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LA PIEL EN EL CONTEXTODE LA MEDICINA Y SUSESPECIALIDADES

Sarcoidosis subcutáneaCristina Mangas de Arriba, Miquel Ribera-Pibernat y Carlos Ferrándiz Foraster

Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona.

El estudio de la sarcoidosis se ha asociado, ya desdesus primeras descripciones hace más de 200 años, conel trabajo de los dermatólogos. En la actualidad, la sar-coidosis se define como una enfermedad multisistémi-ca, granulomatosa, de causa desconocida y que afectapredominantemente a los pulmones, los ganglios linfáti-cos, los ojos y la piel. Clásicamente, las manifestacionescutáneas de la sarcoidosis se dividen en específicas,cuando se observan granulomas no caseificantes en lasbiopsias cutáneas, e inespecíficas, en las que, aunqueaparecen en el curso de la enfermedad, no se evidenciangranulomas en su estudio histológico (tabla I). Dentrode las formas poco frecuentes de lesiones específicas seencuentra la sarcoidosis subcutánea, que consiste,como su nombre indica, en la afección del tejido celularsubcutáneao por los granulomas sarcoideos. Aunque ge-neralmente surge en el curso de la enfermedad sistémi-ca, la sarcoidosis subcutánea puede ser la única mani-festación de la enfermedad.

CASO CLÍNICOMujer de 63 años de edad, sin antecedentes patológi-

cos de interés, que consultó al advertir un endureci-miento progresivo de la piel de los brazos y los muslosde 4 meses de evolución.

Exploración física. En las zonas referidas, se palpa-ban varios nódulos subcutáneos que confluían en formade grandes placas de límites precisos, no adheridos a pla-nos profundos ni a la piel. La piel suprayacente no pre-sentaba cambios inflamatorios (fig. 1). No se encontraronadenopatías periféricas valorables ni masas palpables.

Pruebas de imagen. Se practicó una radiografía detórax que puso de manifiesto adenopatías mediastínicase hiliares bilaterales (fig. 2). El rastreo corporal con ga-lio-67 revelaba acumulaciones intensas del trazador en

el mediastino y en los hilios pulmonares (fig. 3). Se prac-ticó un estudio espirométrico que demostró una altera-ción ventilatoria obstructiva de grado ligero.

Estudios citológicos y anatomopatológicos. En ellavado bronquioloalveolar realizado, se observaba unaalveolitis con un 2% de linfocitos, un 33% de macrófa-gos, un 4% de polimorfonucleares segmentados y un 1%de eosinófilos. La biopsia de la piel y la biopsia trans-bronquial evidenciaron una granulomatosis no necro-sante con numerosos cuerpos de Schaumann y asteroi-

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Correspondencia: Dra. C. Mangas de Arriba.Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias y Pujol.Ctra. del Canyet, s/n. 08196 Badalona. Barcelona.

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TABLA I. Manifestaciones cutáneas de la sarcoidosis

Lesiones inespecíficasEritema nudosoEritema multiformeCalcificacionesPrurito y prurigo

Lesiones específicasPequeños nódulos

Variedad liquenoideVariedad foliculopapulosa

Grandes nódulosAnular/serpiginosaAngiolupoideSubcutánea

PlacasLupus pernioMaculopapulosaEritrodermiaSobre cicatricesOtras formas

UlcerosaVerrugosaIctiosiformeLesiones hipopigmentadasPsoriasiformeTipo necrobiosis lipoídicaAlopeciaAlteraciones ungueales

AsociacionesGranuloma anularVasculitis leucocitoclásticaEsclerodemia sistémicaLupus eritematoso sistémicoMicosis fungoidePolimiositis

Tomada de España A, et al.9.

Figura 1. Detalle de las lesiones que presentaba la paciente.

des. En la piel, dicha inflamación estaba circunscrita altejido celular subcutáneo, sin afectar a la dermis (fig. 4).

Tratamiento. Con el diagnóstico clínico e histológicode sarcoidosis estadio radiológico I con afección pulmo-nar y subcutánea, se inició tratamiento con corticoidesorales a dosis de 1 mg/kg/día. La respuesta al tratamien-to fue buena, con remisión de los signos y síntomas dela enfermedad a los 4 meses. Se realizó un seguimientodurante 5 años sin que apareciera recidiva de la enfer-medad en ninguna localización, por lo que se considerócurada a la paciente.

