DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

lesiones granulomatosas en zonas de roce, como la rodilla o

Sarcoidosis

g

La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiolo-gía desconocida caracterizada por inflamación granulomato-sa no caseificante de los órganos afectados. La inespecifici-dad de la reacción granulomatosa y el desconocimiento dela etiología conllevan dificultades en el proceso diagnósticoy controversias en el tratamiento de la enfermedad1. Estosdos aspectos son motivo del presente trabajo.

Diagnóstico

El diagnóstico de la sarcoidosis se basa en el cumplimientode los criterios siguientes: a) presencia de un cuadro clini-corradiológico compatible; b) demostración de granulomasno caseificantes en uno o más órganos con tinciones y culti-vos para micobacterias y hongos negativos, y/o un test deKveim-Siltzbach positivo; c) exclusión de otras enfermeda-des granulomatosas o de reacciones granulomatosas loca-les, y d) evolución clínica compatible2.

Cuadro clinicorradiológico compatible

La forma de presentación de la sarcoidosis es muy variada.Sin embargo, hay una serie de presentaciones clásicas, enespecial en las formas agudas. En España la más frecuentees el síndrome de Löfgren, consistente en la asociación deeritema nudoso con adenopatías hiliares bilaterales y/o para-traqueal derecha, con o sin infiltrados pulmonares, en la ra-diografía de tórax3-6. Algunos pacientes presentan una infla-mación periarticular de los tobillos, seguida o no de eritemanudoso, que se considera una variante clínica del síndromede Löfgren3,7. Otra forma característica de presentación es elhallazgo de adenopatías hiliares bilaterales y/o paratraquealderecha, con o sin infiltrados pulmonares, en una radiografíade tórax en individuos asintomáticos o con síntomas respira-torios. En la tabla 1 se detallan los estadios radiológicos de lasarcoidosis. Sin embargo, el 25-30% de los pacientes pue-den presentar hallazgos atípicos en la radiografía de tórax,especialmente los mayores de 50 años de edad. Otros sínto-mas de inicio característicos de la sarcoidosis aguda sonuveítis anterior o posterior, lesiones cutáneas granulomato-sas o parálisis facial periférica, en ocasiones bilateral4,5. Lasarcoidosis crónica suele tener un inicio más insidioso y clí-nicamente presenta mayor dificultad diagnóstica. Puede pre-sentarse como linfadenopatía generalizada, hepatospleno-megalia, afección ocular crónica, parotiditis recidivante,afección del sistema nervioso central, cardíaca, del tractorespiratorio superior, renal o de otros órganos. Estas situacio-nes clínicas pueden cursar sin afeccción intratorácica ni sis-témica acompañante, lo cual dificulta más el diagnóstico2,8,9.

Juan MañáServicio de Medicina Interna. Ciutat Sanitària i Universitària de Belllvit

Palabras clave: Sarcoidosis. Diagnóstico. Tratamiento. Enfermedadesgranulomatosas.

Key words: Sarcoidosis. Diagnosis. Treatment. Granulomatous disorders.Corticosteroids.

Correspondencia: Dr. J. Mañá.

Servicio de Medicina Interna. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge.Universitat de Barcelona. Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Recibido el 18-12-2000; aceptado para su publicación el 20-12-2000

