Semnatura Banca Transilvania SA Semnatura client 1

S.C. BANCA TRANSILVANIA S.A. Se aproba Sucursala ______________ Conform competentei de aprobare Nr. _____/ _________ _________________ Cerere de deschidere de cont curent/cont de card de credit Visa Centrofarm-BT Cerere/contract pentru cardul de credit Visa Centrofarm-BT 1. INFORMATII PERSONALE PRIVIND SOLICITANTUL PRENUME ...............................AL DOILEA PRENUME .......................INITIALA TATALUI...... NUMELE DE FAMILIE ......................... NUMELE ANTERIOR CASATORIEI .............................. SEXUL F M DATA NASTERII (zz/ll/aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_| LOCUL NASTERII ....................................................ACT DE IDENTITATE : C.I./B.I ..........SERIA ..............NR.............................. ELIBERAT DE....................................LA DATA DE (zz/ll/aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_| PASAPORT SERIA........NR..................ELIBERAT DE.................................LA DATA DE (zz/ll/aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_| TARA EMITENTA.......................... CNP/NIF....................................................................NATIONALITATEA ....................................CETATENIA ............................................... STARE CIVILA: casatorit(a) necasatorit(a) divortat(a) vaduv(a) NUMELE MAMEI INAINTE DE CASATORIE: ........................................................ NUMARUL PERSOANELOR IN INTRETINERE ...................................................... 2. PERSOANA DE CONTACT, IN AFARA SOTULUI SAU SOTIEI, CARE POATE FI CONTACTATA IN SITUATII EXCEPTIONALE PRENUME .......................................................................................... NUMELE DE FAMILIE ........................................................................ RELATIA ........................................................................................... LOCUL DE MUNCA ................................................................................ TELEFON ACASA ...........................................................TELEFON SERVICIU ................................................ MOBIL .................................. 3. INFORMATII CU PRIVIRE LA SOT/SOTIE PRENUME .................................................................................................... NUME ......................................................................................... DATA NASTERII (zz/ll/aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_| CNP ........................................................................................................ 4. INFORMATII PRIVIND DOMICILIUL ACTUAL (IMOBILUL IN CARE LOCUITI LA DATA COMPLETARII CERERII) TARA ...........................JUDET ................................ LOC DE REZIDENTA ................................. STR. ........................................................ NR ............................... AP............... SECT............. COD POSTAL: ................................................... E-MAIL: ................................................ TEL. ACASA (INCLUSIV PREFIX) ........................................... FAX: ........................................................ MOBIL: ...................................... STATUTUL IMOBILULUI IN CARE LOCUITI ACUM: proprietate chirie proprietatea parintilor ipoteca NUMARUL DE ANI DE CAND LOCUITI LA ACEASTA ADRESA: ...................... CHIRIE LUNARA ............................. LEI/EUR/USD 5. DATE DESPRE LOCUL DE MUNCA/INFORMATII PRIVIND PROFESIA NIVELUL EDUCATIEI: scoala elementara liceu scoala tehnica colegiu studii universitare/post universitare PROFESIA .................................................................................................... FUNCTIA ....................................................................................... DACA SUNTETI SALARIAT/LIBER PROFESIONIST/ PATRON VA RUGAM MENTIONATI COMPANIA: ........................................... INFORMATII PRIVIND LOCUL DE MUNCA: patron liber profesionist angajat pensionar inactiv altele fermier TIPUL ANGAJATORULUI CURENT: institutie financiara corporatie multinationala guvern/sector public companie privata romana companie de stat regie autonoma politie/armata altele ACTIVITATEA PRINCIPALA A COMPANIEI: ................................................................................................................................................... ADRESA LOCULUI DE MUNCA: ......................................................................................................................................................................... ORAS ........................................... JUDET................................................COD POSTAL .............................E-MAIL........................................... TEL LA LOCUL DE MUNCA................................... INTERIOR .................................. FAX ................................................

