rolul endoscopiei şi ecobronhoscopiei asociate cu tehnicile ...
Transcript of rolul endoscopiei şi ecobronhoscopiei asociate cu tehnicile ...
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIECRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
ROLUL ECOENDOSCOPIEI ŞI ECOBRONHOSCOPIEI ASOCIATE
CU TEHNICILE MOLECULAREÎN DIAGNOSTICUL ŞI STADIALIZAREA
CANCERULUI BRONHOPULMONAR- REZUMAT -
Conducător de doctorat,Prof.univ.dr. Adrian Săftoiu
Doctorand,
Ana Maria Ioncică
CRAIOVA
2012
1
CUPRINS
Stadiul actual al cunoaşterii ----------------------------------------------------------- 2
Material şi metodă ---------------------------------------------------------------------- 10
Rezultate şi discuţii --------------------------------------------------------------------- 11
· Rolul endoscopiei ultrasonografice cu puncţie fină aspirativă transesofagiană
şi examen imunocitochimic în evaluarea pacienţilor cu suspiciune
de cancer bronhopulmonar şi biopsii bronhoscopice negative ---------------------- 11
· Importanţa endoscopiei ultrasonografice cu puncţie fină aspirativă
transesofagiană şi a ecobronhoscopiei cu puncţie fină aspirativă
transbronşică însoţite de examen citologic în diagnosticul
şi stadializarea cancerului bronhopulmonar ---------------------------------------------- 13
· Studiul expresiei genelor MMR în cancerul bronhopulmonar ----------------------- 17
Concluzii ----------------------------------------------------------------------------------- 19
Referinţe ----------------------------------------------------------------------------------- 20
Cuvinte cheie
Cancer bronhopulmonar, Ecoendoscopie (EUS), Puncţie fină aspirativă transesofagiană
ghidată ecoedoscopic (EUS-FNA), Ecobronhoscopie (EBUS), Puncţie fină aspirativă
transbronşică ghidată ecoedoscopic (EBUS-TBNA), Citologie, Examen
Imunocitochimic, Gene MMR, Reacţie de polimerizare în lanţ cantitativă (qRT-PCR)
2
Stadiul actual al cunoaşterii
La nivel mondial, cancerul bronhopulmonar este unul dintre cele mai frecvente
neoplazii având o rată a mortalităţii foarte ridicată. Majoritatea cazurilor (55%) se
înregistrează în ţările în curs de dezvoltare. Cancerul bronhopulmonar ocupă locul întâi
la bărbaţi, peste tot în lume, (1.1 milioane de cazuri, 16.5% din totalul neoplaziilor)
procentele fiind mai ridicate în Europa Centrală şi de Sud, America de Nord şi Asia de
Est şi foarte scăzute în Africa de Vest şi Orientul Mijlociu Africa. La femei, se
înregistrează o incidenţă mai scazută, dar la nivel mondial ocupă în prezent locul patru
(516 000 cazuri, 8.5% din total) şi locul doi ca şi cauză de deces prin cancer (427 000
decese, 12.8% din totalul deceselor) dupa cancerul de sân. În România cancerul
bronhopulmonar este pe primul loc la bărbaţi, iar la femei pe locul 5 ca şi incidenţă după
cancerul de sân, de col uterin, rect şi colon.
Aproximativ 50% din cazuri sunt depistate în stadii inoperabile, iar prognosticul
este extrem de sever, rata supravieţuirii la 5 ani fiind de 15%. De asemenea este
caracterizat printr-un grad înalt de invazivitate pentru că în plamani există o
vascularizaţie sangvină şi limfatică foarte puternică, ceea ce permite celulelor
canceroase să migreze către organele învecinate încă din stadiile incipiente.
Metodele imagistice au progresat extrem de mult în ultimii ani, permiţând
diagnosticul pozitiv şi stadializarea corectă a cancerulului bronhopulmonar ce este o
leziune înlocuitoare de spaţiu. Computer tomografia (CT), rezonanţa magnetică
nucleară (RMN) şi cel mai recent PET (tomografie cu emisie de pozitroni) şi asocierea
PET-CT (tomografie cu emisie de pozitroni - computer tomografie) oferă informaţii
preţioase atât despre localizarea leziunii primare cât şi despre posibila implicare a
ţesuturilor adiacente. De asemenea PET-CT oferă date nu numai despre localizare şi
stadializare dar şi despre metabolismul celulelor neoplazice deoarece în afecţiunile
tumorale modificările metabolice preced apariţia modificărilor morfologice.
Diagnosticul pozitiv complet al pacienţilor cu cancer bronhopulmonar necesită
confirmare histologică şi stadializarea exactă de care depinde abordarea terapeutică.
Confirmarea histologică este posibilă la peste 70% din pacienţi prin bronhoscopie cu
3
examen citologic sau histopatologic. Aproximativ o treime din pacienţi necesită însă
pentru confirmare puncţie fină aspirativă transtoracică ghidată CT, mediastinoscopie
sau toracoscopie. Aceste metode sunt invazive şi cu un grad ridicat de morbiditate şi
mortalitate. Ecoendoscopia însoţită de puncţie fină aspirativă ghidată transesofagian şi
ecoendoscopia însoţită de puncţie fină aspirativă ghidată transbronşic sunt metode
minim invazive complementare ce oferă un diagnostic pozitiv şi o stadializare corectă,
realizând o adevarată ”mediastinoscopie medicală” şi evitând practicarea procedurilor
invazive.
Endoscopia ultrasonografică/ecoendoscopia (EUS) este o metodă de
explorare a organelor tractului digestiv (esofag, stomac, duoden, colon şi rect), dar şi a
organelor învecinate (mediastin, pancreas, căi biliare, suprarenale) extinzând
semnificativ posibilităţile de diagnostic precoce, stadializare precisă sau terapie minim-
invazivă. Introducerea puncţiei fine aspirative ghidate ecoendoscopic a determinat
creşterea posibilităţilor diagnostice ale ecoendoscopiei prin obţinerea unui diagnostic de
certitudine (prin examen citologic sau microhistologic). Ecoendoscopia s-a dovedit a fi o
metodă ideală de diagnostic şi stadializare a cancerului bronhopulmonar însă nu poate
realiza evaluarea completă a mediastinului, neputând evalua regiunea pretraheală şi
structurile hilare datorită contactului limitat şi interpozitiei căilor respiratorii. Aceste
inconveniente sunt însă rezolvate prin endoscopie bronşică ultrasonografică
(ecobronhoscopie), metodă de evaluare a căilor respiratorii, a pereţilor acestora şi a
structurilor înconjuratoare: vasele mari, aorta, vena cavă, arterele pulmonare, peretele
esoagian, mediastinul antero-superior.
