SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ
description
Transcript of SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ
SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ
1. DATELE PERSONALE ALE PACIENTULUI
“am avut de examinat pe…
nume, prenume varsta domiciliu profesie
“ care s-a internat in serviciul nostru in data de… pentru:
2.MOTIVELE INTERNARII
simpla enumerare, ordonate dupa importanta
3.ANTECEDENTE HEREDO - COLATERALE cele cu importanta pentru boala actuala
4.ANTECEDENTE PERSONALE
! uita operatii , accidente
5.CONDITII DE VIATA SI MUNCA profesie(noxe), obiceiuri alimentare, toxice
6.ISTORICUL BOLII ACTUALE
debut descrierea simptomelor enumerate ca “motive” evolutie automedicatie consulturi, internari ( diagnostic, tratament rezultate ) modalitatea de prezentare ( trimitere, transfer, salvare, proprie initiativa…)
7.INTERPRETAREA ANAMNEZEI
“ avand in vedere datele anamnestice, cred ca este vorba de o suferinta…., mai probabil…. Ar mai putea intra in discutie si….
# formulare mai larga ( organ, sindrom,…)
8.EXAMENUL OBIECTIV
A.General se mentioneaza numai ce este patologic !
B.Local ( inspectie, palpare, percutie, auscultatie)
PENTRU CAZ OPERAT SAU CU EVOLUTIE DE LAINTERNARE CARE POATE MODIFICA DATELE EXAMENULUI OBIECTIV SE VA SOLICITA COMISIEIEXAMENUL OBIECTIV LA INTERNARE !
9.EXAMINARI PARACLINICE laborator imagistica endoscopie probe functionale altele
#Criterii de ordonare : diagnosticul de leziune complicatii stadiu teren boli asociate
10.CONSULTURI DE SPECIALITATE “ pentru stabilirea unui diagnostic complet as mai avea nevoie de un consult…”
11.DIAGNOSTIC POZITIV “PREZUMPTIV”
“ pe baza anamnezei, a ex .obiectiv si al explo- rarilor paraclinice, consider ca este vorba de…”
-afectiunea principala ( leziune, etiologie, mecanism fiziopatologic, forma clinica, stadiu, complicatii) -afectiuni asociate
12.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
“ desi diagnosticul pozitiv este bine argumentat, ar mai putea intra in discutie la acest pacient diagnosticul diferential cu…”
# Diagnosticul diferential va fi de :
semn sindrom organ leziune
13.DIAGNOSTICUL POZITIV COMPLET SI SUSTINUT
“ avand in vedere anamneza, examenul clinic, rezultatele examinarilor paraclinice si excluderea altor afectiuni, diagnosticul pozitiv la acest pacient este “…
DIAGNOSTICUL ESTE SUSTINUT PE BAZA -datelor clinice -rezultatelor paraclinice
# “complet” = anatomic ( leziune ),etiologic, forma clinica, stadiu, complicatii, boli asociate
14.EVOLUTIA SPONTANA remisie spontana recurente complicatii agravare
# Pentru cancere se va mentiona extensia locala, invazia structurilor de vecinatate, caile de me- tastazare, determinarile secundare
15.PROGNOSTIC
16.TRATAMENT “ avand in vedere evolutia spontana si prog- nosticul, se impune instituirea unui tratament” a.OBIECTIVE
b.MIJLOACE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL: -indicatia( argumente ) -caracterul ( absolut / relativ ) -momentul -riscul anestezico-chirurgical
a.Interventia chirurgicala -contraindicatie ? -pregatire preoperatorie -anestezia -instrumentar -dispozitiv operator Operatia propriu-zisa : - interventia propusa ( radicala, paleativa) # se vor mentiona tehnicile cunoscute si ca se va alege in functie de leziunile constatate intraop. -calea de abord -timpii operatori(explorare, dgn.!!…) -incidente, accidente
b.Ingrijiri postoperatorii -salon (sectie, ATI ) -monitorizare -medicatie -pansament, drenaj, sonde -mobilizare -alimentatie c.Complicatii postoperatorii imediate tardive -locale( perete, intraabdomonale, tip de inter- ventie ) -generale ( “la distanta “ )
# diagnostic, tratament !!
17.STAREA PREZENTA ( daca a fost operat)18.CRITERIILE ELIBERARII DIN SPITAL# stare generala, fara acuze, afebril, tranzit, toleranta digestiva, plaga,…
19.RECOMANDARI LA EXTERNARE -dieta -medicatie -efort fizic, reincadrare profesionala -concediu medical -control20.REZULTATE POSTOPERATORII, PROGNOSTIC21.PARTICULARITATI !!!
“PONTURI “ -exprimarea se face la persoana I (“ eu vreau, am constatat, am nevoie de, consider ca…) -se discuta la caz !! -intervalul de 20 min. se imparte astfel : 1-15 6-7 min. 16-21 11-12 min. Rezerva 1 min.! Puneti ceasul in fata la ora 12 -analizele pe care nu le primiti le motivati -mentionati si punctele unde nu aveti de spus !! -rezervati 5-6 min. din primele 20 min.(de examinare) pentru a va nota analizele pe care le solicitati -” fise de caz “ -exersati !! ( la rece, caz cunoscut, ca la examen )