Med Clin (Barc) 2001; 116: 307-311

Confirmación histológica

Ante un cuadro clinicorradiológico indicativo de sarcoidosises necesario demostrar la presencia de inflamación granulo-matosa no caseificante con tinciones y cultivos de micobacte-rias y hongos negativos. Hay que remarcar que en España lasinfecciones micobacterianas son mucho más prevalentes quelas infecciones micóticas en pacientes no inmunodeprimidos.En ocasiones, los granulomas pueden presentar cierto gradode necrosis fibrinoide central2. Algunos casos, como el sín-drome de Löfgren o las adenopatías hiliares bilaterales en unpaciente asintomático, son tan característicos de sarcoidosisy la remisión espontánea es tan probable, que puede acep-tarse el diagnóstico sin confirmación histológica con un correcto diagnóstico diferencial y un seguimiento durante almenos 2 años3,10. Si el cuadro clinicorradiológico es muy indi-cativo de sarcoidosis una única biopsia positiva es suficientepara aceptar el diagnóstico. En cambio, cuando el cuadro clí-nico no es típico es necesario demostrar la presencia de gra-nulomas en, al menos, dos tejidos. El tipo de tejido en el quese demuestren granulomas también influye en la especifici-dad para efectuar el diagnóstico de sarcoidosis. Así, la pre-sencia de granulomas en una biopsia hepática, ganglionar oen la grasa preescalénica es menos específica que en otrosórganos y requerirá un diagnóstico diferencial más amplio2.El tipo y la rentabilidad de la biopsia a efectuar depende delórgano afectado, su accesibilidad, la especificidad de la de-mostración de granulomas en cada tejido y la experiencia decada centro en las distintas técnicas4. La rentabilidad de labiopsia del músculo gastrocnemio es superior al 50% en elsíndrome de Löfgren3. En el estadio 1 la biopsia de la grasapreescalénica (biopsia de Daniels) es altamente rentablecuando la realiza un cirujano con experiencia y puede evitarla práctica de una mediastinoscopia4. Sin embargo, éstadebe efectuarse si existe la sospecha de otra enfermedadmediastínica, como por ejemplo un linfoma. La biopsia cutá-nea es muy accesible y altamente rentable en cualquiera delas afecciones características (lesiones maculopapulares,placas, infiltración de cicatrices, nódulos subcutáneos y lu-pus pernio)11. Siempre debe buscarse la presencia de infil-tración granulomatosa de antiguas cicatrices, hecho muy ca-racterístico de la sarcoidosis. También pueden hallarse

e. Universitat de Barcelona.

el codo, lugar habitual de pequeños traumatismos inaparen-tes. Aunque dichos granulomas cutáneos se acompañancon frecuencia de reacción a cuerpo extraño, son un equiva-lente a la reacción granulomatosa sobre la cicatriz y, por tan-

TABLA 1

Estudios radiológicos de la sarcoidosis pulmonar

Estadio 0 Radiografía de tórax normalEstadio 1 Adenopatías hiliares unilaterales o bilaterales y/o paratraqueal

derecha sin infiltrados pulmonaresEstadio 2 Adenopatías hiliares con infiltrados pulmonares*Estadio 3 Infiltrados pulmonares* sin adenopatía hiliar

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Estadio 4 Fibrosis pulmonar* (retracción hiliar, bullas, quistes, enfisema o hipertensión pulmonar)

*La afección parenquimatosa suele predominar en campos medios y superiores.Los estadios radiológicos no implican necesariamente una secuencia cronológica.Hallazgos radiológicos atípicos: nódulos pulmonares, calcificaciones hiliares, cavitación(con o sin micetoma), derrame pleural, neumotórax.