Diagnosticul cancerului bronhopulmonarPentru tumorile pulmonare cu localizare centrală, adiacente sau în apropierea
esofagului, diagnosticul poate fi stabilit cu uşurinţă de către EUS însoţită de puncţie fină
aspirativă transesofagiana (FNA). Un studiu recent a arătat că EUS-FNA a stabilit
diagnosticul de malignitate în 97% din cazuri după o bronhoscopie anterioară cu biopsii
negative. De asemenea într-un studiu efectuat pe 97 de pacienţi cu tumori
bronhopulmonare stângi localizate în contact cu aorta s-a stabilit o acurateţe
4
diagnostică de 92%. Cu toate acestea una din limitele EUS în cancerul
bronhopulmonar o reprezintă tumorile care sunt localizate periferic. Atunci când între
transductorul EUS şi tumora pulmonară se interpune parenchim pulmonar normal,
formaţiunea tumorală este imposibil de vizualizat.
Tumorile cu localizare periferică reprezintă 25-30% din totaliatea cancerelor
bronhopulmonare şi nu pot fi accesate prin EUS însă pot fi evaluate prin EBUS-TBNA
[9]. Importanţa acestei proceduri transbronşice a fost stabilită mai ales pentru leziunile
cu diametrul mai mic de 2 cm, când alte proceduri precum biopsia ghidată CT sau
puncţia transbronşică sunt ineficiente.
EUS-FNA şi EBUS-TBNA sunt două proceduri minim invazive complementare,
care pot obţine diagnosticul tisular şi stadializarea locoregională într-un singur test,
respectiv o singură anestezie. Astfel, numai prin evaluarea combinată EUS-FNA cu
EBUS-TBNA se poate obţine o acurateţe diagnostică de 100% în diagnosticul
cancerului bronhopulmonar, înlocuind metodele invazive precum mediastinoscopia şi
toracoscopia [11].
Stadializarea cancerului bronhopulmonarO stadializare corectă este esenţială pentru stabilirea deciziei terapeutice,
selecţionarea pacienţilor pentru intervenţie chirurgicală curativă, chimioterapie,
radioterapie sau alte proceduri paleative.
Evaluarea TReflectă caracteristicile tumorale şi invazia structurilor adiacente. Tumora
pulmonara primară este vizualizată cel mai adesea ca o formaţiune hipoecogenă,
neomogenă, difuz delimitată, cu ecouri hiperecogene în periferie (aerul de la nivel
pulmonar). În descrierea formaţiunii, ecoendoscopistul trebuie să noteze următoarele
caracteristici: dimensiunea, forma, relaţia cu structurile înconjurătoare.
Pacienţii cu cancerul bronhopulmonar şi invazie medastinală directă (T4) sunt
încadraţi în stadiul IIIB, fiind direcţionaţi în general către chimioterapie, şi având o rată a
supravieţuirii la 5 ani mai mică de 5%. Acurateţea EUS pentru diagnosticul T4 a fost
demonstrat într-un studiu retrospectiv, fiind de 97%, în timp ce valoarea predictivă
5
pozitivă a fost doar de 70%. Stadializarea T4 a fost considerată corectă dacă EUS
identifică invazia organelor (cord, trahee, esofag) sau vaselor mari. EUS nu poate
vizualiza mediastinul anterior şi mijlociu, neputând stabili exact invazia tumorală. Acest
inconvenient este însă rezolvat de către EBUS, care permite stabilirea exactă a invaziei
tumorale la nivelul mediastinului anterior.
S-au observat şi suprastadializări atunci când EUS a identificat o tumoră T4 cu
invazia mediastinală a ţesutului moale, iar intraoperator s-a constatat existenţa unei
tumori T2. Suprastadializarea se poate întâmpla şi când tumora pulmonară pare
ultrasonografic să invadeze pleura, când de fapt aceasta este doar împinsă prin efectul
de masă exercitat de tumoră. EUS este considerată însă o metodă cu acurateţe ridicată
în excluderea invaziei mediastinale, deoarece valoarea predictivă negativă a fost de
99%. Lichidul pleural la pacienţii cu NSCLC era considerat până recent T4, însă noua
clasificare TNM îl clasifică ca fiind deja M1a. Pacienţii cu lichid în cantitate mică
vizualizat ultrasonografic pot beneficia de EUS-PFA care oferă atât informaţii
diagnostice cât şi despre stadializarea CBP.
Evaluarea NAtunci când nu există dovada prezenţei metastazelor la distanţă, cel mai
important factor de prognostic în cancerul bronhopulmonar o reprezintă afectarea
ganglionilor mediastinali, mai ales că schemele de tratament abordate diferă în funcţie
de stadiu.
Limfoganglionii mediastinali şi hilari pot fi evaluaţi fie transesofagian, prin EUS,
fie transbronşic, prin EBUS, fiind utilizată clasificarea Mountain Dressler.
Din punct de vedere ultrasonografic, ecoendoscopistul trebuie să urmărească în
descrierea ganglionilor limfatici vizualizaţi mai multe caracteristici: formă, dimensiune,
margini, omogenitate, semnal Doppler, indiferent de metoda ultrasonografică aplicată.
Stadializarea mediastinală este indicaţia principală a EUS-FNA la pacienţii cu
suspiciune de cancer bronhopulmonar. Aceasta s-a dovedit procedura minim invazivă
ideală de identificare a adenopatiilor mediastinale, chiar şi a celor mici de aproximativ 4-
5 mm. EUS-FNA poate identifica şi permite puncţionarea staţiilor ganglionare: 5
6
(fereastra aorto-pulmonară), 7 (subcarinal), 8 (paraesofagian) şi 9 (ligamentul
pulmonar). La nivelul mediastinului superior traheea este situată uşor la dreapta
esofagului, de aceea sunt mai greu accesibili nodulii limfatici paratraheali drepţi
superiori şi inferiori (2R şi 4R) şi mult mai uşor de evaluat nodulii limfatici paratraheali
stângi superiori şi inferiori (2L şi 4L).
