 5 P pe unul din fei 30% vs 20% MFIU a unui ft

    Complicaie specific:sindromul transfuzor transfuzat , apare n30% din cazuri i n este sever

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    29/55

    Lungimea funcional a coluluimsurat transvaginal

    < 26 mm = ameninare NP Iams et al, NEJM 1996

    Se face la fiecare examen ecografical sarcinii multiple dup 16 sptmn

    col normal am de NPwww.fetalmedicine.com

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    30/55

    Iams, J. D. et al. N Engl J Med 1996;334:567-573

    Distribution of Subjects among Percentiles for Cervical Length Measured by TransvaginalUltrasonography at 24 Weeks of Gestation (Solid Line) and Relative Risk of Spontaneous Preterm

    Delivery before 35 Weeks of Gestation According to Percentiles for Cervical Length (Bars)

    26 mm

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    31/55

    Supravegherea i dgn precoceal complicaiilor

    Se complic mai frecvent cu: Avort (nainte de 24 SA) 10% vs 2% Mortalitate perinatal 5% vs 2% Natere prematur 10% vs 5% RCIU sub 5 P pe unul din fei 30% vs 20% MFIU a unui ft

    Complicaie specific:sindromul transfuzor transfuzat , apare n30% din cazuri i n este sever

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    32/55

    Prin evaluarea:

    Dgn corionicitate la max. 12 SA La fiecare 2-4 SA reevaluarea: biometrieifetale, spectrului doppler pe AO i ACM,cantitii LAi vizualizrii V.U.

    Reevaluarea ecografic a colului(dup 16 SA) Ecografii morfologice la 12 SA, 22 SA, 32 SA

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    33/55

    Supravegherea i dgn precoceal complicaiilor

    Se complic mai frecvent cu: Avort (nainte de 24 SA) 10% vs 2% Mortalitate perinatal 5% vs 2% Natere prematur 10% vs 5% RCIU sub 5 P pe unul din fei 30% vs 20% MFIU a unui ft

    Complicaie specific:sindromul transfuzor transfuzat , apare n30% din cazuri i n este sever

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    34/55

    Sarcina monocorial monoamni - particulariti-

    - inciden mic imortalitate mare (20%)- complicaie specific = MFIU prin patologie

    mecanic de cordon - conduit n discuie - se recomand o monitorizare intensiv cu

    spitalizare= 2-3 NST 60 min/zi dup 28 SA

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    35/55

    Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-

    - I GI P, 29 ani, ATCD fam. gemelaritate- dgn mono-mono nainte de 12 SA

    - reevaluare ecografic la 2-3 sptmni: fr discordane - TN1,2 + MS T2 + eco morfologic de trim

    fr anomalii decelate - fr complicaii materne (trombocitopenierelativ)

    - Internare la 38 SA

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    36/55

    Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-

    2788g2465g

    GN 2650g=2650g

    Extracie la 38 SA + 3 zile dup

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    37/55

    Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    38/55

    Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-

    l

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    39/55

    Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-

    l

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    40/55

    Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    41/55

    Supravegherea i dgn precoceal complicaiilor

    Se complic mai frecvent cu: Avort (nainte de 24 SA) 10% vs 2% Mortalitate perinatal 5% vs 2% Natere prematur 10% vs 5% RCIU sub 5 P pe unul din fei 30% vs 20% MFIU a unui ft

    Complicaie specific n monocorionice:sindromul transfuzor transfuzat , apare n30% din cazuri i n este sever

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    42/55

    STT- criterii hemodinamice

    Monocorionic Acelai sex

    Coloana vertical maxim de LA este>8cmi 8 cm< 2 cmCriteriile neonatale nu se aplic !

    = discordana de greutatesau Hb nu sunt un criteriu

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    43/55

    Sarcina monocorionic- complicat cu

    sindrom transfuzor transfuzat Sindromul transfuzor transfuzat, apare n30% din cazuri i n este sever

    Fisk, Galea NEJM 8iulie 2004

    Transfer dezechilibratde snge ntre doi gemenimonocorionici prin shunturitransplacentare

    Quintero et al, UltrasoundObstet Gynecol 2004

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    44/55

    STT- stadii de evoluie

    VU donorvizibil

    VU donorne vizibil

    Doppleresever

    modificate Hidrops MFIU

    I II III IV V

    Quintero et al, J perinatology 1999Quintero et al, Ultrasound Obstet 2002

    Evoluia complicaiilor este imprevizibil.!!!! Suferina fetal i anemia fetal !!!

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    45/55

    Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea Postpartum

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    46/55

    Complicaiile sarcinii multi Ameninarea denatere prematur

    Cerclajul nu este indicat a priori Trat preferat- blocani de canale de calciu

    RCIU se urmrete ca n cazul sarcinilor un MFIU nu se complic cu CID Preeclamsia apare mai frecvent, dar nu este

    influenat de corionicitate Cand un ft este afectat foarte sever existposibilitatea feticidului selectiv STT se poate ameliora prin amnioreducii

    repetate sau fotocoagulare laser aanastomozelor

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    47/55

    STT- cum se amelioreaz

    prognosticul? Istoric natural = 95% mortalitate perinata

    Fotocoagulare LASER a shunturilor placentare= 80% supravieuirea unuia din cei doi fei

    Senat et al NEJM 2004

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    48/55

    STT- alternative terapeutice

    Amnioreducii repetate Supravieuire 50-60%

    Morbiditate neurologic 15-25% mpiedic realizarea ulterioar a fotocoagulrlaser

    Rezultate n funcie de stadiul evolutiv

    Fetoreducie prin coagulare de cordon Septostomia

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    49/55

    STT- alternative terapeutice

    Amnioreducii repetate(max 3000 ml o dat) Supravieuire 50-60%

    Morbiditate neurologic 15-25% mpiedic realizarea ulterioar a fotocoagulrlaser

    Rezultate n funcie de stadiul evolutiv

    Fetoreducie prin coagulare de cordon Septostomia

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    50/55

    Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea Postpartum

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    51/55

    Sarcina multipl- naterea Nu este indicaie a priori de cezarian Se recomand declanarea la 39 sptmn

    i chiar mai devreme pentru monocorionic Necesit o echip complet Primul geamn se asist ca n sarcina unic Al doilea geamn se extrage n urmtoare

    5 minute Pelvian = mare extracie (ideal cu rupereamembranelor ct mai trziu)

    Transvers = versiune cu mare extracie Cranian nalt care nu se angajeaz = versiune cu

    mare extracie

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    52/55

    Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea Postpartum

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    53/55

    Sarcina multipl- post partum Risc major de hemoragie n post

    partum imediat

    Revizie uterin sistematic Alptarea dei este dificil, estefoarte recomandat

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    54/55

    Sarcina tripl i de rang nal Supraveghere strns i indicaii de

    spitalizare largi Se poate discuta cu cuplul o posibil redu

    embrionar Indice de cezariene 70% Risc MAJOR de hemoragie n postpartum

    imediat Alptarea este mult mai dificil Sprijinul psihologic i material postnatal

    trebuie prganizat n avans

    C l ii

  • 8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007

    55/55

    Concluzii

    diagnosticul precoce al corionicitii secoreleaz cel mai bine cu prognosticul

    monitorizarea ecografic strns reducecomplicaiile: 4 SA- bich, 2 SA- monoch screeningul defectelor cromozomiale estede preferat s fie ecografic, iar nu cumarkeri serici (ca triplul test)

    extracia se discut n funcie decorionicitate i complicaii