30

to, deben interpretarse como una biopsia positiva12. No debeefectuarse biopsia del eritema nudoso, puesto que su histo-logía revela una paniculitis sin granulomas. La biopsia trans-bronquial, con la toma de un mínimo de 4 muestras, tieneuna rentabilidad de hasta el 80-90% en la sarcoidosis pul-monar e incluso del 60-70% si el parénquima pulmonar esradiologicamente normal2,8. Dado el carácter broncocéntricode la inflamación granulomatosa, la biopsia endobronquialtambién es muy rentable. Raramente puede ser necesariauna biopsia pulmonar mediante videotoracoscopia o toraco-tomía4. Con frecuencia pueden hallarse granulomas en el hí-gado y en los ganglios linfáticos intraabdominales, retroperi-toneales o periféricos, estos últimos más accesibles. Otrostejidos en los que la demostración de granulomas es muysugestiva de sarcoidosis son el bazo, las glándulas salivales ylagrimales, la conjuntiva, el tracto respiratorio superior (enespecial mucosa nasal), el sistema nervioso central o perifé-rico, el riñón, el corazón, el hueso o la médula ósea2,4,8. Re-cientemente, un estudio ha demostrado una alta rentabilidadde la punción aspirativa con aguja fina de masas inflamato-rias de material sarcoideo, con hallazgo de celularidad de in-flamación granulomatosa13. Ello no tiene el mismo valor queuna biopsia, pero refuerza la sospecha diagnóstica y requie-re una confirmación histológica.La prueba de Kveim-Siltzbach, consistente en la biopsia dela pápula obtenida a las 4-6 semanas de la inyección intra-dérmica de una suspensión con extracto de bazo o de gan-glios sarcoideos, tiene una especificidad del 97%, lo queconstituye la reacción granulomatosa más específica parasarcoidosis14. La dificultad en su obtención y la necesidadde esperar varias semanas para efectuar la biopsia, con laconsiguiente demora en el inicio del tratamiento, limitan suuso. La rentabilidad de la biopsia es del 70-90% en las for-mas agudas, en las que el cuadro clinicorradiológico es mástípico, mientras que en la sarcoidosis crónica, en generalcon mayor dificultad diagnóstica, la sensibilidad disminuyehasta el 34-43%14. En consecuencia la prueba es menosútil precisamente en aquellas situaciones en las que seríamás necesaria. Los temores surgidos en los últimos añossobre la seguridad de la prueba son infundados. La mayoríadel material usado fue obtenido anteriormente a la era delsida y en la actualidad todas las suspensiones son someti-das a las pruebas convencionales de detección de las enfer-medades transmisibles conocidas y, tras más de 40 años de experiencia con ella, no se ha descrito ningún caso detransmisión de ninguna de enfermedad ni tampoco de de-sarrollo de la propia sarcoidosis15.

Exclusión de otras enfermedades granulomatosas

El diagnóstico diferencial de las enfermedades granulomato-sas es muy extenso y dependerá tanto del contexto clínicocomo de los órganos afectados16. Por ejemplo, el diagnósti-co diferencial de la granulomatosis hepática es mucho másamplio que el de las granulomatosis pulmonares. Siempredeben excluirse enfermedades infecciosas, en especial lascausadas por micobacterias. También hay que tener encuenta las reacciones sarcoideas asociadas al cáncer, yasea en los ganglios linfáticos de drenaje de determinadoscarcinomas, en el mismo carcinoma o en la biopsia hepáti-ca o en el bazo de enfermos con linfoma17. En el 15-20% delas muestras histológicas con granulomas no es posible filiar

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la etiología. Este hecho se conoce en terminología anglosajo-na como the GLUS syndrome (granulomatous lesions of uk-nown significance)18. Es conveniente el seguimiento a largoplazo de estos pacientes. Hay que remarcar una vez más lanecesidad de efectuar siempre un cultivo de micobacterias

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TABLA 2

Protocolo de estudio recomendado

Estudio básicoHistoria clínica (incluyendo historia ocupacional y ambiental)Exploración física (incluyendo examen oftalmológico)Radiografía de tóraxElectrocardiogramaAnalítica general sistemática en sangre y orina (incluyendo calcemia,

calciuria, proteinograma, dosificación de inmunoglobulinas,subpoblaciones linfocitarias y valor sérico de la enzima conversiva dela angiotensina)

Prueba cutánea de la tuberculinaFuncionalismo pulmonar completo (espirometría, volúmenes y difusión)Biopsia(s) (incluyendo cultivo de micobacterias y hongos) y/o prueba

de Kveim-SiltzbachExploraciones opcionales más frecuentes según el órgano afectado

o según la problemática diagnósticaTC de tórax de alta resoluciónGammagrafía con galio-67 (rastreo corporal)Broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquialAngiografía retiniana con fluoresceína

de las muestras histológicas, en especial de las adenopatí-as, cuando se sospecha una enfermedad granulomatosa.