O meta-analiză efectuată pe 1201 pacienţi şi publicată în 2007, a evaluat
performanţa EUS-FNA în stadializarea NSCLC. S-a efectuat EUS-FNA pentru ganglionii
vizibil măriţi pe CT şi pentru ganglionii posibil maligni, dar fără modificări pe CT. Pentru
prima variantă s-a stabilit o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 97%, iar pentru cei
fără modificări de mărime o sensibilitate de 58% şi o specificitate de 98%. Deşi pentru
ultima categorie sensibilitatea este mică, trebuie subliniat că dacă se începe
stadializarea cu EUS, la pacienţii care nu prezintă noduli limfatici măriţi pe CT (dar
context clinic sugestiv pentru malignitate), în condiţiile unui diagnostic pozitiv se vor
evita alte proceduri invazive, cu morbiditate şi mortalitate ridicată. Sensibilitatea EUS-
FNA nu depinde foarte mult de mărimea nodulilor limfatici mediastinali, fiind de 96%
pentru cei cu dimensiuni mari şi 93% pentru cei cu dimensiuni mici.
EBUS-TBNA este procedura minim invazivă complementară EUS-FNA,
permiţând evaluarea prin abord transbronşic a mediastinului anterior. EBUS realizează
evaluarea următoarelor staţii ganglionare: mediastinale superioare (1), paratraheale
superioare (2R, 2L), paratraheale inferioare (4R, 4L), subcarinală (7), hilare (10R, 10L)
şi intrapulmonare (11R, 11L) completând evaluarea staţiilor ganglionare care nu pot fi
accesate prin EUS. Utilitatea acestei metode a fost demonstrată iniţial într-un studiu
care a inclus 70 de pacienţi cu adenopatii hilare şi mediastinale vizibile CT. EBUS s-a
dovedit a avea o sensibilitate 95,7%, specificitate de 100% şi acurateţe 97,1% în
stabilirea diagnosticului de malignitate a ganglionilor mediastinali. De asemenea s-a
demonstrat importanţa diagnostică a EBUS într-un studiu în care s-a stabilit diagnosticul
de malignitate pentru încă 11 cazuri post-EUS, ducând astfel la evitarea procedurilor
invazive precum mediastinoscopia, chirurgia toracică video-asistată, toracotomia şi
biopsia ghidată CT.
7
Există câteva criterii ultrasonografice care sunt sugestive pentru malignitate la un
nodul limfatic: omogen, hipoecogen, margini bine delimitate, forma rotundă, dimensiune
mai mare de 1 cm. Acestea indică malignitatea cu o acurateţe de doar 80% şi este
necesară puncţionarea ganglionilor pentru obţinerea confirmării histologice.
Vizualizarea ecoendoscopică în mod power Doppler a vascularizaţiei nodulului limfatic
este un criteriu sugestiv pentru benignitate, iar recent s-a demonstrat că necroza de
coagulare, vizualizată ultrasonografic ca şi focare ecogene, neregulate, fără con de
umbră, în interiorul nodulului limfatic, este un criteriu sugestiv de malignitate.
Evaluarea combinată EUS-FNA cu EBUS-TBNA prezintă o acurateţe diagnostică
de 100% pentru CBP (pentru confirmarea invaziei tumorale mediastinale sau a
ganglionilor limfatici mediastinali) realizând o “mediastinoscopie medicală” completă.
Un alt studiu efectuat pe 138 de pacienţi a arătat că EUS-FNA combinată cu EBUS-
TBNA au o sensibilitate de 93%, cu o valoare predictivă negativă de 97%, realizând o
stadializare minim invazivă aproape completă a pacienţilor cu suspiciune de CBP.
Evaluarea MMetastazele la nivelul ganglionilor trunchiului celiac apar la 11% din pacienţii cu
CBP, indiferent de mărimea acestora. Randamentul diagnostic al EUS-FNA este mult
mai bun decât cel al CT în detectarea metastazelor la nivelul nodulilor limfatici celiaci,
fiind de 100% şi respectiv 50%. Se pot evalua şi puncţiona chiar şi metastazele mai mici
de 1 cm, care de obicei sunt omise de CT, evitându-se astfel procedurile invazive
precum toracotomia.
Metastazele suprarenale apar frecvent, în momentul diagnosticării găsindu-se o
formaţiune tumorală la 5 până la 16% din pacienţi. EUS poate evalua foarte uşor şi
poate obţine confirmarea diagnostică prin PFA atât la nivelul glandei suprarenale stângi
care este mai uşor de accesat, cât şi la nivelul glandei suprarenale drepte. Un alt
avantaj al EUS este că se poate obţine foarte uşor material pentru stabilirea
diagnosticului citologic, şi se pot face inclusiv blocuri celulare pentru examenul
imunocitochimic stabilindu-se un diagnostic definitiv în cazurile mai dificile.
8
Un alt sediu pentru metastazarea cancerului bronhopulmonar este ficatul iar EUS
poate detecta chiar şi metastazele hepatice oculte care nu sunt puse în evidenţă prin
testele imagistice anterioare. EUS prezintă o acurateţe diagnostică asemănătoare
puncţiei fine aspirative ghidată CT. Deşi este limitată la nivelul lobului hepatic stâng şi
hilului hepatic, s-a demonstrat că are o acurateţe diagnostică mai mare decât examenul
CT (98% versus 92%). EUS este de asemenea utilă în puncţionarea şi diagnosticarea
leziunilor de dimensiuni mici ce nu pot fi caracterizate corect prin examinare CT.
Complicaţii
EUS-FNA şi EBUS-TBNA sunt metode relativ sigure, care prezintă complicaţii
minime şi pot fi efectuate în ambulator, pacientul putând să părăsească spitalul în
aceeaşi zi. Până în prezent, pentru EUS-FNA s-a înregistrat o rată a complicaţiilor
<0.5%, majoritatea fiind minore precum hemoragii limitate şi infecţii (mediastinită) atunci
când se puncţionează chisturi mediastinale. Se poate efectua EUS-FNA chiar şi
transaortic pentru tumorile cu localizare centrală şi staţiile ganglionare situate anterior
de arcul aortic sau lateral de aorta descendentă. Un studiu recent descrie 14 cazuri de
EUS-FNA transaortic pentru diagnosticul şi stadializarea CBP stabilind diagnosticul de
malignitate la 64% din pacienţi. La acest subgrup de pacienţi nu s-au înregistrat
complicaţii majore, decât două imagini de hematom para-aortic care însă s-au resorbit
în câteva zile. În ceea ce priveşte EBUS-TBNA, este o metodă minim invazivă la fel de
sigură pentru care în prezent nu s-au inregistrat complicaţii. Există în literatură numai
doua cazuri de complicaţii post EBUS-TBNA: pericardită la 2 zile după puncţionarea
unui ganglion subcarinal şi infecţia patului tumoral post-puncţionare pentru o tumora de
lob inferor drept. Ambele cazuri au fost tratate cu antibioterapie existând o recuperare
completă. Acestea sunt însă două cazuri izolate şi nu pot fi luate în calcul pentru o
statistică riguroasă fiind considerate viciu de procedură datorită faptului că puncţionarea
celor două leziuni s-a realizat cu extinderea la maxim a acului de puncţie fină aspirativă.