INCIDENCIALa sarcoidosis subcutánea constituye una manifesta-

ción rara de la enfermedad. También se denomina sar-coide de Darier-Roussy, pues fueron dichos autores losprimeros en definirla hacia 1904. Más tarde, en 1984,Vainsecher y Winkelman revisaron la bibliografía y des-cribieron la sarcoidosis subcutánea como nódulos decolor de la piel normal no dolorosos, localizados de for-ma preferente en las extremidades inferiores que evi-denciaban cambios específicos de sarcoidosis1. Desdeentonces se han publicado pocos casos, y su incidenciase estima entre el 1,5 y el 6% del total de casos de sarcoi-dosis sistémica2. En la sarcoidosis la piel se afecta en el20-25% de los pacientes, pero entre ellos tan sólo el13,5% presenta afección del tejido celular subcutáneo3.Debemos tener en cuenta, además, que la sarcoidosis esuna enfermedad relativamente común pero con una dis-tribución mundial desigual. En España y Portugal tene-mos la prevalencia más baja de Europa, con una inci-dencia de 1,2 casos por 100.000 habitantes, frente a los19 casos por 100.000 habitantes registrados en Suecia4,5.Al igual que la sarcoidosis en general, la forma subcutá-nea es más frecuente en las mujeres, con una propor-ción de 3:1 respecto a los varones1,5. Pero el pico de ma-yor incidencia para la sarcoidosis en general se sitúapor debajo de los 40 años5, mientras que para la sarcoi-dosis subcutánea se cifra entre los 50 y 60 años deedad1.

HISTOPATOLOGÍADesde el punto de vista histopatológico, cuando biop-

siamos los nódulos de sarcoidosis subcutánea, el hallaz-go más frecuente es la presencia de granulomas no ca-seificantes de distintos tamaños que afectan a loslobulillos de grasa con escaso infiltrado linfocitario enla periferia, lo que se conoce como granulomas «desnu-dos»6. La estructura de los granulomas sarcoideos esidéntica en cualquier tejido que se afecte. Puede obser-varse necrosis fibrinoide pero nunca encontraremos ca-seosis7. Estos granulomas se componen de células epite-lioides y células gigantes de tipo Langhans y de tipocuerpo extraño1 (fig. 5), y en general el número de célu-

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Figura 2. Radiografía de tórax con adenopatías hiliares bilaterales(estadio I).

Figura 3. Imagen de la gammagrafía con galio-67 en el momento deldiagnóstico.

Figura 4. Granulomas no caseificantes en el tejido celular subcutá-neo.

las epitelioides es mucho mayor que el de macrófagos7.Además, es frecuente observar en el interior de dichascélulas inclusiones con forma de estrella, lo que se conocecomo cuerpos asteroides, compuestos por lipoproteínas,y cuerpos residuales que contienen gránulos de lipomu-coproteínas8,9. Es característico en esta forma de sarcoi-dosis observar epidermis y dermis sanas, ya que la infla-mación del panículo adiposo no es consecuencia de unaextensión de una sarcoidosis dérmica hacia el tejidosubcutáneo. A pesar de ello, en ocasiones, se observa uninfiltrado linfocitario dérmico perivascular superficial yprofundo. También es posible observar una paniculitisde predominio septal, en vez de lobulillar o incluso unacombinación de ambas1.