Evolución compatible

Un curso clínico compatible con la enfermedad a los 2 añosdel inicio de los síntomas es el período de tiempo que seconsidera suficiente para la aparición de un diagnóstico al-ternativo al de sarcoidosis. Este criterio es especialmenteimportante en los pacientes en los que no se haya obtenidoconfirmación histológica, como puede suceder en algunoscasos de síndrome de Löfgren o con estadio 1 asintomáticoen la radiografía de tórax3,10.

Papel de las exploraciones complementarias o «marcadoresde actividad» en el diagnóstico de la sarcoidosis

Las exploraciones complementarias más utilizadas cuandose sospecha una sarcoidosis también son usadas con fre-cuencia como marcadores de actividad de la enfermedad.Determinados hallazgos pueden ayudar a la sospecha diag-nóstica, pero no tienen especificidad como criterio diagnós-tico. Por ello, y dado que los marcadores de actividad tam-poco son útiles como predictores del pronóstico ni paraindicar el tratamiento, no deben usarse rutinariamente en elestudio de la sarcoidosis19. En la tabla 2 se expone el proto-colo de estudio básico recomendado ante un paciente consospecha o diagnóstico confirmado de sarcoidosis y las ex-ploraciones complementarias a efectuar según los órganosafectados, tanto para el estudio diagnóstico como para lavaloración del daño funcional.El valor sérico de la enzima conversiva de la angiotensina(ECA) se halla elevado en el 60-90% de los casos y su espe-cificidad es limitada puesto que también se incrementa en lassiguientes enfermedades, entre otras: diabetes mellitus, hi-pertiroidismo, cirrosis hepática, tuberculosis, silicosis, asbes-tosis, neumonitis de hipersensibilidad, linfoma, etc. Mientrasque un valor normal no excluye la sarcoidosis, un incremen-to, especialmente si es muy elevado, refuerza su sospecha.

TC abdominalExamen del líquido cefalorraquídeo (incluyendo bandas oligoclonales),

resonancia magnética craneal y/o de médula espinalEcocardiograma, prueba de Holter de 24 h, estudio electrofisiológico,

gammagrafía miocárdica con talio-201

Es útil como marcador de actividad en el control evolutivo,pero no para tomar decisiones terapéuticas20. La tomografíacomputarizada (TC) torácica de alta resolución está sobreutili-zada en el estudio y tratamiento de la sarcoidosis21. Se indica-rá cuando la radiografía es normal o muestra hallazgos atípi-

cos para el diagnóstico de sarcoidosis. En la mayoría de loscasos con hallazgos radiológicos típicos, como los estadios 1y 2 y algunos 3, la TC no aporta mayor información que unabuena radiografía de tórax y, en general, no influye en las de-cisiones terapéuticas. En la sarcoidosis pulmonar avanzadaen fase de fibrosis la TC puede ayudar a detectar la presenciade focos de alveolitis activa que todavía pueden ser sensiblesal tratamiento21,22. La gammagrafía con galio-67 produce unairradiación significativa y tiene una sensibilidad y especifici-dad limitadas. Se recomienda su práctica en situaciones condificultad diagnóstica, por ejemplo cuando la radiografía detórax es normal o con hilios pulmonares dudosos, o en casoscon sospecha de sarcoidosis extratorácica aparentementeaislada como granulomatosis hepática, uveítis, enfermedadinflamatoria del sistema nervioso central o granulomatosismonoviscerales. El hallazgo de los patrones de captación«lambda» (captación producida por adenopatías hiliares bila-terales y paratraqueal derecha) y/o «panda» (captación pro-ducida por las glándulas parótidas, sumaxilares y lagrimales)es muy sugestivo de sarcoidosis. El rastreo corporal completocon galio puede revelar una afección extratorácica clínica-mente silente, proporcionando lugares adecuados para efec-tuar una biopsia. Una gammagrafía negativa hace menosprobable el diagnóstico, aunque no lo excluye. Al igual que laTC, en el control evolutivo es útil para confirmar o excluir acti-vidad en casos de sospecha clínica de enfermedad pulmonaren fase fibrótica y contribuir a la decisión de continuar o reti-rar el tratamiento. Sin embargo, no debe usarse como guíapara indicación de tratamiento23. El funcionalismo respiratoriotiene un papel fundamental en las decisiones terapéuticas yen el seguimiento evolutivo de la sarcoidosis pulmonar. Pue-de haber afección funcional subclínica y con radiología de tórax aparentemente normal. Por ello, siempre deben efec-tuarse unas pruebas funcionales respiratorias completas (es-pirometría, volúmenes y difusión del CO)22. La demostraciónen el lavado broncoalveolar de una alveolitis linfocitaria depredominio CD4+ es altamente sugestiva pero no específicade sarcoidosis, aunque su ausencia no excluye el diagnósti-co. Se recomienda su práctica cuando se indica una biopsiatransbronquial, pero no debe usarse rutinariamente y de for-ma aislada en el estudio de la sarcoidosis22.