9
Citologie si examen imunocitochimic
Materialul obţinut din FNA efectuată atât transbronşic cât şi transesofagian la
nivelul formaţiunilor tumorale şi nodulilor limfatici mediastinali se poate etala pe lame
realizându-se frotiuri pentru efectuarea examenului citologic. Examenul citologic
determină o clasificare ca frotiu pozitiv, negativ, sugestiv pentru malignitate şi
neconcludent, rezultând o sensibilitate de 92%, specificitate de 100% şi acurateţe
diagnostică de 93%. Restul materialului este inclus la parafină în vederea examenului
imunocitochimic care permite stabilirea originii pulmonare, a tipului tumoral pulmonar,
oferă informaţii despre activitatea proliferativă tumorală, potenţialul de metastazare,
posibilul răspuns la chimioterapie şi prognosticul pacientului.
Atunci când produsul obţinut prin FNA este insuficient, se poate efectua puncţie
ghidată ecoendoscopic cu ac histologic de tip Trucut (EUS-TCB) care permite obţinerea
unui fragment de ţesut suficient pentru efectuarea unui examen histopatologic şi
imunohistochimic complet, mai ales în cazuri de diagnostic diferenţial cu limfoamele.
Genetică molecularăDupă efectuarea examenului citologic şi imunocitochimic restul materialului
obţinut la FNA se poate utiliza pentru analize moleculare. Deşi fumul de ţigară este
principalul factor de risc în apariţia CBP, numai 10-15% din fumători dezvoltă cancer
bronhopulmonar, sugerându-se astfel existenţa unei variaţii individuale în ceea ce
priveşte susceptibilitatea carcinogenelor pentru CBP. Au fost investigate cateva gene
implicate în repararea moleculelor de ADN (MMR) în vederea existenţei unei posibilităţi
de asociere cu predispoziţia la dezvoltarea CBP. Genele MMR (mismatch repair)
corectează erorile care apar în timpul replicării, reparării şi recombinării ADN, erori
reprezentate de nucleotide incorect împerecheate cu nucleotidele de pe catena
complementară. Proteinele complexului de reparare a erorilor de replicare care sunt
formate la nivelul erorii ADN, sunt codificate de câteva gene, printre care MLH1, MSH2,
MSH3, MSH6, PMS1 , PMS2 şi MUTYH.
10
Material şi metodă
Studiul s-a desfăşurat în cadrul Centrului de Cercetare în Gastroenterologie şi
Hepatologie al UMF Craiova în perioada octombrie 2007 – octombrie 2011 incluzând în
mod prospectiv pacienţi consecutivi.
Loturile de studiu au fost structurate astfel:
- Lotul I format din 20 de pacienţi cu suspiciune de CBP, evaluaţi prin
bronhoscopie şi având biopsii negative. Scopul a fost de a evalua utilitatea
puncţiei fine aspirative transesofagiene ghidate ecoendoscopic asociată cu
examen citologic şi imunocitochimic în evaluarea pacienţilor cu suspiciune de
CBP
- Lotul II format din 56 de pacienţi cu suspiciune de CBP examinaţi prin EUS şi
EBUS însoţite de puncţie fină aspirativă cu examen citologic şi imunocitochimic
în vederea stabilirii rolului acestei metode combinate de evaluare a cancerelor
bronhopulmonare
- Lotul III format din 48 de pacienţi la care materialul celular extras prin puncţie
fină aspirativă a fost supus analizelor genetice prin extragerea ARNm şi
determinarea expresiei genelor implicate în repararea ADN-ului: MSH2 şi MSH6
Toţi pacienţii incluşi au fost suspicionaţi de neoplazii pulmonare prin cel puţin una
din următoarele: evidenţierea clinică a tumorii cu semne de impregnare neoplazică
(scădere în greutate, astenie fizică, disfonie, dispnee, hemoptizie) sau rezultate
anormale ale testelor biologice (leucocitoză, VSH crescut, anemie, hipoxemie).
Datele au fost colectate printr-un formular structurat care a inclus:
· Date personale (nume, prenume, vârstă, data naşterii, cod numeric personal,
diagnosticul în momentul internării)
· Istoric medical (fumat, consum de alcool, mediul toxic)
· Simptome (durere, scădere ponderală, dispnee, disfonie, hemoptizie, etc)
· Examen obiectiv (înălţime, greutate, paloare, adenopatii, murmur vezicular,
raluri bronşice)
· Explorări biologice (hemoleucogramă, VSH, antigen carcinoembrionar,
CYFRA 21-1, NSE - enolaza neuron specifică)
11
Rezultate şi discuţii
Rolul endoscopiei ultrasonografice cu puncţie fină aspirativă transesofagiană şi
examen imunocitochimic în evaluarea pacienţilor cu suspiciune de cancer
bronhopulmonar şi biopsii bronhoscopice negative
Din totalul de 20 de pacienţi cu biopsii bronhoscopice negative pentru
malignitate, s-a efectuat puncţie fină aspirativă ghidată endoscopic în 4 cazuri direct la
nivelul tumorii mediastinale primare, respectiv în 4 cazuri la nivelul staţiei ganglionare 5
(fereastra aorto-pulmonară) şi în 7 cazuri la nivelul staţiei ganglionare 7 (spaţiul
subtraheal). La un pacient nu s-a putut efectua puncţia ghidată ecoendoscopic datorită
imposibilităţii găsirii unui traiect care să nu traverseze vasele mari, dar diagnosticul a
fost confirmat prin puncţia fină a glandei suprarenale stângi. La alţi 4 pacienţi puncţia
fină aspirativă ghidată ecoendoscopic a fost negativă, diagnosticul fiind confirmat prin
puncţie ghidată ecoendoscopic cu ac histologic de tip Trucut.