CLÍNICAClínicamente, la mayoría de las veces se manifiesta en

forma de nódulos subcutáneos asintomáticos, indolorosy persistentes con predilección por las extremidades,aunque también se han descrito en el tronco y la cabe-za2,3. El número y el tamaño de los nódulos es muy va-riable, con un diámetro entre 0,5 y 2 cm, y según las se-ries se han contabilizado entre una y 100 lesiones10. Enraras ocasiones los nódulos pueden confluir formandoplacas extensas subcutáneas3. Los nódulos son móviles,no están adheridos a la piel ni a los planos profundos yno presentan cambios epidérmicos en su superficie2. Lasarcoidosis subcutánea puede aparecer con otras lesio-nes cutáneas específicas de sarcoidosis como las pápu-las o las placas, coincidiendo o no en el tiempo1. Tam-bién puede aparecer junto a lesiones de eritema nudoso,lo que dificulta el diagnóstico diferencial. En ocasiones,se ha descrito la sarcoidosis subcutánea asociada conafección pulmonar, hepática o esplénica, apareciendode forma tardía en el curso de una sarcoidosis sistémicacrónica3,10. Sin embargo, se han descrito numerosos ca-sos que presentaban una sarcoidosis subcutánea comoinicio de la enfermedad sarcoidea o incluso como suúnica manifestación, sin asociarse con ninguna otra al-teración clínica, analítica o radiológica1,3. El hallazgomás frecuente asociado con la sarcoidosis subcutáneaes la presencia de adenopatías hiliares bilaterales (pa-trón radiológico I). En nuestra experiencia, de 66 casosde sarcoidosis cutánea vistos en nuestro hospital, tansólo tres presentaban sarcoidosis subcutánea, uno deellos descrito al inicio del artículo. Las tres pacientes tu-vieron un inicio cutáneo de la enfermedad, y en una deellas fue la única manifestación. Las otras dos tuvieron,además, adenopatías hiliares bilaterales (estadio radio-lógico I). Las tres pacientes desarrollaron una sarcoido-sis sistémica con un curso subagudo que se resolvió enel plazo de 2 años11.

DIAGNÓSTICOComo en las demás formas de sarcoidosis que afectan

a la piel y otros órganos, el diagnóstico de esta complejaentidad se fundamenta en la sospecha clínica y la confir-mación histológica, excluyendo siempre otras enferme-dades granulomatosas afines (tabla II)3,10. Para ello es

necesario realizar una biopsia para el estudio microscó-pico, que deberá ser profunda y, siempre que sea posi-ble, en huso. La tinción de la pieza con hematoxilina-eo-sina, PAS, Zielh-Nielssen y el estudio con luz polarizadapermitirán realizar el diagnóstico diferencial con las en-fermedades que pueden evidenciar granulomas similaresa los de la sarcoidosis1. En la visita inicial de los pacien-tes en los que se sospeche sarcoidosis deben realizarselos exámenes clínicos y analíticos que se exponen en latabla III. Aunque a menudo se realiza una gammagrafía

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Figura 5. Detalle del granuloma sarcoideo.

TABLA II. Diagnóstico diferencial de la sarcoidosis

Enfermedades infecciosasMicobacterias

TuberculosisLepraMicobacterias atípicas

OtrasSífilisBrucelosisMicosis profundasEnfermedad del arañazo de gato

Granulomas inmunológicos y de tipo cuerpo extrañoBerilioCirconioSíliceErizos de marTatuajes

OtrasGranula anular diseminadoRosáceaLinfomas

TABLA III. Metodología diagnóstica inicial en la sarcoidosis15

Historia clínica detalladaExploración física minuciosaAnalítica general, que incluya calcemia y calciuria en orina de 24 hDeterminación de la enzima conversiva de la angiotensina en sangreElectrocardiogramaRadiografía de tórax (si es normal, realizar gammagrafía

con galio-67)Examen oftalmológicoPruebas funcionales respiratorias: espirometría y estudio

de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)Histopatología de las lesiones y/o test de KveimPrueba de la tuberculina

pulmonar con galio-67 en la primera visita, esta actituddiagnóstica no se recomienda de entrada. Si la radiogra-fía de tórax no evidencia alteraciones (estadio 0), lagammagrafía pulmonar con galio-67 sí está indicada deentrada, pues ha demostrado que es más sensible4. Algu-nas técnicas, como el test de Kveim, no se utilizan ac-tualmente en la práctica diaria, en general por proble-mas de disponibilidad, aunque sigue siendo un testválido para el diagnóstico de sarcoidosis. Consiste en lainyección de una suspensión intradérmica en la cara an-terior del antebrazo, obtenida a partir de bazos de enfer-mos afectados de sarcoidosis. A las 4-6 semanas de in-yectarse la solución aparece una pápula en el antebrazo,que se biopsia, considerando el test como positivo si seobservan granulomas en la dermis media o profunda. Lapositividad del test equivale al hallazgo de granulomasen cualquier órgano, pero no desplaza las demás técni-cas biópsicas3,4. Existen, sin embargo, falsos positivospara otras enfermedades granulomatosas. Hemos de te-ner en cuenta que cualquier lesión granulomatosa sincausa aparente debe obligarnos a realizar un estudiocompleto y evolutivo para descartar sarcoidosis sitémi-ca10. Un punto importante en el diagnóstico diferencialde la sarcoidosis subcutánea es su semejanza, que con-duce a la confusión, con el eritema nudoso. Las dos enti-dades se localizan en el tejido celular subcutáneo, predo-minan en las extremidades y con frecuencia se asociancon adenopatías hiliares bilaterales. Un detenido análisisnos permitirá diferenciarlas fácilmente, como se exponeen la tabla IV.