Semnatura Banca Transilvania SA Semnatura client 2

VECHIMEA TOTALA IN MUNCA IN NUMAR DE ANI:.................NUMAR DE ANI LA LOCUL DE MUNCA CURENT:......................... * DACA VECHIMEA LA LOCUL DE MUNCA CURENT ESTE SUB UN AN, VA RUGAM SPECIFICATI: NUMELE ANGAJATORULUI ANTERIOR......................................................................................................................................................... FUNCTIA DETINUTA DE DVS LA ANGAJATORUL ANTERIOR................................................................................................................... CATI ANI ATI LUCRAT LA ANGAJATORUL ANTERIOR ............................ DACA SUNTETI PENSIONAR, VA RUGAM SPECIFICATI COMPANIA DE LA CARE V-ATI PENSIONAT .......................................... 6.INFORMATII PRIVIND VENITUL SI ACTIVELE SALARIUL DUMNEAVOASTRA LUNAR NET ................................................................... LEI ALTE VENITURI LUNARE CERTE ............................................. LEI, din ............................................................................... VENITURI TOTALE CERTE..................................................................... LEI ANGAJAMENTE LUNARE DIN CONTRACTE DE CREDIT..........................................................LEI CHELTUIELI DE SUBZISTENTA SI ANGAJAMENTE DE PLATA DE ALTA NATURA DECAT CELE DECURGAND DIN CONTRACTE DE CREDIT ...........................................LEI (pensii alimentare, chirii, debite catre organele, institutiile de stat,etc) DETINETI UN AUTOTURISM? DA NU DACA DA: Model: .....................................................................Anul ..................................... DETINETI ORICE ALTE PROPRIETATI? DA NU

Casa Apartament Teren Casa de vacanta Ambarcatiune Altele 7. INFORMATII PRIVIND CARDUL DE CREDIT ADRESA LA CARE DORITI SA PRIMITI EXTRASUL DE CONT: acasa la locul de munca SUNTETI DE ACORD SA VA DEBITAM IN MOD AUTOMAT CONTUL CURENT PENTRU SUMA EXISTENTA PE EXTRASUL DE CONT LA SCADENTA ? DA NU DACA ACCEPTATI, VA RUGAM SPECIFICATI FELUL PLATII: suma minima suma maxima LIMITA DVS DE CREDIT TOTALA ..................................................................................... LEI 8. INFORMATII DESPRE AL DOILEA CARD (SUPLIMENTAR, DACA DORITI) PRENUME ......................................... AL DOILEA PRENUME ...................................... NUMELE DE FAMILIE ...................................... SEXUL: F M DATA NASTERII ........................................ LOCUL NASTERII .............................................................................. CNP ........................................................................... NUMELE MAMEI INAINTE DE CASATORIE ............................................................... RELATIA CU TITULARUL CARDULUI .................................................................. 9. ALTE INFORMATII

Va rugam marcati tipul de asigurare detinut: De viata De sanatate Casco Pentru casa Pensie

10. DECLARATII Subsemnatul, va rog sa aprobati emiterea unui credit card Visa Centrofarm-BT pe numele meu si al posesorului desemnat (dupa caz). Declar pe propria raspundere ca datele din cerere sunt reale si complete si ca sunt de acord ca banca sa efectueze orice verificare pe care o considera necesara privind datele din aceasta cerere / declaratie. Declar pe propria raspundere ca valoarea angajamentelor de plata personale cat si ale familiei mele sunt cele inscrise in prezenta cerere declaratie. Din acestea cele devenite exigibile si neonorate la scadenta sunt in valoare de ............................. lei. Am luat la cunostinta ca prezenta cerere face parte integranta din contractul de credit card ____________________ si semnarea ei reprezinta semnarea contractului. DACA AVETI UN CONT CURENT DESCHIS LA BANCA TRANSILVANIA MENTIONATI CONTUL: ......................................... DEPUNERILE DE NUMERAR IN CONTUL CURENT/CONTUL DE CARD SE VOR FACE DE CATRE: TITULAR ALTE PERSOANE Subsemnatul (a), va rog sa aprobati deschiderea unui cont curent pe numele meu in conformitate cu prevederile legale in vigoare si declar ca voi fi beneficiarul real al sumelor intrate in cont, in caz contrar ma oblig sa informez banca despre operatiunile care fac exceptie. Precizez ca am luat la cunostinta despre conditiile generale de afaceri practicate de banca si ma oblig sa le respect intocmai. De asemenea cunosc ca in cazul in care se dovedeste falsul in declaratiile de mai sus sau se constata ca am incalcat regulile de uzanta bancara in ce priveste operatiunile in cont, atunci banca este indreptatita sa procedeze la inchiderea contului. Extrasul de cont va fi ridicat de la ghiseul bancii de catre TITULAR. Documentele ce se depun in banca vor fi semnate cu una semnatura de catre TITULAR si depuse la ghiseu de: Titular Persoane desemnate