Diagnosticul citopatologic a fost pozitiv pentru malignitate pe frotiurile obţinute
prin EUS-FNA la 15 pacienţi. Astfel, la 11 pacienţi s-a obţinut material celular din
adenopatii mediastinale, iar pe frotiuri au fost evidenţiate frecvente limfocite mici (care
au atestat o structură ganglionară normală) şi frecvente placarde de celule mari cu atipii
nucleare moderate în 4 cazuri şi severe în 7 cazuri, cu nuclei mari, inegali, pleomorfi
(polilobaţi), cu vacuolizări intranucleare şi anizocariocromie. La 4 cazuri, puncţia a fost
efectuată direct în tumora mediastinală, iar pe frotiuri a fost obţinută celularitate
abundentă constituită din frecvente placarde de celule cu caractere certe de malignitate:
nuclei pleomorfi, cu anizocarii severe, tahicromatici, cu anizocariocromie şi overlapping
nuclear. La cele 4 cazuri de tumori mediastinale la care EUS-FNA a fost pozitivă pentru
malignitate, o parte din materialul celular a fost inclus la parafină obţinându-se blocuri
celulare. Acestea au prezentat un real avantaj pentru pacienţi întrucât pe secţiunile
obţinute din blocurile celulare s-a putut efectua examenul imunocitochimic în doua
scopuri: în primul rând pentru stabilirea fenotipului epitelial sau mezenchimal al celulelor
12
maligne şi în al doilea rând pentru stabilirea apartenenţei la un anumit organ a celulelor
atipice identificate (originea tumorii).
Figura. 1 Puncţie fină aspirativă ghidată ecoendoscopic (EUS-FNA) la nivelul unei
tumori pulmonare (frotiu pozitiv). Frotiu pozitiv pentru malignitate, cu multiplii nuclei
hipercromi, tahicromatici, cu anizocariocromie şi overlapping nuclear.
În aceste 8 cazuri materialul obţinut prin puncţie a fost destul de redus pentru a putea
stabili cu certitudine tipul histopatologic şi de aceea s-a efectuat complementar
examenul imunohistochimic.
Astfel, în 5 cazuri imunomarcajul celulelor tumorale a fost intens pozitiv difuz pentru
citokeratina 7 (CK 7) şi slab pozitiv focal pentru citokeratinele AE1 / AE3, ceea ce a
certificat natura epitelială a tumorii. De asemenea, în aceste cazuri imunoreacţia
pozitivă citoplasmatică pentru CEA şi nucleară intens pozitivă difuz pentru factorul de
transcrip]ie tiroidian (TTF-1) a certificat tipul histopatologic de adenocarcinom şi
originea pulmonară a celulelor tumorale maligne .
În celelalte 3 cazuri, celulele tumorale au fost pozitive difuz pentru citokeratinele
AE1/AE3, imunoreacţia a fost negativă pentru CK 7 şi CEA, iar TTF-1 a fost pozitiv focal
în rare celule tumorale, aceste aspecte certificând tipul scuamos de carcinom cu origine
pulmonară. Citokeratina 20 a fost negativă în toate aceste cazuri.
Ecoendoscopia permite astfel diagnosticul pozitiv al tumorilor vizualizate iniţial prin
radiografie toracică, endoscopie digestivă superioară, CT sau RM, însă cu rezultate
13
negative la examinările bioptice: bronhoscopie cu biopsie transbronşică, biopsie
transtoracică ghidată ecografic sau computer tomografic, mediastinoscopie sau chiar
biopsii endoscopice uzuale. Datele publicate recent arată că aproximativ 30% din
pacienţii cu cancer bronhopulmonar au biopsii bronşice negative.
Studiul actual a demonstrat suplimentar că puncţia fină aspirativă poate permite
obţinerea de material suficient pentru efectuarea de blocuri celulare şi examen
imunocitochmic, chiar cu stabilirea completă a tipului tumoral, nu numai cu confirmarea
unui diagnostic de malignitate.
Astfel, pot fi operaţi curativ pacienţii cu stadii incipiente, sau pot fi îndrumaţi către radio-
şi chimioterapie pacienţii cu stadii avansate, evitând astfel intervenţiile chirurgicale şi
toracotomiile inutile.
Importanţa endoscopiei ultrasonografice cu puncţie fină aspirativătransesofagiană şi a ecobronhoscopiei cu puncţie fină aspirativă transbronşică
însoţite de examen citologic în diagnosticul şi stadializarea cancerului
bronhopulmonar
În acest studiu au fost incluşi 59 de pacienţi cu vârsta cuprinsă între 32 şi 83 de
ani cu o vârstă medie de 63 de ani şi o deviaţie standard de 10.4 ani. Majoritatea
pacienţilor incluşi în studiu au provenit din mediul urban 81.36% faţă de 18.64% din
mediul rural. Dintre cei 59 de pacienţi 49 au fost bărbaţi şi 10 femei iar majoritatea se
află în decada aVa şi aVIa de viaţă.
Din cei 59 de pacienţi la 11 pacienţi s-a efectuat puncţie fină aspirativă numai în
formaţiunea tumorală pe frotiuri prezentând celule cu caractere de malignitate ceea ce a
permis încadrarea acestora ca frotiuri maligne. Într-un singur caz deşi puncţia în tumoră
a fost negativă pentru malignitate, pe secţiunile din blocul celular corespunzător au fost
evidenţiate placarde de celule mari, unele rotund-ovalare (posibil epiteliale), altele
fusiforme, cu atipii nucleare severe şi frecvente mitoze atipice, pe alocuri cu prezenţa
de formaţiuni rotunjite, eozinofile, cu aspect de globi cornoşi (perle keratozice); acest
aspect a fost sugestiv pentru un SCLC ceea ce a dus la recomandarea pentru
14
investigarea unui carcinom scuamocelular. Certitudinea acestui tip histopatologic pe
blocurile celulare nu a putut fi confirmată datorită materialul celular în cantitate prea
mică, fiind însă ulterior confirmată prin biopsia recoltată la bronhoscopie.
Figura 2. EBUS - Formaţiune tumorală pulmonară de mari dimensiuni hipoecogenă,
neomogenă; adenocarcinom –celule atipice dispuse izolate si în grupuri mici,
col. MGG, 200x
În cazul celor 11 pacienţi la care a fost efectuată puncţia fină aspirativă atât în
tumora pulmonară cât şi în adenopatiile regionale, examenul citopatologic a evidenţiat
următoarele:
- În 7 cazuri, pe frotiurile obţinute din tumoră au fost evidenţiate celule cu
caractere de malignitate şi cu formare pe alocuri de structuri pseudoglandulare
ceea ce a sugerat un adenocarcinom; examinarea frotiurilor obţinute din
ganglionii staţiei 5 nu a pus în evidentă prezenţa metastazei ganglionare (frotiuri
negative);
- Într-un caz, frotiurile provenite din tumoră au fost benigne, pe când cele din
puncţia ganglionară (staţia 7) au fost diagnosticate ca fiind pozitive pentru
metastază. Astfel, pe aceste frotiuri au fost evidenţiate frecvente placarde de
celule epiteliale cu atipii nucleare severe, pe un fond cu numeroase limfocite
provenite din structura ganglionară. În acest caz s-a efectuat si biopsia cu ac
trucut care a evidenţiat o structură microscopică de adenocarcinom moderat
diferenţiat. Pentru a se confirma originea pulmonară a tumorii, s-a efectuat
15
examenul imunohistochimic care a evidenţiat imunomarcaj intens pozitiv şi difuz
pentru TTF-1 şi focal pentru citokeratina 7 în tumoră.
