sarcoidoza.ppt
-
Upload
leonte-alecsandra -
Category
Documents
-
view
275 -
download
3
Transcript of sarcoidoza.ppt
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
1/40
Sarcoidoza
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
2/40
Definitie
Sarcoidoza este o boala granulomatoasa sistemica, de
cauza necunoscuta, care se caracterizeaza prin
prezenta de granuloame epitelioide in diferite organe.
Diagnosticul se bazeaza pe un tablou clinic evocator,
pe leziuni histologice sugestive precum si pe
excluderea altor etiologii posibile ale leziunilor
granulomatoase
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
3/40
Istoric
Prima descriere in literatura dateaza din 1877 cand
Hutchinson raporteaza un pacient cu multiple leziuni
cutanate violacee, care au aparut pe durata a 2 ani1
Identificata ca leziune separata in 18982
Descrisa apoi de Boeck si Besnier in 18993
Cunoscuta si ca boala Besnier-Boeck-Schaumann
1. Hutchinson, Ill. Clin surg, 18772. Hutchinson, Arch Surg, 1898
3. Boeck, J Cutan genitourinary Dis, 18994. Besnier, Ann Dermatol, 1899
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
4/40
Epidemiologie
Distributie mondiala
Reprezinta 15-27% din penumopatiile interstitiale difuze
Predomina la cei sub 40 de ani
Incidenta globala
6 cazuri/100.000 loc la caucazieni (prevalenta 10 c/100.000 locajustata la varsta)
Incidenta ceva mai ridicata la femei (F/B = 1,3/1)
Prevalenta mai mare la negri (x4 + evolutie mai severa), nordici
Frecventa mai mare a unor manifestari de organ in anumitepopulatii
Extratoracice la negri, Lupus pernio la portoricani, Eritemul nodos la
europeeni, Cardiace si oculare la japonezi
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
5/40
Etiologie
Cauza necunoscuta
Argumente in favoarea unui agent etiologic
Aglomerarea cazurilor Profilul inflamator a raspunsului imun
Implicarea TCR in patogenie
Recidiva dupa transplant pulmonar
Ipoteze Virusuri (HSV8, EBV, CMV, coxsakie B, retrovirusuri)
Mycobacterii (date serologice in special)
Mycoplasma,Propiobacterium acnes,Borrelia
Pulberi anorganice (aluminiu, zirconiu, talc)
Pulberi organice (polen)
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
6/40
Etiologie - 2
Nici una din aceste ipoteze nu este confirmata
Este necesar un interogatoriu amanuntit privindposibilele expuneri la factori de mediu
(ocupationali sau nu) care ar putea genera leziuni
similare
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
7/40
Factorii genetici
Apartenenta rasiala are un rol important atat in ceea cepriveste incidenta cat si forma clinica si gravitatea
Studii serologice au aratat:
o asociere pozitiva a HLA-AI, B8 si DR3 cu riscul de boala;mai putin clar HLA-B13
o asociere negativa cu HLA-B12 si -DR4
asocierea HLA-B22 cu riscul de leziuni sistemice
Studii genomice: Asociere DR17 (I 19) cu boala si cu o forma mai usoara a bolii
DR1.5 (112) si DR16 (120) cu o evolutie prelungita
DRSJ evolutie defavorabila (japonezi)
DRb(la pacientii DRw52) evolutie favorabila (jp)
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
8/40
Rolul TCR (T-cell receptor)
Exista un repertoriu trunchiat al TCR la
pacientii cu sarcoidoza (in lavajul bronhiolo-alveolar sau BAL)
Expresie preferentiala a formei abTCR fata de
gdTCR
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
9/40
Histologie
Leziunea elementara
este granulomul sarcoid
Images courtesy of C. Grigoriu
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
10/40
DAR ATENTIELeziunile granulomatoase se pot confunda cu tuberculoza
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
11/40
Fiziopatologie
Desi etiologia nu este cunoscuta, exista date
privind secventa anomaliilor inflamatorii
Evolutia bolii trece prin trei faze: O alveolita limfocitara si macrofagica prin aflux de
celule din periferie (unde se observa o limfopenie)
O faza granulomatoasa
O faza de fibroza
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
12/40
Alveolita limfocitara
Alveolita este caracterizata printr-un aflux la nivel alveolarsi al interstitiului pulmonar de Limfocite CD4+
Exista o crestere importanta a celularitatii lichidului alveolar(demonstrata prin lavaj) profil Th1