Tratamiento

Las consideraciones sobre el tratamiento de la sarcoidosis sebasan en el desconocimiento de la etiología y la historia natu-ral de la enfermedad. Debido a la gran variabilidad clínica ydel curso evolutivo no existen ensayos terapéuticos prospecti-vos controlados con placebo y las recomendaciones se basanfundamentalmente en seguimientos a largo plazo de gran nú-mero de casos. Existe una gran controversia sobre las indica-ciones del tratamiento en la sarcoidosis. Alrededor del 75%de los pacientes presenta remisión espontánea en meses opocos años o persistencia de enfermedad activa pero leve yestable. El tratamiento suprime la reacción granulomatosa ymejora los síntomas pero no se ha demostrado que altere elcurso natural de la enfermedad. Cualquiera de los fármacosactualmente utilizados puede causar efectos secundarios im-portantes que pueden resultar más molestos para el pacienteque los propios síntomas. Por todo ello, algunos autores su-gieren introducir tratamiento cuando hay síntomas y/o dañoorgánico funcional importante. En casos más leves también

recomiendan tratamiento si tras un período de observaciónde 6 a 12 meses no presentan remisión espontánea y/o sedetecta progresión de la enfermedad. Por el contrario, tenien-do en cuenta que la sarcoidosis a menudo es poco sintomáti-ca, otros autores argumentan que una demora en el inicio del

J. MAÑÁ.– SARCOIDOSIS

TABLA 3

Tratamiento de la sarcoidosis pulmonar: pautas de prednisona recomendadas

2 semanas 30-40 mg/día2 semanas 25-30 mg/día2 semanas 20-25 mg/día2 semanas 20 mg/día1-2 meses 15 mg/día4-6 meses 10-15 mg/díaCada 2-4 semanas Reducir 2,5 mg