- În 3 cazuri nu s-a putut confirma suspiciunea clinică de malignitate deoarece atât
frotiurile provenite din tumoră, cât si cele provenite din adenopatii (staţiile 5 şi 7)
au fost încadrate ca fiind benigne. Examenul histopatologic pe secţiunile
provenite din blocurile celulare din produsul de puncţie tumorală a evidenţiat
lambouri de celule cilindrice şi abundent exudat inflamator cu leucocite
polimorfonucleare.
Figura 3 EBUS – TBNA – gg limfatic hipoecogen, neomogen, localizat subcarinal
(staţia gg 7); Frotiu pozitiv pentru malignitate, col. Papanicolaou, 200x
Evaluarea celor 27 pacienţi la care s-a efectuat puncţia fină aspirativă doar la
nivelul adenopatiilor mediastinale a evidenţiat faptul că în 6 cazuri frotiurile au fost
pozitive pentru malignitate (aspect sugestiv pentru metastază ganglionară de carcinom),
iar în 4 cazuri celularitatea frotiurilor a fost cea dintr-o structură ganglionară normală. La
2 din cele 6 cazuri cu frotiuri pozitive pentru metastază ganglionară, puncţia a fost
efectuată în 2 staţii ganglionare mediastinale (staţia 5 si 7), dar numai ganglionii din
staţia 5 au fost interesaţi de tumora metastatică.
Unul din pacienţi a prezentat simultan adenopatii mediastinale si peripancreatice, de
aceea în acest caz s-a efectuat puncţia în ambele deoarece clinic nu s-a putut preciza
originea tumorii primare. Examenul citologic a evidenţiat prezenţa celulelor epiteliale
atipice doar pe frotiurile provenite din ganglionii mediastinali; de asemenea, pe
16
secţiunile din blocul celular de la acest caz s-au evidenţiat placarde de celule atipice cu
dispoziţie pseudoglandulară pe alocuri (figura nr. 6). Examenul citologic a fost completat
cu examen histopatologic pe produs de biopsie cu ac trucut din tumora
bronhopulmonară care a evidenţiat o structură microscopică de adenocarcinom slab
diferenţiat (figura nr. 7). Examenul imunocito/imunohistochimic efectuat atât pe produsul
de biopsie cât si pe secţiunile din blocul celular a arătat că celulele tumorale au
exprimat intens si difuz factorul TTF-1 (figura nr. 8), iar imunomarcajul pentru CA 19-9 a
fost negativ.
La 3 din pacienţi, suspiciunea clinică a fost de limfom sau sarcoidoză; deşi
puncţiile ganglionare au fost negative, pe secţiunile din blocurile celulare s-au pus în
evidenţă multiple mici fragmente de tesut fibroconjunctiv, majoritatea cu dispoziţie
nodulară, unele cu degenerescenţă hialină, înconjurate de infiltrat inflamator cronic,
ulterior această investigaţie fiind completată pentru confirmarea sarcoidozei.
În ceea ce priveşte cele 5 cazuri la care puncţia s-a efectuat doar în glanda
suprarenală, la un caz aspectul a fost de benignitate, pe când la celălalte 4 au fost
evidenţiate celule cu diskarioze moderate, în ambele cazuri puncţiile ganglionare fiind
negative. Evaluarea indicilor de proliferare pentru Ki67 si PCNA pe secţiuni provenite
din blocuri celulare a evidenţiat o corelaţie a acestora cu gradul de diferenţiere al
tumorilor respective.
Figura 4. Puncţie fină aspirativă ghidată ecoendoscopic (EUS-FNA) la nivelul
glandei suprarenale stângi; metastaze pulmonare la nvelul SRS, aspect 200x
17
Calculând sensibilitatea, specificitatea, valorea predictiv pozitivă (VPP) şi valoare
predictiv negativă (VPN) am obţinut valorile 87.9%, 100%, 100% şi respectiv 56.25%
ceea ce subliniază importanţa şi rolul diagnostic al puncţiei fine aspirative efectuată prin
ambele metode EUS şi EBUS.
Studiul expresiei MMR în cancerul bronhopulmonar
Pentru a analiza expresia genelor implicate în repararea erorilor ADN în cancerul
bronhopulmonar am luat în studiu 48 de probe de la 45 de pacienţi care au fost supuşi
ecoendoscopiei cu puncţie fină aspirativă transesofagiană şi transbronşică la Centrul de
Cercetare în Gastroenterologie şi Hepatologie. Probele au fost reprezentate de
formaţiuni tumorale mediastinale (nr.14), ganglioni limfatici mediastinali (nr.30) şi
formaţiuni metastatice suprarenale (nr.4). Toate probele au fost examinate
anatomopatologic pentru efectuarea examenului citologic şi examen
imunocito/histochimic pentru stabilirea tipului histologic, gradului de diferenţiere şi
stadiului tumorii.
Probele au fost prelevate în soluţie de stabilizare a ARN-ului (RNA Later Solution,
Ambion) şi stocate la 4oC pentru 12-24 de ore, fiind transferate apoi la -80oC şi
respectând o schemă generală a protocolului de lucru foarte riguroasă.
Figura 5 Schema generală a protocolului de lucru
18
În studiul nostru s-a reuşit extragerea ARN-ului din toate cele 48 de probe cea
mai mică cantitate fiind de 0,7 μg/mL şi cea mai mare de 73,7 μg/mL. Deşi cantităţile
sunt foarte mici prin qRT-PCR s-a putut efectua determinarea expresiei genice a celor
două gene MSH2 şi MSH6. În anumite probe, expresia acestora nu a putut fi detectată
fie datorită heterogenităţii mutaţiilor genice, fie datorita materialului insuficient. Astfel
gena MSH2 a fost exprimată în 61,02% din cazuri, iar MSH6 în 55,93% din cazuri. Deci,
în urma studiilor efectuate ambele gene se pretează la a fi evaluate în vederea stabilirii
diagnosticului de CBP.
Folosind o valoare cut-off de 4900 de copii ARN/ml pentru gena MSH2
sensibilitatea şi specificitatea metodei în detecţia CBP a fost, în studiul nostru de 75% şi
83% iar pentru gena MSH6 la valoarea cut-off de 9520 de copii ARN/ml sensibilitatea şi
specificitatea obţinute au fost de 81% şi respectiv 83%.