IL2, CCL10 (IP-10), CCL5 (RANTES), IFN g, MCP1
Exista si limfocite CD8+ care secreta IFN g
Raportul CD4+/CD8+ inversat
Macrofage (secreta IL-1, IL-12) Exista un deficit de secretie al IL-10 (anti inflamatorie)
TGFb(factor fibrogen) nu este secretat in formele cuprognostic bun
Exista o hipersecretie de imunoglobuline secundaraefectului asupra limfocitelor B
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
13/40
Faza granulomatoasa
Granuloamele se formeaza ulterior sau in
acelasi timp cu alveolita
macrofage transformate celule epitelioide sigigante
Un inel de celule CD4+
O zona externa de celule CD8+ Au o distributie limfangitica
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
14/40
Faza fibroasa
Nu apare decat < 10% din cazuri
Se caracterizeaza prin expresia de citokine:
TGFb, GM-CSF, PDGF si IGF-1
Rezultatul este recrutarea de fibroblaste care sunt
activate si care produc componente ale matriceiextracelulare
Fibroza este un element terminal si IREVERSIBIL
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
15/40
Prezentare clinica
Prezentarea clinica si circumstantele in care suntdescoperite cazurile sunt variate:
Radiografie toracica sistematica
Semne functionale nespecifice (tuse, dispnee de efort)alterarea starii generale
Localizari extratoracice
Sindroame evocatorii Ceea ce frapeaza de obicei este DISCRETIA
semnelor clinice si IMPORTANTAleziunilorradiologice
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
16/40
Sindroame evocatorii
Sindromul Lfgren
Eritem nodos, febra, artralgii sau artrita,
adenopatii medistinale si anergie tuberculoasa
Sindromul Heerfordt
Parotidita bilaterala, paralizie faciala (VII) si
uveita anterioara
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
17/40
Manifestari intra toracice
90% din cazuri
Clasificata in functie de radiografia toracica
Tipul 0 = Radiografie normala (uneori TDM+) Tipul I = Adenopatii mediastinale fara atingere
parechimatoasa
Predomina la nivel hilar sau interbronsic
De obicei bilaterale si simetrice Niciodata compresive
Tipul II = adenopatii si atingere pacenchimatoasa
Tipul III = Atingere parenchimatoasa fara adenopatii
Tipul IV = Leziuni ireversibile (fibroza)
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
18/40
Tipul I
Rezolutie spontana in 80% din cazuri
http://membres.lycos.fr/jclva/web/sarcoidose.htm -
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
19/40
Tipul II
Leziunile predomina in regiunile superioare si posterioare
Opacitati nodulare si micronodulare cu contur net
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
20/40
Tipul III
Ingrosari septale
Doar 20-30% rezolutie spontana
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
21/40
Tipul IV
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
22/40
Rasunetul functional
Sindrom ventilator restrictiv, sindroamele
obstructive sunt rare
Diminuarea difuziei CO2
Gaze de sange normale cu exceptia stadiilor
avansate (fibroza)
Scaderea compliantei
HTAP este exceptionala
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
23/40
Manifestari extratoracice
Adenopatii periferice
20%-30% din cazuri la caucazieni, mult mai frecvente la rasa
neagra
In special cervicale si supraclaviculare Este locul de electie pentru biopsie
Splenomegalia masiva este rara
Manifestari oculare Apar in cca. 15% din cazuri si sunt un semn de gravitate
Noduli sarcoidotici pe conjunctiva
Uveita anterioara (mult mai rar posterioara mai grava)
Chorio-retinita
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
24/40
Manifestari cutanate
Manifestari cutanate (25%)
Apar in formele cronice
(
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
25/40
Manifestari cutanate (2)Lupus pernio
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
26/40
Manifestari cutanate (3)Eritem nodos
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
27/40
Manifestari osoase
Osteita Perthes-Jugling
Rara (
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
28/40
Manifestari extratoracice
Manifestari salivare si lacrimale
sdr Mikulicz - tumefactia glandelor salivare (parotide, sub-
maxilare)
Manifestari cardiace (5%) Exceptionale, grave, SUNT O CAUZA DE MOARTE
Tulburari de ritm sau de conducere AV sau intra-venticulare