PRONÓSTICOEl pronóstico de la sarcoidosis subcutánea, al igual

que otras formas de sarcoidosis cutánea, depende de laafección sistémica10. Generalmente aparece en la formaaguda, asociada con adenopatías hiliares y es de buenpronóstico1.

También se han descrito casos asociados con sarcoi-dosis crónica, con un pronóstico desfavorable8,12. Las le-siones de la sarcoidosis subcutánea, sobre todo aquellasque son crónicas, tienden a ser asintomáticas10. La ma-yoría de las veces se resuelven de forma espontánea en4 o 5 años, aunque con el tratamiento cortidoideo se hacomprobado que pueden remitir en pocos meses1. Tam-bién se ha observado, en algunas ocasiones, tendencia ala ulceración1,8.

TRATAMIENTOLa indicación de tratamiento de la sarcoidosis subcu-

tánea dependerá en gran parte de la afección sistémi-ca13. De forma universal, se acepta que los corticoidesson los fármacos más eficaces, pero el uso de la terapiacorticoidea, debido a que debe ser prolongado (al me-nos durante 6 meses), por lo que favorece la aparición deefectos secundarios; debería ser restringido a determi-nadas situaciones, como la afección de órganos vitales(corazón, sistema nervioso, ojos y el progresivo dañopulmonar), la hipercalciuria e hipercalcemia persisten-tes y la afección cutánea extensa, ulcerativa o desfigu-rante7. En este sentido la sarcoidosis subcutánea, ya seapor la extensión, por la asociación con la afección deotros órganos o por su curso persistente, a menudodebe tratarse con cortidoides orales a dosis iniciales de1 mg/kg/día y continuar con una dosis de mantenimientoajustada a cada paciente, según la evolución1. Por otrolado, los corticoides tópicos o intralesionales, efectivosen otras formas de sarcoidosis cutánea, también se hanutilizado con éxito en la forma subcutánea15. Otros tra-tamientos que han demostrado ser efectivos son los an-tipalúdicos17, como el fosfato de cloroquina con una do-sis inicial de 500 mg/día durante los primeros 15 días,continuando luego con 250 mg/día. La combinación deambos fármacos, corticoides y antipalúdicos, tambiénconsigue mejorar el curso de la enfermedad cutánea. Alno existir tratamiento curativo de la enfermedad, se hanensayado múltiples tratamientos que, de forma anec-dótica, han demostrado ser efectivos, como es el casode las tetraciclinas (minociclina 200 mg/día)17, el meto-trexato (10-25 mg/semana)18, la ciclofosfamida (50-150mg/día)19 o, en el caso preciso de la sarcoidosis subcutá-nea la prospidina, un derivado de la biscloroetilamina,que es un agente antitumoral que mantiene un efecto ci-tostático leve. Dicho fármaco a dosis de 2,2 a 4,5 g/díaen combinación con los corticoides a dosis habituales,es efectivo sobre todo en la forma subcutánea y papularde la sarcoidosis cutánea7.

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TABLA IV. Diagnóstico diferencial entre la sarcoidosis subcutánea y el eritema nudoso

ERITEMA NUDOSO SARCOIDOSIS SUBCUTÁNEA

Tipo de lesión Inespecífica EspecíficaHistología Paniculitis septal Paniculitis granulomatosa lobulillarLocalización Cara anterior de las extremidades inferiores ExtremidadesClínica Nódulos inflamatorios Nódulos no inflamatoriosDolor Frecuente InfrecuenteEvolución Contusiforme No descaman, ulceración ocasionalCurso A brotes, tendencia a la recidiva PersistentePronóstico Bueno (síndrome de Löeffgren) Variable, según afección sistémicaTratamiento Indometacina, yoduro potásico, aspirina Corticoides orales, cloroquina

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