De asemenea s-a observat ca în lotul A, cu probe cu frotiu negativ (frotiu inflamator) şi
diagnostic final de benignitate în funcţie de valorile cut-off stabilite pentru cele două
gene, acestea au fost supraexprimate, evidenţiind capacitatea de reparare a posibilelor
erori produse în timpul replicării ADN de către cele două gene. În lotul C, probe cu frotiu
pozitiv şi diagnostic final CBP se observa că cele două gene MSH2 şi MSH6 sunt
subexprimate, sugerând astfel incapacitatea acţionării sistemelor de reparare. În lotul B,
deşi sunt probe cu frotiu negativ dar cu diagnostic final CBP, subexpresia genelor
MSH2 şi MSH6 se observa deja în 46,67% din cazuri sugerând o modificare a
sistemelor de reparare şi deci posibilitatea unui proces neoplazic.
Comparând valoarea expresiei genice a MSH2 şi MSH6, în funcţie de locul unde
s-a efectuat PFA putem spune că la nivelul glandei suprarenale stângi sau la nivelul
staţiilor ganglionare cele două gene sunt supraexprimate faţă de formaţiunea tumorală
certficând faptul ca la locul de metastazare capacitatea sistemelor de reparare a erorilor
au capacitatea mai ridicată.
Studiul nostru certifică posibilitatea efectuării analizelor moleculare chiar şi din
cantităţi mici de produs, necesitând însă o analiză aprofundată a posibilelor mutaţii
existente la nivelul genelor MSH2 şi MSH6, explicându-se astfel valorile neconcludente
apărute pe parcursul studiului.
19
Concluzii
· La nivel mondial, cancerul bronhopulmonar este unul dintre cele mai frecvente
neoplazii reprezentând principal cauză de deces prin cancer. Având în vedere
prognosticul extrem de rezervat, există un interes deosebit pentru dezvoltarea
unor tehnici noi pentru diagnosticul şi stadializarea precoce
· EUS-FNA însoţită obligatoriu de examen citologic, este o metodă sigură, minim-
invazivă şi cu acurateţe ridicată în evaluarea cancerului bronho-pulmonar prin
demonstrarea invaziei tumorale sau a ganglionilor limfatici, precum şi alternativa
ideală pentru stadializarea chirurgicală
· Pentru realizarea unei evaluări complete a cancerului bronhopulmonar, este
nevoie de o abordare complementară şi anume abordul transbronhial: EBUS-
TBNA (ecoendoscopia bronşică cu puncţie fină aspirativă transbronşică) şi abordul
transesofagian: EUS-FNA (ecoendoscopie cu puncţie fină aspirativă
transesofagiană)
· Pentru realizarea cu succes a celor două proceduri de complexitate înaltă, este
necesară o colaborare interdisciplinară între pneumologi, gastroenterologi, chirurgi
toracici, anestezişti, anatomo-patologi şi citologi, angrenaţi într-un centru terţiar cu
posibilităţi avansate de diagnostic şi tratament.
· Specimenele prelevate prin puncţie fină aspirativă permit izolarea şi purificarea
unui ARN total de bună calitate care poate fi utilizat pentru evaluarea expresiei
genice în cancerul bronhopulmonar
· Arhiva de ADN complementar permite analiza expresiei genelor implicate în
carcinogeneza şi metastazerea cancerului bronhopulmonar.
· Tehnologia qRT-PCR este o metodă rapidă şi eficientă pentru detectarea
nivelurilor expresiei genice, chiar şi în probe din care se izolează o cantitate mică
de ARN total, tehnica fiind adecvată pentru îmbunătăţirea cunoştinţelor despre
căile moleculare implicate în cancerul bronhopulmonar.
20
Referinţe
· WHO. World Health Organisation Databank. International Agency for Research
on Cancer. Accesibil online at: http://www-dep.iarc.fr/WHOdb/WHOdb.htm. Retrieved
13/02/2011
· Michael J. Simoff, Daniel H. Sterman, Armin Ernst, Thoracic Endoscopy: Advances
in Interventional Pulmonology, ISBN: 978-1-4051-2204-7, August 2006, Wiley-
Blackwell, 1; 3-5
· Sujal R. Desai, Contemporary Issues in Cancer Imaging: Lung Cancer,
Taylor&Francis, 2007, ISBN: 0-521-87202-2, 3:27-45
· Joseph A. Govert, Leslie G. Dodd, Peter S. Kussin, Wayne M. Samuelson, A
prospective comparison of fiberoptic transbronchial needle aspiration and bronchial
biopsy for bronchoscopically visible lung cancer, Cancer Citopathology, 1998.
· Varadarajulu S., Hoffman B.J., Hawes R.H., Eloubeidi M.A. (2004). EUS-guided
FNA of lung masses adjacent to or abutting the esophagus after unrevealing CT-guided
biopsy or bronchoscopy. Gastrointest Endosc. 60(2), 293-297.
· Annema J.T., Veselic M., Rabe K.F. (2005). EUS-guided of centrally located lung
tumors following a non-diagnostic bronchoscopy. Lung Cancer. 48(3), 357-361.
· Hernandez A., Kahaleh M., Olazagasti J., Jones D.R., Daniel T., Stelow E.,
White G.E., Shami V.M. (2007). EUS-FNA as the initial diagnostic modality in centrally
located lung cancers. J Clin Gastroenterol. 41(7), 657-660.
· Schroder C, Schonhofer B, Vogel B. Transesophageal echographic
determination of aortic invasion by lung cancer. Chest 2005; 127 (2):438-442
· Chao TY, Chien MT, Lie CH, Chung YH, Wang JL, Lin MC. Endobronchial
ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration increases the diagnostic yield
of peripheral pulmonary lesions: a randomized trial. Chest. 2009 Jul;136(1):229-36.
· Paone G, Nicastri E, Lucantoni G, Dello Iacono R, Battistoni P, D'Angeli AL,
Galluccio G. Endobronchial ultrasound-driven biopsy in the diagnosis of peripheral lung
lesions. Chest. 2005 Nov;128(5):3551-7
· Vilmann P., Krasnik M., Laersen S.S., Jacobsen G.K., Clementsen P.
Transesophageal endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) and
21
endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)
biopsy: a combined approach in the evaluation of mediastinal lesions. Endoscopy 2005.
37(9), 833-839
· Varadarajulu S., Schmulewitz N., Wildi S., Roberts S., Ravenel J., Reed C.,
Block M., Hoffman B.J., Hawes R.H., Wallace M.B.. Accuracy of EUS in staging T4 lung
cancer. Gastrointest Endosc 2004. 59, 345-348.