Semnatura Banca Transilvania SA Semnatura client 3

11. DECLARATIE PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Prin semnarea prezentei cereri, imi dau consimtamantul in mod expres si neechivoc pentru prelucrarea de catre S.C. CENTROFARM S.A. si BANCA a datelor cu caracter personal din prezenta. DECLAR CA SURSA FONDURILOR VA FI DIN : salarii chirii imprumuturi dividende S.V.M.-uri

donatii Alte surse: _______________________________________________ Subsemnatul declar pe propria raspundere ca : NU AM AM CAZIER Subsemnatul nu am/am deschise conturi curente la alte banci. Declar ca rezidenta fiscala este ............................................ SUNT DE ACORD CU FOLOSIREA DATELOR MELE PERSONALE PENTRU A PRIMI INFORMATII DESPRE PRODUSE SI ACTIVITATI ALE BANCII SI ALE PARTENERILOR SAI: DA NU Subsemnatul (a) , declar pe propria raspundere ca sunt/nu sunt ruda si /sau afin pana la gradul II inclusiv, cu nici un salariat al BT / altei entitati membra a grupului BT S.A. sau cu alta persoana aflata in relatie speciala cu banca si am calitatea de : a) salariat al BT S.A. Sucursala ____________________ , Agentia _________________________, Directia ____________________ b) membru al familiei ____________________________________(soti, rude si / sau afini pana la gradul II inclusiv ) al salariatului BT

S.A. ______________________angajat la _________________________avand CNP___________________________ c) persoana aflata in relatie speciala cu banca conform normei BNR NR 12/2003 privind supravegherea solvabilitatii si expunerilor mari

ale institutiilor de credit, cu modificarile ulterioare. Declar ca am luat la cunostinta despre drepturile si obligatiile ce-mi revin conform prevederilor legii 289/2004 privind regimul juridic al contractelor de credit pentru consum destinate consumatorilor persoane fizice.

Apartenenta la grup „Un singur debitor” : Nu Da din urmatorul grup (care are angajamente la BT):

Nr crt

Denumirea Soc.Comerciale sau nume/prenume pers.fizica

Cod Fiscal/CNP

Modul de apartenenta la grup

Angajamente fata de BT(valoare/termen final)

Observatii

12. Acord de consultare a bazei de date a Centralei Riscurilor Bancare

De asemenea, prin prezenta autorizez banca sã solicite si sã primeascã de la Centrala Riscurilor Bancare urmãtoarele informatii de risc bancar înregistrate pe numele meu: _______________________________________________________________ | | | a) Situatia riscului global | | | | b) Situatia creditelor restante | |______________________________________________________________ | Acordul de consultare a bazei de date a Centralei Riscurilor Bancare este valabil in perioada …….....................................

13. Acord de transmitere, prelucrare si consultare a informatiilor la SC Biroul de Credit SA

Îmi exprim în mod expres consimtamântul ca Banca Transilvania S.A., denumit in continuare Creditor sa prelucreze informatiile de mai jos înregistrate pe numele meu în evidentele proprii si sa transmita catre S.C. Biroul de Credit S.A., persoana juridica româna cu sediul în Bucuresti, Calea Victoriei nr. 15, sector 3, în vederea prelucrarii acestor informatii de catre Biroul de Credit si consultarii informatiilor înregistrate pe numele meu în baza de date a Biroului de Credit de catre oricare Participant la Sistemul Biroului de Credit (banci, institutii de credit, financiare, de asigurari si alte institutii) ori de câte ori este necesar in scopul initierii sau derularii unei relatii contractuale cu Participantul.

Semnatura Banca Transilvania SA Semnatura client 4

Informatii prelucrate: a) date cu caracter personal având functie de identificare* b) informatii legate de angajamentele înregistrate în conturi bilantiere si extrabilantiere** c) informatii legate de activitatea frauduloasa în raport cu ”Banca Transilvania S.A” *** d) informatii referitoare la inadvertentele constatate în documentele/declaratiile furnizate ”Banca Transilvania S.A” ****