tratamiento hasta la aparición de los síntomas podría signifi-car la presencia de cierto grado de fibrosis irreversible24,25. Enla actualidad hay un acuerdo general en que los objetivos deltratamiento deben ser el control sintomático y la prevenciónde fibrosis irreversible de los órganos afectados, tratando deproducir los menores efectos secundarios posibles26.La mayoría de los pacientes no precisan tratamiento, ya seaporque presentan remisión espontánea o bien por la escasarepercusión funcional de la enfermedad activa en los órga-nos afectados. El eritema nudoso puede tratarse con anti-inflamatorios no esteroides, yoduro potásico o dosis bajasde prednisona durante pocas semanas3. El tratamiento deelección de la sarcoidosis son los glucocorticoides orales, laprednisona o sus equivalentes. La pauta recomendada esprednisona 0,5 mg/kg/día para la sarcoidosis pulmonar y 1 mg/kg/día para la afección extratorácica, en pauta decre-ciente hasta la dosis mínima necesaria para obtener el efec-to clínico deseado. Es recomendable que el tiempo de trata-miento sea como mínimo de un año para la sarcoidosispulmonar y de 2 años para la extratorácica, puesto que enperíodos inferiores son más frecuentes las recaídas2,8. Encaso de ausencia de respuesta de la afección pulmonar con30 mg/día de prednisona se aconseja incrementar la dosishasta obtener mejoría o hasta la aparición de efectos secun-darios significativos. En general, dosis bajas son suficientespara el control de la enfermedad a largo plazo. Los gluco-corticoides pueden administrarse a días alternos, inclusodesde el inicio, con la dosis total equivalente y comproban-do su cumplimiento por el paciente. La supresión del trata-miento puede considerarse cuando un paciente ha perma-necido estable durante un período de 6 meses con unadosis de prednisona de 20 mg a días alternos o 10 mg aldía. Sin embargo, no es infrecuente la recidiva de la enfer-medad a dosis inferiores a 15 mg/día o en los primeros 6meses después de la supresión del tratamiento. Un empeo-ramiento sintomático debe documentarse mediante estu-dios objetivos si se contempla un aumento de la dosis deglucocorticoides. En general, las recaídas responden a lamenor dosis que controlaba los síntomas, pero es aconseja-ble reiniciar una dosis de 15-20 mg/día27. En las formas cró-nicas la dosis de mantenimiento suele ser de 5-10 mg/día o10-20 mg en días alternos. Si para el control de una enfer-medad crónica se requieren de forma prolongada dosis de-masiado elevadas de glucocorticoides, en general superio-res a 20-25 mg/día, con la consiguiente aparición deefectos secundarios inaceptables, pueden indicarse otros

Régimen alternativo de días alternos desde el inicio:Prednisona 40 mg a días alternos durante 3 mesesSi no hay mejoría incrementar a 60 mg a días alternos durante 3 mesesReducir 10 mg cada 3 meses en caso de mejoría progresivaEn caso de recaída incrementar la dosis que resultaba efectiva

inmunosupresores con el fin de disminuir la dosis de gluco-corticoides o suprimirlos definitivamente2. Durante e inme-diatamente después del tratamiento, y también en los casosde enfermedad activa no tratada, los controles deben efec-tuarse entre uno y 3 meses. En la enfermedad inactiva tam-

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 8. 2001

TABLA 4

Tratamientos alternativos en la sarcoidosis*

Metilprednisolona en bolos intravenosos 500-1.000 mg/día 3/días,seguido de 500-1.000 mg/semana/8 semanas, concomitantemente conprednisona oral 15-20 mg/día y/o metotrexato 10-25 mg/semana

Metotrexato 10-25 mg/semana (hasta una dosis acumulativa de 1-2 g)Cloroquina 500 mg/día/2 semanas, seguido de 250 mg/día o 500 mg/días

alternos, o hidroxicloroquina 400 mg/día/2 semanas, seguido de 200mg/día o 400 mg/días alternos, durante períodos intermitentes de 6-9meses

Azatioprina 50-200 mg/díaCiclofosfamida 50-150 mg/día o 500-2.000 mg en bolos intravenosos

cada 2-4 semanasCiclosporina A 5-10 mg/kg/díaClorambucil 2-8 mg/díaPentoxifilina 400 mg/8 hTalidomida 50 mg/día el primer mes y 100 mg/día a partir del segundo

mes, con un tiempo de tratamiento de 4 mesesQuetoconazol 400 mg/díaRadioterapia cranealImplantación de marcapasos y desfibriladorTrasplante de pulmón. Indicaciones:

Estadio radiológico 4Capacidad vital < 1,5 lTLCO < 30% del valor teóricoAusencia de respuesta al tratamiento con dosis altas de

glucocorticoides durante al menos 2 mesesNecesidad de oxigenoterapia suplementaria

bién es recomendable continuar con al menos un controlanual durante años. En caso de ausencia de respuesta a lacorticoterapia debe evaluarse si ello es debido a la presen-cia de lesiones fibróticas residuales irreversibles, a la exis-tencia de enfermedad activa refractaria al tratamiento o aotra complicación8.