· Shami V.M., Jones D.R., Hernandez A., Stelow E.B. Endoscopic ultrasound-
guided fine needle aspiration of a malignant pleural effusion to diagnose and stage lung
cancer: when should this approach be considered? Dig Dis Sci 2008. 103(3), 570-574.
· Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer
staging. Chest 1997; 111:1718-1723
· Jacobson B.C., Hirota W.K., Goldstein J.L., Leighton J.A., Mallery J.S., Waring
J.P., Baron T.H., Faigel D.O. The role of EUS for the evaluation of mediastinal
adenopathy. Gastrointest Endosc 2003, 58, 819-881.
· Larsen S et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy versus mediastinoscopy for
analysis of paratracheal and subcarinal lymph nodes in lung cancer staging. Lung
Cancer 2005, 48(1):85-92.
· Micames CG, McCrory DC, Pavey DA, Jowell PS, Gress FG. Endoscopic
ultrasound-guided fine-needle aspiration for non-small cell lung cancer staging: A
systematic review and metaanalysis. Chest February 2007, 131 (2): 539–48.
· Tournoy K.G., De Ryck F., Vanwalleghem L., Praet M., Vermassen F., Van
Maele G., van Maerbeeck J.P. (2008). The yield of endoscopic ultrasound in lung
cancer staging: does lymph node size matter? J Thorac Oncol. 3, 245-249.
· Yasufuku Kazuhiro, Masako Chiyo, Yasuo Sekine, Prashant N. Chhajed, Kiyoshi
Shibuya, Toshihiko Iizasa, Takehiko Fujisawa. Real-time endobronchial ultrasound-
guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest
2004, 126(1):122-128
· Yasufuku K et al. Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle
aspiration for staging of lung cancer. Lung Cancer 2005, 50(3):347-354
22
· Hall JD, Kahaleh M, White GE, Talreja J, Northup PG, Shami VM Presence of
lymph node vasculature: a new EUS criterion for benign nodes? Dig Dis Sci. 2009
Jan;54(1):118-21. Epub 2008 May 13.
· Bhutani MS, Saftoiu A, Chaya C, Gupta P, Markowitz AB, Willis M, Kessel I,
Sharma G, Zwischenberger JB. Irregular echogenic foci representing coagulation
necrosis: a useful but perhaps under-recognized EUS echo feature of malignant lymph
node invasion. J Gastrointestin Liver Dis. 2009 Jun;18(2):181-4.
· Vilmann P., Puri R. The complete “medical” mediastinoscopy (EUS-FNA +
EBUS-TBNA). Minerva Med 2007. 98(4): 331-338.
· Wallace M.B., Pascual J.M.S., Raimondo M., Woodward T.A., McComb B.L.,
Crook J.E., Johnson M.M., Al-Haddad M., Gross S.A., Pungpapong S., Hardee J.N.,
Odell J.A. Minimally invasive endoscopic staging of suspected lung cancer. JAMA
February 2008, 299 (5): 540–6
· Singh P et al. Endoscopic ultrasound as a first test for diagnosis and staging of lung
cancer: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med 2007, 175(4):345-354
· Bodtger U, Vilmann P, Clementsen P, Galvis E, Bach K, Skov BG. Clinical
impact of endoscopic ultrasound-fine needle aspiration of left adrenal masses in
established or suspected lung cancer, J Thorac Oncol. Dec 2009;4(12):1485-9.
· Jhala N.C., Jhala D., Eloubeidi M.A., Chhieng D.C., Crowe D.R., Roberson J.,
Eltoum I. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of the adrenal
glands. Cancer (Cancer Cytopathol) 2004. 102, 308-314.
· Stelow E.B., Debol S.M., Stanley M.W., Mallery S., Lai R., Bardales R.H. (2005).
Sampling of the adrenal glands by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration.
Diagn Cytopathol. 33(1), 26-30.
· Singh P., Mukhopadhyay P., Bhatt B., Patel T., Kiss A., Gupta R., Bhat S.,
Erickson R.A. Endoscopic Ultrasound Versus CT Scan for Detection of the Metastases
to the Liver: Results of a Prospective Comparative Study. J Clin Gastroenterol. 2009
Apr;43(4):367-73.
· Vilmann P, Larsen SS. Endoscopic ultrasound-guided biopsy in the chest: little to
lose, much to gain. Eur Respir J. 2005 Mar;25(3):400-1. Review.
23
· Haseganu LE, Diehl DL. Left adrenal gland hemorrhage as a complication of
EUS-FNA. Gastrointest Endosc. 2009 May;69(6):e51-2.
· Barawi M, Gottlieb K, Cunha B, Portis M, Gress F. A prospective evaluation of
the incidence of bacteremia associated with EUS-guided fine-needle aspiration.
Gastrointest Endosc 2001. 53(2): 189-192.
· Wallace M.B., Woodward T.A., Raimondo M., Al-Haddad M., Odell J.A.
Transaortic fine-needle aspiration of centrally located lung cancer under endoscopic
ultrasound guidance: the final frontier. Ann Thorac Surg 2007. 84(3), 1019-1021
· von Bartheld M.B., Rabe K.F., Annema J.T. Transaortic EUS-guided FNA in the
diagnosis of lung tumors and lymph nodes. Gastrointest Endosc. 2009 Feb;69(2):345-9
· Yasufuku K, Pierre A, Darling G, de Perrot M, Waddell T, Johnston M, da Cunha
Santos G, Geddie W, Boerner S, Le LW, Keshavjee S. A prospective controlled trial of
endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with
mediastinoscopy for mediastinal lymph node staging of lung cancer. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2011 Sep 30. [Epub ahead of print]
· A.R. Haas. Infectious complications from full extension endobronchial ultrasound
transbronchial needle aspiration. Eur Respir J 2009; 33: 935–938
· Kramer H., Sanders J., Post J.W., Groen H.J.M., Suurmeijer A.J.H. Analysis of
cytological specimens from mediastinal lesions obtained by endoscopic ultrasound-
guided fine-needle aspiration. Cancer 2006. 108: 206-211.
· Săftoiu A., Vilmann P., Skov B.G., Georgescu C.V. Endoscopic ultrasound
(EUS)-guided Trucut biopsy adds significant information to EUS-guided fine-needle
aspiration in selected patients: a prospective study. Scand J Gastroenterol 2007. 42(1),
117-125.
· Kunkel TA, Erie DA. DNA mismatch repair. Annu Rev Biochem. 2005;74:681-710