Manifestari renale (rare) Nefrocalcinoza datorata hipercalciuriei
Leziuni granulomatoase interstitiale renale
Manifestari articulare
Dureri frecvente (20-30%) dar artrita severa rara
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
29/40
Manifestari extratoracice
Manifestari digestive
Atingeri hepatice frecvente (50-80%) dar asimptomatice = locde biopsie posibil daca nici un alt loc nu este disponibil
Manifestari neurologice (
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
30/40
Complicatii
Pulmonare:
Pneumotoraxul
Aspergilomul pe leziuni de necroza
Suprainfectii Tuberculoza
Fibroza pulmonara
Necroza cu grefa aspergilara
Atingeri extratoracice grave SNC
Cardiace
Uveita posterioara
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
31/40
Biologie
Enzima de conversie a angiotensinei I (ECA)
crescuta (produsa la nivelul granuloamelor)
Corelata cu activitatea bolii ()
Limfopenie periferica moderata
Hypergamaglobulinemie
Hipercalciurie, hipercalcemie rara
Sindrom inflamator important in sdr Lfgren
Testul Kveim-Siltzbach - abandonat
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
32/40
Diagnostic
Se bazeaza pe trei elemente Clinica si radiografie sugestiva
Leziuni granulomatoase fara necroza cazeoasa
Absenta unei alte etiologii
Elemente ajutatoare Alveolita limfocitara cu CD4+/CD8+ >3,5 in LBA
ECA crescuta
IDR negativa
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
33/40
Abordarea diagnostica
Se biopsiaza locul cel mai accesibil
Adenopatii periferice
Biopsia glandelor salivare (+ in 20-30%)
Biopsii bronsice, transbronsice
Biopsie mediastinala prin mediastinoscopie
Rereori biopsie pulmonara prin toracoscopie (in dg dif cu
fibrozele pulmonare)
Biopsie hepatica
Pacientii cu prezentare extrem de sugestiva (Lfgren) nu
necesita biopsie daca evolueaza rapid favorabil
3 examene indispensabile: EKG, Ex oftamologic, RxT
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
34/40
Diagnostic diferential
Limfoame, in special in adenopatiile unilaterale
Alte maladii granulomatoase pulmonare
TBC +++, micobacterioze atipice
Criptococoza, histoplasmoza, Blastomicoza
Aspegiloza
Mycoplasma,Pneumocistis carinii
Pneumoniile de hipersensibilitate Pneumoconiozele (beriliu, titaniu aluminiu)
Reactii alergice la medicamente
Pneumoniile interstitiale (UIP si LIP)
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
35/40
Diagnostic diferential
Leziunile ganglionare
TBC+++
Bruceloza, toxoplasmoza, cancer Cutanat
Nodulii reumatoizi
Ficat Schistosomiaza
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
36/40
Evolutie
In cele mai multe cazuri evolutia este benigna
Rezolutie spontana dupa o perioada de activitate de
citeva luni sau ani (50-75%) Este necesara supravegherea clinica regulata pentru a
depista la timp cazurile ce necesita tratament
Evolutie spre fibroza < 10%
Prognostic dificil de stabilit printr-o consultatie
unica
Supraveghere
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
37/40
Factori prognostici
Defavorabil
Debut dupa 40 de ani
Evolutie prelungita (>2 ani)
Tip radiologic III si IV
Prezenta unui sdr obstructiv
Localizari extrapulmonare severe
Favorabilli Tip I asimptomatic
Eritem nodos
Mortalitate 1-5% in special prin insuficienta respiratorie
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
38/40
Tratament
Indicatii indiscutabile
Atingeri ale SNC si hipofizare
Atingere cardiaca simptomatica
Atingere oculara ce nu raspunde la trat local
Hipercalcemie severa
Atingere renala
Anemie si trombopenie autoimune
Atingere pulmonara: simptomatica, CPT
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
39/40
Tratament
Discutabile
colestaza,
atingere cutanata si lupus pernio,parotidiana,
osoasa
articulara
stadiu II sau III radiologic (initial)
Fara tratament
stadiu I initial
-
8/14/2019 sarcoidoza.ppt
40/40
Tratament
Tratamentul de referinta este corticoterapia orala
0,5 mg/kg corp (1 mg/Kg in atingerile SNC, cardiace
sau oftalmologice care nu raspund la trat. local )
Durata prelungita (>an)
Diminuarea lenta daca nu sunt semne de evolutie
O alternativa o constituie
Cloroquina sau hidroxicloroquina (mai putin toxica)
In formele grave: tratament immunosupresor