Tratamiento de la sarcoidosis pulmonar

En la tabla 3 se exponen dos pautas de tratamiento reco-mendadas de la sarcoidosis pulmonar. En general, los glu-cocorticoides mejoran los síntomas, la radiografía de tórax yla función pulmonar, pero no se ha demostrado que afectena la evolución a largo plazo25. El estadio 1 no debe tratarseexcepto en la infrecuente situación de obstrucción bron-quial causada por compresión de las adenopatías hiliares.Los pacientes con afección del parénquima pulmonar (esta-dios 2 y 3) deben tratarse cuando hay síntomas respirato-rios (tos, disnea) y/o alteración del funcionalismo respirato-rio (restricción y/o disminución de la difusión del CO). En lospacientes asintomáticos con afección del parénquima pul-monar y funcionalismo normal o minimamente alterado, esaconsejable un período de observación de 6 a 12 meses porla posibilidad de remisión espontánea, e introducir trata-miento en caso de persistencia o progresión de las altera-ciones radiológicas y/o deterioro de la función pulmonar. Enlos casos con estadio 4 se aconseja un ensayo terapéuticodurante unos 3 meses porque con frecuencia coexisten le-siones fibróticas con zonas de alveolitis activa. El tratamien-to puede continuarse si hay mejoría o suprimirse si no seobjetiva una respuesta sintomática o funcional28-30. Los estu-dios sobre la eficacia de los glucocorticoides inhalados soncontradictorios. Aunque se ha sugerido que son útiles en laenfermedad pulmonar leve, es difícil sacar conclusiones

Inicio de hipertensión arterial pulmonar en el ecocardiogramaTrasplante de hígado, corazón, riñón

*Todos los fármacos pueden administrarse solos o asociados a dosis bajas de glucocorti-coides.

puesto que estas formas clínicas con frecuencia mejoranespontáneamente. También pueden ser útiles cuando hayobstrucción reversible en el funcionalismo pulmonar, hiper-reactividad bronquial asociada o como tratamiento sintomá-tico de la tos persistente31. En casos de enfermedad pulmo-

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nar avanzada debe considerarse el trasplante pulmonar,aunque es frecuente la recurrencia de la inflamación granu-lomatosa en el órgano trasplantado32-34. El seguimiento de lasarcoidosis pulmonar debe realizarse mediante la valoraciónconjunta de la clínica, la radiografía de tórax y el funciona-lismo pulmonar. El test de difusión del CO es menos sensi-ble al tratamiento y, por tanto, los cambios en la capacidadvital, de 300 ml o del 10-15% del valor teórico, son la mejorguía para valorar la respuesta a los glucocorticoides8.

Tratamiento de la sarcoidosis extratorácica

El tratamiento con glucocorticoides tópicos puede ser útil enla uveítis anterior, las lesiones cutáneas o los pólipos nasa-les. En caso de síntomas ausentes o leves, puede estable-cerse un tiempo de observación de varios meses a un añopor la posibilidad de remisión espontánea o de no progre-sión. Deben administrarse glucocorticoides sistémicos en lauveítis posterior, la afección del sistema nervioso central, lahipercalcemia persistente, el hiperesplenismo, la afecciónrenal con nefritis intersticial granulomatosa o linfocitaria, laafección hepática grave (síndromes colestáticos e hiperten-sión portal), del tracto respiratorio superior o cardíaca, lasformas cutáneas graves deformantes y la trombopenia gra-ve. Sin embargo, no es infrecuente la resistencia parcial ototal a los glucocorticoides de algunas formas de afecciónextratorácica2.8. La esplenectomía puede ser necesaria encasos de grandes esplenomegalias con hiperesplenismo35.La sarcoidosis miocárdica puede precisar la implantaciónde un marcapasos y un desfibrilador. Raramente puede sernecesario el trasplante de hígado, corazón o riñon. En estecaso, al igual que en trasplante pulmonar, es importanteque los candidatos no presenten una disfunción orgánicagrave en más de un órgano32,33.