* cuprinde informatii legate de numele si prenumele clientului, numele anterior, codul numeric personal, domiciliul, sexul, data nasterii, numarul de telefon, numele angajatorului, data angajarii. ** cuprinde informatii legate de produsele de tip credit, precum si alte angajamente de care beneficiaza clientul: tipul produsului, numarul contului, termen de acordare, data acordarii, data scadentei, sume acordate, sume datorate, sume restante, numar rate restante, data scadenta a restantei, starea contului. *** cuprinde informatii legate de savârsirea de infractiuni sau contraventii în raport cu ”Banca Transilvania S.A” care sunt constatate prin hotarari judecatoresti definitive. **** cuprinde informatii privind documentele pe proprie raspundere prezentate ”Banca Transilvania S.A”, care contin neconcordante fata de alte documente prezentate sau alte tipuri de inadvertente. Am luat la cunostinta faptul ca îmi pot exercita toate drepturile prevazute de Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, publicata în Monitorul Oficial nr. 790/12.12.2001, în mod special urmatoarele drepturi: (i) Dreptul de acces la date: dreptul de a obtine de la Biroul de Credit la cerere si în mod gratuit, pentru o solicitare pe an, confirmarea faptului ca datele în legatura cu mine sunt sau nu prelucrate de catre acesta. Acest drept poate fi exercitat în urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre S.C. Biroul de Credit S.A., intocmita in forma scrisa, datata si semnata in care se va mentiona adresa de domiciliu a persoanei care isi exercita dreptul. Cererii i se va atasa o copie xerox, lizibila, dupa actul de identitate al solicitantului; (ii) Dreptul de interventie: dreptul de a obtine, la cerere si în mod gratuit, rectificarea, actualizarea, blocarea, stergerea sau transformarea in date anonime a datelor a caror prelucrare nu este conforma legii, în special a datelor incomplete sau inexacte. Acest drept poate fi exercitat in urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre institutia care a inscris datele la Biroul de Credit, intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in care se vor mentiona datele asupra carora se solicita interventia, motivul justificat si modul de interventie. Cererii i se va atasa o copie xerox, lizibila, dupa actul de identitate al solicitantului; (iii) Dreptul de opozitie: dreptul de a ma opune în orice moment, din motive întemeiate si legitime legate de situatia mea particulara, ca datele care ma vizeaza sa faca obiectul unei prelucrari, cu exceptia cazurilor in care exista dispozitii legale contrare. Acest drept poate fi exercitat în urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre S.C. Biroul de Credit S.A., intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in care se vor mentiona datele asupra carora se solicita opozitia si motivul intemeiat si legitim legat de situatia particulara a persoanei. Cererii i se va atasa o copie xerox, lizibila, dupa actul de identitate al solicitantului.

DATE PRIVIND ACORDUL DE TRANSMITERE, PRELUCRARE SI CONSULTARE A INFORMATIILOR LA BIROUL DE CREDIT Nr.________________ din data de ___________________ Semnatura Solicitant Semnătura autorizată şi ştampila instituţiei

Semnatura Solicitant……………………….. Semnatura celui de-al doilea posesor de card………………………………

Semnatura Banca Transilvania SA Semnatura client 5

14. DATE COMPLETATE DE SUCURSALA Clientul are depozite la termen: peste 3 luni Sub 3 luni Nu are Card/cont curent cu tranzactii in ultimele 3 luni (altceva decat depuneri in conturile de depozit): DA NU De-a lungul timpului clientul: a inregistrat credite restante la BT a avut credite si si-a achitat obligatiile de plata fara probleme

nu a avut credite Am verificat indeplinirea conditiilor pentru deschiderea contului si propun aprobarea cererii. Cont curent: ................................................................ Data .......................................................... Clientul.........................................................se incadreaza in categoria de risc ............si prezinta urmatoarele tipuri de risc...................... Clientul se incadreaza in categoria de performanta financiara: A B Nume/Prenume.................................................................Functia.......................................Semnatura ..................................

Normă BNR nr. 9/2004 pentru completarea şi modificarea Normei nr.12/2003 privind supravegherea solvabilităţii şi expunerilor mari ale instituţiilor de

credit - Extras -

PERSOANE AFLATE IN RELATII SPECIALE CU BANCA: 1.Grup de persoane aflate în relaţii speciale cu un membru al grupului instituţiei de credit - acel grup reprezentat de: a) ceilalţi membri ai grupului instituţiei de credit; b) membrii oricărui grup reprezentând «un singur debitor» asupra căruia grupul instituţiei de credit:

• are o influenţă semnificativă; sau • exercită o influenţă semnificativă;

c) membrii oricărui grup reprezentând «un singur debitor» care: • are o influenţă semnificativă asupra grupului instituţiei de credit;

sau • exercită o influenţă semnificativă asupra grupului instituţiei de credit;

d) membrii oricărui grup reprezentând «un singur debitor» împreună cu care grupul instituţiei de credit întreprinde o activitate economică şi împreună cu care grupul instituţiei de credit:

• are controlul comun asupra acesteia; sau • exercită controlul comun asupra acesteia.

Se prezumă că un grup reprezentând «un singur debitor» are influenţă semnificativă asupra altui grup reprezentând «un singur debitor» în situaţia în care cel puţin un membru al primului grup este acţionar semnificativ, administrator sau persoană care deţine funcţie executivă în cadrul unuia sau mai multor membri din cel de-al doilea grup; de asemenea, se prezumă că are influenţă semnificativă asupra grupului instituţiei de credit fiecare dintre membrii consiliilor de administraţie ale autorităţilor competente responsabile cu supravegherea prudenţială a membrilor - instituţii de credit din cadrul grupului instituţiei de credit. Se prezumă că un grup reprezentând «un singur debitor» are, împreună cu alt grup reprezentând «un singur debitor», control comun asupra unei activităţi economice în cazul în care există o înţelegere contractuală de tipul asocierii în participaţie (joint venture) între membrii din cele două grupuri; 2. persoană aflată în relaţii speciale - orice membru din grupul de persoane aflate în relaţii speciale.