Tratamientos alternativos

En caso de enfermedad inicial grave, enfermedad crónicacon resistencia intrínseca a los glucocorticoides orales o deque se requieran dosis demasiado altas de éstos de formaprolongada para el control de la enfermedad, con la consi-guiente presencia de efectos secundarios clinicamente signi-ficativos, pueden indicarse una serie de terapias alternativas,solas o combinadas con dosis bajas de glucocorticoides36.En la tabla 4 se exponen los tratamientos alternativos de lasarcoidosis, sus dosis y forma de administración.Un tratamiento recomendado para presentaciones graves,por ejemplo la afección grave del sistema nervioso central,es la administración de dosis altas de metilprednisolona enbolos. Con ello se consiguen remisiones clínicas prolonga-das con menos efecto cushingoide. El metotrexato a dosisbajas semanales es muy eficaz en la remisión de práctica-mente cualquier afección orgánica grave36-38. Su uso puedeprolongarse hasta una dosis acumulativa de 1-2 g, en gene-ral entre 1 o 2 años. Durante el tratamiento deben efectuar-se los controles adecuados para detectar toxicidad hepática,hematológica, pulmonar y gastrointestinal y, si es necesario,administrar suplementos de folato. Baughman y Lower, apartir de una amplia experiencia, han sugerido una excelen-te guía para el uso de metrotexato en la sarcoidosis39. Lacloroquina puede ser útil en la afeccción cutánea, pulmo-nar, neurológica, del tracto respiratorio superior y en el con-trol de la hipercalcemia40-42. Debido a su potencial toxicidad

retiniana se recomienda administrarla en períodos de 6-9meses alternando con períodos de 6 meses de descanso yefectuar controles oftalmológicos. La toxicidad retiniana esmuy inferior con la hidroxicloroquina, pero no está disponi-ble en nuestro país. La azatioprina es, por lo general, bien

tolerada y se ha utilizado en la sarcoidosis crónica, tantopulmonar como extrapulmonar43,44. Si bien la ciclosporinaparecía un tratamiento prometedor, no ha demostrado sereficaz en el tratamiento de la sarcoidosis pulmonar, aunquepodría tener un papel en algún caso de neurosarcoi-dosis45,46. En casos muy graves puede ensayarse ciclofosfa-mida oral o en bolos intravenosos. Otros tratamientos usa-dos con menor frecuencia han sido el clorambucil y,recientemente, los fármacos con efecto sobre las citocinascomo la pentoxifilina y la talidomida36,47. El quetoconazolpuede ser útil en el control de la hipercalcemia refractaria alos glucocorticoides48. También se ha utilizado la radiotera-pia craneal en casos refractarios de neurosarcoidosis36. Fi-nalmente, y teniendo en cuenta la hipótesis de que las mi-cobacterias puedan contribuir de alguna forma en laetiopatogenia de algunos casos de sarcoidosis, Mitchell hasugerido la posibilidad de, en un futuro, efectuar un ensayoterapéutico con fármacos antimicobacterianos de nueva ge-neración49.

Conclusiones

El desconocimiento de la etiología de la sarcoidosis condi-ciona tanto la forma de establecer el diagnóstico como eltratamiento de los pacientes. Por ello, es importante seguirel procedimiento diagnóstico establecido, especialmente enlas formas clínicas atípicas. Igualmente, hay que ser estrictoen las indicaciones del tratamiento dado su carácter sinto-mático, sus efectos secundarios y la frecuencia de remisio-nes espontáneas de la enfermedad. La corrección en eldiagnóstico y la precisión en las indicaciones de tratamientoconstituyen junto con la epidemiología y la investigación bá-sica sobre la etiología, inmunopatogenia y predisposicióngenética, los aspectos actuales más importantes del conoci-miento de la sarcoidosis.

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